Đối chiếu hình ảnh thu được trên phim CT Scan mũi xoang tối thiểu, tình trạng niêm mạc thực tế lúc mổ và hình ảnh mô học trong bệnh viêm mũi xoang mạn

ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH THU ĐƯỢC TRÊN PHIM CTSCAN MŨI XOANG TỐI THIỂU, TÌNH TRẠNG NIÊM MẠC THỰC TẾ LÚC MỔ VÀ HÌNH ẢNH MÔ HỌC TRONG BỆNH VIÊM MŨI XOANG MẠN. Nguyễn Phạm Trung Nghĩa*, Phạm Kiên Hữu** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát mối tương quan giữa hình ảnh CTscan tối thiểu, nội soi và giải phẫu bệnh trong lúc mổ nội soi mũi xoang. Phương pháp thực hiện: đánh giá theo thang điểm độ nặng hình ảnh CTscan, hình ảnh niêm mạc trong lúc phẫu thuật nội soi mũi xoang và hình mô học của mô mũi xoang 82 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính dai dẳng hoặc viêm mũi xoang mạn tính tái phát có chỉ định mổ tai bệnh viện Đại học Y dược TPHCM. Kết quả: giữa scan và nội soi có dự tương quan cao, giữa CTscan và mô học, nội soi và mô học có sự tương quan ở mức độ trung bình. Kết luận: qua kiểm chứng bằng giải phẫu bệnh niêm mạc xoang trogn lúvc mổ cho thấy: cùng với nội soi mũi xoang chẩn đóan, chỉ định mổ và xây dựng kế họach cho phẫu thậut nội soi mũi xoang. ABSTRACT STUDY RECOMMENDATION ON INDICATION OF ESS TECHNIQUES Nguyen Pham Trung Nghia, Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 28 - 34 Purpose: To investigate the correlation among the CT Scan endoscopic diagnostic findings, and pathologic features during operations. Method: An objective assessement according scoring systems on CT Scan, endoscopic diagnostic findings, and pathologic feature of 82 surgical cases of FESS for relieve refractory CRS and recurrent CRS at UMC. Result: There is a high level correlation between the CT Scan findigns and pathologic features, between andoscopic and pathologic features is an moderate correlation. Conclusion: With the verifying of pathologic feature shown the important roles of CT Scan and endoscopic in diagnosis, indication an build up the surgical plan. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm mũi xoang là một trong số các bệnh thường gặp nhất tại các phòng khám tai mũi họng; trong đó có một số trường hợp viêm mũi xoang mạn tính hoặc tái phát không đáp ứng với điều trị thuốc phải mổ(1,2,3). Bệnh nhân bị viêm mũi xoang sẽ được đánh giá qua hình ảnh CT Scan, trong lúc phẫu thuật nội soi và mô mũi xoang được đánh giá dưới kính hiển vi quang học. Mức độ tương hợp giữa 3 cách đánh giá này là như thế nào? ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng 82 bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh viện Đại học Y Dược, cơ sở 1 từ 01.07.2005 đến 30.6.2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi ≥ 16t, không phân biệt giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, nơi cư trú, được chẩn đoán và * Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. HCM ** Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM điều trị viêm mũi xoang, có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang: 1. Viêm mũi xoang mạn dai dẳng; 2. Viêm mũi xoang mạn tái phát(9,11, 12). Tiêu chuẩn loại trừ Viêm xoang đơn độc như mucocele xoang trán, nấm xoang bướm đơn độc; Viêm xoang thứ phát sau chấn thương, do u, do răng; Bệnh nhân có yếu tố làm bệnh khó trị trước đó; Bệnh nhân đang bị bệnh nha chu, sâu răng; Bệnh nhân đã được mổ xoang trước đây; Bệnh nhân có bệnh mạn tính đường hô hấp như suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Phương pháp nghiên cứu + CT Scan: theo thang điểm Lund và Mackay 1993(8). + Phẫu thuật nội soi: theo thang điểm Kennedy 1997(6,7). - Phẫu thuật được tiến hành từ trước ra sau. + Mô bệnh phẩm được xử lý và đọc kết quả mô học dưới kính hiển vi quang học, đánh giá theo thang điểm của Beilingmaier 1996(4,5). - Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft® Office Excel 2003. