Điều trị bệnh lý giác mạc dải băng có kèm tật khúc xạ bằng Laser Excimer

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 200 ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC DẢI BĂNG CÓ KÈM TẬT KHÚC XẠ BẰNG LASER EXCIMER Trần Hải Yến*, Đinh Trung Nghĩa**, Phạm Nguyên Huân* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét nhân một trường hợp dùng Excimer laser điều trị phối hợp bệnh lý giác mạc dải băng do chấn thương có tật khúc xạ di kèm. Bệnh nhân và phương pháp: Phẫu thuật PRK được thực hiện trên bệnh nhân nam 30 tuổi bị thoái hóa giác mạc dải băng sau một chấn thương do bỏng vôi và dầu hôi từ cách đây 22 năm. Kết quả: Sau phẫu thuật tính trong suốt của giác mạc được phục hồi. Một tháng rưỡi sau mổ khúc xạ cầu tương đương giảm từ -4.25D xuống +0.25 D, thị lực không kính từ 1/10 trước phẫu thuật tăng lên 5/10, thị lực có kính tăng 1 hàng so với trước phẫu thuật từ 6/10 lên 7/10. Kết luận: Như vậy những dữ liệu ban đầu cho thấy PRK cho thấy có hiệu quả trong trường hợp thoái hóa giác mạc dải băng nhẹ có kèm tật khúc xạ. ABSTRACT PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY FOR BAND KERATOPATHY IN MYOPIC PATIENT Tran Hai Yen, Dinh Trung Nghia, Pham Nguyen Huan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 199 – 203 Purpose: Photorefractive keratectomy (PRK) was used to treat band keratopathy in myopic patient. Methods: PRK was performed in 30-year old male with 22-year band keratopathy using Technolas 217 Z100 Excimer laser with 6.5 mm zone, following total epithelial peeling by Moria’s epikeratome. Results: After surgery corneal clarity was restored. By 1,5 months after surgery, spherical equivalent reduced from -4.25D to +0.25 D, uncorrected visual acuity (UCVA) improved from 1/10 pre-op to 5/10 post-op, best corrected visual acuity was gained 1 line. Conclusion: PRK seems effective method in myopic patient with light band keratopathy. Thoái hóa giác mạc dải băng (band keratopathy) là dạng thoái hóa giác mạc không liên quan đến tuổi. Bệnh đặc trưng bởi lắng đọng của muối calcium dưới biểu mô, màng Bowman và nhu mô trước (2,5) . Đây là bệnh lý bề mặt giác mạc có thể do những nguyên nhân toàn thân hoặc tại chỗ khác nhau, trong đó có 4 nguyên nhân chính theo thứ tự lần lượt là (1) viêm màng bồ đào mạn, nhất là ở trẻ em, (2) không rõ nguyên nhân, tự phát ở người lớn tuổi, (3) teo nhãn cầu và (4) tăng calcium hoặc phosphore máu (2,3) . Ngoài ra, một số thuốc nhỏ tại chỗ có chứa phosphate cũng góp phần trong quá trình này khi nồng độ pH bề mặt cao hơn mức giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa tan của thuốc dễ dẫn đến sự lắng đọng. Những tình trạng bệnh lý toàn thân như tăng calci huyết do cường tuyến cận giáp, suy thận, quá liều Vitamine D, sarcoidose..., bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ; bệnh lý tại chỗ: viêm màng bồ đào mạn, glaucoma giai đoạn cuối, teo nhãn cầu...; liên quan đến thuốc: thuốc corticoid có gốc phosphate, pilocarpine với chất bảo quản có thành phần thủy ngân, dầu silicone...; những hóa chất bay hơi: thủy ngân, calci dicromate Một số nguyên nhân gây ra bệnh lý giác mạc dải băng. Bệnh lý tại mắt Bênh lý toàn thân Viêm màng bồ đào mạn (đặc Tăng calcium máu: Suy thận, * Khoa Khúc Xạ Bệnh Viện Mắt TP HCM **Bộ Môn Mắt Trung tâm đào tạo Cán bộ Y tế TP HCM Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 201 biệt là viêm khớp dạng thấp ở trẻ em) Glaucoma kéo dài Phù giác mạc kéo dài Teo nhãn Viêm giác mạc mạn tính do tia tử ngoại Silicone tiền phòng Viêm giác mạc mô kẽ Bệnh