Đột biến precore và basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đợt bùng phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 336 ĐỘT BIẾN PRECORE VÀ BASAL CORE PROMOTER Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN ĐỢT BÙNG PHÁT Nguyễn Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Cẩm Hường**, Phạm Thị Lệ Hoa** TÓM TẮT Mở đầu: Đột biến Precore (PC), Basal core promoter (BCP) trên gen C của siêu vi viêm gan B gây thay đổi biểu hiện HBeAg đã được đề cập đến như một trong các nguyên nhân gây nên đợt bùng phát viêm gan siêu vi B (VGSV B) mạn. Hiện chưa có nghiên cứu trong nước về ảnh hưởng của đột biến PC, BCP với diễn biến viêm gan bùng phát. Mục tiêu: Khảo sát liên quan của đột biến PC và BCP với diễn biến thể bệnh viêm gan bùng phát ở bệnh nhân viêm gan B mạn. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện từ tháng 10/2012 đến 08/2013 trên 100 bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn đoán VGSV B mạn đợt tiến triển cấp hay VGSV B mạn đợt bùng phát điều trị nội trú hay ngoại trú tại BV Bệnh Nhiệt Đới TPHCM. Đột biến PC/ BCP xác định bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi gen, sử dụng bộ kít Taq Takara và BigDye V3.1 trên máy ABI 3130; phân tích kết quả bằng phần mềm CLC Main Workbench; tại Trung tâm Y SHPT ĐHYD TP.HCM. Kết quả: Tỷ lệ VG đợt bùng phát trong nhóm có đột biến PC cao hơn ý nghĩa so với nhóm không có đột biến (61,4% so với 39,3%; OR=2,46 (1,09-5,52). Tỷ lệ VG bùng phát trong nhóm có và không có đột biến BCP không khác nhau. Phân tích riêng trong 62 bệnh nhân không có BCP ghi nhận tỷ lệ VG bùng phát trong nhóm có PC cao hơn nhóm không đột biến (60,6% so với 27,6%; p=0,009). Tuy nhiên ở nhóm đã có đột biến BCP, tỷ lệ VG bùng phát ở nhóm có và không có đột biến PC không khác nhau nhưng đều ở mức cao (55,3% và 45,2%, p=0,33). Kết luận: Có liên quan ý nghĩa giữa sự hiện diện của đột biến gen PC với thể bệnh viêm gan bùng phát, nhất là ở nhóm chưa có đột biến BCP (p=0,009). Từ khóa: Đột biến Precore, đột biến Basal core promoter, viêm gan siêu vi B mạn đợt bùng phát. ABSTRACT PRECORE AND BASAL CORE PROMOTER MUTATION IN PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC HEPATITIS B Nguyen Thi Phuong Thao, Nguyen Thi Cam Huong, Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 336 - 341 Background: Mutations in PC and CP region of HBV has been shown to be associated with acute exacerbation of chronic hepatitis B. Currently, no study about the role of PC, BCP mutation in the acute exacerbation of CHB in Vietnam. Objective: To investigate the association of PC, BCP mutation with the emergence of acute exacerbation in chronic hepatitis B patients. Methods: Cross-sectional descriptive study of 100 patients ≥ 15 years old with a diagnosis of acute-on- chronic hepatitis B or acute exacerbation of chronic hepatitis B at the Hospital for Tropical Diseases HCMC from October-2012 to August-2013. The PC and BCP detection were done by PCR and sequencing technique on Applied Biosystem 3130xl Gienetic Analyzer, using Taq Takara và BigDye V3.1 Kit of ABI, using CLC Main * Bộ môn Nhiễm, ĐH Y Huế ** Bộ môn Nhiễm ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Phương Thảo ĐT: 0946886459 Email: nguyenphuongthao227@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 337 Workbench Sofware, at the Center for Molecular Biomedicine, University of Medicine and Pharmacy of HCMC. Results: The rate of acute exacerbation of chronic hepatitis B in group with PC mutation was significantly higher than that in group