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Lô nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân, chẩn đoán trước phẫu thuật nằm trong 2 nhóm: viêm mũi xoang mạn tái phát và viêm mũi xoang mạn dai dẳng. Tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 35,39 ± 10,9 tuổi. Giới Nam: 31/82 chiếm 38%; Nữ: 51/82 chiếm 62%. CT Scan Bảng 1: Bảng điểm mức độ nặng đánh giá qua CT Scan theo thang điểm của Lund and Mackay 1993 CTScan Viêm mũi xoang mạn tái phát Viêm mũi xoang mạn dai dẳng OMC 1,56 1,82 Xoang hàm 0,69 1,205 Sàng trước 0,36 1,175 Sàng sau 0,045 0,87 CTScan Viêm mũi xoang mạn tái phát Viêm mũi xoang mạn dai dẳng Xoang bướm 0,045 0,27 Xoang trán 0,03 0,45 Bất thường giải phẫu Không có xoang trán 0 0 Concha bullosa 0,385 0,115 Paradoxical cuốn giữa 0 0 Mỏm móc cong vào trong, khí hoá mỏm móc 0,03 0 Tế bào Haller 0,11 0 Tế bào Agger nasi to 0,06 0 Vẹo vách ngăn 0,45 0,3 Phẫu thuật Bảng 2: Điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh giá đại thể Viêm mũi xoang mạn mạn tái phát Viêm mũi xoang mạn dai dẳng Khe giữa 1,03 1,675 Xoang hàm 1,14 1,97 Sàng trước 0,885 2,015 Sàng sau 0,175 1,52 Ngách trán-xoang trán 0,03 0,35 Xoang bướm 0,03 0,46 Cuốn giữa 0,38 0,33 Bất thường giải phẫu (chỉnh hình vách ngăn, tế bào Haller, khí hoá mỏm móc,...) 0,51 0,32 Vi thể niêm mạc, xương mũi xoang Bảng 3: So sánh mức độ nặng giữa hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính, đánh giá vi thể. Viêm mũi xoang mạn tái phát Viêm mũi xoang mạn dai dẳng Niêm mạc 1,7 2,91 Mỏm móc- xoang hàm Xương 1,19 1,605 Niêm mạc 1,27 2,695 Xoang sàng trước Xương 0,8 1,37 Niêm mạc 0,465 2,205 Xoang sàng sau Xương 0,27 1 Niêm mạc 0,45 0,455 Cuốn giữa Xương 0,25 0,225 Ca lâm sàng 1 – Bệnh nhân nữ, 23 tuổi. – Chẩn đoán: Viêm mũi xoang mạn tái phát. – CT Scan: tắc OMC, Haller cell bên P. – Đại thể: niêm mạc xoang hàm tốt. - Vi thể: niêm mạc mỏm móc và xương mỏm móc bình thường. CT Scan Nội soi Vi thể niêm mạc Vi thể xương Hình 4.1. Ca lâm sàng 1 Ca lâm sàng 2 – Bệnh nhân nam, 28 tuổi. – Chẩn đoán: Viêm mũi xoang mạn dai dẳng. – CT Scan: tắc OMC, mờ 1 phần xoang hàm bên T, mờ 1 phần xoang sàng trước 2 bên, vẹo vách ngăn bên T. – Đại thể: phù nề khe giữa, quá phát mỏm móc, bóng sàng, dầy niêm mạc xoang hàm và sàng trước. – Vi thể: niêm mạc mất lông chuyển, thấm nhập tế bào viêm mạn (lympho bào) trong lớp mô đệm. Dầy màng. xương CT Scan Nội soi Vi thể niêm mạc Vi thể xương Vi thể niêm mạc Vi thể xương Ca lâm sàng 3 – Bệnh nhân nữ, 19 tuổi. – Chẩn đoán: Viêm mũi xoang mạn dai dẳng. – CT Scan: polyp mũi III, mờ hoàn toàn xoang hàm bên T, mờ 1 phần xoang trán, xoang hàm bên P, xoang sàng trước và sau, xoang bướm. – Đại thể: polyp mũi III, polyp khe giữa, niêm mạc các xoang thoái hoá polyp, trong lòng xoang nhièu dịch nhầy đục. – Vi thể: niêm mạc tăng số lượng tế bào đài tiết nhầy (chuyển sản nhầy), thấm nhập tế bào viêm mạn, có nhiều eosinophil trong lớp mô đệm. Thấm nhập phù nề mô đệm (polyp). Dầy màng xương. CT Scan Nội soi Vi thể niêm mạc Vi thể xương Hình 4.3. Ca lâm sàng 3 Tương quan thống kê Tương quan CT Scan và nội soi trong lúc mổ: Hệ số tương quan pearson r = 0,72. Tương quan giữa CT Scan và quan sát đại thể 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 Điểm đánh giá bằng CT Scan Đ iể m qu an sá t đ ại th ể Biểu đồ 4.4. Tương quan CT Scan và nội soi trong lúc mổ Bàn luận Biểu đồ trên thể hiện mối tương quan thống