Định lượng Lipoprotein ‐ Associated Phospholipase A2 ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 548 ĐỊNH LƯỢNG LIPOPROTEIN ‐ ASSOCIATED PHOSPHOLIPASE A2   Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP NGƯỜI VIỆT NAM  Trần Thành Vinh*, Đặng Vạn Phước **, Phan Thị Danh*   TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định nồng độ lipoprotein associated phospholipase A2 ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp  người Việt Nam và xác định mối liên quan nồng độ chỉ dấu này với độ nặng của hội chứng mạch vành cấp và các  yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành.  Phương pháp và đối tượng: Nghiên cứu phân tích cắt ngang trên 309 bệnh nhân người Việt Nam có hội  chứng mạch vành cấp:204 nam, 105 nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (nhóm bệnh) và 72 người tình nguyện (29  nam, 43 nữ) không bị hội chứng mạch vành cấp, được chọn tương đương với nhóm bệnh về độ tuổi, tỷ lệ cao  huyết áp và bệnh đái tháo đường (nhóm chứng). Thu thập mẫu từ tháng 1/2011 đến tháng 11/2011tại bệnh viện  Chợ Rẫy.  Kết quả: Nồng độ Lp‐PLA2 có phân bố bình thường ở cả hai nhóm đối tượng có và không có hội chứng  mạch vành cấp. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nồng độ Lp‐PLA2:201 ± 77 ng/mL cao hơn có ý nghĩa so  với nhóm không có hội chứngmạch vành cấp: 125 ± 41 ng/mL.  Ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp: Bệnh càng nặng (theo chẩn đoán lâm sàng) nồng độ Lp‐PLA2 càng  cao có ý nghĩa trên phân tích đơn biến và đa biến: đau thắt ngực không ổn định:151 ± 45 ng/mL, nhồi máu cơ  tim không ST chênh lên:197 ± 76 ng/mL và có ST chênh lên: 212 ± 79 ng/mL. Nồng độ Lp‐PLA2 không liên  quan đến tuổi, giới, và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành khác trừ bệnh đái tháo đường.   Kết luận: Nồng độ Lp‐PLA2 huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam cao hơn  nhóm chứng và mức độ tăng có liên quan với mức độ nặng trên lâm sàng. Nồng độ Lp‐PLA2 huyết thanh không  liên quan đến các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trừ bệnh đái tháo đường.   Từ khóa: lipoprotein‐associated phospholipase A2, Lp‐PLA2, hội chứng mạch vành cấp  ABSTRACT  ANALYSIS OF LIPOPROTEIN‐ASSOCIATED PHOSPHOLIPASE A2 IN VIETNAMESE PATIENTS  WITH ACUTE CORONARY SYNDROM  Tran Thanh Vinh, Dang Van Phuoc, Phan Thi Danh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 548 ‐ 555  Objective: We aimed to  identify  levels of  lipoprotein‐associated phospholiase A2  in serum of VietNamese  patients with acute coronary syndrom (ACS) and to evaluate the association of this biomarker with the clinical  severity of ACS and with coronary artery disease risk factors.  Method: Cross sectional analysis was conducted on 309 Vietnamese patients with ACS (205 males and 105  females), mean of age 63 ± 13ys (patient group) and 72 Vietnamese volunteers (29 males and 43 female) matched  by age, rate of hypertension and diabetes mellitus (control group). The samples were taken from January 2011 to  November 2011 at Cho Ray Hospital.   