Đột biến kháng thuốc trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn đang điều trị bằng các thuốc tương tự nucleos(T)ide

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Lão Khoa 110 ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN ĐANG ĐIỀU TRỊ BẰNG CÁC THUỐC TƯƠNG TỰ NUCLEOS(T)IDE. Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Bùi Hữu Hoàng*, Phạm Hùng Vân** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay, có 2 nhóm thuốc được công nhận là thuốc đặc trị của bệnh viêm gan virus B (VGVB) mạn, bao gồm nhóm Interferon và nhóm thuốc tương tự nucleos(t)ide. Các thuốc tương tự nucleos(t)ide có hiệu quả ức chế sự nhân lên của virus nhưng khi sử dụng lâu dài dễ phát sinh đột biến kháng thuốc. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc trên bệnh nhân (BN) VGVB mạn đang điều trị bằng các thuốc tương tự nucleos(t)ide từ 1 năm trở lên. Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang, Các BN được điều trị bằng thuốc tương tự nucleos(t)ide từ 1 năm trở lên tại phòng khám Viêm gan, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 07/2010 đến 10/2010 được đưa vào nghiên cứu. Những BN này phải tuân thủ điều trị và có một trong các dấu hiệu xuất hiện đột biến kháng thuốc như: thất bại tiên phát (HBV DNA giảm < 2 log10/ml tại thời điểm 6 tháng) hoặc bị bùng phát về virus hoặc bùng phát về sinh hóa. Kỹ thuật xác định trình tự chuỗi được sử dụng để phát hiện đột biến kháng thuốc. Kết quả: Có 60 BN VGVB mạn được nghiên cứu: 20 trường hợp xuất hiện đột biến kháng thuốc (chiếm 33,3%), trong đó 19 BN bị đột biến kháng Lamivudin (32,75%), chỉ có 1 BN bị kháng Adefovir (6%). Không ghi nhận trường hợp nào đột biến kháng Entecavir và Tenofovir.Tỉ lệ đột biến kháng Lamivudin lần lượt là 16%, 43%, 83% ở nhóm điều trị 1năm, 2 năm và ≥3 năm. Sự xuất hiện đột biến kháng thuốc xảy ra ít hơn trong nhóm phối hợp Lamivudin và Adefovir từ đầu (8,3%) so với nhóm khởi đầu đơn thuần với Lamivudin (41%), với p = 0,03. Đột biến kháng thuốc làm xuất hiện bùng phát sinh hóa 4,2 lần và bùng phát virus 7,9 lần. Không ghi nhận sự liên quan giữa kiểu gien cũng như tình trạng HBeAg (+) với sự xuất hiện đột biến kháng thuốc. Kết luận: Tỉ lệ đột biến kháng thuốc xuất hiện cao, chủ yếu là kháng Lamivudin, tỉ lệ này tăng dần theo thời gian điều trị. Từ khóa: viêm gan virus B (VGVB), nhóm thuốc tương tự nucleos(t)ides, đột biến kháng thuốc, bùng phát virus, bùng phát sinh hoá. ABSTRACT ANTIVIRAL DRUGS RESISTANT MUTANTS AMONG CHRONIC HEPATITIS B PATIENTS TREATED BY NUCLEOS(T)IDE ANALOGS Nguyen Thi Nha Doan, Bui Huu Hoang, Pham Hung Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 87 - 93 Background: Nowadays, two kinds of drug are approved for treating Hepatitis B (HBV), such as Interferon and nucleos(t)ide analogs. The nucleos(t)ide analogs inhibit effectivly the replication of virus but easely emerge drug resistant mutants when long term using. Objectives: To determine the rates of drug resistant mutants in chronic HBV patients treated by nucleos(t)ide analogs more than 12 months. Methods: The cross-sectional study was done in the out-patient department at Tropical Diseases Hospital from July 2010 to October 2010. The PCR-based sequencing technique were applied to detect the resistant mutations in the polymerase gene. These patients must adhere to medication more than 1 year and they are defined * Bộ môn Nội – ĐH Y Dược TP HCM ** Bộ môn Vi sinh – ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Nhã Đoan ĐT: 0977520900, Email: doan.ntn@umc.