giác mạc do hở mi cường cận giáp, Sarcoidosis, đa u tuỷ, nhiễm độc Vitamine D, di căn xương ... Tăng phosphore máu trên bệnh nhân suy thận Giảm hoạt động phosphatasia Bệnh vảy cá Gout Lupus dạng đĩa Bệnh giác mạc dải băng bắt đầu bằng những lắng đọng nhỏ như bụi, ưa bazơ ở lớp Bowman, những biến đổi này thường thấy ở ngoại vi. Có một vùng trong suốt ngăn cách vùng rìa và bờ ngoài của tổn thương, có dạng như một miếng pho mát, do có những lỗ bên trong sang thương dạng dải băng, đó là nơi thần kinh đi vào màng Bowman (5). Cuối cùng, các lắng đọng có thể nhập vào nhau để tạo ra một dải băng gồm những mảng canxi hóa đi ngang qua vùng giác mạc ở khe mi. Các bệnh căn gây tăng canxi hoặc phosphore huyết cần được điều trị tối đa ví dụ suy thận. Thoái hóa giác mạc dải băng được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật vì điều trị thuốc không hiệu quả. Trường hợp nhẹ (chỉ có cảm giác kích thích) có thể dùng nước mắt nhân tạo. Trường hợp nặng, có ảnh hưởng đến thị lực hoặc thẩm mỹ: Loại bỏ biểu mô, dùng dung dịch neutral disodium ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) 1,5% (0,5-3%) tạo phức hợp trung tính với canxi sau đó bóc đi. Có thể dùng Phototherapeutic Keratectomy(PTK), hoặc ghép GM phiến khi lắng đọng quá sâu trong nhu mô (4) (6). Tuy nhiên mục đích chính của phẫu thuật chỉ là loại bỏ lớp mờ đục trên giác mạc để trả lại sự trong suốt của giác mạc giải phóng trục thị giác, chứ không can thiệp đến tình trạng khúc xạ của bệnh nhân. Truờng hợp này chúng tôi sử dụng Excimer Laser để điều trị phối hợp tật khúc xạ kèm tổn thương giác mạc dải băng cho bệnh nhân trong cùng một thì phẫu thuật và đánh giá kết quả hậu phẫu sớm. Bệnh án Bệnh nhân nam, 30 tuổi, tới khám vì lý do mắt trái thị lực kém, không đau nhức, không đỏ mắt. Hỏi bệnh sử được biết: 22 năm về trước, bệnh nhân bị bỏng vôi và dầu hôi, đã điều trị ổn. Sau đó bệnh nhân thấy xuất hiện dải trắng mờ ngang qua tròng đen và thị lực giảm. Cho tới nay, mật độ và màu sắc của vạt trắng trên giác mạc không thay đổi. Tiền sử, không ghi nhận các bệnh lý về mắt khác và bệnh lý toàn thân. Kết quả đo thị lực khúc xạ Đặc điểm MP MT Thị lực không kính 12/10 1/10 Khúc xạ chủ quan +0.25 -2.25 (-4 x 10) Khúc xạ khách quan +0.5 (-0.5 x 0) -2 (-4 x 10) Thị lực tối đa với kính 12/10 6/10 Keratometry 41.7 x 130 41.3x40 44.6 x 81 41.0 x 171 Chiều dày giác mạc 550 µm 545 µm Đường kính đồng t ử 5 mm 5.25 mm Khám nghiệm lâm sàng trên sinh hiển vi Hình 1: Trước phẫu thuật MP: Phần trước và sau nhãn cầu trong giới hạn bình thường MT: Kết mạc trong, trơn láng, không kích thích. Giác mạc có một dải mờ đục nhẹ băng ngang qua suốt giác mạc ở vùng khe mi, kích thước 4x10 mmm, đục giác mạc độ II, phần còn lại trong suốt, không nhận thấy tân mạch chu biên suốt 360 độ cạnh rìa. Cắt khe cho thấy tổn thương nông nằm ngay dưới lớp biểu mô và ở 1/3 trước của nhu mô giác mạc. Tiền phòng, mống mắt, pha Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 202 lê thể và võng mạc, hoàng điểm trong giới hạn bình thường. Các xét nghiệm khác Nồng độ Ca (2,21 mmol/l) và Phosphore (1,29mmol/l) máu trong giới hạn bình thường (Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh). Phẫu thuật Tiến hành phẫu thuật PRK ngày 26/10/06 sử dụng máy Technolas 217 Z100 (Bausch and Lomb, Mỹ) và dụng cụ Epikeratome (Moria, Pháp). Bệnh nhân được sát trùng, nhỏ tê tại chỗ bằng Proparacain 1%, bóc bỏ lớp biểu mô bằng dụng cụ Epikeratome của Moria: vòng -1, chốt 8.5. Sau đó dùng tia laser để chiếu trên bề mặt nhu mô giác mạc với vùng quang học 