Điều trị carcinôm dạ dày giai đoạn tiến xa

ĐIỀU TRỊ CARCINÔM DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN XA TÓM TẮT Mở đầu: Carcinôm dạ dày giai đoạn tiến xa là một dạng bệnh lý ung thư thường gặp và kết quả điều trị còn hạn chế. Tại BVUB TP.HCM, bệnh nhân có thể được chỉ định phẫu thuật, hóa trị hoặc chỉ chăm sóc nội khoa đơn thuần. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát các mô thức điều trị, đánh giá kết quả điều trị và xác định các yếu tố tiên lượng bệnh trên 174 trường hợp carcinôm dạ dày giai đoạn tiến xa được điều trị tại BVUB TP.HCM từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006. Phương pháp nghiên cứu: Bằng phương pháp hồi cứu mô tả, các kết quả chính được đánh giá là sống còn toàn bộ, biến chứng phẫu thuật, độc tính hóa trị, đáp ứng hóa trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn. Kết quả: Có 142 BN được phẫu thuật, 75 BN có hóa trị và 78 BN được chăm sóc đơn thuần. Biến chứng phẫu thuật chủ yếu là xuất huyết tiêu hóa do chảy máu diện cắt (4,8%) và nhiễm trùng vết mổ (0,96%). Độc tính hóa trị chủ yếu là giảm bạch cầu (40%), trên đường tiêu hóa (20%) và đều kiểm soát được. Không có BN tử vong liên quan tới điều trị. Tỉ lệ đáp ứng khách quan đối với hóa trị đạt 42,7%, trong khi tỉ lệ đáp ứng chủ quan là 70,67%. Trung vị thời gian sống còn toàn bộ là 9,17 tháng, với tiên lượng sống còn 1 năm là 38,25% và ước vọng sống còn 2 năm là 10%. Có hai yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập xấu đối với sống còn toàn bộ là: di căn phổi (p=0,04) và không đáp ứng với hóa trị bước một (p=0,04). Kết luận: Điều trị phẫu thuật cắt dạ dày và hóa trị tại BV UB TP.HCM làm tăng sống còn đối với BN UTDD giai đoạn tiến xa với những tác dụng phụ chấp nhận được. Tuy nhiên, cần xem xét những chỉ định cụ thể nhằm giúp cho tất cả những BN đạt được lợi ích điều trị phẫu thuật và đặc biệt là hóa trị. ABSTRACT THE TREAMENT OF ADVANCED STAGE GASTRIC CARCINOMA Phan Tan Thuan, Vu Van Vu, Tran Nguyen Ha, Vo Ngoc Duc, Hoang Thi Mai Hien, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 152 - 159 Background: Advanced stage gastric carcinoma is one of the most common cancers and the treatment has limited results. At the Oncology Hospital of HCMc, the patients of this stage can be treated with surgery and chemotherapy. The aim of this study was to determine some methodes of treatment and their results, the influence of several factors on overall survival (OS) of 174 patients of advanced gastric cancer at Oncology Hospital of HCMc from Jan 2005 to Dec 2006. Method: Using retrospective methode in our studying, the primary outcomes evaluated are overall survival (OS), surgery complications, chemotherapy toxicities and responses, the influence of several factors on OS. Results There were 142 patients treated with operation, 75 peoples treated with chemotherapy and 78 received neither of these treatments. Operative complications were mainly GI bleeding (4,8%) and suture infection (0,96%). The chemotherapy toxicities (commonly neutropenia – 40% and GI tract toxicities – 20%) were controllable. There was no patient died because of treatment. The objective response rate to chemotherapy was 42,7% and the subjective response rate was 70,7%. The median of overall survival is 9,17 months, 12 month and 24 month survival