Điều trị phẫu thuật u nấm phổi Aspergillus tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (2005-2006)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NẤM PHỔI ASPERGILLUS TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH (2005-2006) Nguyễn Thế Vũ*, Lê Tiến Dũng*, Nguyễn Thanh Hiền**, Nguyễn Đình Duy* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật trong điều trị u nấm Aspergillus tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu. Bao gồm những bệnh nhân có u nấm phổi Aspergillus được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2005-2006. Kết quả: Trong thời gian 2 năm, có 73 bệnh nhân u nấm aspergilluss được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Phẫu thuật chủ yếu là cắt thùy phổi gồm 52 trường hợp, cắt phân thùy 4 trường hợp, có 16 trường hợp phẫu thuật mở thông hang nấm và đánh xẹp thành ngực bằng phương pháp Plombage. Có 1 bệnh nhân viêm mủ màng phổi sau phẫu thuật. Chỉ có 1 bệnh nhân tử vong ngày thứ 11 do suy hô hấp. Kết luận: Chỉ định phẫu thuật là cần thiết trong điều trị u nấm phổi Aspergillus. Việc cắt giới hạn nhu mô phổi luôn được ưu tiên để không làm giảm chức năng phổi. Đối với những bệnh nhân có bệnh lý phức tạp hay thể trạng yếu, phẫu thuật mở thông hang nấm và đánh xẹp thành ngực bằng phương pháp Plombage là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn. ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF PULMONARY ASPERGILLOMA AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL (2005-2006) Nguyen The Vu, Le Tien Dung, Nguyen Thanh Hien, Nguyen Dinh Duy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 50 - 53 Objective: To review our experience of surgery for the treatment of pulmonary Aspergilloma in Thoracic Surgery Department, Pham Ngoc Thach Hospital. Material and method: retrospective study. The patients with pulmonary aspergilloma were diagnosed and treated in Thoracic Surgery Department at Pham Ngoc Thach hospital during 2 years from 01/2005 to 12/2006. Results: During a 2-year period, 73 patients were operated for pulmonary aspergilloma. The major operative procedures performed were lobectomy in 52, segmentectomy in 4, cavernostomy followed by muscle flap plombage in 16. Empyema developed postoperatively in 1 patient who had undergone wedge resection of the lung. Only one patient died postoperatively on day 11 because respiratory failure. Conclusions: Surgery is the treatment of choice for most patients with pulmonary aspergilloma. Although resection involving the minimum extent possible is desirable in the treatment of intrapulmonary aspergilloma so as not to decrease lung function. In patients in poor general condition with an invasive character, cavernostomy followed by muscle flap plombage is recommended. * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 ĐẶT VẤN ĐỀ U nấm phổi Aspergillus thường gặp ở những bệnh nhân có tổn thương rỗng ở phổi như: hang lao, áp xe phổi mạn tính, bóng khí, kén khí, kén phế quản; hay trong bệnh sarcoidosis Triệu chứng hay gặp nhất trên bệnh nhân u nấm phổi Aspergillus là ho ra máu và có thể có ho ra máu ồ ạt dẫn đến tử vong. Điều trị nội khoa đối với u nấm phổi Aspergillus thường không có kết quả. Do vậy đối với bệnh nhân u nấm Aspergillus, điều trị phẫu thuật là cần thiết để ngăn ngừa nguy cơ ho ra máu sét đánh. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá những chỉ định và kết quả phẫu thuật trong điều trị u nấm phổi Aspergillus tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2005-2006. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có u nấm phổi Aspergillus được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2005-2006. Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ dựa vào hình ảnh Xquang phổi, CT-Scanner lồng ngực, và được xác định sau mổ bằng kết quả giải phẫu bệnh. Đánh giá Tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, tìm nấm trong đàm qua soi phế quản, phương pháp phẫu thuật, lượng máu mất trong và 24 giờ sau phẫu thuật, biến chứng phẫu thuật. KẾT QUẢ Có 55 nam và 18 nữ. Tuổi trung bình là 46,5 tuổi (từ 21 đến 68 tuổi). Lâm sàng Bảng 1: Tiền sử bệnh hô hấp Tiền sử bệnh hô hấp n % Lao phổi cũ 69 94,5 Kén phế quản 3 4,1 Kén khí 1 1,4 Tổng số 73 100 Bảng 2: Tiền sử ho ra máu Tiền sử ho ra máu n % Không ho ra máu 5 6,8 Ho ra máu lần đầu 15 20,5 Ho ra máu <1 năm 15 20,5 Ho ra máu >1 năm 38 52,1 Tổng số 73 100 Bảng 3: Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng n % Đau ngực 14 19,2 Khó thở 4 5,5 Ho ra máu 68 93,2 Sốt 1 1,4 Ho đàm 5 6,8 Ho ra máu là triệu chứng gặp nhiều nhất 68 bệnh nhân (93,2%) trong đó có 8 bệnh nhân ho ra máu lượng nhiều, 32 bệnh nhân ho ra máu lượng ít. Hình ảnh Xquang Kích thước khối u nấm trung bình: 4,9 cm (từ 2cm đến 9cm). Có 34 trường hợp có hình ảnh lục lạc trên phim X quang và CT- Scanner, 39 trường hợp là khối u đặc có nhiều ổ khí bên trong. Có tới 50 trường hợp có tổn thương xơ hóa nhu mô phổi xung quanh và dày màng phổi. Điều trị Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật n % Cắt khối u nấm 1 1,4 Cắt phân thùy 4 5,5 Cắt thùy 47 64,4 Cắt 2 thùy 5 6,8 Plombage 16 21,9 Tổng số 73 100 Thời gian phẫu thuật trung bình là 3,5 giờ (từ 1,5 giờ đến 6 giờ). Lượng máu mất trung bình trong và 24 giờ sau mổ là 520ml (350ml - 2200ml). Bảng 5: Biến chứng Biến chứng n % Chảy máu sau mổ 2 2,8 Rò phế quản 1 1,4 Suy hô hấp 1 1,4 Rò hang nấm 1 1,4 Tổng số 5 7,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 3 BÀN LUẬN Lâm sàng U nấm phổi Aspergillus thường hay gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý phổi như: lao phổi, kén khí phổi, kén phế quản hay bị suy giảm miễn dịch, trong đó lao phổi là hay gặp nhất. Trong nghiên cứu này, có 69 bệnh nhân (94,5%) có tiền sử mắc bệnh lao phổi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của các tác giả khác như G. Babatasi: 60%; J.F. Regnard: 69%; Dương Thông: 80%(1,4,10). Sự khác biệt này có thể do tại Việt nam có nhiều người mắc bệnh lao (đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 3 tại khu vực châu Á – Thái Bình Dương sau Trung Quốc và Philippines). Triệu chứng hay gặp nhất của u nấm phổi là ho ra máu, trong nghiên cứu này có tới 93,2% bệnh nhân có ho ra máu và 78% trong số đó ho ra máu tái diễn nhiều lần, có 8 bệnh nhân ho ra máu lượng nhiều. Trong các nghiên cứu của các tác giả khác tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu từ 65% đến 72%(1;10). Vì vậy đối với những bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi cũ, khi ho ra máu tái diễn nhiều lần thì cần nghĩ đến u nấm Aspergillus. Hình ảnh Xquang Hình ảnh điển hình của u nấm phổi trên Xquang phổi là hình lục lạc và chủ yếu nằm ở thùy trên. Nếu u nấm lớn gần bằng với hang phổi thì có liềm hơi hay có nhiều ổ khí nhỏ bên trong, nếu u còn nhỏ thì có hình