Results: Distribution of Lp‐PLA2  levels  in  serum of  these  study populations were normal. Mean of Lp‐ * Khoa Sinh Hóa, BV Chợ Rẫy   ** Đại Học Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Thành Vinh, ĐT: 0908487348, Email: thanhvinhtran2002@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 549 PLA2 levels in serum of patients with ACS: 201 ± 77 ng/mL, higher than that of people without ACS: 125 ± 45  ng/mL and correlated with severity of ACS on univariate and multivariable analysis: unstable angina:151 ± 45  ng/mL ,non ST elevation myocardial infarction: 197 ± 76 ng/mL and ST elevation myocardial infarction:  212 ± 79 ng/mL. Serum Lp‐PLA2 levels didn’t correlate significantly with age, gender, BMI, smoking history,  hypertension  and  lipids  (cholesterol,  triglyceride, HDL‐cholesterol, LDL‐cholesterol)  but  related with  diabetes  mellitus.  Conclusions: Serum Lp‐PLA2  levels  in Vietnamese ACS patients were higher  than  controls,  associated  with clinical severity of ACS and not related with CAD risk factors, except diabetes mellitus.  Keywords: lipoprotein‐associated phospholipase A2, Lp‐PLA2, acute coronary syndrom.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh động mạch vành là một vấn đề của xã  hội  ở  tất  cả  các  nước  trên  thế  giới  đặc  biệt  là  vùng Châu Á Thái Bình Dương. Mỗi năm  ước  tính  có khoảng  5,8  triệu  trường hợp bệnh mới  trên  thế giới và  tại Việt Nam, bệnh  đang ngày  càng gia tăng rõ rệt. Bệnh không những gây tử  vong hàng đầu trong tất cả các nguyên nhân tử  vong, nó còn gây  thương  tật mất sức  lao động  cho các thành viên trong cộng đồng(11). Bệnh do  đa yếu tố, người ta đã xác định được nhiều yếu  tố nguy cơ của bệnh mạch vành như  tuổi, giới,  rối  loạn  lipid máu,..và  đã  có  nhiều  can  thiệp  nhằm giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh mạch vành,  tuy nhiên  tần xuất mắc bệnh không ngừng gia  tăng. Gần đây người ta phát hiện một số yếu tố  mới  liên quan đến quá  trình viêm  thành mạch,  vấn đề cốt lõi trong việc hình thành và tiến triển  của  mảng  xơ  vữa,  như  CRP  siêu  nhạy,  Myeloperoxidase,  Lipoprotein‐associated  phospholipase A2 (Lp‐PLA2).  Trong các yếu tố kể trên Lp‐PLA2 là enzym  được  tiết  ra  từ các đại  thực bào hoạt hóa và  tế  bào  bọt  ở  các mảng  xơ  vữa,  có  tác dụng  thủy  phân phospholipid oxid hóa tạo ra các sản phẩm  gây viêm mạch. Lp‐PLA2  có vai  trò  là  chỉ dấu  sinh  học  đặc  hiệu  của  quá  trình  viêm  thành  mạch  và  là  yếu  tố  có  thể  tác  động  được  giúp  giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Các nghiên  cứu với quy mô  lớn còn xác định nó có vai  trò  độc  lập  trong  tiên  lượng  các biến  cố  tim mạch  trong việc phòng ngừa tiên phát và thứ phát các  sự  cố mạch  vành, nên  việc  nghiên  cứu  yếu  tố  này  sẽ  giúp  ích  trong  việc  phòng  ngừa  bệnh,  đánh  giá  quá  trình  viêm mạch  cũng  như  tiên  lượng bệnh mạch vành(1,8).  Lp‐PLA2  thay  đổi  theo  chủng  tộc(6).  Chưa  thấy nghiên cứu nào trên người Việt Nam được  công bố, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu  nhằm  xác  định  nồng  độ  lipoprotein‐associated  phospholipase A2 ở đối tượng người Việt Nam  có hội chứng mạch vành cấp đồng thời đánh giá  mối liên quan nồng độ chỉ dấu này với độ nặng  của bệnh  trên  lâm  sàng và  các yếu  tố nguy  cơ  khác của bệnh mạch vành.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Phân  tích  cắt  ngang  tiến  hành  trên  đối  tượngbệnh nhân hội chứng mạch vành cấp vào  bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 1/ 2011 đến tháng  11/2011  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Nhóm  bệnh:  Hội  chứng  mạch  vành  cấp  nhập bệnh viện Chợ Rẫy chưa dùng  các  thuốc  hạ lipid trước đó   ‐ Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không  ổn định   Đau thắt ngực điển hình: Xảy ra cả những lúc  nghĩ  ngơi  hoặc  gắng  sức  nhẹ,  kéo  dài  trên  20  phút nếu không cắt cơn bằng nitroglycerin.  Hoặc triệu chứng đau thắt ngực nặng và mới  xảy ra trong vòng 1 tháng  Hoặc  đau  thắt  ngực  ổn  định  nhưng  ngày  càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hơn hay  nhiều cơn trong ngày hơn.  Điện tâm đồ có đoạn ST chênh xuống nhưng  không có dấu hoại tử cơ tim.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 550 ‐ Nhồi máu cơ tim: Theo tổ chức y tế thế giới  NMCT được chẩn đoán khi hội đủ 2 trong 3 tiêu  chuẩn sau:  +  Lâm  sàng  có  đau  thắt  ngực  kiểu  mạch  vành với  cường  độ  lớn hơn,  thời gian kéo dài  hơn  15‐30  phút  và  không  giảm  đau  khi  nghỉ  ngơi hoặc ngậm dưới lưỡi nitroglycerin.  +  Điện  tâm  đồ:  phù  hợp  với NMCT  hoặc  thiếu máu cơ tim  + Tăng men tim đặc hiệu cho tổn thương cơ  tim (Troponin I,T và CK‐MB)  ‐  ST  chênh  lên:  ST  chênh  lên mới hoặc giả  định là mới sau điểm J, ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp,  ≥ 1mm ở các chuyển đạo V1, V2, V3 hoặc ≥ 2mm  ở các chuyển đạo khác.  Nhóm bệnh sẽ được chia thành 3 nhóm: đau  thắt  ngực  không  ổn  định,  nhồi  máu  cơ  tim  không ST chênh  lên và nhồi máu cơ  tim có ST  chênh lên  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Từ  chối  tham gia nghiên  cứu  (không  cần  giải thích lý do)   Có  bằng  chứng  xác  định  không  có  tổn  thương mạch vành  (hội  chứng mạch vành  cấp  do co thắt mạch vành).  ‐ Có  các  bệnh mãn  tính  khác  trừ  đái  tháo  đường.  Nhóm  chứng:  Người  khỏe  mạnh  thường  xuyên  theo dõi  sức khỏe  (khám  sức khỏe  định  kỳ tại bệnh viện). Được ghi nhận không có tiền  căn bệnh mạch vành và hiện  tại không có dấu  hiệu  của  HCMVC  (không  đau  ngực,  kết  quả  điện  tim  không  dấu  hiệu  thiếu máu, men  tim  trong giới hạn bình thường).  Chọn  nhóm  chứng  tương  đồng  với  nhóm  bệnh về các chỉ số tuổi, tỷ lệ cao huyết áp và mắc  bệnh đái tháo đường.   Thu thập dữ liệu và lấy mẫu  Các  đối  tượng  nghiên  cứu  được  khai  thác  tiền sử, bệnh sử (chú ý thời gian khởi bệnh), quá  trình dùng thuốc và điều tra các yếu tố nguy cơ  theo mẫu soạn sẵn và đo chiều cao, cân nặng rồi  tính  ra  chỉ  số  khối  cơ  thể  (BMI:  body  mass  index); đo vòng eo (VE), vòng hông (VH) và tính  tỷ số vòng eo/vòng hông (VE/VH).  Nhóm bệnh: được  lấy máu  tĩnh mạch ngay  khi vào cấp cứu để chẩn đoán bệnh,  thực hiện  các  xét  nghiệm  thường  quy  theo  chỉ  định  của  bác  sỹ  chuyên khoa,  đồng  thời  lưu mẫu huyết  thanh theo điều kiện (để ở 4oC trong 24 giờ ‐72  giờ) thực hiện xét nghiệm định  lượng Lp‐PLA2  nếu  bệnh  nhân  được  chọn  vào  nhóm  nghiên  cứu. Riêng mẫu xét nghiệm các  lipids được  lấy  huyết tương với chất chống đông EDTA, lúc đói  (12 giờ không ăn).  Nhóm  chứng  được  lấy mẫu  tại  phòng  xét  nghiệm Sinh Hóa bệnh viện Chợ Rẫy  ở  lần  tái  khám định kỳ.  Các  tiêu  chuẩn  và  phương  pháp  dùng  trong nghiên cứu  + BMI  chia  thành  4 mức  độ  là:  gầy  <  18,5;  bình thường 18,5 – 24,9; quá cân 25 – 29,9; và béo  phì ≥ 30.  + VE/VH: theo số  liệu ở người Châu Á, béo  bụng khi nam > 0,9; nữ > 0,8.  + Hút thuốc: có hút là đang hút hoặc đã từng  hút,  còn không hút  là  chưa bao giờ hút  thuốc.  Hút  thuốc  chia  thành hai mức  độ:  ít nếu  ≤  20  điếu (1 gói)/ ngày, nhiều > điếu/ngày.  + Uống rượu: nghiện rượu là hầu như ngày  nào  cũng  uống,  ngoài  ra  được  xem  là  không  nghiện rượu.  + Cao huyết áp là theo tiêu chuẩn JNC VII ‐ 2003  (huyết  áp  tâm  thu  ≥  140 mmHg  và/hoặc  huyết  áp  tâm  trương  ≥  90 mmHg)  hoặc  đang  dùng  thuốc  hạ  áp  trong  2  tuần  hoặc  có  chẩn  đoán của bác sỹ.  +  Đái  tháo  đường  được  xác  định  theo  tiêu  chuẩn WHO‐ 1997 (đường huyết khi đói ở hai lần  thử khác nhau  ≥ 126 mg/dL hoặc nghiệm pháp  dung  nạp  glucose  ở  giờ  thứ  hai  ≥  200 mg/dL)  hoặc  đang  dùng  insulin  hay  thuốc  hạ  đường  huyết dạng uống, có chẩn đoán của bác sỹ.  +  Xét  nghiệm  định  lượng  cholesterol,  triglycerides,  high  density  lipoprotein‐ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 551 cholesterol (HDL‐c) tại khoa Sinh hóa bệnh viện  Chợ Rẫy bằng phương pháp enzyme  trên máy  Hitachi 917 với thuốc thử của BioLabo, nội kiểm  2 mức nồng độ (1 bình thường và1 bất thường)  đi kèm mỗi đợt chạy và có tham gia ngoại kiểm  (chứng  nhận  tham  gia  kiểm  chuẩn  số  159/KCXN‐GCN).  Nồng  độ  low  density  lipoprotein‐cholesterol  (LDL‐c)  áp  dụng  công  thức của Friedewald (1972).  + Xét nghiệm định lượng Lp‐PLA2 trên máy  Rx‐imola  của  hãng  Randox,  thuốc  thử  theo  phương pháp miễn dịch độ đục  (Turbidimetric  immunoassay) của hãng diaDexus  (PLAC  test),  chuẩn 5 nồng độ từ 0 ‐500 ng/mL, mẫu chứng 2  mức nồng độ luôn được chạy kèm theo mỗi đợt  xét nghiệm. Các  thông số về độ  lệch  trong một  đợt chạy và giữa các lần chạy đều < 5%. Khoảng  tuyến tính 7 ‐ 360 ng/mL.   Xử lý số liệu  Phần  mềm  SPSS  for  Window  phiên  bảng  18.0; số liệu định lượng được trình bày  x  ± SD.  T test dùng so sánh 2 trung bình, ANOVA đơn  biến  so  sánh  nhiều  giá  trị  trung  bình,  tương  quan Pearson và hồi quy tuyến tính dùng phân  tích mối tương quan, chi bình phương so sánh tỷ  lệ. Tất cả phép kiểm đều dùng hai phía, thống kê  có ý nghĩa với ngưỡng P = 0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm đối tượng nghiên cứu  Bảng 1: So sánh đặc điểm đối tượng nghiên cứu  Đặc điểm Nhóm chứng (n = 72) Nhóm bệnh (n=309) P Tuổi, năm 62 ± 12 63 ± 13 - Giới, % nữ Nữ 60% Nữ 34% 0,000 Hút thuốc lá, % 39% 49% 0,012 Cao huyết áp, % 52% 54% - Đái tháo đường, % 19% 17% - Tiền căn gia đình bệnh mạch vành, % 5% 15% 0,000 BMI, kg/m2 21,2 ± 2,7 22 ± 3,1 0,213 Béo bụng, % 47% 57% 0,002 Cholesterol, mg/dL 208 ± 45 188 ± 48 0,001 HDL-c, mg/dL 40 ± 9,3 33 ± 9,7 0,000 LDL-c, mg/dL 120 ± 39 119 ± 41 0,421 Triglycerid, mg/dL 216 ± 81 203 ± 74 0,208 Phép kiểm T 2 bên  được dùng  so  sánh hai  trung bình và chi bình phương cho các so sánh  tỷ lệ. Do chọn mẫu nhóm chứng tương đồng với  nhóm bệnh về tuổi, tỷ lệ đái tháo đường và cao  huyết áp nên các biến này không được so sánh ở  đây (không khác biệt).  HDL‐c: High density lipoprotein‐cholesterol,  LDL‐c: Low density lipoprotein‐cholesterol  Kết  luận: Tỷ  lệ nữ,  tình  trạng hút  thuốc  lá,  tiền căn gia đình bệnh mạch vành và béo bụng ở  nhóm bệnh hội chứng mạch vành cấp cao hơn  nhóm chứng.  Nồng  độ  cholesterol  và HDL‐cholesterol  ở  nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng  Nồng độ Lp‐PLA2   Biểu đồ 1: Phân phối nồng độ Lp‐PLA2 ở các nhóm  nghiên cứu  Kết  luận: Nồng độ Lp‐PLA2  tuân  theo quy  luật  phân  phối  chuẩn  ở  cả  2  nhóm  đối  tượng  (bệnh hội chứng mạch vành cấp và chứng)  Bảng 2 So sánh nồng độ Lp‐PLA2 nhóm bệnh với  nhóm chứng  Nhóm chứng (n = 72) Nhóm bệnh (n = 309) P Lp-PLA2 (ng/mL) 125 ± 41 201 ± 77 0,000 T test 2 bên so sánh hai trung bình, P < 0,001  Kết  luận: bệnh nhân hội chứng mạch vành  cấp có nồng độ Lp‐PLA2 cao hơn ở người không  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 552 có hội chứng mạch vành cấp.   