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 111 as antiviral drug resistance when presenting one of the situations such as primary non-response (decreasing of serum HBV DNA < 2 log10 IU/mL after at least 24 weeks of treatment) or virologic breakthrough or biochemical breakthrough. Results: 60 cases were enrolled in our study. 20/60 (33.3%) cases had at least one mutation. 19/58 (33,3%) case were Lamivudin resistant mutant, 1/28 ( 6% ) case was Adefovir resistant mutant. None of Entecavir or Tenofovir resistant mutation was founded. Mutation rates of Lamivudin were 16%, 43%, 83% in 1, 2, ≥3 years, respectively. Mutation rates were significantly lower in group treated by the combination of Lamivudin and Adefovir (8.3%) than that in goup treated by Lamivudin alone (41%), p value = 0.03. Drugs-resistant mutations increased the rates of virologic breakthrough to 7.9 times and biochemical breakthrough to 4.2 times. No relation between HBV genotype or HBeAg status and nucleos(t)ide analogs resistant mutations was found. Conclusion: Mutation rate is rather high in patients treated by nucleos(t)ide analogs, especially Lamivudin, and these mutations increase anually. Key words: Hepatitis B (HBV), nucleos(t)ide analogs, drugs-resistant mutation, virologic breakthrough, biochemical breakthrough. ĐẶT VẤN ĐỀ VGVB là một vấn đề y tế toàn cầu. Theo ước tính của Tổ Chức Y tế Thế giới, hiện nay có khoảng hơn 2 tỉ người đang nhiễm virus viêm gan B (VVGB), tức là gần 1/3 dân số. Trong đó, gần 400 triệu người đang bị nhiễm VVGB mạn tính(11). Hiện nay, có 2 nhóm thuốc được công nhận là thuốc đặc trị của bệnh VGVB mạn, bao gồm nhóm Interferon và nhóm thuốc tương tự nucleos(t)ide. Những thuốc nhóm tương tự nucleos(t)ide có hiệu quả ức chế sự nhân lên của virus, được dung nạp tốt và phải sử dụng lâu dài. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc dài hạn dễ phát sinh đột biến kháng thuốc, làm cho nồng độ virus gia tăng trở lại và có thể gây những đợt bùng phát sinh hóa hoặc bùng phát về virus(12). Ngòai ra, còn làm giảm tỉ lệ chuyển huyết thanh HbeAg và những đột biến kháng thuốc này có thể chuyển từ người này sang người khác do lây nhiễm, có thể ảnh hưởng đến vấn đề kháng thuốc trong cộng đồng. Hiện nay, ở Việt Nam có rất ít số liệu về vấn đề này, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích xác định tỉ lệ đột biến kháng thuốc trên BN VGVB mạn đang điều trị với các thuốc tương tự nucleos(t)ide từ 1 năm trở lên nhờ vào kỹ thuật giải trình tự chuỗi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu BN được điều trị bằng các thuốc tương tự nucleos(t)ide từ 1 năm trở lên tại phòng khám Viêm gan, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Những BN này phải tuân thủ điều trị và có một trong các dấu hiệu xuất hiện đột biến kháng thuốc như thất bại tiên phát (HBV DNA giảm < 2 log10/ml tại thời điểm 6 tháng) hoặc có sự bùng phát về virus hoặc bùng phát sinh hó(11). Tiêu chuẩn loại trừ Đồng nhiễm HCV, HIV, đã từng điều trị với Interferon, ung thư gan nguyên phát, tăng men gan do các nguyên nhân khác như do rượu, thuốc, gan nhiễm mỡ. KẾT QUẢ Chúng tôi ghi nhận có 20 trường hợp bị đột biến trong tổng số 60 BN trong mẫu nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 33,33%. Trong đó, các trường hợp đột biến kháng Lamivudin là 19 trường hợp 19/58 (32,75%). Trường hợp đột biến kháng Adefovir là 1/28 trường hợp điều trị với Adefovir (6%), và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Lão Khoa 112 không ghi nhận trường hợp nào bị đột biến kháng Entecavir và Tenofovir. Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu Các yếu tố Không đột biến Có đột biến Tổng cộng P Tuổi trung bình ( năm) 31,2 ± 11,39 38,3 ± 13,5 33,5 ± 12,4 0,037 Nam 26 12 38 Nữ 14 8 22 0,7 Thời gian điều trị (tháng) 22,5 ± 12 34,1 ± 23,4 26,3 ±17,4 0,013 Khởi đầu bằng Lamivudin 26 18 44 Khởi đầu bằng Lamivudin và Adefovir 11 1 12 0,03 Kiểu gien B 28 17 45 Kiểu gien C 12 3 15 0,343 Không bùng phát sinh hoá 31 9 40 Bùng phát sinh hoá 9 11 20 0,012 Không bùng phát virus 29 5 34 Bùng phát virus 11 15 26 0,0001 HBeAg (+) 38 16 54 HBeAg(-) 2 4 6 0,068 Bảng 2: Tỉ lệ xuất hiện đột biến kháng Lamivudin theo từng năm Năm điều trị Không đột biến Có đột biến Tổng cộng Tỉ lệ 0 năm 2 0 2 0% 1 năm 27 5 32 16% 2 năm 11 9 20 45% ≥3 năm 1 5 6 83% Tổng cộng 41 19 60 32,75 % Bảng 3: Sự phân bố các vị trí đột biến kháng Lamivudin Đột biến nguyên phát Đột biến thứ phát Đột biến thứ phát Số lượng Tỉ lệ L180M L80I 1 5% M204I L180M 2 11% M204I L180M L80I 1 5% M204V L180M 6 32% M204V L180M L80V 1 5% M204V L180M V173L 1 5% L80I 2 11% M204I L80I 2 11% M204I L80V 1 5% M204I L80V/I 1 5% M204V 1 5% Tổng cộng 19 100% BÀN LUẬN * Tỉ lệ đột biến kháng thuốc và vị trí các đột biến kháng thuốc Tỉ lệ đột biến kháng Lamivudin Tỉ lệ đột biến kháng Lamivudin chung là 19/58 (32,75%). Trong đó, tỉ lệ đột biến tương ứng là 16%, 45% và 83% cho 1 năm, 2 năm và ≥3 năm. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả khác. Bảng 4: Tỉ lệ đột biến kháng Lamivudin theo các tác giả Thời gian điều trị trung bình Tỉ lệ đột biến Lamivudin Tỉ lệ đột biến Lamivudin theo từng năm Chúng tôi 22 ± 13,17 tháng. 32,75%. 16%, 45% và 83%. Hồ Tấn Đạt và cs(5) 30 ± 10,8 tháng 63,9% 27,8%, 63,4%, 71,1%, 83,3%. Phạm Thị Lệ Hoa và cs(17) 34.9% Lok và cs(12) 24%, 42%, 53%,70%, 65% Kao 2002(6) 17%, 22%, 37%, 50% Lai và cs(7),(9) Leung và cs 23%, 46%,55%. 71%, 80% Sở dĩ có sự khác biệt về tỉ lệ kháng Lamivudin chung là do thời gian điều trị có khác nhau giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu nào có thời gian điều trị lâu hơn thì tương ứng sẽ có tỉ lệ đột biến chung cao hơn. Riêng Hồ Tấn Đạt và cs(5) cộng luôn các trường hợp có đột biến không ý nghĩa rtV207M vào trong các trường hợp đột biến kháng thuốc nên tỉ lệ này có tăng cao hơn so với các nghiên cứu khác. Về tỉ lệ các vị trí đột biến kháng Lamivudin, chúng tôi nhận thấy đột biến kháng thuốc nguyên phát rtM204I gặp trong 7 trường hợp, đột biến rtM204V trong 9 trường hợp. Các đột Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 113 biến thứ phát làm phục hồi khả năng sao chép của virus cũng nhận thấy, bao gồm rtL180M, rtL80I/V, rtV173L. Có 3 trường hợp không bị đột biến nguyên phát mà chỉ là đột biến thứ phát. Chúng tôi tham khảo về những trường hợp này trong các nghiên cứu đánh giá tính kháng thuốc in vitro(1,14,15,18) đã nhận thấy rằng các đột biến kháng thuốc thứ phát có thể xuất hiện đơn độc như trường hợp của rtL80I/V, rtV173L hoặc rtL180M, nhưng sự xuất hiện đơn độc này làm cho virus tăng nhạy cảm với thuốc và giảm khả năng sao chép. Đột biến rtL80I/V lần đầu tiên được mô tả bởi Ogata và cs.(14), có thể hiện diện trong những trường hợp chưa được điều trị với nhóm thuốc tương tự nucleos(t)ide. Trong nghiên cứu của Warner, N và cs.