Điều trị tắc đại tràng trái bằng phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐIỀU TRỊ TẮC ĐẠI TRÀNG TRÁI BẰNG PHẪU THUẬT MỘT THÌ KHÔNG RỬA ĐẠI TRÀNG TRONG MỔ Nguyễn Văn Hải*, Lê Huy Lưu* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong điều trị tắc đại tràng trái. Phương pháp: Hồi cứu các t.h tắc đại tràng trái được điều trị bằng phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ tại bệnh viện Nhân dân Gia định từ tháng 1/2002 đến 10/2008. Kết quả: Có 11 bệnh nhân gồm 6 nam và 5 nữ, tuổi trung bình 50 (thay đổi từ 18 đến 74). 7 t.h tắc do ung thư, 4 t.h tắc do xoắn đại tràng chậu hông. Tất cả đều được cắt đoạn đại tràng nối ngay. Thời gian xả phân trung bình là 10 phút (thay đổi từ 5 đến 15 phút). Thời gian mổ trung bình là 143,2 ± 40,6 phút. Không có biến chứng liên quan đến miệng nối, không có nhiễm trùng vết mổ và cũng không có tử vong trong lô nghiên cứu. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 8 ± 2 ngày. Kết luận: Ở những bệnh nhân tắc đại tràng trái được chọn lựa kỹ, phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ là khả thi và an toàn. ABSTRACT TREATMENT OF LEFT-SIDED COLONIC OBSTRUCTION BY ONE-STAGE OPERATION WITHOUT INTRAOPERATIVE COLONIC IRRIGATION Nguyen Van Hai, Le Huy Luu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 42 – 45 Objectives: To evaluate the preliminary results of one-stage operation without intraoperative colonic irrigation in treatment of left-sided colonic obstruction. Methods: The records of 11 patients with left-sided colonic obstruction treated by one-stage operation without intraoperative colonic irrigation at Gia dinh’s people hospital between January 2002 and October 2008 were reviewed. Results: There were 6 males and 5 females with the mean age of 50 years (range 18-74 years). The causes of obstruction were colorectal cancer in 7 patients and sigmoid volvulus in 4 patients. Segmental resections with primary anastomosis were done for all patients. The mean time of manual colonic decompression was 10 minutes (range 5-15minutes). The mean time of operation was 143.2 ± 40.6 minutes. There was no anastomosis-related complication, no wound infection and no death in the study population. The mean hospital stay was 8 ± 2 days. Conclusions: In carefully selected patients, one-stage operation without intraoperative colonic irrigation was feasible and safe in treatment of left-sided colonic obstruction. MỞ ĐẦU Hiện nay, dựa trên Y học chứng cứ, chuẩn bị đại tràng trước mổ không còn là bắt buộc cho những phẫu thuật đại trực tràng chương trình(2,11). Với tắc đại tràng phải, đã có đồng thuận trên thế giới về lựa chọn phẫu thuật một thì cho những nguyên nhân còn cắt bỏ được(12). Với tắc đại tràng trái, trước đây, rửa đại tràng trong mổ được khuyến cáo áp dụng như một điều kiện cần thiết để có thể thực hiện phẫu thuật một thì an toàn(9,10,5,13). Tuy nhiên, không có * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 nhiều những nghiên cứu có đối chứng trên Y văn về hiệu quả thật sự của rửa đại tràng trong mổ. Từ năm 1987 và nhất là gần đây, một số tác giả đã báo cáo những kết quả khả quan của phẫu thuật một thì điều trị tắc đại tràng trái mà không cần phải rửa đại tràng trong mổ(1,3,4,6,8). Chúng tôi cũng đã áp dụng cách điều trị này cho một số trường hợp (t.h) tắc đại tràng trái từ năm 2002. Nghiên cứu này nhằm đúc kết những kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi về vấn đề này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu những t.h tắc đại tràng trái được điều trị bằng phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ từ tháng 1/2002 đến tháng 10/2008 tại Bệnh viện Nhân dân Gia định. Tùy t.h, chẩn đoán tắc đại tràng trước mổ được dựa vào lâm sàng và một hay nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT scan). Chúng tôi chỉ chọn phẫu thuật một thì cho những bệnh nhân tắc đại tràng trái mà nguyên nhân còn cắt bỏ được, thể trạng không quá kém, sinh hiệu ổn định, không có bệnh nội khoa nặng đi kèm, ruột không quá chướng, không phù nề nhiều, không có dấu hiệu viêm phúc mạc (chứng tỏ tắc ruột đã trễ). Chuẩn bị trước mổ giống như trong các t.h tắc ruột khác bao gồm truyền dịch, đặt ống thông mũi-dạ dày, kháng sinh dự phòng. Không có thụt tháo hay rửa đoạn đại tràng dưới chỗ tắc trước mổ. Một số chi tiết kỹ thuật mổ Sau khi vào bụng, xác định thương tổn, đánh giá có thể cắt bỏ được, chúng tôi giải phóng đoạn đại tràng định cắt bỏ, xử lý các cuống mạch máu, đưa đại tràng định cắt ra ngoài ổ bụng. Sau khi đã che phủ vết mổ cẩn thận, chúng tôi xả phân và hơi ở đại tràng trên chỗ tắc qua một chỗ mở gần ngay trên thương tổn, chú ý không để rơi vãi dịch phân ra ngoài bô chứa. Có thể phối hợp thêm vuốt và dồn dịch và hơi từ ruột non vào đại tràng, xả ra ngoài để sau này dễ đóng bụng. Sau khi xả phân, chúng tôi cắt đại tràng, dùng gạc tẩm betadine lau nhiều lần lòng đại tràng ở trên và dưới chỗ nối. Để tránh dịch phân tiếp tục tràn xuống trong khi nối, chúng tôi dùng một kẹp ruột mềm kẹp tạm phần đại tràng trên chỗ định nối ở vị trí sao cho vừa dễ kẹp vừa không cản trở phẫu trường. Chúng tôi khâu nối 2 lớp: lớp trong bằng chỉ Vicryl 3.0, lớp ngoài bằng chỉ Silk 3.0. Chúng tôi thường đặt 1 ống dẫn lưu tại chỗ (rãnh đại tràng trái hoặc túi cùng Douglas tùy phương pháp mổ) trước khi đóng bụng. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ nên các số liệu thu thập hướng chủ yếu đến thời gian mổ, tai biến và biến chứng, tử vong, số ngày nằm viện sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, có 11 t.h gồm 6 nam và 5 nữ. Tuổi trung bình là 50 tuổi (nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 74 tuổi). 6/11 t.h được mổ năm 2008. 2 t.h có tiền sử tai biến mạch máu não, liệt nửa người. 1 t.h có tiền sử cao huyết áp. 8/11 t.h có triệu chứng tắc từ 2 đến 7 ngày trước mổ. Trong phần khám trước mổ, tất cả bệnh nhân đều có thể trạng trung bình, sinh hiệu ổn định, 7/11 t.h bụng chướng vừa, 4/11 t.h bụng chướng to. Khi mổ, 4 t.h nguyên nhân tắc là xoắn đại tràng chậu hông chưa hoại tử, 7 t.h tắc do ung thư đại tràng (4 ở đại tràng chậu hông, 2 ở góc lách, 1 ở 1/3 trên trực tràng). Phương pháp mổ ở 11 t.h như trên Bảng 1. Bảng 1. Phương pháp mổ ở 11 bệnh nhân Phương pháp Số ca Cắt đoạn đại tràng chậu hông Cắt nửa đại tràng trái Cắt đoạn đại trực tràng 7 2 2 Thời gian mổ trung bình là 143,2 ± 40,6 phút. Thời gian xả phân trung bình là 10 phút (thay đổi từ 5 đến 15 phút). Chỉ có 1/11 t.h có tai biến chảy máu mạc treo phải mổ lại 1 giờ sau mổ để cầm máu. Sau mổ chỉ 1 t.h có biến chứng bí tiểu, phải đặt thông và tập tiểu đến ngày hậu phẫu thứ 9, đây cũng là bệnh nhân lớn tuổi nhất (74t) trong lô nghiên cứu. Không có biến chứng bục hay xì, dò miệng nối, cũng không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ. Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Không có t.h nào tử vong. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ± 2 ngày. BÀN LUẬN Đối với phẫu thuật đại trực tràng chương trình, các phân tích gộp (meta-analysis) từ những nghiên cứu có kiểm chứng ngẫu nhiên đã chứng minh chuẩn bị đại tràng trước mổ không có ích gì hơn so với không chuẩn bị đại tràng. Vì vậy, nhiều tác giả phương Tây không còn áp dụng chuẩn bị đại tràng trước mổ chương trình(2,14). Vấn đề là đối với phẫu thuật đại trực tràng cấp cứu, ví dụ như trong điều trị tắc đại tràng trái, việc làm sạch đại tràng bằng rửa đại tràng trong mổ có còn cần thiết nữa hay không? Năm 1980, Dudley và Radcliffe giới thiệu phương pháp rửa đại tràng trong mổ để làm sạch đại tràng, giúp cho phẫu thuật cắt nối một thì trong điều trị tắc đại tràng trái được an toàn hơn. Kỹ thuật này, sau đó, đã được nhiều tác giả trên thế giới áp dụng trong điều trị tắc đại tràng trái. Ở Việt nam, năm 1998, Nguyễn Hoàng Bắc báo cáo 11 t.h phẫu thuật đại tràng được rửa đại tràng trong mổ, trong đó có 5 t.h tắc đại tràng trái. Kết quả không có tử vong, không có xì miệng nối và chỉ có 1 t.h nhiễm trùng vết mổ(9). Sau đó, nhiều tác giả trong nước cũng đã áp dụng kỹ thuật này trong điều trị tắc đại tràng trái bằng phẫu thuật một thì và ghi nhận những kết quả khá tốt(5,10). Tuy nhiên, từ năm 1987, người ta đã bắt đầu nghi vấn về hiệu quả của rửa đại tràng trong mổ khi có những báo cáo cho thấy tỉ lệ tử vong và biến chứng của phẫu thuật một thì không rửa đại tràng không cao hơn của phẫu thuật một thì có rửa đại tràng trong mổ(9). Một số tác giả cho rằng rửa đại tràng trong mổ vừa tốn thời gian (khoảng 30-60 phút), tốn nhiều dịch để rửa, vừa có nhiều nguy cơ rò rỉ dịch rửa gây dây nhiễm vùng mổ và nhất là cho dù có rửa kỹ lưỡng cũng không thể đảm bảo đại tràng hoàn toàn sạch như mong muốn(4,8,14). Naraynsingh (1999) thực hiện phẫu thuật một thì không rửa đại tràng cho 58 t.h tắc đại tràng trái, chỉ có 1 t.h bị xì miệng nối và 1 t.h tử vong do nhồi máu cơ tim sau mổ(8). De và cộng sự (2003) báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ 7,6%, xì miệng nối 1,01% và tử vong 1,01% ở 197 t.h xoắn đại tràng chậu hông được cắt nối một thì không rửa đại tràng trong mổ(4). Hsu (2005) cũng báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 11,2%, xì miệng nối 2,3%, tử vong 1,5% trong số 134 t.h tắc đại tràng trái được phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ(6). Akcan và cộng sự (2007) ghi nhận tỉ lệ tử vong 5,5%, xì miệng nối 5,5% ở 91 t.h xoắn đại tràng chậu hông được cắt nối một thì mà phần lớn (82/91 t.h) không rửa đại tràng trong mổ(1). Trong một nghiên cứu có đối chứng 25 t.h tắc đại tràng trái được phẫu thuật một thì có rửa đại tràng trong mổ với 28 t.h tắc đại tràng trái được phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ, Lim và cộng sự (2005) nhận thấy thời gian mổ, thời gian phục hồi chức năng ruột, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và thời gian nằm viện không khác biệt giữa 2 nhóm; thời gian xả phân ngắn hơn có ý nghĩa so với thời gian rửa đại tràng (13 phút so với 31 phút); tỉ lệ xì miệng nối ở nhóm không rửa đại tràng là 8% nhưng khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm có rửa đại tràng(6). Cũng như các tác giả khác, chúng tôi chỉ chọn phẫu thuật một thì không rửa đại tràng cho những bệnh nhân có sinh hiệu ổn định, thể trạng trung bình trở lên, không có bệnh nội khoa nặng đi kèm, tình trạng tưới máu ruột còn thuận lợi (ruột còn hồng hào, không quá chướng, không phù nề nhiều). Kinh nghiệm qua 11 t.h của chúng tôi cho thấy thời gian xả phân khá nhanh, chỉ khoảng 5-15 phút, ngắn hơn nhiều so với rửa đại tràng trong mổ. Tác giả Hsu đã nhấn mạnh những ưu điểm của xả phân so với rửa đại tràng là tốn ít thời gian hơn, ít thao tác hơn nên giảm nguy cơ dây nhiễm và cuối cùng là bớt đi một số thiết bị phải dùng để rửa đại tràng(4). Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 Chúng tôi không có t.h nào bị dây nhiễm phân trong lúc thực hiện phẫu thuật. Theo chúng tôi, che bọc vết mổ cẩn thận, thao tác nhẹ nhàng và thận trọng, thay găng tay khi chuyển từ thì bẩn sang thì sạch là những điều cần lưu ý để tránh dây nhiễm phân và biến chứng nhiễm trùng vùng mổ về sau. Chúng tôi không gặp biến chứng nào liên quan đến miệng nối, cũng không có t.h nào bị nhiễm trùng vùng mổ. Số liệu của các tác giả khác mà chúng tôi liệt kê ở trên cũng ghi nhận tử vong và biến chứng khá thấp, ít ra cũng không cao hơn số liệu từ những nghiên cứu có áp dụng rửa đại tràng. Do ít có biến chứng sau mổ nên bệnh nhân của chúng tôi cũng như các tác giả khác có thời gian nằm viện sau mổ ngắn, trung bình chỉ khoảng 8-9 ngày. Từ những kết quả bước đầu này, chúng tôi có khuynh hướng đồng quan điểm với Irvin và Hsu là một miệng nối đại trực tràng an toàn tùy thuộc vào việc lựa chọn thích hợp, máu nuôi tốt, miệng nối không căng, khâu nối kỹ lưỡng chứ không tuỳ thuộc vào sự chuẩn bị đại tràng(4). KẾT LUẬN Với sự lựa chọn bệnh kỹ lưỡng, phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ là khả thi và an toàn. Tuy vậy, nên được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm vì việc đánh giá đúng mức thương tổn và sự thành thạo kỹ thuật mổ có thể là mấu chốt của thành công. Trong tương lai gần, chúng tôi nghĩ là cần có thêm nhiều nghiên cứu có đối chứng, ngẫu nhiên để có kết luận thuyết phục hơn về hiệu quả của rửa hay không rửa đại tràng trong phẫu thuật một thì điều trị tắc đại tràng trái. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akcan A, Akyildiz H, Artis T, et al (2007). Feasibility of single-stage resection and primary anastomosis in patients with acute noncomplicated sigmoid volvulus. Am J Surg; 193: 421-426. 2. Bucher P, Gervaz P, Morel P (2007). Should preoperative mechanical bowel preparation be abandoned ? Ann Surg; 245(4): 662. 3. De U, Ghosh S (2003). Single stage primary anastomosis without colonic lavage for left-sided colonic obstruction due to acute sigmoid volvulus : a prospective study of one hundred and ninety-seven cases. ANZ J.Surg ; 73 : 390-392. 4. Hsu TC (2005). Comparision of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg; 189: 384-387. 5. Lê Tuyết Trâm, Nguyễn Văn Hải (2005). Điều trị tắc ruột do ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật một thì. Y học TP.Hồ Chí Minh ; 9(4) : 229-234. 6. Lim JF, Tang CL, Seow-Choen F, et al (2005). Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer. Dis Colon Rectum ; 48(2) : 205- 209. 7. Madiba TE, Thomson SR (2000). The management of sigmoid volvulus. J R Coll Surg Edinb ; 45 : 74-80. 8. Naraynsingh V, Rampaul R, Maharaj D, et al (1999). Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon. Br J Surg ; 86(10) : 1341-1343. 9. Nguyễn Hoàng Bắc (1998). Rửa đại tràng trong khi mổ. Ngoại khoa, số 4: 5-11. 10. Nguyễn Văn Hải, Võ Duy Long (200 ). Kết quả của phẫu thuật một thì và nhiều thì trong tắc ruột do ung thư đại tràng. Y học TP.Hồ Chí Minh. Y học TP.Hồ Chí Minh ; 11(Phụ bản của số 1) : 104-110. 11. Peppas G, Alexiou VG, Falagas ME (2008). Bowel cleansing before bowel surgery: Major discordance between evidence and practice. J Gastointest Surg; 12: 919- 920. 12. Platell C(2002). The evolving management of mechanical large bowel obstruction. Aust NZ J Surg; 72: 80-81. 13. Sule AZ, Iya D, Obekpa PO, et al (1999). One-stage procedure in management of acute sigmoid volvulus. J R Coll Surg Edinb; 44(3): 164-166. 14. Van Geldere D, Fa-Si-Oen P, Noach LA, et al (2002). Complications after colorectal surgery without mechanical bowel preparation. J Am Coll Surg; 194: 40-47. Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6