rates are respectively 38,25% and 10%. There are several badly influent factors on OS but the 2 independent ones are lung metastasis (p=0,04) and no response to chemotherapy(p=0,04). Conclusion: At the Oncology Hospital of HCMc, the palliative gastrectomy and chemotherapy show efficacy on the patients with advanced gastric carcinoma with several acceptable complications. However, patients would be carefully investigated in order that all the patients would have benefits from the treatment. MỞ ĐẦU Carcinôm dạ dày là một trong những bệnh ung thư thường gặp trên toàn thế giới với ước tính có 934.000 ca mới được chẩn đoán mỗi năm. Trong khi đó, tử suất của carcinôm dạ dày đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi với số bệnh nhân tử vong lên tới 700 ngàn người mỗi năm (IARC-2002)(Error! Reference source not found.). Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư quần thể năm 2002, carcinôm dạ dày là loại bệnh lý thường gặp, đứng hàng thứ ba trong các bệnh ung thư với xuất độ chuẩn tuổi ở nam là 21,8/100.000 dân và ở nữ là 9,9/100.000 dân(0,0). Việc chẩn đoán và phát hiện sớm ung thư dạ dày vẫn còn là một vấn đề đầy thách thức. Tỉ lệ tử vong cao này phản ánh tình trạng bệnh phần lớn đã ở giai đoạn tiến xa lúc chẩn đoán. Nghiên cứu tại bệnh viện Ung Bướu giai đoạn 2000 – 2004 trên 358 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày cho thấy có gần 80% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tiến xa (24,9% ở giai đoạn III và 55 % ở giai đoạn IV). Với những trường hợp ung thư dạ dày giai đoạn sớm, tỉ lệ diễn tiến xa nếu không điều trị là 60-80 % trong vòng 5 năm(0). Tỉ lệ tái phát (tại chỗ hoặc di căn xa) trong 5 năm sau khi điều trị phẫu thuật là 5% ở Nhật và 5 – 15% ở các nước phương Tây (chủ yếu là do thời gian theo dõi và khác biệt trong chẩn đoán giai đoạn trên giải phẫu bệnh). Tỉ lệ tái phát muộn hoặc xuất hiện những ung thư thứ phát trên phần dạ dày còn lại vào khoảng 2 – 8% (chủ yếu là do ung thư đa ổ và di căn hạch)(Error! Reference source not found.,0,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu tại bệnh viện Ung bướu Tp HCM từ 2000 – 2004 thì có 106/358 trường hợp (#30%) được xác định là bệnh tiến triển hoặc tái phát sau điều trị phẫu thuật với thời gian tái phát trung bình là 25 tháng(0). Như vậy, với gần 90% số bệnh nhân bị ung thư dạ dày sẽ có diễn tiến xa và không còn có khả năng “chữa khỏi”, vấn đề điều trị tạm bợ triệu chứng (nôn ói, đau, tắc ruột hoặc xuất huyết tiêu hoá) cũng như di căn xa, nâng cao chất lượng sống và cải thiện khả năng sống còn là những mục tiêu điều trị chính yếu. Thực tế, việc lựa chọn điều trị đối với giai đoạn bệnh này tại Việt Nam còn chưa thống nhất. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn tiến xa III – IV tại bệnh viện Ung Bướu TpHCM với những mục tiêu chuyên biệt sau: Khảo sát các mô thức điều trị của nhóm nghiên cứu. Xác định hiệu quả điều trị. Xác định các yếu tố tiên lượng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả - phân tích Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến xa (TNM giai đoạn III và IV) nhập và điều trị tại bệnh viện ung bướu từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Để chọn lựa bệnh nhân phải thoả. Có kết quả giải phẫu bệnh lý là carcinôm. Đã được chẩn đoán carcinôm dạ dày tiến xa và không thể phẫu