Biểu đồ 2: Liên quan giữa nồng độ Lp‐PLA2 với độ nặng của bệnh trên lâm sàng  Nồng độ Lp‐PLA2 của nhóm chứng (n= 72):  125 ± 41 ng/mL, đau thắt ngực không ổn định (n  = 52): 151 ± 45 ng/mL, nhồi máu cơ tim không ST  chênh lên (n = 42): 197 ± 76 ng/mL, nhồi máu cơ  tim ST chênh lên (n = 215): 212 ± 79 ng/mL. One  way ANOVA so sánh Lp‐PLA2 ở các nhóm, p <  0,001. Khác biệt vẫn có ý nghĩa (p =0,003) trong  phân  tích  đa biến  (hồi qui  đa biến)  sau khi  đã  hiệu  chỉnh với  các  yếu  tố nguy  cơ  bệnh mạch  vành như  tuổi, BMI, VE/VH  (tỷ  số vòng eo và  vòng  hông),  cholesterol,  triglycerides,  HDL‐ cholesterol, LDL‐cholesterol.  Kết  luận: bệnh càng nặng  (lâm  sàng) nồng  độ Lp‐PLA2 càng cao  Liên  hệ  giữa  nồng  độ  Lp‐PLA2  với  các  yếu  tố nguy  cơ  ở bệnh nhân bệnh mạch  vành  Bảng 3: Liên hệ giữa nồng độ Lp‐PLA2 với các yếu  tố nguy cơ lâm sàng  Yếu tố nguy cơ Lp-PLA2 (ng/mL) P Giới: Nam (n = 204) 200 ± 77 0,716 Nữ (n= 105) 203 ± 77 Hút thuốc lá:Không (n = 158) 201 ± 75 0,517Ít (n = 71) 201 ± 73 Nhiều (n = 80 ) 188 ± 82 BMI: Gầy (n=37) 206 ± 70 0,555Bình thường (n = 219) 198 ± 81 Quá cân và béo phì(*) (n = 53) 186 ± 65 Béo bụng: Không (n = 133) 212 ± 82 0,088 Có (n = 176) 190 ± 76 Đái tháo đường: Có (n = 53) 155 ± 62 0,021 Không(n = 256) 198 ± 76 (*) Số bệnh nhân béo phì ít nên gộp chung với nhóm quá  cân.   Số liệu trình bày trung bình ± độ lệch chuẩn.  T test 2 bên được dùng so sánh 2 trung bình.  Nồng  độ  Lp‐PLA2  không  khác  biệt  có  ý  nghĩa giữa nam và nữ,  tình  trạng hút  thuốc  lá,  BMI, tình trạng béo bụng. Nồng độ Lp‐PLA2 ở  người có bệnh đái  tháo đường  thấp hơn nhóm  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 553 bệnh không bệnh đái tháo đường.  Kết  luận:  Ở  bệnh  nhân  hội  chứng  mạch  vành  cấp,  nồng  độ  Lp‐PLA2  không  liên  quan  đến giới, tình trạng hút thuốc lá, BMI, tình trạng  béo bụng. Nồng  độ Lp‐PLA2  ở bệnh nhân hội  chứng mạch vành cấp có bệnh đái  tháo đường  thấp hơn nhóm bệnh nhân không  có bệnh  đái  tháo đường.  Bảng 4: Liên hệ giữa nồng độ Lp‐PLA2 với tuổi và  các lipids  n = 309 Lp-PLA2 (ng/mL) r p Tuổi - 0,04 0,942 Cholesterol 0,059 0,33 HDL-cholesterol 0,021 0,73 LDL-cholesterol 0,055 0,38 Triglyceride - 0,115 0,064 Phép  kiểm  Peason Correlation  2  bên  được  dùng  để  xét mối  tương  quan  và  hệ  số  tương  quan. HDL: High density lipoprotein, LDL: Low  density lipoprotein   Kết luận: Không có tương quan giữa nồng  độ Lp‐PLA2 với tuổi và các lipids (Cholesterol,  HDL‐cholesterol,  LDL‐cholesterol  và  triglyceride)  ở  bệnh  nhân  hội  chứng  mạch  vành cấp.  BÀN LUẬN  Nhóm  chứng  trong  nghiên  cứu  này  được  chọn từ những người không có hội chứng vành  cấp và tương đồng với nhóm bệnh về tuổi, tỷ lệ  bệnh cao huyết áp và tỷ lệ bệnh đái tháo đường  (bảng 1). Người ta thấy rằng nồng độ Lp‐PLA2  không  thay  đổi  theo  tuổi  ở  nhóm  bệnh mạch  vành  và  nhóm  không  bệnh  mạch  vành,  tuy  nhiên hầu hết các nghiên cứu về Lp‐PLA2  trên  đối tượng lớn tuổi ở các nghiên cứu cộng đồng(6,  4)  hoặc  chọn  nhóm  chứng  có  độ  tuổi  tương  đương nhóm bệnh mạch vành ở các nghiên cứu  Cohort  (3,7),  nên  nồng  độ  Lp‐PLA2  ở  người  trẻ  tuổi vẫn