6.5 mm, theo chỉ số khúc xạ chủ quan đo được trước khi phẫu thuật, với độ dày bóc mô giác mạc ở vùng trung tâm là 87 micron Sau khi chiếu laser, bề mặt giác mạc được rửa sạch bằng dung dịch BSS (Balance Salt Solution, Alcon, Mỹ). Kính kính tiếp xúc mềm không độ, loại đeo qua đêm liên tục trong 30 ngày (Breathable contact lenses Night and Day, Ciba Vision, Mỹ), được đặt trên giác mạc để giúp nhanh lành biểu mô, giảm đau và bớt kích thích. Bệnh nhân được khám lại và ra về sau khi phẫu thuật 30 phút. Hậu phẫu Bệnh nhân được tái khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, mỗi tháng và tiếp tục trong 3 tháng đầu và sau đó mỗi 3 tháng trong 2 năm. Bỏ kính tiếp xúc sau 3 ngày, khi biểu mô lành. Bệnh nhân được nhỏ kháng sinh Oflovid (Santen, Nhật) 1 giọt x 4 lần/ngày trong 2 tuần, kháng viêm không corticoid Nacloft (Novartis, Mỹ) 1 giọtx 4 lần/ngày trong 1 tuần, kháng viêm corticoid Fluometholone 0.1% (Santen, Nhật) 1 giọt x 4 lần/ ngày và giảm liều trong 3 tháng. Hình 2: Sau phẫu thuật KẾT QUẢ Khám hậu phẫu Thị lực không kính khúc xạ thị lực tối đa Ghi chú 1 ngày TL không kính 0.7 Đeo kính tiếp xúc mềm 3 ngày. Giác mạc khá trong 1 tuần 0.2 +2(-1)130  0.3 Biểu mô GM lành tốt. GM trong. Fluometholone 0,1% x 4 lần 1,5 tháng 0.5 +0.75 (- 1.00)160  0.7 Fluometholone 0,1% x 4 lần BÀN LUẬN Bệnh lý giác mạc dải băng là một tình trạng thường gặp xảy ra do những nguyên nhân tại mắt, không liên quan đến tuổi già, do rối loạn chuyển hóa calci, và do di truyền (3) . Thị lực của bệnh nhân bị giảm sút tùy mức độ lắng đọng của tinh thể muối calci và tình trạng nhãn cầu phía sau: đục thủy tinh thể thứ phát, dính mống mắt, lắng đọng sắc tố mặt trước thủy tinh thể do viêm, teo gai thị do glaucoma..... Thị lực giảm ít nếu phần trước, ngoại trừ giác mạc và phần sau nhãn cầu bình thường, calci Vùng thoái hóa chu biên không chiếu Laser Vùng giác mạc trong sau khi chiếu Laser Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 203 chỉ lắng động một lớp mỏng ngay dưới biểu mô giác mạc, trường hợp nặng hơn khi lớp calci đóng dày đặc thị lực có thể giảm sút trầm trọng. Excimer Laser được cho là có hiệu quả trong điều trị bệnh lý giác mạc dải băng theo phương pháp Phototherapeutic Keratectomy (PTK) với tỷ lệ thành công lên tới 91% (1) . Phẫu thuật PTK không điều trị tật khúc xạ mà chỉ cắt bóc phần giác mạc đục. Việc này sẽ hiệu quả nếu bệnh nhân không có tật khúc xạ hoặc tật khúc xạ nhẹ không ảnh hưởng đến thị lực, tuy nhiên nếu tật khúc xạ cũng là một nguyên nhân đáng kể gây giảm thị lực thì PTK đơn thuần không giải quyết được hết vấn đề. Trường hợp bệnh nhân này lớp canxi đóng rất mỏng trên bề mặt, ổn định trong suốt thời gian dài không tiến triển nặng hơn. Đo khúc xạ cho thấy cận thị và loạn thị cao, thị lực tối đa của bệnh nhân là 6/10 cách biệt với thị lực không kính 5 hàng. Như vậy nếu chỉ giải quyết tính trong suốt của giác mạc bằng Excimer laser mà không can thiệp đến khúc xạ thị lực sẽ không cải thiện, trong tương lai vẫn cần một phẫu thuật laser để điều trị cận loạn nhằm phục hồi thị lực cho bệnh nhân. Trên cơ sở như vậy chúng tôi nghĩ đến việc bóc lớp canxi lắng đọng và phẫu thuật khúc xạ bằng Photorefractive keratectomy (PRK) cùng một thì để giảm số lần can thiệp trên giác mạc, đồng nghĩa với giảm các nguy cơ do phẫu thuật gây ra, và cùng lúc tác động lên cả hai yếu tố gây giảm thị lực đó là sự mờ đục và tật khúc xạ. Tia laser tác động làm bóc bay những mô tổn thương theo một chương trình điều trị khúc xạ với chỗ bóc dày nhất tại trung tâm là 87 micron. Như vậy PRK