thuật tận gốc được (WHO). Thời gian theo dõi với ít nhất một lần tái khám của bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ Nếu bệnh nhân - Đã hóa trị hoặc xạ trị. - Hồ sơ bệnh án không ghi nhận đầy đủ thông tin cần thiết. Phương pháp nghiên cứu Chỉ định điều trị: Những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng cấp cứu đều được phẫu thuật khẩn cấp (thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa) hoặc bán khẩn (hẹp môn vị). Tất cả những bệnh nhân khác đều được cân nhắc chỉ định mở bụng thám sát, cắt dạ dày và giảm tổng khối lượng bướu nếu có thể. Cân nhắc giữa hoá trị và chăm sóc nâng đỡ tích cực. Những bệnh nhân được xếp vào nhóm chăm sóc nâng đỡ tích cực (điều trị kháng acid, giảm đau, dinh dưỡng,…) khi không đồng ý hoá trị hoặc những bệnh nhân có tổng trạng kém (KPS ≤ 60). Theo dõi: bệnh nhân được theo dõi tại bệnh viện, tái khám định kỳ hoặc được gởi thư, gọi điện thăm hỏi nếu chăm sóc tại nhà hoặc không có thông tin sau điều trị, bỏ điều trị nhằm xác định những thông tin cuối của bệnh nhân. Đánh giá kết quả Biến cố chính Tình trạng tử vong của bệnh nhân và tình trạng bệnh diễn tiến. Tiêu chuẩn đánh giá chính Tỉ lệ đáp ứng khách quan, thời gian bệnh không diễn tiến, thời gian sống còn toàn bộ 3 tháng, 5 tháng và 1 năm; tác dụng phụ thuốc. Thu thập và xử lí số liệu - Dữ liệu được nhập và xử lí bằng phần mềm SPSS 11.5. Các tiêu chuẩn đánh giá sống còn, thời gian bệnh không tiến triển và thời gian bệnh không triệu chứng được tính theo phương pháp Kaplan Meier. Các tỉ lệ được so sánh bằng pháp so sánh 2 tỉ lệ. - Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khách quan, biến chứng do hoá trị dựa trên tiêu chuẩn của WHO. KẾT QUẢ Đặc điểm của nhóm điều trị Từ 460 hồ sơ bệnh án carcinôm dạ dày giai đoạn III-IV nhập khoa Nội IV- Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, chúng tôi chọn được 174 hồ sơ thỏa những tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân. Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Các hình thức điều trị Bảng 1: Các biện pháp chăm sóc nâng đỡ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Không thuốc 24 13,8 NSAIDsa 90 51,7 Giảm đau Nhóm opioidsb 60 34,5 Không 114 65,5 Truyền máu Có 64 34,5 Qua sonde 10 5,8 Tĩnh mạch 47 27 Hình thức dinh dưỡng Khác c 117 67,2 Tổng 50 100 a: giảm đau nhóm không steroid b: giảm đau nhóm opioids c: chống ói, bổ sung vitamin, acid amin uống, hướng dẫn ăn uống qua đường miệng… Bảng 2: Các hình thức phẫu thuật Phương pháp mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Cắt dạ dày không tận gốc 50 35,2 Nối vị tràng 48 33,8 Mở dạ dày hoặc hỗng tràng ra da 11 7,8 Mở bụng thám sát 29 20,4 Khác (sinh thiết mở, khâu thủng dạ dày …) 4 2,8 Tổng số 142 100 Có 1/3 số bệnh nhân (50) được cắt dạ dày. Bảng 3: Phân bố các nhóm phác đồ hóa trị Phác đồ n Tỉ lệ % Tổng số chu kỳ 5-FU/ LV 33 44 169 Phối hợp “cổ điển” 21 28 82 Phối hợp “có thuốc 21 28 124 mới” Tổng cộng 75 100 375 Phối hợp “cổ điển”: FAM/FEM, EAP Phối hợp “có thuốc mới”: Capecitabine, ECX, DCF, DC Hiệu quả điều trị Trong số những bệnh nhân carcinôm dạ dày tiến xa được mổ tại bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh, chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp chảy máu diện cắt (4,8%) và 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (0,96%). Các trường