chưa được khảo sát kỹ. Đái tháo đường  là bệnh thuộc nhóm chuyển hóa, bệnh đái tháo  đường gây thay đổi nồng độ Lp‐PLA2 ở một số  nghiên cứu, mặt khác ảnh hưởng của các thuốc  điều trị bệnh đái tháo đường và các biến chứng  của  nó  lên  nồng  độ  Lp‐PLA2  vẫn  chưa  được  công  bố  đầy  đủ,  do  đó  để  hạn  chế  các  ảnh  hưởng  này  chúng  tôi  quyết  định  chọn  nhóm  chứng có  tỷ  lệ bệnh này  tương đồng với nhóm  bệnh. Tương  tự như vậy  chúng  tôi  lo ngại  các  thuốc  điều  trị  cao huyết  áp  sẽ  ảnh hưởng  đến  kết quả mặc dù chưa thấy tài  liệu nào công bố.  Chọn  nhóm  chứng  như  trên  giải  thích  vì  sao  nồng  độ  cholesterol  trong nhóm  chứng  lại  cao  hơn ở nhóm bệnh có  nghĩa thống kê, các thông  số khác như BMI, triglycerid và LDL‐cholesterol  không khác biệt giữa nhóm có hội chứng mạch  vành  cấp  và  nhóm  chứng.  Mặt  khác  HDL‐ cholesterol ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng  có ý nghĩa  (p  <  0,001, bảng  1),  điều này  gợi  ý  HDL‐cholesterol liên quan đến bệnh mạch vành  hơn là các bệnh khác.  Phân phối nồng độ Lp‐PLA2 tuân theo quy  luật  phân  phối  chuẩn  (biểu  đồ  1),  trung  bình  nhóm  chứng  là 125 ± 41 ng/mL  thấp hơn  có ý  nghĩa  so  với  nhóm  hội  chứng mạch  vành  cấp  201 ± 77 ng/mL (P < 0,001, bảng 2). Điều này phù  hợp với  các nghiên  cứu  trước  đây, nghiên  cứu  nhánh  của  WOSCOPS  (West  of  Scotland  Coronary Prevention Study Group) ở 580 nam bị  các  sự  cố mạch vành  (nhóm bệnh)  so với 1160  nam  không  bị  sự  cố mạch  vành  (chứng)  thấy  rằng  nồng  độ  Lp‐PLA2  huyết  tương  ở  nhóm  bệnh cao hơn nhóm chứng, nghiên cứu Rancho  Bernardo ở Mỹ cho kết quả tương tự(8,4). Tác giả  Yu  Sheng  Liu  tiến  hành  trên  113  bệnh  nhân  người Trung Quốc cũng thấy nồng độ Lp‐PLA2  trong huyết thanh ở nhóm bệnh mạch vành cao  hơn  ở người khỏe mạnh. So sánh các  thông  số  nồng  độ  Lp‐PLA2  ở  đối  tượng  người  không  bệnh mạch vành  thấy  rằng  trị  số  ở người Việt  Nam  ở nghiên  cứu này  tương  tự người Trung  Quốc  và  khá  thấp  so  với  các  nghiên  cứu  trên  người  Châu  Âu,  Mỹ.  Các  nghiên  cứu  về  di  truyền thấy rằng có sự khác biệt về gen tổng hợp  Lp‐PLA2 ở các chủng tộc, tác giả Keane K Lee và  các cộng sự tiến hành định lượng Lp‐PLA2 trên  714 người khỏe mạnh ở độ tuổi trung bình là 66  thấy rằng nồng độ Lp‐PLA2 thay đổi theo chủng  tộc cao nhất là người da trắng (Whites) kế đến là  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 554 người gốc Tây Ban Nha  (Hispanics) và  sau  đó  mới đến người Châu Á (Asians), do khác biệt về  chọn  mẫu  và  phương  pháp  thử  nghiệm  nên  chúng  tôi không so sánh với nghiên cứu này(6),  nhưng chúng  ta cũng cần quan  tâm đến chủng  tộc cũng như cần nghiên cứu thêm về kiểu gen  liên quan  đến  tổng hợp Lp‐PLA2  ở người Việt  Nam để có kết luận về vấn đề này.  Lp‐PLA2 là dấu ấn sinh học chuyên biệt cho  viêm  thành mạch, nó hiện diện rất nhiều  trong  các mảng xơ vữa đặc biệt là các xơ vữa dọa vỡ,  nhiều tác giả nhận thấy đây là yếu tố tiên lượng  độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống các  sự cố tim mạch. Ở thiết kế cắt ngang, chúng tôi  thấy rằng nồng độ Lp‐PLA2 có liên quan đến độ  nặng  lâm sàng  trong cả phân  tích đơn biến  lẫn  đa biến, bệnh càng nặng nồng độ Lp‐PLA2 càng  cao: nhóm đau thắt ngực không ổn định 151 ± 45  ng/mL, nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh  lên 197 ± 76 ng/mL