Điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 18 Nguyễn Văn Thái Khoa Chi Trên BV. CTCH – TP HCM Nguyen Van Thai ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG MONTEGGIA FRACTURES TREATED BY PLATE-AND-SCREW FIXATION AND ANNULAR LIGAMENT RECONSTRUCTION ABSTRACT Introduction: Monteggia fractures comprise several lesions: fractures, dislocation, lesions of ligament injury and interosseous membrane. Unappropriated treatments will leave many complications and sequalae. We carried out this study to aim objectives: Evaluate the surgical results of adult patients suffered from old Monteggia fractures and treated by plate-and-screw fixation and annular ligament reconstruction at the Upper Limb Surgery Department of the hospital for Traumatology and Orthopaedics in Ho Chi Minh city from 1994-2008. Material and Methode: Retro-observational study based on the clinical documents of 98 adult patients who suffered from an old Monteggia fractures which have not been Ñaët vaán ñeà: Gaõy Monteggia laø loaïi gaõy goàm nhieàu toån thöông phoái hôïp: Gaõy xöông, traät khôùp, toån thöông daây chaèng, ñoâi khi raùch maøng lieân xöông. Ñieàu trò khoâng toát seõ ñeå laïi di chöùng. Chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu naøy nhaèm muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät keát hôïp xöông neïp oác vaø taùi taïo daây chaèng voøng trong ñieàu trò gaõy cuõ Monteggia ôû ngöôøi lôùn taïi khoa Chi Treân Beänh vieän Chaán thöông Chænh hình töø naêm 1994 - 2008. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu moâ taû hoài cöùu döïa treân hoà sô cuûa 98 BN gaõy cuõ töø 1 thaùng trôû leân chöa ñöôïc ñieàu trò hay ñieàu trò thaát baïi, ñöôïc phaãu thuaät keát hôïp xöông neïp oác vaø taùi taïo daây chaèng voøng. Moâ taû moät soá ñaëc ñieåm dòch teã hoïc cuûa gaãy Monteggia, ñaëc ñieåm toån thöông tröôùc moå; moâ taû kyõ thuaät moå vaø ñaùnh giaù keát quaû sau moå döïa treân thang ñieåm cuûa Anderson. Keát quaû: Töø 1994 ñeán 2008, 98 BN gaãy cuõ Monteggia bao goàm 48 nam vaø 50 nöõ trong ñoä tuoåi töø 16-60 tuoåi, ñaõ ñöôïc phaãu thuaät keát hôïp xöông neïp oác vaø taùi taïo daây chaèng voøng. Nguyeân nhaân gaõy xöông haøng ñaàu laø tai naïn giao thoâng (57,1%), tieáp theo laø tai naïn sinh hoaït hoaëc bò ñaùnh tröïc tieáp (31,7%). Phaân loaïi toån thöông: nhieàu nhaát laø Bado I vaø II (88,8%); Bado III vaø IV ít gaëp vôùi tyû leä töông öùng laø 9,2% vaø 2,0%. Maát chöùc naêng khôùp gaëp ôû haàu heát BN tröôùc moå. Keát quaû sôùm sau moå: Nhieãm trung veát moå (3,1%), lieät thaàn kinh quay 12/98 BN (12,2%) ñeàu töï khoûi sau 3 thaùng. Keùt quaû xa sau moå: Thôøi gian theo doõi ngaén nhaát laø 1 naêm vaø daøi nhaát laø 12 naêm ñöôïc xeáp loaïi (Anderson): Raát toát 75/98 BN (76,5%), toát 15/98 BN (15,3%), khaù 8/98 BN (8,2%). Keát luaän: Keát hôïp xöông neïp oác vaø taùi taïo daây chaèng voøng laø phaãu thuaät an toaøn vaø hieäu quaû trong ñieàu trò caùc tröôøng hôïp gaõy cuõ Monteggia ôû ngöôøi lôùn. Töø khoùa: gaõy Monteggia, keát hôïp xöông, taùi taïo, daây chaèng voøng TÓM TẮT Điều trị gãy cũ monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng 19 yet treated or failed by previous treatnents. Some of epidemiological characteristics of Monteggia fractures were described as wellas the bone lesionsfeatures before operation. Operative technics and post-operative surgical results assessement which based on Anderson scale were also described. Results: From 1994 to 2008, 98 patients