hợp trên đều được chăm sóc nội khoa như: truyền máu, kháng sinh,… Không có trường hợp nào phải mở bụng lại vì viêm phúc mạc hoặc xuất huyết nội. Thời gian hậu phẫu trung bình là 7- 8 ngày. Chỉ có 1 trường hợp nằm viện khoảng 3 tuần do nhiễm trùng tại chỗ vết mổ. Bảng 4: Đáp ứng hoá trị theo nhóm phác đồ (%) Đáp ứng Phác đồ PR NC PD khách quan chủ quan 5-FU/LV 12 15 6 30,3 57,5 “Cổ điển” 10 5 6 47,6 71,4 Có thuốc mới 10 7 4 47,6 80,9 Tỉ lệ đáp ứng chủ quan chung là 70,67%. Bảng 5: Độc tính hóa trị theo từng phác đồ hóa trị Phác đồ Giảm BC nặng (grad III –IV) Tiêu hoá (ca) Khác 5-FU/ LV 9/169 5,3 2/33 FAM/ FEM 4/72 5,6 6/19 Sốt 3/19 ca EAP 4/10 40 2/2 1 ca suy tuỷ Capecitabine 0 0 0 Xạm da 2/7 ca ECX 3/40 7,5 2/8 Xạm da 1/3 ca DCF 9/21 42,9 3/3 1 ca suy tuỷ Phác đồ Giảm BC nặng (grad III –IV) Tiêu hoá (ca) Khác DC 1/14 7,1 0 Biểu đồ 2: Thời gian sống còn toàn bộ Trung vị thời gian sống còn cho nhóm nghiên cứu là 9,7 tháng. 38,25% số bệnh nhân sống được 1 năm. Tỉ lệ sống còn 2 năm khoảng 10%. Bảng 6: Sống còn toàn bộ theo các nhóm điều trị Nhóm n Sống còn trung bình (tháng) Trung vị thời gian sống còn (tháng) Ktc 95% p Nhóm n Sống còn trung bình (tháng) Trung vị thời gian sống còn (tháng) Ktc 95% p Không cắt dạ dày Không hóa trị 78 6,03 3,9 3,31 – 4,49 Cắt dạ dày Không hóa trị 21 7,8 8,87 4,73 – 13 Cắt dạ dày - Hóa trị 29 17,5 15,9 11,54 – 20,26 0,000 Không cắt dạ dày - hóa trị 46 12,3 11,2 7,9 – 14,49 Biểu đồ 3: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm điều trị Bảng 7: Các yếu tố ảnh hưởng lên sống còn toàn bộ (Kaplan Meier) Số bệnh nhân Sống còn trung bình (tháng) Có 97 9,21 Sụt cân Không 77 11,54 Bình thường 156 10,63 Protid máu Giảm 18 7,17 I + II 70 11,86 Grad mô học III 104 9,65 Giai đoạn T3 49 13,77 bướu T4 105 10,09 M0 49 14,65 Di căn xa M1 125 9,62 1 71 10,92 Số vị trí di căn ≥ 2 54 7,75 Có 73 8,04 Phúc mạc Không 52 10,8 Có 7 2,78 Phổi Không 118 10,03 Có 50 14,55 Phẫu thuật cắt dạ dày Không 124 9,27 Có 60 8,19 Truyền máu Không 114 11,66 Không 99 3,5 Hóa trị Có 75 10,9 Đáp ứng Có (CR + 32 16,97 PR) hóa trị (NC+ PD) Không 43 10,84 Bảng 8: Phân tích đa biến Yếu tố HR Ktc 95% p (hồi qui Cox) Di căn phổi 0,041 0,003 – 0,66 0,044 Có đáp ứng hóa trị 3,244 1,508 – 6,977 0,04 BÀN LUẬN Các hình thức điều trị Phẫu thuật Tỉ lệ bệnh nhân chúng tôi cắt được dạ dày triệu chứng khá cao (35,2%), nhưng vẫn còn thấp so với các tác giả nước ngoài(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Việc chỉ định cắt dạ dày của chúng tôi không dựa vào giai đoạn bệnh mà phụ thuộc vào kỹ thuật có cắt được hoặc không. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có cắt khối di căn (gan, phổi, …). Loại phẫu thuật nào được lựa chọn ? Tác giả Meijer trong một nghiên cứu trên 51 bệnh nhân được thực hiện cắt dạ dày hoặc nối tắt cho thấy những bệnh nhân được cắt dạ dày có tiên lượng sống còn sau phẫu thuật cao hơn nhóm chỉ được nối vị-tràng (9,5 so với 4,2 tháng)(Error! Reference source not found.). Theo tác giả Bozzetti (Trung tâm Ung Thư Quốc Gia Milan), trung vị thời gian sống còn cho nhóm bệnh nhân được cắt dạ dày là 8 tháng, 3,5 tháng đối với nhóm nối tắt, 2,8 tháng cho nhóm được mổ bụng thám sát và 2,4 tháng cho nhóm không được phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Boddie và cộng sự tại Trung tâm Ung Thư M.D. Anderson cũng nhận