(18) đột biến rtL80I có thể hiện diện đơn độc trong 5/ 2805 chuỗi HBV DNA lấy ra từ dữ liệu SEQHEPB trên những BN chưa từng sử dụng nhóm thuốc tương tự nucleos(t)ide. Tác giả cũng không quan sát thấy trường hợp nào đột biến rtL80I hiện diện đơn độc ở BN đã điều trị với Lamivudin. Khi xuất hiện đơn độc, đột biến này làm giảm khả năng sao chép của virus và làm tăng sự nhạy cảm của virus với Lamivudin cao hơn 10 lần với IC50 là 0,03 ± 0,01, so với chủng hoang dại với IC50 là 0,41± 0,19. Trái lại, đột biến rtL80I khi xuất hiện phối hợp với rtM204I/V có thể làm phục hồi khả năng sao chép của VVGB(18). Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có 2 trường hợp xuất hiện đột biến rtL80I đơn độc trên BN đã điều trị với Lamivudin, chiếm tỉ lệ 11% trong tất cả các đột biến. Đây là một tỉ lệ khá cao so với những gì y văn đã nêu, vì vậy chúng tôi đặt ra một giả thuyết về vai trò của đột biến rtL80I, liệu đây có phải là đột biến nguyên phát khác của Lamivudin hay không? Chúng tôi còn quan sát thấy có hiện diện 1 trường hợp đột biến rtL80I rtL180M. Có thể rtL180M là một đột biến thứ phát của rtL80I. Để kiểm chứng điều này, cần có thêm các nghiên cứu đánh giá tính kháng thuốc trên in vitro ở những BN mang đột biến này sau khi điều trị với Lamivudin. Bên cạnh đó, chúng tôi còn thấy sự xuất hiện của đột biến rtV207M trong 5 trường hợp, chiếm tỉ lệ 8,33% nhưng chỉ có 1 trường hợp xuất hiện kèm theo sự xuất hiện của đột biến kháng Lamivudin rtM204I rtL80V/I. Nghiên cứu của B. Zo¨llner và cs.(21) đánh giá tính kháng thuốc in vitro của đột biến rtV207M/I đã kết luận rằng sự hiện diện của đột biến rtV207M/I chiếm khoảng 1% các trường hợp VGVB mạn, có thể xuất hiện trên những BN chưa từng được điều trị với Lamivudin hoặc sau một thời gian điều trị với Lamivudin cùng với những đột biến khác, nhưng khi thực hiện nghiên cứu để đánh giá tính kháng thuốc của rtV207M/I thì tác giả vẫn chưa ghi nhận vai trò nào rõ rệt của rtV207M/I, nhất là vai trò làm phục hồi khả năng sao chép của VVGB. Nguyen.N.H và cs(13) thực hiện nghiên cứu khảo sát những đột biến kháng thuốc trên 472 BN chưa từng điều trị với nhóm thuốc tương tự nucleos(t)ide nhận thấy có đến 16,7% các trường hợp có đột biến rtV207M/I; có thể sự hiện diện của rtV207M/I khá nhiều trong dân số BN Việt Nam so với tỉ lệ 1% như B. Zo¨llner đã nêu. Tác giả này cho rằng đây là đột biến không có ý nghĩa., vì vậy chúng tôi không xếp đột biến này vào đột biến kháng thuốc mà chỉ xem như một đột biến xuất hiện kèm theo. Trong những tổng kết về các đột biến kháng Lamivudin, các tác giả khác trên thế giới vẫn chưa đưa rtV207M/I vào trong các bảng tổng kết chung. Tỉ lệ đột biến kháng Adefovir Chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp kháng Adefovir trong 28 BN được điều trị bằng Adefovir, chiếm tỉ lệ 6%. Theo y văn, đột biến kháng Adefovir có khuynh hướng xảy ra trên BN VGVB mạn đã được điều trị với Lamivudin trước đó. Vì vậy, nhóm BN được khởi đầu dùng Adefovir đơn trị liệu hoặc kết hợp với Lamivudin thì không xảy ra đột biến (0%), còn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Lão Khoa 114 nhóm BN đã điều trị với Lamivudin trước đó mà nồng độ HBV DNA không giảm, khi thêm Adefovir vào thì có 1 trường hợp ghi nhận đột biến (7,14%). Nhận xét này cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu của các tác giả khác. Bảng 5: Tỉ lệ đột biến kháng Adefovir giữa các tác giả Số BN Thời gian điều trị trung bình Tỉ lệ kháng Adefovir NC chúng tôi chưa điều trị với Lamivudin 14 20,57 ± 8,9 tháng 0% NC chúng tôi đã điều trị với Lamivudin 14 20,71 ± 14,1 tháng 7,14% Hadziyannis (3) chưa điều trị với Lamivudin 0%, 3%, 11%, 18%, 29% Scott K. Fung đã điều trị với Lamivudin (2) 43 18 tháng 14% Yoon-Seon Lee đã điều trị với Lamivudin (8) 57 12 tháng 18% Mối liên quan giữa việc điều trị, thay đổi trên sinh hoá, nồng độ HBV DNA, kiểu gien của hai nhóm có đột biến và không đột biến Việc phối hợp thuốc và khả năng xuất hiện đột biến kháng thuốc Chúng tôi chỉ khảo sát cho đột biến kháng Lamivudin và nhận thấy có 12 trường hợp điều trị phối hợp Lamivudin và Adefovir từ đầu, chỉ có 1 trường hợp bị đột biến kháng thuốc, chiếm tỉ lệ 8,33%. Riêng 44 trường hợp điều trị một loại thuốc Lamivudin ban đầu thì xuất hiện 18 trường hợp bị đột biến, chiếm 40,9%. Như vậy, nhận thấy có sự khác biệt với p = 0,03. Quan niệm về virus học cho rằng điều trị phối hợp làm tăng hàng rào di truyền chống lại kháng thuốc, làm giảm tỉ lệ kháng thuốc, điều này cũng được Hezode và cs(4) nghiên cứu trên 50 BN VGVB mạn chưa dùng thuốc, trong đó 16 BN phối hợp Lamivudin và Adefovir ngay từ đầu, 9 BN khởi đầu bằng Lamivudin đơn thuần về sau được bổ sung thêm Adefovir mặc dù không có bùng phát virus. Còn lại 25 BN dùng Lamivudin đơn thuần và bổ sung thêm Adefovir khi có bùng phát virus. Tác giả nhận thấy trong 50 trường hợp điều trị, 16 trường hợp phối hợp Lamivudin và Adefovir từ ban đầu thì có 13 trường hợp tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện, 3 trường hợp tải lượng HBV DNA còn trên ngưỡng, không ghi nhận trường hợp nào bị bùng phát virus và không trường hợp nào bị đột biến kháng thuốc. Riêng trong nhóm 34 trường hợp điều trị Lamivudin ban đầu sau đó phối hợp thêm Adefovir thì có đến 27 BN bị bùng phát virus và ghi nhận 2 trường hợp xuất hiện đột biến kháng thuốc rtA181V. Mối liên quan giữa sự xuất hiện đột biến và thay đổi men gan. Về sự thay đổi men gan trong quá trình điều trị, chúng tôi xem những trường hợp tăng men gan trở lại > 5 lần giới hạn trên của mức bình thường là có bùng phát về sinh hóa, và viêm gan bùng phát được định nghĩa khi có men gan tăng cao >10 lần giới hạn trên của mức bình thường. Khi khảo sát những trường hợp bùng phát sinh hóa, chúng tôi nhận thấy trong nhóm có đột biến, 11/20 trường hợp có bùng phát sinh hóa, chiếm tỉ lệ 55%; và trong nhóm không đột biến, có 9 /40 trường hợp,chiếm 22,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.012. Tỉ số chênh của nhóm có bùng phát sinh hóa so với nhóm không có bùng phát sinh hóa là 4,2 (CI 95%:1,3-13,3). Điều này có nghĩa là khả năng đột biến kháng thuốc làm xuất hiện bùng phát sinh hóa lên gấp 4,2 lần. Liaw và cs(10) cũng nhận thấy sự khác biệt trong những trường hợp có tăng bùng phát men gan trong nhóm có đột biến là 94,7% và không đột biến là 4,3%, với p = 0,003. Lai và cs(7) cũng nhận thấy trong những trường hợp không có đột biến kháng Lamvudin, nồng độ men gan ổn định chiếm 69%, trong khi nhóm có đột biến thì nồng độ men gan ổn định chỉ có 29% khác biệt có ý nghĩa, với p < 0,001. Mối liên quan giữa sự xuất hiện đột biến và thay đổi về nồng độ HBV DNA. Chúng tôi xem những trường hợp có gia tăng trở lại nồng độ HBV DNA > 1log10 là những trường hợp có hiện tượng bùng phát virus. Trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 115 nhóm BN có đột biến, có đến 15 trường hợp có bùng phát virus (75%), và ở nhóm không đột