with old Monteggia fractures comprising 48 males and 50 females in age-range from 16-50 years old were operated on by plate-and-screw and annular ligament reconstruction. The most frequent causes of trauma were noted as traffic accidents (57,1%) followed by civil accidents or direct strike (31,7%). According to the classification of Bado, there were 54 type I (55,1%), 33 type II (33,7%), type III and IV were less frequent (9,2% and 2,0% respectively). Loss of articular function was seen in almost patients before operation. Early surgical results: Wound infection in 3 patients (3,1%), provisionally paralysis of radial nerve in 12 patients (12,2%) but all self recovered after 3 months. Long-term follwow-up overall results was classified according to the Anderson scale: Excellent (76,5%), good (15,3%) and fair (8,2%). There was no poor result. Thr duration of follow-up was from 1 year up to 12 years. Conclusion:The procedure of Plate-and-screw fixation with annular ligament reconstruction is a safe and effective operation which should be choosen for the chronic Monteggia or the fresh one with unstable radial head after initial surgical treatment. Key words: Monteggia fracture, fixation, recontruction, annular ligament Đặt vấn Đề Gãy Monteggia là loại gãy có nhiều tổn thương phối hợp, đó là: Gãy xương, trật khớp, rách màng liên xương, tổn thương dây chằng, bao khớp. Điều trị không đúng, không sửa hết tổn thương sẽ làm giảm một phần hay mất hoàn toàn chức năng gập duỗi khuỷu. Điều trị loại gãy này bằng phẫu thuật thường cho kết quả tốt, chỉ cần mổ kết hợp xương trụ và nắn kín chỏm quay là được. Một số bênh nhân bị gãy Monteggia từ một tháng trở lên chưa được điều trị hay điều trị thất bại đều không thể nắn kín được chỏm xương quay. Trước năm 1994 chúng tôi thường cắt bỏ chỏm xương quay, kết hợp xương trụ để điều trị loại gãy cũ này. Kết quả ban đầu thường tốt. Bệnh nhân phục hồi được sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu. Nhưng về sau có các biến chứng xảy ra, các bệnh nhân tái khám đều than đau ở khuỷu, làm việc chóng mỏi, sức làm việc của cánh tay, khuỷu tay yếu, lỏng khuỷu, khuỷu có cử động lắc ngang biên độ lớn nhỏ tùy người. Đặc biệt có 3 trường hợp giảm biên độ sấp ngửa cẳng tay, chụp Xquang thấy xương quay bị kéo lên làm trật khớp quay trụ dưới. Qua thăm khám cộng với tham khảo các tư liệu thì các biến chứng này đều là nguyên nhân của việc cắt bỏ chỏm quay. Để khắc phục các biến chứng do mất chỏm xương quay, chúng tôi cố gắng nắn giữ chỏm xương, tái tạo dây chằng vòng và kết hợp xương trụ vững chắc bằng nẹp ốc trong các trường hợp gãy cũ Monteggia ở người lớn. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng trong điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994 - 2008. ĐỐI tƯỢnG vÀ PHƯƠnG PHÁP nGHIÊn CỨU Đối tượng nghiên cứu: Gồm 98 bệnh nhân bị gãy cũ Monteggia từ 16 tuổi trở lên, đến điều trị tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình - TP HCM từ năm 1994 - 2008. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của nhóm BN nghiên cứu, các nguyên nhân gây tai nạn, các biện pháp điều trị lần đầu đã sử dụng và đánh giá kết quả sau phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít và tái tạo dây chằng vòng. Đánh giá tổn thương theo phân loại của Bado và chức năng gấp duỗi khuỷu dựa vào độ mở của góc khớp. Đánh giá kết quả chung cuộc sau mổ dựa vào thang điểm của Anderson (với các tiêu chí là lành xương, gập duỗi, sấp ngửa cẳng tay, sức mạnh của cẳng tay) TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 20 Baûng1: Thang ñieåm cuûa Anderson (ñaùnh giaù toát töø 1 naêm trôû leân) Raát toát Laønh xöông vôùi söï maát gaäp duoãi khuyûu <100 Maát saáp ngöûa caúng tay <25% Toát Laønh xöông vôùi söï maát gaäp duoãi khuyûu <200 Maát saáp ngöûa caúng tay <50% Khoâng toát Laønh xöông vôùi söï maát gaäp duoãi khuyûu >200 Maát saáp ngöûa caúng tay >50% Thaát baïi Can xaáu, khoâng lieàn xöông hay vieâm xöông maïn khoâng theå giaûi quyeát ñöôïc Phương pháp phẫu thuật Phòng mổ tiêu chuẩn chấn thương chỉnh hình. Chuẩn bị dụng cụ: Dụng cụ kết hợp xương nẹp nén ép 6, 7, 8, 9 lỗ, vít thân xương 3.5mm; khoan hơi, pin, điện, khoan tay tùy từng cơ sở; mũi khoan 2,5mm hay 2,7mm; taro 3,5mm; bộ trợ cụ kết hợp xương: Davier, Lervier Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu tay kê cao khoảng 20cm so với bàn mổ. Garo hơi với áp lực đo bằng mmHg Đường mổ: đường mổ Boyd: rạch da bắt đầu từ trên khuỷu 2,5cm đi xuống bờ ngoài cơ ba đầu, đến ngang mỏm khuỷu mở ra phía ngoài hướng xuống dưới, vào trong dọc theo bờ trụ qua ổ gãy từ 2-3cm. Tách cơ khuỷu ra ngoài, cắt một phần cơ khuỷu phía trên, bộc lộ chỏm xương quay vén hẳn cơ khuỷu ra ngoài. Bóc toàn bộ cơ ngửa ra khỏi ¼ trên trong xương trụ và lật về phía quay cả khối cơ gần đó. Động tác này bộc lộ rõ ràng mặt ngoài xương trụ và ¼ trên xương quay. Đây là đường mổ vừa bộc lộ ổ gãy xương trụ vừa bộc lộ chỏm quay một cách rõ ràng nhất mà tương đối đơn giản. Kỹ thuật nắn chỏm xương quay: Khi ổ gãy xương trụ và ¼ trên xương quay được bộc lộ rõ thì việc đầu tiên là lấy hết bao khớp. dây chằng chèn vào ổ khớp cản trở việc nắn trở lại của chỏm quay đối với gãy mới. Các trường hợp gãy cũ thì việc lấy can xơ dính để giải phóng ổ gãy xương trụ là đầu tiên, sau mới đến lấy bỏ mô xơ dây chằng chiếm chỗ của chỏm quay ở dưới lồi cầu ngoài và mặt khớp diện quay của xương trụ. Làm xong các việc này thì chỏm quay được nắn dễ dàng Kỹ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vòng: Cơ được chọn là cơ duỗi chung các ngón đã được bộc lộ sẵn do đường mổ dọc bờ trụ. Lấy đoạn cân dài 11 - 12cm, rộng 1,7 - 2cm bóc từ dưới lên trên và dừng lại ngang mức cổ xương quay luồn dải cân dưới màng xương trụ. Đây chính là cuống của đoạn cân ta dùng làm dây chằng vòng. Đầu xa của đoạn cân được luồn qua cổ xương quay từ sau ra trước rồi vòng lại ôm lấy cổ xương quay. Luồn xong kẹp tạm thời chờ kết hợp xương trụ. Kết hợp xương trụ: Khi kết hợp xương trụ trong gãy Monteggia điều quan trọng nhất là phải phục hồi được chiều dài xương trụ. Muốn vậy tư thế kê tay của bệnh nhân lúc này là để chỏm quay đã nắn kê trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, như thế xương trụ sẽ lộ rõ sự ngắn xương nếu có, phục hồi bằng ghép xương để chiều dài xương trụ phù hợp với chiều dài xương quay. Kết hợp xương trụ bằng nẹp nén ép từ 6 đến 8 lỗ, có khi 10 lỗ do phải lấy đoạn xương ghép dài. Xương ghép là xương xốp tự thân lấy từ mào chậu lên Khâu dây chằng vòng: Sau khi kết hợp xương trụ dây chằng sẽ được khâu lại bằng chỉ không tan, ở tư thế sấp cẳng tay tối đa. Sau đó sấp ngửa cẳng tay thụ động để xem sự xoay của chỏm và độ vững của dây chằng Tập vật lý trị liệu: Sau mổ bệnh nhân được nẹp bột cánh bàn tay, tập gồng cơ ngay ngày thứ 2 sau mổ. Một tuần tháo nẹp bột, tập gấp duỗi khuỷu. Bốn tuần tập sấp ngửa cẳng tay. Kết qUả nGHIÊn CỨU: Một số đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu: Điều trị gãy cũ monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng 21 Baûng 2: Moät soá ñaëc ñieåm cuûa nhoùm BN tröôùc moå Ñaëc ñieåm n % Giôùi: Nam Nöõ 48 50 48,0 51,0 Tuoåi: 16 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60õ 14 33 31 16 4 14,3 33,7 31,6 16,3 4,1 Nguyeân nhaân tai naïn: Tai naïn giao thoâng Tai naïn lao ñoäng Tai naïn sinh hoaït Bò ñaùnh tröïc tieáp Tai naïn theå thao 56 5 17 14 6 57,1 5,1 17,4 14,3 6,1 Ñieàu trò tröôùc moå: Ñieàu trò PT thaát baïi* ÑT baûo toàn (boù boät) ÑT boù thuoác laù daân gian 21 50 27 21,1 51,0 27,6 Ñaùnh giaù toån thöông (Bado) Bado I Bado II Bado III Bado IV 54 33 9 2 55,1 33,7 9,2 2,0 Chöùc naêng khôùp tröôùc moå** Gaáp khuyûu: >1000 - 1100 >900 - 1000 >800 - 900 >700 - 800 >500 - 700 Duoãi khuyûu: 00 - 100 110 - 200 210 - 300 310 - 400 13 39 23 15 8 26 52 17 3 13,3 39,8 23,4 15,3 8,2 26,5 53,1 17,3 3,1 Thôøi gian tai naïn ñeán luùc moå: 1 – 3 thaùng >3 – 6 thaùng >1 naêm 73 20 5 74,4 20,5 5,1 *Ñoùng ñinh noäi tuûy xöông truï: 15 BN, Neïp oác keát hôïp xöông: 6 BN **Maát saáp ngöûa caúng tay töø 50% ñeán hoaøn toaøn treân taát caû caùc BN TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 22 Kết quả sớm sau mổ: Nhiễm trùng sau mổ 3 trường hợp với tỉ lệ: 3,1%. Các trường hợp này chỉ nhiễm trùng vết mổ chưa bị nhiễm vào nẹp ốc và xương nên không ảnh hưởng đến kết quả. 12 trường hợp bị liệt thần kinh quay đều tự phục hồi sau ba tháng Kết quả xa sau mổ: Qua theo dõi từ 1 năm đến 12 năm trên 98 bệnh nhân dựa vào thang điểm này chúng tôi có kết quả: Rất tốt : 75 trường hợp đạt 76,5%; Tốt : 15 trường hợp đạt 15,3% Khá : 8 trường hợp đạt 8,2% Thất bại : không BÀn lUận Về đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu: Bệnh nhân nam 48/98, nữ 50/98. Nguyên nhân gây tai nạn nhiều nhất là tai nạn giao thông, kế đến là đánh trực tiếp. Tuổi lớn nhất là 60, nhỏ nhất là 16 tuổi. Các điều này cho ta thấy đặc điểm của loại gãy này là các bệnh nhân còn trong độ tuổi lao động sử dụng sức lực mạnh. Tai nạn giao thông vẫn là chủ yếu và do xe gắn máy hai bánh gây ra đây cũng là đặc thù của Việt Nam trong vấn nạn giao thông. Điều trị ban đầu với gãy cũ có 27 người bó thuốc dân gian là điều cần lưu ý về thực trạng kiến thức y học còn thấp trong cộng đồng dân cư Việt Nam nhất là ở nông thôn, vùng sâu vùng xa. Vấn để này được nêu ra để kêu gọi sự quan tâm đúng mức về y học, tổ chức mạng lưới y tế của y học Việt Nam. 50/98 người điều trị bằng bó bột ban đầu thất bại đã cho thấy điều trị bảo tồn trong loại gãy phức tạp này thường cho kết quả không cao, hoặc chẩn đoán sót tổn thương trật chỏm quay. 21 bệnh nhân được mổ kết hợp xương và nắn kín chỏm quay thất bại. Có 15 trường hợp đóng đinh nội tủy, 6 trường hợp kết hợp xương bằng nẹp ốc trong đó có một trường hợp chỉ dùng nẹp với 3 con ốc cố định, 5 trường hợp khác là nẹp ốc tự chế không đủ tiêu chuẩn. Đây là các trường hợp kết hợp xương không vững dẫn đến trật lại chỏm quay. Điều đó nói lên tầm quan trọng của sự kết hợp xương vững chắc sẽ làm vững cho chỏm quay sau khi nắn. Liệt thần kinh có 8 trường hợp trong đó 6 là thuộc phân loại Bado II; Bado I và III: mỗi loại có 1 trường hợp. Điều này cũng phù hợp với các nhận xét của nhiều tác giả là liệt thần kinh quay thường xảy ra với phân loại Bado II vì chỏm quay trật ra sau sẽ kéo theo thần kinh quay ra theo dễ gây liệt. 98 bệnh nhân gãy cũ Monteggia từ 1 tháng trở lên đáp ứng được điều kiện là chỏm xương quay chưa bị biến dạng. Điều kiện chỏm xương quay chưa bị biến dạng là rất quan trọng để cuộc mổ thành công, bởi vì đài quay của chỏm quay luôn nằm tiếp giáp với chỏm con xương cánh tay và quay quanh nó khi cẳng tay sấp ngửa. Nếu chỏm quay biến dạng hay gập góc ở cổ xương quay thì mặt tiếp xúc giữa đài quay và chỏm con trở thành khấp khểnh không ăn khớp dẫn đến cản trở sự xoay của xương quay. Một số vấn đề về kỹ thuật: Tư thế bệnh nhân khi mổ và đường mổ: Đường mổ Boyd là đường mổ giúp ta dễ dàng bộc lộ chỏm quay và xương trụ trên một đường mổ. Đường mổ này đi qua vùng không có thần kinh, mạch máu lớn nên dễ bộc lộ. Tư thế nằm ngửa của bệnh nhân là tư thế tốt nhất để phẫu thuật viên lấy mốc phục hồi xương trụ khi đã nắn xong chỏm quay, đài quay được kê lên chỏm con lúc này xương trụ sẽ kéo dài tương ứng khi mà ổ gãy xương đã được giải phóng. Đây chính là chiều dài chính xác nhất của xương trụ mà ta cần phục hồi. Kỹ thuật nắn chỏm xương quay: Giải phóng ổ gãy xương trụ, lấy hết xơ dính ở vị trí cũ của chỏm quay. Làm xong 2 động tác này thì việc nắn chỏm quay trở nên dễ dàng. Nếu xương trụ can lệch hay gập góc mà chưa giải quyết được thì đây sẽ là nơi cản trở sự trở lại của chỏm quay mặc dù xơ dính chèn dưới lồi cầu ngoài đã được lấy bỏ. Vì thế muốn nắn được chỏm xương quay thì 2 động tác nêu trên phải được làm tốt. Kỹ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vòng: Cân cơ được chọn để tái tạo dây chằng vòng là cân cơ duỗi chung các ngón. Cơ này lớn đầu trên bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài, cân cơ này hòa vào màng xương trụ ở đoạn 1/4 trên. Đây là chỗ ta chừa lại không cắt hẳn ra để làm cuống cho dây chằng vòng mới được tái tạo có cuống dày sẽ vững chắc hơn, dễ cố định hơn không cần phải đục lỗ qua xương trụ như dây rời. Kết hợp xương trụ: Để phục hồi đúng chiều dài giải phẫu của xương trụ thì trong quá trình kết hợp xương đài quay phải luôn nằm trên chỏm con xương cánh tay. Có nhiều phương pháp kết hợp xương trụ Điều trị gãy cũ monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng 23 như đóng đinh nội tủy, đinh rush nhưng như thế sẽ không đảm bảo vững chắc cho xương trụ. Trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp kết hợp xương trụ đều dùng nẹp nén ép ít nhất là 6 lỗ vít hay 7, 8, 9 lỗ tùy theo tình trạng thiếu xương phải ghép. Kết hợp xương bằng nẹp sẽ đảm bảo vững chắc cho xương trụ dễ lành, dễ đặt mảnh ghép xương nếu xương thiếu. Sự vững chắc cũng giúp cho chỏm xương quay khó bị trật trở lại, giúp bệnh nhân tập gồng cứng gập duỗi, sấp ngửa sớm. Phương pháp kết hợp xương nẹp ốc quyết định rất nhiều cho thành công của phẫu thuật này. Trong tư liệu có 21 bệnh nhân mổ kết hợp xương thất bại trong đó có 15 trường hợp đóng đinh nội tủy để kết hợp xương, 5 trường hợp sử dụng nẹp tự chế không đúng quy cách, 1 trường hợp đặt nẹp cố định xương chỉ có 3 con ốc. Đây là một minh chứng cho sự mất vững của kết hợp xương bằng đinh nội tủy và không đúng quy cách, không đúng kỹ thuật. Ghép xương: Có 46 bệnh nhân gãy cũ Monteggia phải ghép xương do thiếu xương, khớp giả xương trụ phải cắt ngắn hai đầu xương. Xương ghép lấy từ mào chậu. Ngoại trừ một trường hợp mảnh ghép được lấy từ mặt trước xương chày. Trương hợp này gãy cũ 3 năm, xương bị thiếu gần 4cm nên phải dùng kỹ thuật Grffe-Vissee để ghép bổ xung đối diện với nẹp nén ép bên kia mặt xương. Các mảnh ghép dài được đặt theo chiều dọc của khung xương nên tránh được sự thuận lợi cho dính 2 xương như y văn mô tả. Vì sao phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng được áp dụng cho gãy Monteggia. Như