kê giữa mức độ nặng đánh giá trên CT Scan và đánh giá trong lúc mổ nội soi, cho thấy mối tương quan thuận, ngưỡng ý nghĩa cao (r >0,7). Các tổn thương trên CT Scan trước mổ càng cao thì khi mổ, nội soi trong lúc mổ sẽ thấy niêm mạc tổn thương nhiều hơn với các mức độ dầy niêm mạc, phù nề, thoái hoá, polyp. Một lần nữa khẳng định vai trò quan trọng của CT Scan trong việc đánh giá độ nặng trong viêm mũi xoang mạn tính và hướng dẫn trước mổ cho phẫu thuật viên. Tương quan CT Scan và mô học Hệ số tương quan r = 0,61 Tương quan giữa CT Scan và nghiên cứu vi thể 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 5 10 15 20 25 Điểm đánh giá bằng CT Scan Đ iể m đ án h gi á v i t hể Biểu đồ 4.5. Tương quan CT Scan và mô học Bàn luận Biểu đồ trên thể hiện mối tương quan thống kê giữa mức độ nặng đánh giá trên CT Scan và đánh giá bằng quan sát vi thể dưới kính hiển vi, cho thấy mối tương quan thuận, ngưỡng ý nghĩa trung bình (0,3< r <0,7). Các tổn thương trên CT Scan trước mổ càng cao thì vi thể sẽ thấy niêm mạc và xương tổn thương nhiều hơn. Tương quan nội soi và mô học Hệ số tương quan r = 0,63 Tương quan đại thể và vi thể 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Điểm đánh giá đại thể Đ iể m đ án h gi á v i t hể Biểu đồ 4.6. Tương quan độ nặng đánh giá khi phẫu thuật nội soi và mô học. Bàn luận Biểu đồ trên thể hiện mối tương quan thống kê giữa mức độ nặng đánh giá khi phẫu thuật nội soi và đánh giá vi thể dưới kính hiển vi, cho thấy mối tương quan thuận, ngưỡng ý nghĩa trung bình (0,3< r <0,7). Các tổn thương bằng quan sát mắt thường khi mổ càng cao thì vi thể sẽ thấy niêm mạc và xương tổn thương nhiều hơn. Một số trường hợp chỉ quan sát thấy phù nề, dầy niêm mac, nhưng trên vi thể đã có biến đổi polyp, do đó mà điểm mức độ nặng trên vi thể luôn cao hơn điểm đánh giá khi trong lúc mổ nội soi. KẾT LUẬN CT Scan và nội soi có sự tương quan cao, khẳng định vai trò của CT Scan trong việc chẩn đoán và hướng dẫn phẫu thuật nội soi mũi xoang. CT Scan và mô học, nội soi và mô học có sự tương quan trung bình, độ nặng trên CT Scan và nội so cao thì mô học càng cao, tuy nhiên, có những biến đổi chỉ thấy được ở mức độ vi thể, mà chưa có sự biến đổi trên lâm sàng. Khẳng định vai trò cao nhất đánh giá mô học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berger G; Kattan A; Bernheim J; Ophir D; Finkelstein, Y. Acute Sinusitis: A Histopathological and Immunohistochemical Study. American Laryngological 2000, 110: 2089-94. 2. Catalano JP. MIST: What is it? Should we consider it?. Current Opinion in Otolaryngol Head Neck 2004, 12: 34-37. 3. Kennedy DW and others: Endoscopic sinus surgery for mucoceles: a viable alternative, Laryngoscope 99:885, 1989. 4. Kennedy DW, Senior BA, Gannon FH, et al. Histology and histomorphometry of ethmoid bone in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 1998;108:502–7. 5. Kocak, Mehcet. Bone involvement in chronic rhinosinusitis. Current Opinion in Otolaryngol Head Neck 2002, 10: 49-52. 6. Leopold D, Ferguson BJ, Piccirillo JF. Outcome assessement. Otolaryngol Head Neck Surg Sept 1997; 117, 3(Part 2): s58-s68 7. Lund VJ, Kennedy DW. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg Sept 1997; 117, 3(Part 2): S35- 40 8. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology 1993; 107: 183-4. 9. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131, 6, supplement:S1–S62. 10. Setliff RC: MIST: Rationale and technique. Otolaryngol Clin North Amer 1996, 29:115-129. 11. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:147–56. 12. Stammberger., Heinz. Functional Endoscopic Surgery. B.C.Decker 1991.