và nhồi máu  cơ  tim  có ST  chênh  lên 212 ±  79 ng/mL  (biểu  đồ  2). Tác giả  Emmanouil S. B và các cộng sự nghiên cứu nồng  độ Lp‐PLA2  ở  người  có  hẹp  động mạch  vành  nhận thấy nồng độ của chỉ dấu này tăng theo số  nhánh mạch vành hẹp,  tuy nhiên  sau khi hiệu  chỉnh với các yếu tố nguy cơ khác trong hồi quy  đa  biến  thì  khác  biệt  không  còn  ý  nghĩa  (P  >  0,05)(3), Yu‐Sheng Liu và các cộng sự định lượng  Lp‐PLA2  trên  113  đối  tượng  đau  thắt  ngực  người  Trung  Quốc  nhận  thấy  nhóm  đau  thắt  ngực không  ổn  định  có nồng  độ Lp‐PLA2  cao  hơn  nhóm  đau  thắt  ngực  ổn  định  và  cả  hai  nhóm này có nồng độ Lp‐PLA2 cao hơn nhóm  chứng (người khỏe mạnh).  Phân tích mối liên quan với các yếu tố nguy  cơ bệnh mạch vành ở đối tượng hội chứng mạch  vành cấp, nhận thấy hầu hết không có mối liên  quan  trừ  bệnh  đái  tháo  đường. Nồng  độ  Lp‐ PLA2 không khác biệt giữa hai giới, điều này ở  nghiên cứu khác thấy nồng độ Lp‐PLA2 ở nam  cao hơn nữ nhưng hầu hết là không có ý nghĩa  thống kê(7,4). Tương  tự khảo  sát  theo  tình  trạng  hút  thuốc  lá, mức độ BMI,  tình  trạng béo bụng  chúng  tông cũng  thấy không có khác biệt có ý  nghĩa  (bang3).  Đái  tháo  đường  là  bện  lý  liên  quan đến hội chứng chuyển hóa và là một trong  các yếu  tố nguy  cơ  của bệnh mạch vành,  tỷ  lệ  bệnh này ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp  trong nghiên cứu của chúng tôi là 17% (n=53) và  có nồng độ Lp‐PLA2 155 ± 62 ng/mL  thấp hơn  nhóm hội chứng mạch vành cấp không bệnh đái  tháo  đường  198  ±  76  ng/mL,  điều  này  ở  các  nghiên cứu khác như The Rancho Bernardo thấy  không  khác  biệt  có  ý  nghĩa  giữa  nhóm  có  và  không  có bệnh  đái  tháo  đường(9),  tác giả  Jonas  Oldgren ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành  cấp  trong  thử nghiệm FRISC  II nhóm  đái  tháo  đường  thấp hơn nhóm  không  đái  tháo  đường  nhưng khác biệt này không có ý nghĩa (p=0,08)(7).  Vì  vậy,  sau  khi  lấy  mẫu  thử  nghiệm  (pilot)  chúng  tôi  đã  quyết  định  chọn  nhóm  chứng  tương  đồng  với  nhóm  bệnh  về  tỷ  lệ  bệnh  đái  tháo đường.  Đối với  các biến  (nguy  cơ mạch vành)  liên  tục như tuổi, cholesterol, HDL‐cholesterol, LDL‐ cholesterol  và  triglycerid,  chúng  tôi  khảo  sát  tương quan với nồng độ Lp‐PLA2 huyết  thanh  và  thấy không  tương quan có ý nghĩa  (P> 0,05,  bảng 4). Nhiều  tác giả khác nghiên  cứu với  cỡ  mẫu lớn như nghiên cứu nhánh của WOSCOPS  (n = 1160) thấy nồng độ Lp‐PLA2 ở nhóm người  không có sự cố mạch vành có tương quan thuận  với  cholesterol  và  LDL‐cholesterol  với  hệ  số  tương quan lần lượt là 0,17; 0,21 và không tương  quan  với  tuổi, HDL‐cholesterol,  triglycerides(8),  tác giả Emmanouil S. Brilakis thực hiện trên 504  đối  tượng  có  chỉ  định  chụp mạch  vành  nhận  thấy  thấy  nồng  độ  Lp‐PLA2  huyết  tương  có  tương quan thuận với cholesterol (r=0,25), LDL‐ cholesterol  (r=0,32)  và  nghịch  với  HDL‐ cholesterol  (r=‐0,26)  và  không  tương  quan  với  tuổi,  triglycerides(4). Tóm  lại, hầu hết  thấy  rằng  có  tương quan với cholesterol, LDL  ‐ cholestrol  và HDL‐cholesterol  nhưng  chủ  yếu  ở mức  độ  yếu (/r/ < 0,3), do đó chúng  tôi nhận định khác  biệt giữa các nghiên cứu về vấn đề tương quan  giữa nồng độ Lp‐PLA2 với các yếu  tố nguy cơ  bệnh mạch vành là vấn đề cỡ mẫu.