thấy sống còn ở những bệnh nhân chỉ nối tắt ngắn hơn ở những bệnh nhân cắt được dạ dày với tỉ lệ tử vong chung cho phẫu thuật là 22%(Error! Reference source not found.). Đối với việc cắt dạ dày, phẫu thuật nên lựa chọn là cắt dạ dày bán phần. Theo nhiều tác giả, việc cắt dạ dày bán phần có lợi hơn việc cắt dạ dày toàn phần với ý nghĩa triệu chứng, đồng thời làm giảm các biến chứng do cắt dạ dày toàn phần mang lại, quan trọng nhất là biến chứng xì dò miệng nối(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Lựa chọn phẫu thuật trên những bệnh nhân nào? Về mặt lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật, các nghiên cứu của hai nhóm tác giả Isosaki và cộng sự cũng như Maekawa và cộng sự đưa ra 4 yếu tố T+ (không cắt được tận gốc), H+ (có di căn gan), P+ (có di căn phúc mạc) và N4+ (có di căn hạch nhóm xa). Lợi ích về mặt sống còn của phẫu thuật xoa dịu triệu chứng không còn khi có hơn một yếu tố trên(Error! Reference source not found.). Khi kết hợp với tuổi, lợi ích về mặt sống còn đạt được với cắt dạ dày chỉ khi có 1 yếu tố trên ở những bệnh nhân nhỏ hơn 70 tuổi. Nếu xét thêm những lợi ích khác như tránh biến chứng, giảm thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ tử vong hậu phẫu thì không nên cắt dạ dày khi bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi (nhóm Thử Nghiệm Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Hà Lan)(Error! Reference source not found.). Theo tác giả Bozzetti (Trung tâm Ung Thư Quốc Gia Milan), trung vị thời gian sống còn cho nhóm bệnh nhân được cắt dạ dày là 8 tháng, 3,5 tháng đối với nhóm nối tắt, 2,8 tháng cho nhóm được mổ bụng thám sát và 2,4 tháng cho nhóm không được phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ các yếu tố trên có vẻ cao hơn, lần lượt là 12,7 - 8,2 - 7,03 và 4,4 tháng. Theo Haugstved và cộng sự, cắt dạ dày cải thiện sống còn toàn bộ so với không cắt dạ dày cho các giai đoạn III và IV với tỉ lệ lần lượt là 25 và 15%. Theo nhóm nghiên cứu này, cắt được dạ dày là một yếu tố tiên lượng độc lập. Boddie và cộng sự tại Trung tâm Ung Thư M.D. Anderson cũng nhận thấy sống còn ở những bệnh nhân chỉ nối tắt ngắn hơn ở những bệnh nhân cắt được dạ dày với tỉ lệ tử vong chung cho phẫu thuật là 22%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, những nghiên cứu này đều là hồi cứu và có sai lầm khi lựa chọn bệnh nhân. Có sự khác biệt trong các nhóm điều trị về các mặt: độ lớn của bướu, chỉ số hoạt động cơ thể, các yếu tố tiên lượng khác… và những yếu tố này thường tốt hơn trong nhóm cắt dạ dày so với chỉ có nối tắt hoặc không phẫu thuật được. Hóa trị Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 75 bệnh nhân được hóa trị bước một với 8 phác đồ khác nhau trong tổng số 375 chu kỳ hóa trị. Như vậy, tỉ lệ hóa trị trên những bệnh nhân có chỉ định còn thấp (43%). Lựa chọn phác đồ? Trong điều trị thực tế chúng tôi thường cân nhắc chọn lựa thuốc, phác đồ cho bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố như: hiệu quả của thuốc (mức đáp ứng), tác dụng phụ, cơ địa bệnh nhân (tổng trạng, chức năng các cơ quan, bệnh phối hợp...), khía cạnh kinh tế, hoàn cảnh đi lại, điều kiện chăm sóc.... Nhìn chung, ở những nước phương Tây, 5- FU phối hợp với Cisplatin (FUP)(Mỹ) và 5-FU kết hợp với Epirubicin và Cisplatin (ECF) (Châu Âu) được xem là những phác đồ chuẩn với