biến, tỉ lệ này là 11 trường hợp (27,5%) với p < 0,0001. Tỉ số chênh của nhóm có bùng phát virus so với nhóm không bùng phát virus là 7,9 (CI 95%: 2,3-26,9). Khả năng đột biến kháng thuốc làm xuất hiện bùng phát virus lên gấp 7,9 lần. Kết quả này cũng ghi nhận trong nghiên cứu của Yuen và cs(19) trên 48 trường hợp có bùng phát virus, có đến 43 trường hợp (89,5%) có đột biến kháng Lamivudin và chỉ có 5 trường hợp (10,5%) không ghi nhận đột biến. Tương tự, Liaw và cs(10) nghiên cứu trên 55 BN điều trị với Lamivudin trong 2 năm, có 32 trường hợp xuất hiện đột biến. Tác giả cũng ghi nhận ở nhóm có đột biến, nồng độ HBV DNA sau xuất hiện đột biến có cao hơn hẳn so với nhóm không đột biến. Lai và cs(7) cũng ghi nhận nồng độ HBV DNA cao hơn ở nhóm có đột biến so với nhóm không đột biến sau 1 năm, 2 năm điều trị. Liên quan giữa kiểu gien và các vị trí đột biến kháng thuốc. Chúng tôi không nhận thấy sự liên hệ giữa kiểu gien và tỉ lệ đột biến, với các vị trí đột biến. Hồ Tấn Đạt và cs(5) cũng không ghi nhận sự khác biệt giữa kiểu gien và sự xuất hiện đột biến kháng Lamivudin, giữa kiểu gien và tình trạng HBeAg, cũng như giữa kiểu gien với các vị trí đột biến kháng thuốc. Việc nghiên cứu về ảnh hưởng kiểu gien lên quá trình điều trị VGVB mạn đã được thực hiện khắp nơi trên thế giới, đặc biệt là những nghiên cứu về Interferon, Lamivudin và Adefovir. Theo Emilio Palumbo(16), tỷ lệ đề kháng với Lamivudin ở BN có kiểu gien A cao hơn so với kiểu gien D nhưng không có sự khác biệt về nguy cơ đề kháng này ở 2 nhóm kiểu gien B và C. Một nghiên cứu tại Trung Quốc(20) sau 52 tuần điều trị ghi nhận không có sự khác biệt về sự giảm nồng độ HBV DNA ở 2 nhóm kiểu gien B và C với độ giảm trung bình của HBV DNA là 4 log10, cũng như trong việc bình thường hóa men gan (8/8, 100% ở kiểu gien B so với 26/37, 70,3% ở kiểu gien C). Tương tự như vậy, việc chuyển đổi huyết thanh HBeAg cũng không ghi nhận sự khác biệt (17,6% ở kiểu gien B so với 9,4% in kiểu gien C) và cũng như việc chọn lọc đột biến YMDD (17,6% ở kiểu gien B so với 18,8% ở kiểu gien C). Riêng về các vị trí đột biến kháng thuốc, Emilio Palumbo(16) cũng nhận thấy kiểu đột biến YVDD (rtM204IV) xuất hiện ở kiểu gien B nhiều hơn và YIDD ( rtM204I ) xảy ra ở kiểu gien C nhiều hơn, nhưng không nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi. KẾT LUẬN Tỉ lệ xuất hiện đột biến kháng thuốc là 33,3%, trong đó 19 trường hợp là đột biến kháng Lamivudin (32,75%), chỉ có 1 trường hợp kháng Adefovir trong 28 trường hợp điều trị (6%). Không ghi nhận đột biến kháng Entecavir và Tenofovir. Tỉ lệ đột biến kháng Lamivudin lần lượt là 16%, 43%, 83% trên nhóm điều trị 1năm, 2 năm và ≥3 năm. Sự xuất hiện đột biến kháng thuốc xảy ra ít hơn trong nhóm phối hợp Lamivudin và Adefovir từ đầu (1 trường hợp (8,3%) so với nhóm chỉ khởi động với Lamivudin (18 trường hợp, chiếm 41%), với p = 0,03. Khả năng đột biến kháng thuốc làm xuất hiện bùng phát sinh hóa lên gấp 4,2 lần và làm xuất hiện bùng phát virus lên gấp 7,9 lần. Không ghi nhận sự liên quan nào giữa kiểu gien cũng như tình trạng HBeAg với sự xuất hiện đột biến kháng thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Delaney, W. E. t., Yang, H., Westland, C. E., Das, K., Arnold, E., Gibbs, C. S., et al. (2003). The hepatitis B virus polymerase mutation rtV173L is selected during lamivudine therapy and enhances viral replication in vitro. J Virol, 77(21), 11833-11841. 