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 555 KẾT LUẬN  Lp‐PLA2  có  nồng  độ  trong  huyết  thanh  phân phối  theo quy  luật  chuẩn. Đối  tượng hội  chứng  mạch  vành  cấp  có  nồng  độ  Lp‐PLA2  huyết  thanh:  201  ±  77  ng/mL  cao  hơn  nhóm  chứng: 125 ± 41 ng/mL. Bệnh càng nặng nồng độ  Lp‐PLA2 huyết thanh càng caocó ý nghĩa trong  phân  tích đơn biến và đa biến: bệnh nhân đau  thắt ngực không ổn định 151 ± 45 ng/mL, nhồi  máu cơ tim không ST chênh lên 197 ± 76 ng/mL  và nhồi máu  cơ  tim  có  ST  chênh  lên  212  ±  79  ng/mL. Nồng độ Lp‐PLA2 không liên quan đến  các yếu tố nguy cơ mạch vành như tuổi giới, tình  trạng hút thuốc lá, BMI, béo bụng và các lipids.  Đối  tượng  có bệnh bệnh  đái  tháo  đường nồng  độ Lp‐PLA2 huyết thanh thấp hơn nhóm không  bệnh đái tháo đường.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ballantyne  CM,  Hoogeveen  RC,  Bang  H,  et  al  (2005),  Lipoprotein‐associated  phospholipase A2,  high‐sensitivity  c‐ reactive  protein,  and  risk  for  incident  ischemic  stroke  in  middle‐aged men  and women  in  the  atherosclerosis  risk  in  communities  (ARIC)  study”,  The  journal  of  American  Heart  Association (109), pp. 837‐842.  2. Brilakis ES, Khera A, McGuire DK, et al  (2008),  Influence of  race  and  sex  on  lipoprotein‐associated  phospholipase  A2  levels:  Observations  from  the  Dallas  Heart  Study”,  Atherosclerosis (199), 1, pp. 110‐115.  3. Brilakis ES, McConnell JP, Lennon RJ et al (2005), Association  of  lipoprotein‐associated  phospholipase  A2  levels  with  coronary  artery  disease  risk  factors,  angiographic  coronary  artery  disease,  and  major  adverse  events  at  follow‐up”,  European heart journal (26), pp.137‐144,  4. Daniels  LB,  Laughlin  GA,  Sarno  MJ,  et  al  (2008),  ”Lipoprotein‐associated phospholipase A2 is an independent  predictor of incident coronary heart disease in an apparently  healthy older population”, Journal of the American College of  Cardiology (51), pp 913‐919.  5. Davidson  MH,  Corson  MA,  Alberts  MJ,  et  al  (2008),  Consensus  panel  recommendation  for  incorporating  lipoprotein‐associated  phospholipase  A2  testing  into  cardiovascular  disease  risk  assessment  guidelines”,  The  American Journal of Cardiology (101), issue 12, pp. s51‐s57.  6. Lee  KK,  Fortmann  SP,  Varady  A,  et  al  (2011),  ”Racial  variation in lipoprotein‐associated phospholipase A2 in older  adults”, BMC Cardiovascular Disorders 11:38.  7. Oldgren  J,  James  SK,  Siegbahn A,  and Wallentin  L  (2007),  “Lipoprotein – associated phospholipase A2 does not predict  mortality  or  new  ischaemic  events  in  acute  coronary  syndrome patients”, European Heart  Journal  (28), pp  699  –  704,  8. Packard  CJ,  OʹReilly  DSJ,  Caslake  MJ,  et  al  (2000),  Lipoprotein‐associated phospholipase A2 as an  independent  predictor  of  coronary  heart  disease”,  The  new  England  journal of medicine, pp. 1148 – 1155.  9. Trương Quang Bình (2009), Bệnh động mạch vành”, Bệnh học  nội khoa, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, bài 7,  trang 62‐75.   10. Weintraub HS (2008), Identifying the vulnerable patient with  rupture‐prone  plaque”,  The  American  Journal  of  Cardiology  (101), issue 12, pp. s3‐s10.  11. Zalewski A; Macphee C (2005), Role of lipoprotein‐associated  phospholipase A2  in  atherosclerosis:  biology,  epidemiology,  and  possible  therapeutic  target”,  Journal  of  the  American  Heart Association, pp. 923‐931.