Điều trị viêm túi thừa đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi

175 ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI. Chung Hoàng Phương*, Lê Huy Lưu**, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Mục tiêu: Trình bày kinh nghiệm điều trị viêm túi thừa đại tràng phải của chúng tôi bằng phương pháp cắt túi thừa nội soi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 16 trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải được phẫu thuật nội soi cắt túi thừa tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 6 năm 2006 đến tháng 9 năm 2009. Kết quả: Có 16 trường hợp, tuổi trung bình là 30 (thay đổi 15-48), nam nữ gần như nhau (9:7). Tất cả đều đau hố chậu phải, sốt và bạch cầu tăng trong 15/16 trường hợp (94%), đều được phẫu thuật nội soi cắt túi thừa và cắt ruột thừa. Hậu phẫu ổn định cho tất cả bệnh nhân. Kết luận: Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy nội soi cắt túi thừa là phẫu thuật an toàn để điều trị viêm túi thừa đại tràng phải. Từ khóa: Túi thừa đại tràng. ABSTRACT LAPAROSCOPIC DIVERTICULECTOMY FOR RIGHT- SIDED COLONIC DIVERTICULITIS Chung Hoang Phuong, Le Huy Luu, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 175 - 179 Objective: The aim of this study was to present our experience of the laparoscopic diverticulectomy for right-sided colonic diverticulitis. Patients and methods: This is a retrospective review of 16 patients with a diagnosis of right colonic diverticulitis who underwent laparoscopic diverticulectomy at the Nhan Dan Gia Dinh hospital from June 2006 to September 2008. Results: 16 patients, mean age was 30 (range, 15-48). There was no male:female predominance (9 men:7 women). The primary complaint among all patients was right lower quadrant pain. Elevated temperature and leukocytosis were present in 14 patients (93%). All patients were treated by laparoscopic diverticulectomy and appendectomy. The postoperative course of all patients was uneventful. Conclusion: Our results showed that laparoscopic diverticulectomy could be considered as a safe and adequate treatment for right-sided colonic diverticulitis. Key words: colonic diverticulosis. MỞ ĐẦU Túi thừa đại tràng là một cấu trúc hình túi bất thường nhô ra khỏi thành của đại tràng. Dựa vào cấu trúc, người ta chia túi thừa ra làm 2 loại: túi thừa thật khi thành của túi có đầy đủ các lớp của thành ruột; túi thừa giả khi không có đầy đủ các lớp của thành ruột. Dựa vào số lượng, người ta còn chia ra túi thừa đơn độc (có 1 hoặc 2 túi thừa) và đa túi thừa (trên 3 cái). Bệnh sinh của túi thừa chưa được biết rõ, giả thuyết được công nhận nhiều nhất đó là sự gia tăng áp lực trong lòng đại tràng kết hợp với sự * Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y dược TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS Lê Huy Lưu ĐT: 0903.945.397 Email: lehuyluu@yahoo.com 176 khiếm khuyết thành ruột tại vị trí mạch máu xuyên qua khiến niêm mạc bị thoát vị qua đó tạo túi thừa(1). Tuy nhiên, thuyết này chỉ đúng đối với túi thừa giả. Do đó, đến nay người ta vẫn tin rằng, túi thừa thật là do bẩm sinh. Chính vì vậy, ta thường gặp túi thừa giả thường xuất hiện dưới dạng đa túi thừa và ở bên phần đại tràng thường có áp lực cao là đại tràng sigma. Điều này cũng lý giải vì sao bệnh lý này phổ biến ở các nước phương Tây (do thói quen ăn uống ít chất xơ) mà ít gặp hơn ở các nước phương Đông. Túi thừa ở bên phải đại tràng ít gặp hơn, thường là túi thừa thật và đơn độc. Khi bị viêm sẽ có triệu chứng gần giống viêm ruột thừa. Và vì hiếm gặp nên ít khi được chẩn đoán đúng trước mổ mà thường là chẩn đoán lầm là viêm ruột thừa(6). Việc điều trị viêm túi thừa loại này vẫn đang còn bàn cãi giữa điều trị nội khoa và phẫu thuật. Điều trị nội khoa có nhược điểm hiển nhiên đó là túi thừa vẫn còn tồn tại, vì vậy sẽ có nguy cơ viêm tái phát hay xuất hiện các biến chứng khác. Về phẫu thuật thì phẫu thuật được lựa chọn thường là cắt đại tràng phải điều này làm bệnh nhân ngoài việc phải chịu đựng một cuộc mổ ra còn phải chịu ảnh hưởng của các rối loạn chức năng do cắt ruột gây nên. Ngày nay, phẫu thuật nội soi được phổ biến rộng rãi, được áp dụng trong mổ cấp cứu ngày càng nhiều. Vì vậy, khi gặp tình huống viêm túi thừa được chẩn đoán trong mổ thì việc xử trí sẽ như thế nào? Cắt túi thừa là một phương pháp có ưu điểm là vừa điều trị triệt để túi thừa, vừa bảo tồn được đại tràng và cuộc mổ cũng nhẹ nhàng hơn. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ phù hợp khi túi thừa đơn độc. Hơn nữa, sự lành vết thương trên nền một tình trạng viêm như vậy có đảm an toàn? Thực tế ở trong nước chưa có nhiều báo cáo về vấn đề này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn khi lựa chọn cách giải quyết là cắt túi thừa qua nội soi và khâu kín lại đại tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu trong gần 4 năm (từ năm 2006 đến nay) tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tiêu chuẩn chọn bệnh là tất cả các trường hợp mổ cấp cứu được chẩn đoán trong mổ là túi thừa đại tràng, được xử trí cắt túi thừa qua nội soi ổ bụng với ghi nhận cấu trúc này thông với đại tràng. Thu thập các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Tình trạng túi thừa, tình trạng ổ bụng trong mổ, thời gian mổ và các diễn tiến, biến chứng sau mổ Các dữ liệu được lưu trữ và phân tích bằng phần mềm SPSS 13,0 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 6/2006 đến 9/2009 có 16 trường hợp thỏa điều kiện nghiên cứu gồm 9 nam, 7 nữ. Tuổi trung bình là 30,4 (15 - 48). Tất cả đều nhập viện vì đau hố chậu phải từ 1 đến 7 ngày, trung bình là 2 ngày, đa số là đau 1 ngày. Trường hợp đau 7 ngày là viêm phúc mạc, 5 ngày là áp xe. Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa hoặc biến chứng của viêm ruột thừa, chỉ có 2 trường hợp được chẩn đoán trước mổ là viêm túi thừa do gợi ý của siêu âm, CT scan và bệnh cảnh lâm sàng không tương xứng với thời gian đau. Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ và thời gian đau Chẩn ñoán trước mổ Số ca Thời gian ñau Viêm ruột thừa cấp 12 1-2 ngày Áp xe ruột thừa 1 5 ngày Viêm phúc mạc ruột thừa 1 7 ngày Viêm túi thừa 2 Nhiều hơn 1 lấn Nhiệt độ trung bình là 38,1oC, có 3 trường hợp không sốt, 2 trường hợp cao nhất là 39 oC. Bạch cầu trung bình là 13,800/mm3, một trường hợp không tăng, 2 trường hợp tăng cao 19-20,000, trong đó có một trường hợp là viêm phúc mạc. Về số lượng túi thừa: 14 trường hợp chỉ có duy nhất một túi thừa, 2 trường hợp có 2 túi 177 thừa. Về vị trí: 3 trường hợp túi thừa ở đại tràng lên, 1 trường hợp có túi thừa ở manh tràng và đại tràng lên, các trường hợp còn lại túi thừa ở manh tràng trong đó có 2 trường hợp túi thừa nằm ngay tại chỗ đổ của hồi tràng. Hầu hết túi thừa ở tình trạng viêm, 2 trường hợp đã thủng gây viêm phúc mạc và áp xe. Tất cả đều được phẫu tích bộc lộ rõ lỗ thông vào đại tràng, sau đó cắt lọc sạch mép thành ruột và khâu lại bằng chỉ vicryl 3,0. Mọi thao tác đều được thực hiện qua nội soi. Tất cả các trường hợp đều được cắt ruột thừa kèm theo. Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận được 8 trường hợp có mô túi thừa viêm, các trường hợp còn lại không xác định được tính chất hoặc chỉ ghi nhận mô viêm, Tất cả các trường hợp đều có giải phẫu bệnh ruột thừa không viêm hoặc viêm thứ phát. Thời gian mổ trung bình là 98 phút, nhanh nhất là 60 phút, muộn nhất là 150 phút. Trung tiện sau mổ 2,7 ngày, cho ăn nhẹ khi đã có trung tiện. Thời gian năm viện trung bình là 5,7 ngày, nhanh nhất là 4 ngày (2 trường hợp), lâu nhất là 9 ngày. Hầu hết không có biến chứng, chỉ có một trường hợp tụ dịch ở hố chậu phải được điều trị nội khoa ổn. Kháng sinh sử dụng thường là Augmentin hoặc Unasyn hoặc Ceftriaxon kèm với Metronidazole. Hai trường hợp dùng kèm Gentamycin, 5 trường hợp chỉ sử dụng một kháng sinh. Thời gian sử dụng trung bình là 4,8 ngày, ít nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 7 ngày. Bảng 2: Danh sách bệnh nhân và một số đặc điểm Bệnh nhân Tuổi Thời gian ñau Nhiệt ñộ (oC) Bạch cầu (x103) Số lượng Vị trí Thời gian mổ (phút) Thời gian nằm viện Lê Hữu Ngh Trần Quang T Nguyễn Bá H Ng Thị T Lương thị M Nguyễn Thanh Ph Trần Ngọc Mai Tr Kiều Thị Đ Phạm Thị Thanh V Đoàn Văn H Đoàn Thị L Lương Thị Kim C Tô Quang Nh Nguyễn Thanh Ph Quách Thanh Q Lê Quang L 17 40 33 16 39 25 26 48 23 34 35 43 19 43 15 26 2 ngày 7 2 5 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 38,2 38,0 38,0 39,0 37,8 37,8 38,5 38,5 37,5 37,5 39,0 37,0 38,0 38,0 38,0 38,0 19,9 19,1 11,9 14,5 9,6 10,9 14,9 13,6 14,6 10,9 11,6 12,3 15,0 14,0 14,0 12,0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 MT MT MT ĐT lên HMT MT MT ĐT lên MT ĐT lên MT MT MT, ĐT MT MT HMT 125 120 85 110 150 90 80 110 65 110 60 110 75 90 85 90 8 5 4 5 6 5 6 8 4 6 4 9 5 5 5 5 178 BÀN LUẬN Khác với bệnh túi thừa đại tràng trái, túi thừa đại tràng phải ít gặp hơn nhiều, chiếm khoảng 5-14% bệnh lý túi thừa đại tràng nói chung(1,4). Theo các báo cáo trước đây thì tần suất viêm túi thừa đại tràng phải vào khoảng 1/300 – 1/34 các trường hợp cắt ruột thừa(2), thường gặp ở các nước phương Đông hơn phương Tây (đây là một điểm khác biệt nữa đối với túi thừa đại tràng trái)(2,4,7). Tỉ lệ này phù hợp với số liệu chúng tôi thu thập được trong nghiên cứu vì với số lượng 16 ca (không tính các trường hợp nghi ngờ túi thừa