2. Fung, S. K., Chae, H. B., Fontana, R. J., Conjeevaram, H., Marrero, J., Oberhelman, K., et al. (2006). Virologic response and resistance to adefovir in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol, 44(2), 283-290. 3. Hadziyannis, S. J., Tassopoulos, N. C., Heathcote, E. J., Chang, T. T., Kitis, G., Rizzetto, M., et al. (2005). Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med, 352(26), 2673-2681. 4. Hézode C, C. S., Dhalluin-Venier V, Roudot-Thoraval F, Mallat A, Pawlotsky JM... The combination of lamivudine and adefovir prevents both lamivudine and adefovir resistance in patients Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Lão Khoa 116 with chronic hepatitis B. Program and abstracts of the Conference Hepatitis B and C Virus Resistance to Antiviral Therapies; February 14-16, 2008; Paris, France. Poster 24. 5. Hồ Tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy, N.B. Toàn, N.T.K. Oanh & N.T.Tòng. (2006.). Xác định kiểu gen và các đột biến kháng thuốc của siêu vi viêm gan B bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi. Y học VIệt Nam, 329(12-2006), tr. 32-39. 6. Kao, J. H., Liu, C. J. & Chen, D. S. (2002). Hepatitis B viral genotypes and lamivudine resistance. J Hepatol, 36(2), 303-304. 7. Lai, C. L., Dienstag, J., Schiff, E., Leung, N. W., Atkins, M., Hunt, C., et al. (2003). Prevalence and clinical correlates of YMDD variants during lamivudine therapy for patients with chronic hepatitis B. Clin Infect Dis, 36(6), 687-696. 8. Lee, Y. S., Suh, D. J., Lim, Y. S., Jung, S. W., Kim, K. M., Lee, H. C., et al. (2006). Increased risk of adefovir resistance in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B after 48 weeks of adefovir dipivoxil monotherapy. Hepatology, 43(6), 1385-1391. 9. Leung, N. W., Lai, C. L., Chang, T. T., Guan, R., Lee, C. M., Ng, K. Y., et al. (2001). Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B enhances hepatitis B e antigen seroconversion rates: results after 3 years of therapy. Hepatology, 33(6), 1527-1532. 10. Liaw, Y. F., Chien, R. N., Yeh, C. T., Tsai, S. L. & Chu, C. M. (1999). Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatology, 30(2), 567-572. 11. Locarnini, S. (2008). Primary resistance, multidrug resistance, and cross-resistance pathways in HBV as a consequence of treatment failure. Hepatol Int, 2(2), 147-151. 12. Lok, A. S., Lai, C. L., Leung, N., Yao, G. B., Cui, Z. Y., Schiff, E. R., et al. (2003). Long-term safety of lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology, 125(6), 1714- 1722. 13. Nguyen, M. H., Garcia, R. T., Trinh, H. N., Nguyen, H. A., Nguyen, K. K., Nguyen, L. H., et al. (2009). Prevalence of hepatitis B virus DNA polymerase mutations in treatment-naive patients with chronic hepatitis B. Aliment Pharmacol Ther, 30(11- 12), 1150-1158. 14. Ogata, N., Fujii, K., Takigawa, S., Nomoto, M., Ichida, T. & Asakura, H. (1999). Novel patterns of amino acid mutations in the hepatitis B virus polymerase in association with resistance to lamivudine therapy in japanese patients with chronic hepatitis B. J Med Virol, 59(3), 270-276. 15. Ono, S. K., Kato, N., Shiratori, Y., Kato, J., Goto, T., Schinazi, R. F., et al. (2001). The polymerase L528M mutation cooperates with nucleotide binding-site mutations, increasing hepatitis B virus replication and drug resistance. J Clin Invest, 107(4), 449- 455. 16. Palumbo, E. (2007). Hepatitis B genotypes and response to antiviral therapy: a review. Am J Ther, 14(3), 306-309. 