vừa góp phần loại bỏ sẹo, vừa điều chỉnh được tật khúc xạ, và trong trường hợp thị lực tối đa cao sẽ rất thích hợp vì sau phẫu thuật bệnh nhân có thị lực khá tốt. Thực tế, trong trường hợp này, thị lực không kính sau mổ 1 tháng là 5/10, thị lực tối đa với kính là 7/10 tăng thêm một hàng so với trước mổ, độ loạn chỉ còn -1,00 diop, giảm đáng kể so với trước mổ là -4 diop (TL = 1/10, BCVA = 6/10) Thường quy, bước đầu tiên của phẫu thuật điều trị tổn thương đục trong nhu mô là cạo biểu mô cơ học bằng tay với dụng cụ phẫu thuật như dao 15 hoặc dao Hockey. Sau đó tia laser được chiếu trực tiếp lên nhu mô đã bộc lộ để làm bay hơi lớp mô đục. Phương pháp nạo biểu mô bằng tay dễ gây đau nhức sau phẫu thuật do gờ của biểu mô lởm chởm, kích thích lâu và bề mặt không được mịn màng khó lòng cho kết quả khúc xạ tốt, do vậy chúng tôi sử dụng dao tạo vạt biểu mô tự động, epikeratome (Moria, Pháp) để tách và bỏ lớp biểu mô bên trên, bộc lộ bề mặt nhu mô nhẵn, phẳng, đều đặn bên dưới. Nhờ vậy bề mặt nhu mô sau khi chiếu laser cũng mịn màng hơn. Một trong những vấn đề của thoái hóa giác mạc giải băng đó là tái phát sau khi điều trị, trường hợp này thời gian theo dõi còn ít do vậy cần thêm thời gian mới có thể trả lời được câu hỏi này. Tuy nhiên, nguyên nhân gây tổn thương không phải là yếu tố nội sinh, mà là do chấn thương bỏng vôi, tác động mạnh, cấp tính, nồng độ cao tại chỗ, trong một thời điểm. Sau đó, tác nhân gây bệnh ngưng tiếp xúc hoàn toàn, không để lại một phản ứng viêm mãn tính, âm ỉ, đó cũng là lý do giải thích tại sao thoái hóa chỉ ở trên bề mặt, rất mỏng và không phát triển thêm về chiều sâu trong suốt thời gian dài 22 năm. Với những yếu tố trên chúng tôi nghĩ khả năng tái phát sẽ không cao. Những vấn đề cần tiếp tục theo dõi trên trường hợp này đó là khả năng sẹo mỏng giác mạc (haze) tuy nguy cơ không cao do mức độ giác mạc lấy đi không sâu và tật khúc xạ dưới -6 diop (độ cầu tương đương: -4.25 diop). Vấn đề tiếp theo cần theo dõi đó là sự thay đổi khúc xạ trong quá trình lành sẹo. Như vậy, có thể thấy trong trường hợp sẹo giác mạc mỏng, khi đo được khúc xạ và nhất là thị lực tối đa cao đi kèm, thì PRK tỏ ra có nhiều ưu thế hơn so với PTK, mở ra hướng ứng dụng PRK trong điều trị sẹo giác mạc mỏng kết hợp điều chỉnh khúc xạ thì, thay vì phải tiến hành 2 loại phẫu thuật như kinh điển. Tuy nhiên, trong trường hợp sẹo dày, không đo được khúc xạ hoặc thị lực tối đa thấp, cách biệt không đáng kể so với thị lực không kính thì PRK sẽ không có ý nghĩa. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 204 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Azar DT, Steinert RF, Stark WJ. Excimer Laser Phototheurapeutic Keratectomy, management of scars, dystrophies, and PRK complications, Williams & Wilkins, 1 st edition 1997. p 104 2 Hội Nhãn Khoa Mĩ, Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác mạc, NXB Y học 1997, tr145 3 Kanski JJ, Clinical Ophthalmology, Butterworth Heinemann, 5 th edition 2003, pp122-123 4 Kunimoto D, The will Eye Manual, Office and Emergency Room. Diagnostic and Treatment of Eye Disease, Lippincontt Williams and Wilkins, 4 th edition 2004, pp51-52 5 Liesegang T.J., Text book of Ophthalmology, Williams and Wilkins, 1 st edition 1997, p.700-701 6 Najjar DM et al. EDTA chelation for calcific band keratopathy: Results and long-term folow-up. Am J Ophthalmol 2004; 137:1056 – 1064 7 Steward OG, Morell AJ. Management of band keratopathy with excimer phototherapeutic keratectomy: visual, refractive and symptomatic outcome. Eye 2003, 17:233-237