nhưng không xử lý gì) trong 4 năm (hàng năm số lượng cắt ruột thừa ở bệnh viện chúng tôi là khoảng 1300 ca), thì tỉ lệ trong nghiên cứu là khoảng trên 1/300. Túi thừa đại tràng phải thường là đơn độc và bẩm sinh(3). Các bệnh nhân của chúng tôi đều khá trẻ, đa số là dưới 40, nhiều trường hợp dưới 20 tuổi, đây là lứa tuổi mà các yếu tố nguy cơ gây túi thừa đại tràng mắc phải chưa hoặc chưa kịp ảnh hưởng. Ngược lại, túi thừa đại tràng trái thường gặp ở các bệnh nhân trên 50(1). Vì vị trí giải phẫu như vậy nên khi viêm, rất dễ chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa(4). Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều đau bụng phải, đa số có thời gian đau từ 1- 2 ngày (14/16 trường hợp), 15/16 trường hợp có sốt và bạch cầu tăng (94%). Như vậy, hầu như bệnh cảnh lâm sàng và sinh hóa rất khó để phân biệt với viêm ruột thừa. Chính vì thế, 14/16 trường hợp của chúng tôi không chẩn đoán được trước mổ. Siêu âm cũng không thể giúp phân biệt hữu hiệu được 2 bệnh lý này. Một số tác giả đánh giá cao vai trò của CT scan(1), tuy nhiên, chúng tôi chỉ có trường hợp được chụp CT scan nên không không bàn luận nhiều. Chụp đại tràng là phương pháp tốt để chẩn đoán nhưng không được chỉ định trong tình trạng túi thừa viêm với nguy cơ thủng cao. Việc điều trị vẫn đang còn bàn cãi. Đối với túi thừa viêm chẩn đoán được trước và chưa có biến chứng, nhiều tác giả chọn giải pháp điều trị nội khoa bảo tồn bằng cách cho ruột nghỉ ngơi và dùng kháng sinh tĩnh mạch. Kháng sinh được khuyên nên sử dụng tối thiểu 7-10 ngày, trong trường hợp nhẹ có thể điều trị ngoại trú và theo dõi sát(1). Có khoảng 50-80% đáp ứng với điều trị nội, nhưng có tới 15-30% tái phát sau đợt điều trị đầu tiên(1,5). Chúng tôi cũng có 1 trường hợp đã được chẩn đoán viêm túi thừa và điều trị bảo tồn, 6 tháng bị tái phát lại và được mổ. Một số thái độ khi phát hiện tổn thương trong lúc mổ nghi ngờ túi thừa là: cắt ruột thừa và điều trị nội khoa túi thừa; cắt túi thừa và ruột thừa, cắt đại tràng phải, cắt hồi manh tràng(2). Phương pháp phẫu thuật chuẩn được lựa chọn khi phát hiện một khối ở đại tràng phải trong khi mổ là cắt đại tràng phải và nối hồi đại tràng ngang(4), việc này giúp điều trị triệt để đồng thời cũng giúp tránh bỏ sót một số bệnh khác như ung thư. Một số tác giả thì chọn giải pháp không làm gì nếu túi thừa viêm không biến chứng(2). Cả 2 thái độ này đều có những nhược điểm nhất định. Túi thừa đại tràng phải thường gặp ở người trẻ, việc cắt ruột ít nhiều cũng gây ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của ruột, còn không can thiệp gì thì hầu như bệnh nhân sẽ bị tái phát trong tương lai, khoảng 55% sau thời gian theo dõi trung bình là 5,72 năm(5). Cắt túi thừa là một lựa chọn hợp lý, theo tác giả Ngoi, đây là phẫu thuật an toàn và vừa đủ. Papaziogas cũng chia sẻ quan điểm này(8). Tuy nhiên, theo Yang, phẫu thuật không dễ vì sẽ rất khó khăn khi phẫu tích mô viêm xung quanh túi thừa, chính vì vậy ông chỉ thực hiện 179 được 8 trong số 113 trường hợp ông đã gặp(2). Tất cả các trường hợp của chúng tôi đều được phẫu thuật cắt túi thừa kèm ruột