phần đầu đã nói, gãy Monteggia là loại gãy phức tạp có nhiều thương tổn phối hợp: Gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, rách màng liên xương. Điều trị loại gãy này phải phục hồi hết các tổn thương của nó mới đem lại chức năng làm việc bình thường cho người bệnh. Sự liên quan giữa các thương tổn này gây nên sự mất vững rất lớn của khuỷu tay. Nếu chỏm xương quay được nắn mà xương trụ không lành, tay cũng còn đau và yếu không thể làm việc được. Ngược lại xương trụ lành mà chỏm quay còn trật thì sấp ngửa sẽ không còn, chỏm quay nắn tốt mà xương trụ không vững làm gập góc ổ gãy thì chỏm quay sẽ trật trở lại vì chiều dài 2 xương cẳng tay là cân đối với nhau giới hạn nhau ở khớp quay trụ trên và quay trụ dưới. Vì vậy nắn chỏm quay tốt, kết hợp xương trụ vững chắc sẽ tác động trở lại là làm vững cho chỏm quay, tái tạo dây chằng lúc này là phục hồi được giải phẫu cho phức hợp dây chằng bên ngoài của khuỷu lại giữ cho chỏm quay luôn tiếp xúc với xương trụ, làm vững chỏm quay. Chỏm quay vững lại tác động lại làm vững xương trụ. Vì vậy trong gãy mới Monteggia khi phải mở nắn hở chỏm quay thì việc tái tạo dây chằng vòng là cần thiết để làm vững thêm cho chỏm xương quay. Trong gãy cũ Monteggia thì chỏm quay bị trật ra từ một tháng trở lên. Sự trật này kèm theo xương trụ di lệch, can xương gập góc cho phù hợp với xương quay. Vị trí cũ của chỏm quay đã mọc đầy xơ, bao khớp dây chằng nắn chỏm xương không thể được, thêm vào đó sự gập góc của xương trụ cũng cản trở sự trở lại của chỏm quay. Với những lý do đó mà trước kia việc cắt bỏ chỏm xương quay để nắn và kết hợp xương trụ trong gãy cũ Monteggia với mục đích lành xương và phục hồi sấp ngửa cẳng tay là sự chọn lựa của nhiều tác giả. Nhưng việc cắt chỏm quay đã gây ra nhiều biến chứng về lâu dài như đau khuỷu, vẹo khuỷu, giảm sức làm việc của cánh tay và đặc biệt là mất vững khuỷu. Phương pháp mổ cắt bỏ chỏm xương quay trong gãy cũ Monteggia có lẽ xuất phát từ một nghiên cứu của nhóm Campbell’s Clime hồi cứu 159 trường hợp gãy Monteggia từ 1940 đến 1969 trong đó có 55 ca gãy cũ được điều trị đã cho kết quả không tốt, cuối cùng phải khắc phục bằng cắt bỏ chỏm xương quay, kết hợp lại xương trụ. Có lẽ trong những thập niên này kỹ thuật và dụng cụ kết hợp xương chưa được như hiện nay nên kết quả điều trị xấu như thế. Có lẽ cũng vì vậy mà việc cắt bỏ chỏm xương quay để điều trị gãy cũ Monteggia đã trở thành kinh điển được đăng ở các y văn chỉnh hình nổi tiếng như Rockgood, Campbell cho đến tận hôm nay. Câu hỏi tại sao các tác giả ở những nước tiên tiến không thay đổi cách điều trị, giả sử thay đổi như cách điều trị ở nghiên cứu này. Câu trả lời cũng chỉ là có lẽ ở nước người ta đã điều trị gãy mới Monteggia tốt ngay từ đầu nên không còn gãy cũ để có cơ hội cải tiến điều trị như luận án này đã trình bày. Ở bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, qua tái khám các bệnh nhân bị cắt chỏm quay, chúng tôi thấy đa số các bệnh nhân đều phục hồi tốt cử động sấp ngửa cẳng bàn tay nhưng có sự yếu đi của cánh tay so với bên kia, có thêm cử động lắc ngang của khuỷu, đau là biểu hiện khó chịu nhất, đau âm ỉ không rõ điểm đau. Có một trường hợp liệt thần kinh trụ do khuỷu vẹo ngoài phải mổ chuyển thần kinh trụ ra trước và đặc biệt có 3 bệnh nhân bị trật khớp quay trụ dưới làm giảm và mất sấp ngửa về sau, 3 trường hợp này có lẽ vì xương quay bị kéo lên trên khi mất chỏm trong động tác gấp khuỷu lâu ngày gây trật khớp quay trụ dưới. Trong phẫu thuật gắn chỏm