thời gian sống còn chung từ 7,5 tới 10,3 tháng. Tuy nhiên ở nhật bản thì hóa trị 5-FU đơn chất với sống còn toàn bộ khoảng 7,1 tháng vẫn được xem là nhóm điều trị chứng chuẩn trong các thử nghiệm lâm sàng trên những bệnh nhân bị carcinôm dạ dày tiến xa(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đây cũng là phác đồ thường dùng tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, chiếm tỉ lệ 45%. Trên những bệnh nhân có những tổn thương lan tràn (M1), với hy vọng tăng khả năng đáp ứng bướu, chúng tôi đã sử dụng những phác đồ phối hợp thuốc “mạnh tay”, trong đó thường dùng nhất là FAM/FEM (25,3%), EAP-2 (2 ca). Tại thời điểm khảo sát, chúng tôi cũng ghi nhận các thuốc thế hệ mới cũng đã được đưa vào sử dụng. Vì tính chất dễ sử dụng bằng đường uống cũng như khả năng dung nạp thuốc tương đối cao nên Capecitabine là thuốc được dùng nhiều nhất, có thể dùng đơn chất (9,3%) hoặc trong phối hợp ECX (10,7%). Thuốc thuộc nhóm Taxane là Docetaxel cũng được lựa chọn điều trị bước đầu trên bệnh nhân trong phối hợp DC hoặc DCF nhưng số bệnh nhân còn ít. Hiệu quả điều trị Biến chứng, tác dụng phụ của điều trị Biến chứng phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân được phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu có tỉ lệ biến chứng thấp (5,6%), đa số kiểm soát được và không có những biến cố nặng nề như phẫu thuật lại, tử vong,… Trong khi ở các nghiên cứu nước ngoài, tỉ lệ tử vong hậu phẫu của nhóm cắt dạ dày thấp hơn nhóm nối tắt (25% so với 15%). Tỉ lệ biến chứng khoảng 33 – 48%, bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, dò miệng nối, thuyên tắc phổi, viêm phổi, bệnh lý tim mạch, suy thận, viêm tuỵ,…(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Sự khác biệt này có lẽ do chúng tôi chưa đẩy mạnh việc cắt dạ dày triệu chứng, nhất là trên những đối tượng có bệnh lý ở giai đoạn muộn. Độc tính hóa trị Chúng tôi ghi nhận rằng độc tính trên hệ tạo huyết thường gặp nhất (40% số trường hợp) với tỉ lệ giảm bạch cầu nặng (grad 3 – 4) thay đổi theo từng phác đồ, chiếm tỉ lệ chung là 5,3% (chủ yếu là các phác đồ EAP và DCF – tương tự trong các nghiên cứu TAX-325 và REAL-2)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Những ảnh hưởng trên đường tiêu hoá bao gồm các biểu hiện: viêm miệng, nôn ói và tiêu chảy là nhóm độc tính hóa trị thường gặp thứ hai. Chúng tôi nhận thấy các phác đồ có độc tính trên hệ tiêu hoá cao là EAP, DCF (100%), FAM/FEM (32%), ECX (25%) và 5- FU/LV (18,2%). Đa phần tác dụng phụ trên hệ tiêu hoá thường nhẹ và chỉ cần điều trị chăm sóc nâng đỡ triệu chứng. Sống còn toàn bộ Trung vị thời gian sống còn toàn bộ trong nhóm nghiên cứu là 9,17 tháng. Tỉ lệ sống còn 3, 6, 12 tháng lần lượt là 85,5; 67,04 và 38,25%. Ước vọng sống còn 2 năm trong khảo sát của chúng tôi là 10%. Tỉ lệ sống còn toàn bộ trước 12 tháng trong khảo sát của chúng tôi tương đối cao hơn so với các nghiên cứu khác (Kingston- 8,3%, Pyrhonen- 34,1%,…) bởi vì tỉ lệ nhóm bệnh nhân giai đoạn III, IV (M0) nhiều hơn. Tuy nhiên, ước vọng sống còn 2 năm của chúng tôi lại thấp hơn so với y văn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trung vị thời gian sống còn toàn bộ giảm dần ở các nhóm có cắt dạ dày - có hóa trị, không cắt dạ dày – có hóa trị, cắt dạ dày – không hóa trị và không cắt dạ dày – không hóa trị lần lượt là 15,9 – 