lục lạc di chuyển khi thay đổi tư thế chụp(10). U nấm có thể nhiều và ở cả hai bên phổi và 1 hang phổi có thể chứa nhiều u nấm. Khi u nấm tròn hoặc trái xoan lấp đầy hang thì dễ nhầm với hình ảnh u phổi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 34 bệnh nhân có hình ảnh lục lạc và 39 bệnh nhân là khối u đặc có liềm hơi hay các ổ khí nhỏ bên trong. Chúng tôi cũng gặp 3 bệnh nhân bị u nấm cả 2 bên phổi. Dựa vào hình ảnh Xquang và CT-Scanner, u nấm phổi được phân loại thành 2 dạng: đơn giản và phức tạp. Trong đó dạng phức tạp theo định nghĩa của Daly và cộng sự là những khối u nấm có thành hang dày trên 3mm, có tổn thương xơ hóa nhu mô phổi xung quanh nhiều kèm theo có dày màng phổi(3). Chúng tôi gặp trong nghiên cứu này 50 bệnh nhân (68,5%) hình ảnh khối u nấm dạng phức tạp. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định thường dựa vào hình ảnh Xquang phổi và CT-Scanner lồng ngực, hình ảnh điển hình là hình lục lạc có thành hang dày lên. Xung quanh hang thường có các hình ảnh tổn thương xơ hóa mô phổi. Đôi khi u nấm lẫn vào đám xơ phổi hoặc vào chỗ có giãn phế quản làm cho khó phát hiện ra u nấm, nó còn làm cho xung quanh hang nhu mô phát triển xơ dầy lên(6). Xét nghiệm tìm nấm trong dịch rửa phế quản, phế nang nói chung kết quả chỉ đạt từ 25% - 33% (Nalesnik 1980; Fisher 1981)(9). Trong 73 bệnh nhân của nghiên cứu này,có 26 bệnh nhân có soi phế quản và trong số đó chỉ có 3 bệnh nhân (11,5%) tìm thấy nấm. Phẫu thuật Đối với những trường hợp u nấm Aspergillus do không thể tiên lượng được mức độ ho ra máu dựa vào kích thước u nấm, sự phức tạp của tổn thương hay sự hiện diện của cơn ho ra máu nhẹ để tiên lượng được mức độ ho ra máu của bệnh nhân(5). Nhiều tác giả đã ủng hộ việc phẫu thuật bất cứ khi nào có u nấm được chẩn đoán để ngăn ngừa những biến chứng do sự phát triển của nấm và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân(5). Năm 1948, Gertl và cộng sự đã cắt thùy phổi thành công với bệnh nấm phổi(1). Canan S và cộng sự (1995) từ 1987-1994 đã mổ 11 u nấm Aspergillus thứ phát xuất hiện ở hang lao cũ, tác giả đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của điều trị phẫu thuật(2). Trong thời gian 4 năm từ 1998-2002, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã tiến hành phẫu thuật cho 15 bệnh nhân u nấm Aspergillus thành công(4). Phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi thường được áp dụng nhiều nhất, tuy nhiên có thể thay đổi từ phẫu thuật cắt bỏ khối u nấm, cắt phân thùy đến cắt phổi tùy theo mức độ lan rộng của tổn thương. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Trong 2 năm 2005-2006, chúng tôi đã phẫu thuật cắt thùy phổi cho 47 bệnh nhân trong đó 43 bệnh nhân cắt thùy trên, cắt phân thùy cho 4 bệnh nhân, có 5 bệnh nhân phải cắt 2 thùy. Đối với những bệnh nhân u nấm phổi Aspergillus có thể trạng yếu, FEV1 và FVC dưới 30% hay trên phim Xquang có hình ảnh u nấm thuộc dạng quá phức tạp, phẫu thuật cắt bỏ u nấm có thể gây nguy cơ suy hô hấp cho bệnh nhân. Do vậy một số tác giả đề nghị chỉ mở thông hang nấm và đưa gạc tẩm Amphothericin B vào trong hang nấm một thời gian(11). Một số tác giả cũng đề nghị phẫu thuật tạo hình thành ngực chỉ nên thực hiện sau khi phẫu thuật cắt thùy phổi thất bại(8). Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, đối với những bệnh nhân này chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật mở thông hang nấm kết hợp với tạo hình thành ngực theo phương pháp Plombage cho 16 bệnh nhân có tổn thương quá phức tạp hay thể trạng quá yếu. Kết quả điều trị Trong phẫu thuật mở ngực cắt khối u nấm, do nhu mô phổi của bệnh nhân thường không tốt nên hay gặp rò khí màng phổi sau phẫu thuật kéo dài. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 11 bệnh nhân (16,4%) có rò khí kéo dài trên 7 ngày. Tỷ lệ này ở các tác giả khác: Ismail C Kurul (2004) 33%; J.F Regnard 19% đối với cắt phân thùy và 30% đối với cắt thùy(7;10). Biến chứng hậu phẫu trong nghiên cứu này là 5 bệnh nhân (7%), trong đó có 2 bệnh nhân chảy máu nhiều sau mổ (2,8%), có 1 bệnh nhân rò phế quản phải phẫu thuật lại. Tỷ lệ chảy máu sau mổ ở các tác giả khác là: Dương Thông (2002) gặp 20%; G. Babatasi (2000) gặp 7%(4;1). Các biến chứng này thường liên quan đến dạng phức tạp của khối u nấm. Tỷ lệ tử vong hậu phẫu của G. Babatasi là 4%, của Daly và cộng sự là 5% dạng đơn giản và 33% dạng phức tạp(1;3). Trong 73 bệnh nhân của chúng tôi có 1 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp sau mổ (1,4%). KẾT LUẬN Phẫu thuật là cần thiết trong điều trị U nấm phổi Aspergillus. Việc cắt giới hạn nhu mô phổi luôn được ưu tiên để không làm giảm chức năng phổi. Đối với những bệnh nhân có bệnh lý phức tạp hay thể trạng yếu, phẫu thuật mở thông hang nấm và đánh xẹp thành ngực bằng phương pháp Plombage là phương pháp phẫu thuật nên được lựa chọn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Babatasi G et al, 2000: Surgical treament of pulmonary aspergilloma:Current outcome. J. Thorax & Cardiovasc. Surg, 119, N 5: 906-912. 2. Canan S, Muharrem C, Aziz U et al: Pumonary aspergilloma. Tuber Lung. Dis (Suppl 2) 1995, Vol 76. 3. Daly RC, Pairolero PC, Piehler JM, Trastek VF, Payne WS, Bernatz PE. Pulmonary aspergilloma. Results of surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:981–988 4. Dương Thông, Vũ Quang Việt, Nguyễn Hoài Nam, Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Thế Hiệp, 2002: Chẩn đoán và điều trị u nấm phổi Aspergillus tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Kỹ yếu Hội thảo Pháp – Việt lần 3 về bệnh phổi & phẫu thuật lồng ngực: 128-135. 5. El Oakley R, Petrou M, Goldstraw P. Indications and outcome of surgery for pulmonary aspergilloma. Thorax 1997;52:813–5. 6. Fraser RS: Pulmonary Aspergillosis: Pathologic an pathogenetic. Features. Pantho Annu 1993;28: 231-277. 7. Ismail C Kurul, S. Demircan, U. Yazici, T. Altinok, S. Topcu, and M. Unlu Surgical Management of Pulmonary Aspergilloma. Asian Cardiovasc Thorac Ann, December 1, 2004; 12(4): 320 – 323 8. Massard G., Dabbagh A., Wihlm J.M., et al. Pneumonectomy for chronic infection is a high risk procedure. Ann Thorac Surg 1996;62:1033-1038 9. Nalesnik MA, Myerowitz RL, Jenkins R, Lenkey J, Herbert D: Significance of Aspergillus species isolated from respiratory secretions in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. J Clin Microbiol. 1980 Apr;11(4): 370-376. 10. Regnard J, Icard P, Nicolosi M, Spagiarri L, Magdeleinat P, Jauffret B, et al. Aspergilloma: a series of 89 surgical cases. Ann Thorac Surg 2000;69: 898–903 11. Shirakusa T, Ueda H, Saito T, Matsuba K, Kouno J, Hirota N. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma and Aspergillus empyema. Ann Thorac Surg 1989;48:779-782. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 5