quay nhân tạo BEMOR-REY cũng đề cập đến các lý do phải thay chỏm xương quay là do các biến chứng: Đau, vẹo, mất vững khuỷu, mọc can trong khớp, mất sấp ngửa cẳng tay. Như phần trị liệu đã trình bày, các bệnh nhân gãy TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 24 Monteggia đều ở tuổi lao động, việc giữ lại được chỏm quay, nắn lại chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng và kết hợp xương trụ vừa phục hồi được chức năng lại tránh được các biến chứng do cắt chỏm quay gây nên thì phẫu thuật này được lựa chọn là một sự tất yếu. Kết quả với 76,5% rất tốt, 15,3% tốt và 8,2% khá, không có trường hợp nào thất bại lại một lần nữa khẳng định tính ưu việt của điều trị gãy Monteggia bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng. Kết quả đánh giá dựa vào sự lành xương, phục hồi chức năng gập duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng bàn tay của bệnh nhân. Đây chính là tiêu chuẩn và mục đích của phương pháp điều trị nhằm đưa người bệnh trở lại cuộc sống lao động bình thường như trong thang điểm của Anderson đã đặt ra. Kết lUận Với 98 bệnh nhân gãy cũ Montegia được điều trị bằng kết hợp xương nẹp ốc vững chắc, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng, thời gian theo dõi lâu nhất là 12 năm, ngắn nhất là 1 năm đã cho kết quả 76,5% rất tốt, 15,3% tốt, 8,2% khá, không có trường hợp nào thất bại. Phẫu thuật đã phục hồi được cấu trúc giải phẫu học của khớp khuỷu và 2 xương cẳng tay lại phục hồi tốt chức năng sấp ngửa cẳng tay, gập duỗi khuỷu tránh được các biến chứng của cắt bỏ chỏm quay đã cho phép chúng tôi chọn lựa để điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn. Phẫu thuật này đã được áp dụng và chỉ định tuyệt đối tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994 đến nay. Cũng từ các trường hợp gãy cũ Monteggia, chúng tôi nhận thấy rằng, ngoài vấn đề điều trị bảo tồn với loại gãy này có tỉ lệ thất bại tương đối lớn thì việc bỏ sót tổn thương trật khớp quay trụ trên cũng không phải là hiếm gặp. Chúng tôi đề nghị, đối với tổn thương gãy hai xương cẳng tay bao giờ cũng phải chụp thêm khớp khuỷu và khớp cổ tay để tránh bỏ sót tổn thương. Tài liệu tham khảo 1. Bùi Văn Đức (8/1983), “Gãy trật Monteggia - Gãy xương chi trên”, Tài liệu CTCH, tr. 76-77. 2. Ngô Bảo Khang (1989), “Gãy Monteggia”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tập V, tr. 135-138. 3. Lương Đình Lâm (1997), “Gãy trật Monteggia”, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 90-91. 4. L. Boehler (1985, dịch giả: Nguyễn Quang Long), “Điều trị phẫu thuật gãy trật mới kiểu Monteggia & Điều trị phẫu thuật gãy cũ xương trụ có trật chỏm quay (gãy kiểu Monteggia)”, Kỹ thuật điều trị gãy xương, Nhà xuất bản Y học, tr. 246-248. 5. Nguyễn Quang Long (1987), “Dây chằng vùng cổ tay”, Tổng quan và chuyên khảo Y – Dược, (30), tr. 3. 6. Nguyễn Văn Quang (1987), “Phẫu thuật kết hợp xương bên trong”, Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình, NXB Hội Y Dược học TP. Hồ Chí Minh, tr. 277-286. 7. Nguyễn Quang Quyền (1996), “Các xương của cẳng tay”, Atlas Giải phẫu người, NXB Y học, 441. 8. Nguyễn Quang Quyền (1988), “Xương khớp chi trên”, Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, Tập I, 27-31. 9. Nguyễn Văn Thái và cộng sự (1994 - 1995), “Tái tạo dây chằng vòng trong điều trị gãy Monteggia cũ”, Công trình nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 272-275. 10. R.A. Abrams (1993), “Treatment of posttraumatic radioulnar synostosis with excision and low-dose radiation”, J Hand Surg [Am] Jul; 18(4), pp. 703-7. 