thừa, chúng tôi cũng ghi nhận được những khó khăn khi phẫu tích. Tuy nhiên, với việc phẫu tích tỉ mỉ, bám sát thành đại tràng, chúng tôi luôn tìm được vị trí túi thừa đổ vô đại tràng và đảm bảo được mép ruột an toàn để khâu kín. Có những trường hợp khó khăn như áp xe và viêm phúc mạc, chúng tôi cũng cắt lọc sạch mô hoại tử, bộc lộ bờ cắt an toàn để khâu. Hai trường hợp túi thừa nằm ngay chỗ đổ của hồi tràng, chúng tôi cắt túi thừa theo chiều cùa van Bauhin và khâu mặt trước hồi tràng vào manh tràng. Tất cả 16 trường hợp đều được thực hiện hoàn toàn qua nội soi. Hậu phẫu không gặp vấn đề gì trong hầu hết các trường hợp, một trường hợp tụ dịch ở hố chậu phải khi siêu âm ở ngày hậu phẫu thứ 3, được sử dụng kháng sinh đủ 7 ngày thì ổn định, đây là trường hợp viêm phúc mạc. Như vậy, chúng tôi không gặp bất cứ vấn đề gì liên quan tới việc khâu đại tràng, thời gian điều trị sau mổ cũng không kéo dài, có trường hợp xuất viện sau mổ 2 ngày. Kháng sinh cũng chỉ sử dụng nhiều nhất là 7 ngày, thậm chí không dài ngày hơn việc khuyến cáo khi điều trị nội khoa không mổ, nhiều trường hợp chỉ sử dụng một kháng sinh. Tóm lại, việc cắt túi thừa qua nội soi ổ bụng vừa đảm bảo được điều trị triệt để, vừa không kéo dài hơn thời gian điều trị, vừa giữ được toàn vẹn giải phẫu cũng như sinh lý của đại tràng và cuộc mổ cũng không quá lớn, vẫn đảm bảo được các ưu điểm của phẫu thuật nội soi. KẾT LUẬN Với kết quả trên, chúng tôi rút ra được một số nhận xét sau: túi thừa đại tràng phải không phải là quá hiếm; thường xuất hiện đơn độc; dễ chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa; phẫu thuật nội soi cắt túi thừa là một phương pháp an toàn và hiệu quả, Trong thời gian tới, chúng tôi tiếp tục thực hiện và theo dõi kết quả lâu dài trên những bệnh nhân này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi YU (2006), Diagnosis and Management of Diverticulitis and Appendicitis, Gastroenterol Clin N Am, 35, p,367–391. 2. Yang HR, Huang HH, Wang YC et al (2006), Management of Right Colon Diverticulitis: A 10-Year Experience, World J Surg, 30, p, 1929–1934. 3. Nirula, Raminder, Greaney et al (1997), Right-sided diverticulitis: a difficult diagnosis, Am Surg, 63(10), p, 177-193. 4. Funicello, Fares LG, Oza K et al (2002), Right-Sided Diverticulitis - Surgical and Nonsurgical Treatment: Two Case Reports and Review of the Literature, Am Surg, 68(8), p, 740-742. 5. Greenberg AS, Gal R, Coben RM et al (2005), A retrospective analysis of medical or surgical therapy in young patients with diverticulitis, Aliment Pharmacol Ther, 21, p, 1225–1229. 6. Junge K, Marx A, Peiper Ch et al (2003), Caecal-diverticulitis: A rare differential diagnosis for right-sided lower abdominal pain, Colorectal Dis, 5, p, 241–245, 7. Hildebrand P, Kropp M, Stellmacher F et al (2007), Surgery for right-sided colonic diverticulitis: results of a 10-year- observation period, Langenbecks Arch Surg, 392, p, 143–147. 8. Papaziogas B, Makris J, Koutelidakis I et al (2005), Surgical management of cecal diverticulitis: is diverticulectomy enough? Int J Colorectal Dis, 20, p, 24–27.