without PC (61.4% versus 39.3%; OR=2.46 (1.09-5.52); p=0.028). Stratified analysis in subgroup without BCP (n=62), the rate of acute exacerbation of chronic hepatitis B in PC positive group was significantly higher than that in PC wild type group (60.6% vs 27.6%; p=0.009). The rate of acute exacerbation between PC mutant and PC wild type groups were both high but not significant different (55.3% versus 45.2%; p=0.33). Conclusions: There was significant association between the presence of PC mutation and the emergence of acute exacerbation of chronic hepatitis B, especially in group without BCP (p=0.009). Keywords: Precore, Basal core promoter, acute exacerbation of chronic hepatitis B. ĐẶT VẤN ĐỀ Hàng năm, có 10-30% bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có diễn biến những đợt viêm gan bùng phát(7). Những đợt viêm gan bùng phát này có thể không có triệu chứng hay chỉ có thoáng qua. Tuy nhiên cũng có bệnh nhân trong đợt tiến triển này kèm theo rối loạn chức năng gan trầm trọng và đột ngột tuy trước đó có thể không có dấu hiệu gì gợi ý của suy gan (APASL 2009) có thể gây tử vong nhanh chóng, hoặc thúc đẩy bệnh gan diễn biến nhanh tới giai đoạn cuối(8). Trong viêm gan B mạn, phản ứng viêm hoại tử của tế bào gan là hậu quả của phản ứng miễn dịch nhằm thải trừ tế bào gan nhiễm HBV. Đợt viêm gan bùng phát xảy ra khi có sự thay đổi cân bằng động giữa tình trạng dung nạp và kích thích miễn dịch(3). Về vai trò của các kháng nguyên của HBV, kháng nguyên HBeAg gây dung nạp miễn dịch và kháng nguyên HBcAg có tính kích thích đáp ứng miễn dịch. Đột biến tại vùng PC và/hoặc BCP trên gen C của HBV làm ngưng hoặc giảm tổng hợp kháng nguyên HBeAg, nhưng vẫn sản xuất được HBcAg đã được đề cập đến như một trong các nguyên nhân gây đợt bùng phát VGSV B mạn(7). Các nghiên cứu trên thế giới đã tìm thấy có hiện diện của đột biến PC và/hoặc BCP chiếm tỷ lệ khá cao ở bệnh nhân trong đợt bùng phát VGSV B mạn (55-60% có đột biến PC và 48-75% có đột biến BCP)(9,10). Chu (2002) đã ghi nhận đột biến PC thường xảy ra trong khoảng thời gian chuyển huyết thanh HBeAg (p=0,003) và tương quan thuận với mức độ gia tăng ALT (r=0,271; p=0,05)(2). Tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu về liên quan giữa đột biến PC, BCP và diễn biến đợt bùng phát VGSV B mạn. Câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu này là “Có liên quan giữa đột biến Precore và Basal Core Promoter với sự xuất hiện của đợt bùng phát VGSV B mạn hay không?”. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Nghiên cứu mô tả cắt ngang Dân số chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn đoán VGSV B mạn đợt tiển triển cấp hay chẩn đoán VGSV B mạn đợt bùng phát điều trị nội trú hay ngoại trú tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM trong thời gian từ tháng 10/2012 – 8/2013. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân viêm gan B mạn chưa điều trị đặc hiệu. VGSV B mạn đợt cấp Đủ 3 tiêu chuẩn: (1) HBsAg (+) ≥ 6 tháng hoặc chưa biết tiền sử nhiễm HBV và có IgM-antiHBc (-) (2) ALT tăng gấp 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường. (3) HBV DNA > 104 copies/ml đối với bệnh nhân có HBeAg (-) và HBV DNA > 105 copies/ml đối với bệnh nhân có HBeAg (+). VGSV B mạn đợt bùng phát (APASL 2012)(5): đủ 2 tiêu chuẩn: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 338 (1) Thỏa tiêu chuẩn (1) và (3) của VGSV B mạn đợt cấp. (2) ALT tăng gấp ≥ 5 lần giới hạn trên của giá trị bình thường. Tiêu chuẩn loại trừ Có 1 trong các tình huống sau: Đồng nhiễm vi-rút