17. Phạm T Lệ Hoa, Nguyễn Hữu Chí, Cao Ngọc Nga, Nguyễn T Cẩm Hường & Phạm Hùng Vân. (2008). Đặc tính kháng lamivudine trên bệnh nhân viêm gan B mạn không đáp ứng với điều trị tại Bv. Bệnh nhiệt đới. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(1- 2008), tr. 120 - 124. 18. Warner, N., Locarnini, S., Kuiper, M., Bartholomeusz, A., Ayres, A., Yuen, L., et al. (2007). The L80I substitution in the reverse transcriptase domain of the hepatitis B virus polymerase is associated with lamivudine resistance and enhanced viral replication in vitro. Antimicrob Agents Chemother, 51(7), 2285- 2292. 19. Yuen, M. F., Sablon, E., Hui, C. K., Yuan, H. J., Decraemer, H. & Lai, C. L. (2001). Factors associated with hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolonged lamivudine therapy. Hepatology, 34(4 Pt 1), 785-791. 20. Yuen, M. F., Wong, D. K., Sablon, E., Yuan, H. J., Sum, S. M., Hui, C. K., et al. (2003). Hepatitis B virus genotypes B and C do not affect the antiviral response to lamivudine. Antivir Ther, 8(6), 531-534. 21. Zollner, B., Sterneck, M., Wursthorn, K., Petersen, J., Schroter, M., Laufs, R., et al. (2005). Prevalence, incidence, and clinical relevance of the reverse transcriptase V207I mutation outside the YMDD motif of the hepatitis B virus polymerase during lamivudine therapy. J Clin Microbiol, 43(5), 2503-2505. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 117 MINI-COG IS A POWERFUL SCREENING TEST IN DIAGNOSIS OF DEMENTIA? ................................. 81 Tran Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 58 - 62............................... 81 RENAL FUNCTION AND ANEMIA IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE......................... 86 Pham Van Bui * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 63 - 67 ............................ 86 A CASE OF SEVERE DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN THE ELDERLY........................................... 91 Tran Thi Kim Anh, Le Thi Kim Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 68 - 70 .............................................................................................................................................................. 91 N-TERMINAL PROBRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-PROBNP) PREDICTS EXTENT OF CORONARY ARTERY STENOSIS IN PATIENTS WITH STABLE CORONARY ARTERY DISEASE.............................. 94 Le Mong Toan, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 71 - 78 94 THE RESPONSE RATE OF THE COMBINED TREATMENT PEGYLATED INTERFERON ALFA PLUS RIBAVIRIN IN CHRONIC HEPATITIS C PATIENTS GENOTYPE 1 AND 6.............................................. 102 Trinh Thi Thanh Thuy, Bui Huu Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 79 - 86 ............................................................................................................................................................ 102 ANTIVIRAL DRUGS RESISTANT MUTANTS AMONG CHRONIC HEPATITIS B PATIENTS TREATED BY NUCLEOS(T)IDE ANALOGS ................................................................................................................... 110 Nguyen Thi Nha Doan, Bui Huu Hoang, Pham Hung Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 87 - 93................................................................................................................................... 110