11. L.D. Anderson - Frederick N. Meyer (1991), “Monteggia’s fracture”, Fracture in Adults Vol I, pp. 806-824. 12. J.L. Bado (1967), “The Monteggia lesion”, Clinical Orthopaedics and Related Research, (50) Jan-Feb, pp. 71-86. 13. T.N. Best (1994), “Management of old Điều trị gãy cũ monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng 25 unreduced Monteggia fracture dislocations of the elbow in children”, J Pediatr Orthop,14(2), pp. 193-9. 14. De. Boeck (1997), “Radial neck osteolysis after annular ligament reconstruction. A case report”, Clin Orthop, (342), pp. 94-8. 15. H. Boyd - Joseph C. Boals (1969), “The Monteggia lesion - A review of 159 cases”, Clinical Orthopaedics and Related Research, (66), pp. 94-100. 16. Breit (1983), “Post-traumatic ratio-ulnar synostosis”, Clinical Orthopaedics and Related Research, (174), pp. 149-152. 17. H.E. Bruce - J. Paul Harvey - John C. Wilson (1974), “Monteggia Fractures”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 56-A, (8), pp. 1563- 1576. 18. A.H. Crenshaw (1992), “Fractures of proximal third of ulna with dislocation of radial head”, Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol II, pp. 1032-1035. 19. A.H. Crenshaw (1998), “Fractures of proximal third of ulna with dislocation of radial head”, Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol III, pp. 2335. 20. Deluca (1988), “Refracture of bones of the forearm after the removal of Compression plates”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 70-A, pp. 1372-1376. 21. S. D’souza (1993), “Management of radial neck fractures in children : a retrospective analysis of one hundred patients”, J Pediatr Orthop, 13(2), pp. 232-8. 22. W.D. Engber - James S. Keene (1993), “Anterior interosseous nerve palsy associated with a Monteggia fracture - A case report”, Clinical Orthopaedics and Related Research, (174), pp. 133-137. 23. M.E.M. Evans (1945), “Rotational Deformity in the treatment of fractures of both bones of the forearm”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol XXVII, (3), pp. 373-379. 24. M.E.M. Evans (1951), “Fracture of the radius and ulna”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 33-B, (4), pp. 548-561. 25. M.E.M. Evans (1949), “Pronation injuries of the forearm with special reference to anterior Monteggia fractures”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 31-B, pp. 579. 26. C.W. Geel (1992), “Radial head fractures and their effect on the distal radiolnar joint. A rationale for treatment”, Clin Orthop, (275), pp. 79-84. 27. W.K. Gibson - Roger W. Timperlake (1992), “Operative treatment of a Type IV Monteggia Fracture - Dislocation in a Child”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 74-B, (5), pp. 780-781. 28. Herzberg (1995), “Galeazzia and Essex - Lopresti fractures”, Fracture of the distal radius, pp. 264-266. 29. J.F. Kellam - Jesse B. Jupiter (1992), “Monteggia lesion”, Skeletal trauma, pp. 1117-1124. 30. J. Klekamp (1997), “Osteochondritis dissecans as a cause of developmental dislocation of the radial head”, Clin Orthop, (338), pp. 36-41. 31. R.L. Lichter - Torsten Jacobsen (1975), “Tardy palsy of the posterior interosseous nerve with a Monteggia fracture”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 57-A, (1), pp. 124-125. 32. D. Mehta (1993), “Missed Monteggia Fracture”, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 75-B, (2), pp. 337.