viêm gan khác: IgM-anti HAV (+), anti HCV (+); tiền sử nghiện rượu nặng và bệnh sử uống nhiều rượu, dùng thuốc có thể có độc tính trên gan như: Thảo dược (thuốc Nam hay thuốc Bắc), thuốc kháng lao (INH, Rifampicine, Ethambutol), kháng sinh nhóm Sulfamide, Doxycyclin,Ciprofloxacin, Nitrofurantoin, thuốc kháng nấm (Itraconazole, Fluconazole, Ketoconazole), kháng viêm Diclofenac, nhóm điều hòa chuyển hóa lipid đặc biệt là các statin, thuốc tác dụng trên thần kinh (Phenytoin, Methyldopa)(4); tiền sử xơ gan mất bù hoặc ung thư gan; nhiễm trùng toàn thân ảnh hưởng đến gan. Biến số và kỹ thuật Nghiên cứu sử dụng 3 nhóm biến số: Biến số nền, biến số độc lập (đột biến Precore, đột biến Basal Core Promoter), biến số phụ thuộc (thể bệnh lâm sàng: đợt cấp viêm gan B mạn (ALT tăng từ 2 – < 5 ULN) và đợt bùng phát viêm gan B mạn (ALT tăng ≥ 5 ULN)) (APASL 2012)(5). HBeAg Được thực hiện theo phương pháp miễn dịch vi hạt hoá phát quang (Chemiluminescent Microparticles Immunoassay-CMIA) với bộ thuốc thử ARCHITECT của Abbott, trên máy ARCHITECT i System, tại Khoa Xét nghiệm BV Bệnh Nhiệt Đới. HBV DNA định lượng Được thực hiện theo phương pháp PCR thời gian thực, ngưỡng phát hiện 250 copies/mL, sử dụng hoá chất LightCycler 480 ProbeMaster thực hiện trên hệ thống máy LightCycler 480 của Roche, tại phòng xét nghiệm Sinh học phân tử BV Bệnh Nhiệt Đới. Đột biến PC, BCP của HBV Tách chiết DNA: sử dụng bộ kit và hoá chất tự pha theo phương pháp BOOM và máy PCR của Eppendorf. Xác định đột biến PC, BCP bằng phương pháp giải trình tự chuỗi gen, sử dụng bộ kít Taq Takara và BigDye V3.1 của ABI, thực hiện trên máy ABI 3130 (Applied Biosystem 3130xl Gienetic Analyzer). Phân tích kết quả giải trình tự dựa trên phần mềm CLC Main Workbench, thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học phân tử ĐHYD TP.HCM. Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. So sánh các giá trị liên tục bằng phép kiểm trung vị hay phép kiểm U (Mann-Whitney U). So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương (hay Fisher’s Exact đối với số liệu nhỏ). Giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2012 – 8/2013, có 100 bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn có ALT tăng >2 lần giới hạn trên bình thường (ULN) và có tiền sử nhiễm HBV > 6 tháng, không mang các tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu. Bảng 1: Đặc điểm dân số - xã hội của mẫu nghiên cứu (n=100) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Tuổi < 20 7 7,0 20-40 57 57,0 >40 36 36,0 Trung bình: 36,25± 14,2 (tuổi) Giới Nam 60 60,0 Nữ 40 40,0 HBeAg Dương 63 63,0 Âm 37 37,0 HBV DNA (log cps/mL) < 7 18 18,0 7 - <8 40 40,0 8 - <9 19 19,0 ≥ 9 23 23,0 trung vị (IQR): 8,16 (7,13 – 8,87) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 339 Biểu đồ 1: Phân bố đột biến PC, BCP trong mẫu nghiên cứu (n=100) Bảng 2: Liên quan giữa đột biến PC, BCP với thể lâm sàng (n=100) Đột biến VG đợt bùng phát n (%) Đợt cấp VG B mạn n (%) p OR (KTC 95%) PC 0,028 Có 27 (61,4) 17 (38,6) 2,46 (1,09-5,52) Không 22 (39,3) 34 (60,7) BCP NS Có 21 (55,3) 17 (44,7) Không 28 (45,2) 34 (54,8) Bảng 2 cho thấy không có liên quan đủ ý nghĩa giữa đột biến BCP và diễn biến thể bệnh viêm gan bùng phát nhưng có liên quan ý nghĩa giữa sự hiện diện của đột biến PC và đợt bùng phát viêm gan. Tỷ lệ viêm gan bùng phát trong nhóm có đột biến PC cao hơn đáng kể so với nhóm không mang đột biến PC (61,4% so với 39,3%; OR=2,46; KTC 95% từ 1,09-5,52; p=0,028), bảng 2. Bảng 3: Liên quan giữa đột biến PC, BCP với thể lâm sàng theo phân tích phân