11,2 – 8,87 – 3,9 tháng. Vai trò của hóa trị dường như tác động mạnh hơn trên sống còn: bệnh nhân nhóm có hóa trị sống thêm được hơn 9 tháng. Kết quả này phù hợp với các thử nghiệm lâm sàng khác như Murad (sống thêm 6 tháng), Pyrhonen (9 tháng)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Phân tích gộp (meta-analysis) của Wagner, khi so sánh hóa trị và chăm sóc nâng đỡ đơn thuần, cho thấy tỉ số cơ hội ích lợi cho nhóm bệnh nhân có hoá trị (OR) là 0,39 (ktc 95% 0,28 – 0,52, p<0,001) (Error! Reference source not found.). Trong khi đó, một phân tích gộp khác của tác giả Casaretto, tỉ lệ sống còn 1 năm ở 2 nhóm có hoặc không có hóa trị lần lượt là 20% và 8%(Error! Reference source not found.). Như vậy, hóa trị có ích lợi cho bệnh nhân có bệnh trong giai đoạn này. Các yếu tố ảnh hưởng lên sống còn toàn bộ Đối với carcinôm dạ dày tiến xa, các yếu tố làm thay đổi sống còn toàn bộ được ghi nhận và kiểm định bằng phương pháp Log rank. Các kết quả chúng tôi thu được gần như tương đồng với các nghiên cứu của Kim, Lee và Chau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Khi phân tích đa biến, chúng tôi ghi nhận: di căn phổi và đáp ứng hoá trị bước một là những biến số độc lập có ảnh hưởng lên sống còn của bệnh nhân. Theo tác giả Ichikawa trong một phân tích tổng hợp cho thấy đáp ứng với hóa trị bước một ảnh hưởng lên thời gian thời gian bệnh không tiến triển và sống còn toàn bộ của bệnh nhân carcinôm dạ dày tiến xa(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của Kim và Ian Chau các tác giả không ghi nhận di căn phổi là một yếu tố tiên lượng độc lập mặc dù có di căn phổi làm giảm sống còn toàn bộ 5 tháng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). KẾT LUẬN Qua khảo sát 174 bệnh nhân carcinôm dạ dày giai đoạn tiến xa được điều trị tại BVUB TP.HCM, chúng tôi ghi nhận: Có 142 bệnh nhân được phẫu thuật. Tỉ lệ bệnh nhân cắt dạ dày được đạt 35,2%, nối vị tràng 33,8%, mở dạ dày hoặc hỗng tràng ra da 7,8% và các phẫu thuật thám sát khác chiếm 23,2%. Có 75 bệnh nhân được hóa trị bằng 8 phác đồ khác nhau, phác đồ được lựa chọn chủ yếu là 5-FU/LV. Tác dụng phụ của phẫu thuật chủ yếu là xuất huyết tiêu hóa do chảy máu diện cắt (4,8%) và nhiễm trùng vết mổ (0,96%). Không có trường hợp tử vong hậu phẫu nào ghi nhận được. Tỉ lệ đáp ứng chung đối với hóa trị đạt 42,7%, trong khi tỉ lệ đáp ứng chủ quan là 70,67%. Độc tính do thuốc chủ yếu là trên hệ tạo huyết (40%) và trên ống tiêu hoá (20%). Không có trường hợp tử vong do hóa trị. Trung vị thời gian sống còn chung cho nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 9,17 tháng, với tiên lượng sống còn 1 năm là 38,25% và ước vọng sống còn 2 năm là 10%. Sống còn toàn bộ cao nhất ở nhóm bệnh nhân có cắt được dạ dày rồi hóa trị và giảm dần lần lượt ở nhóm có cắt dạ dày – hóa trị, không cắt dạ dày – hóa trị và không có cả hai. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng xấu sống còn như: KPS thấp, protid huyết tương trước điều trị thấp, grad mô học 3 -4, giai đoạn bướu T4, có di căn xa, TNM IV (M1), số vị trí di căn ≥ 2, di căn phúc mạc, di căn phổi, có truyền máu, không cắt được dạ dày, không hóa trị và không đáp ứng hoá trị. Tuy nhiên, khi phân tích đa biến thì chỉ có hai yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập là: di căn phổi và không đáp ứng với hóa trị bước một.