tầng Đột biến Đợt bùng phát VGB mạn n (%) Đợt cấp VGB mạn n (%) p OR (KTC 95%) Nhóm BCP âm (n=62 ) 0,009 PC (+) 20 (60,6) 13 (39,4) 4,04 (1,38- 11,81) PC (-) 8 (27,6) 21 (72,4) Nhóm PC âm (n=56 ) 0,063 BCP (+) 14 (51,9) 13 (48,1) 1,88 (0,94- 3,76) BCP (-) 8 (27,6) 21 (72,4) Bảng 3 cho thấy ảnh hưởng của đột biến PC trên diễn biến thể bệnh VG bùng phát thể hiện rõ trên nhóm chưa có đột biến gen BCP (p=0,009). Ngược lại, quan sát ảnh hưởng của đột biến BCP với diễn biến bùng phát ở tầng dân số không có đột biến PC cho thấy tỷ lệ viêm gan bùng phát ở nhóm có đột biến BCP (51,9%) cao hơn so với nhóm chưa có đột biến BCP (27,6%) nhưng chưa đủ ý nghĩa thống kê (p=0,063). BÀN LUẬN Ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn, hàng năm khoảng 10-30% trường hợp có thể diễn biến thành viêm gan bùng phát do sự sao chép mạnh mẽ của siêu vi làm kéo theo sự gia tăng ALT. Biểu hiện lâm sàng của đợt bùng phát có thể không triệu chứng hoặc chỉ nhẹ nhàng, thoáng qua, hoặc diễn tiến thành suy gan cấp gây tử vong. Đợt viêm gan bùng phát này có thể là một trong những đợt diễn tiến cấp trong quá trình diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn; tuy nhiên một số yếu tố thúc đẩy cho sự bùng phát viêm gan hay tái hoạt của siêu vi đã được xác định, trong đó có nói đến vai trò của đột biến PC, BCP(7). Trong nghiên cứu này, khi phân tích mối liên quan giữa đột biến PC, BCP với thể bệnh lâm sàng cho thấy có liên quan ý nghĩa của đột biến PC (OR=2,46 (1,09-5,52; p=0,028) nhưng không có liên quan ý nghĩa giữa đột biến BCP với diễn biến thể bệnh viêm gan bùng phát (bảng 3). Kết quả phân tầng ảnh hưởng của từng đột biến trên thể lâm sàng với trạng thái có hay không của đột biến còn lại cho thấy ảnh hưởng của đột biến của gen PC trên diễn biến thể bệnh viêm gan bùng phát thể hiện rõ trên nhóm chưa có đột biến gen BCP (60,6% có viêm gan bùng phát trong nhóm có đột biến PC so với chỉ có 27,6% ở nhóm PC thể hoang dại; p=0,009) (bảng 4). Ngược lại, khi quan sát ảnh hưởng của đột biến BCP với diễn biến bùng phát ở tầng dân số không có đột biến PC, có thể thấy tỷ lệ viêm gan bùng phát ở nhóm có đột biến BCP (51,9%) cũng gần tương đương ở nhóm có đột biến PC như trên; cao hơn so với nhóm chưa có đột biến BCP (27,6%; p=0,063) (bảng 4). Qua phân tích phân tầng cho thấy bản thân đột biến BCP cũng có liên quan tới diễn tiến viêm gan bùng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 340 phát nhưng do tỷ lệ BCP còn thấp và số liệu còn nhỏ nên chưa đủ mức ý nghĩa (p=0,063); nếu tỷ lệ đột biến BCP trong dân số nhiều hơn hy vọng sẽ cho kết quả thuyết phục hơn. Sự thay đổi biểu hiện kháng nguyên do đột biến các gen này có lẽ có liên quan với sự thay đổi phản ứng miễn dịch với vi-rút theo 1 trong 2 hướng: (1) gây tăng phản ứng thải trừ vi-rút dẫn đến bùng phát viêm gan (immune induced flare) hoặc (2) làm giảm đi hiệu quả kiểm soát của tế bào miễn dịch với chủng vi-rút có đột biến dẫn đến bùng phát vi-rút đưa đến hậu quả bùng phát viêm gan (viral induced flare). Theo Alexopoulou, đột biến PC và BCP có lẽ có liên quan đến đáp ứng miễn dịch thải trừ siêu vi(1). Năm 2002, khi mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu vi trong một nghiên cứu thực hiện ở 53 bệnh nhân VGSV B mạn HBeAg (+), Chu và cs đã ghi nhận đột biến PC thường xảy ra trong khoảng thời gian chuyển huyết thanh HBeAg (p=0,003) và tương quan thuận với mức độ gia tăng ALT (r=0,271; p=0,05)(2). Kết quả này cho thấy đột biến PC có thể có liên quan với mức độ ly giải qua trung gian miễn dịch của tế bào gan nhiễm HBV. Kết luận trên một lần nữa đã được khẳng định trong nghiên cứu này. Từ năm 1987, Lok và cs đã ghi nhận bệnh nhân VGSV B mạn châu Á khó chuyển đổi huyết thanh HBeAg sau đợt viêm gan bùng phát và khó đạt đáp ứng siêu vi bền vững sau khi chuyển đổi huyết thanh HbeAg(6). Từ năm 2002, Chu và cs đã có nhận xét ở nhóm đột biến PC chiếm ưu thế trong quần thể vi-rút (tỷ lệ đột biến PC >50%) sau khi có chuyển đổi huyết thanh thì tình trạng tăng ALT và nồng độ vi-rút cao trong máu vẫn diễn ra dai dẳng(2). Như vậy, kết quả nghiên cứu của Chu (2002) đã chứng minh được liên hệ giữa diễn tiến bệnh gan và tình trạng mất kiểm soát siêu vi với đột biến PC. Vì vậy, cần theo dõi HBV DNA định kỳ ở bệnh nhân sau chuyển đổi huyết thanh HBeAg và khảo sát đột biến PC khi có ALT hoặc HBV DNA diễn tiến không ổn định. Vai trò của đột biến BCP đối với thể bệnh viêm gan bùng phát tuy chưa thể kết luận được qua nghiên cứu này. Tuy vậy, tác động thúc đẩy diễn biến bùng phát viêm gan của đột biến BCP có thể hy vọng sẽ được chứng minh với nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn để số liệu phân tầng trong nhóm có đột biến BCP được nhiều hơn. KẾT LUẬN Có liên quan ý nghĩa giữa sự hiện diện của đột biến gen PC (G1896A) với thể bệnh viêm gan bùng phát, nhất là ở nhóm chưa có đột biến BCP (p=0,009). Do vậy, khuyến cáo theo dõi HBV DNA định kỳ ở bệnh nhân sau chuyển đổi huyết thanh HBeAg (hay bệnh nhân có HBeAg âm) và khảo sát đột biến PC và BCP khi có ALT và/hoặc HBV DNA diễn tiến không ổn định. Đối với đột biến BCP, có sự gia tăng rõ tỷ lệ viêm gan bùng phát ở nhóm có đột biến BCP so với nhóm không có BCP ở dân số chưa có đột biến PC nhưng chưa đủ ý nghĩa thống kê (p=0,063). Cần tiếp tục các khảo sát cắt ngang và đoàn hệ với cỡ mẫu rộng hơn, nhất là về phân bố và ảnh hưởng của đột biến BCP trên diễn tiến bệnh gan mạn và ung thư biểu mô tế bào gan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexopoulou A, Baltayiannis G, Eroglu C, Nastos T, Dourakis SP, Archimandritis AJ, Karayiannis P. (2009), "Core mutations in patients with acute episodes of chronic HBV infection are associated with the emergence of new immune recognition sites and the development of high IgM anti-HBc index values", Journal of Medical Virology. 81, pp. 34–41. 2. Chu CM, Yeh CT, Lee CS, Sheen IS, Liaw YF (2002), "Precore stop mutant in HBeAg-positive patients with chronic Hepatitis B: clinical characteristics and correlation with the course of HBeAg-to-anti-HBe seroconversion", Journal of Clinical Microbiology. 40(1), pp. 16-21. 3. Đinh Dạ Lý Hương (2000), "Siêu vi B biến chủng", Viêm gan siêu vi B từ cấu trúc siêu vi đến điều trị, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 87-94. 4. Lee WM, Larson AM and Stravitz RT (2011), "AASLD Position Paper: The Management ofAcute Liver Failure: Update 2011", Hepatology, pp. 1-22. 5. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, Gane E, Locarnini S, Lim SG, Han KH, Amarapurkar D, Cooksley G, Jafri W, Mohamed R, Hou JL, Chuang WL, Lesmana LA, Sollano JD, Suh DJ, Omata M (2012), "Asian- Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update", Hepatol Int. 6. Lok AS, Lai CL, Wu PC, Leung EK, Lam TS (1987), "Spontaneous hepatitis B e antigen to antibody seroconversion and reversion in Chinese patients with chronic hepatitis B virus infection.", Gastroenterology. 92(6), pp. 1839-1843. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 341 7. Perrillo RP (2001), "Acute Flares in Chronic Hepatitis B: The Natural and Unnatural History of an Immunologically Mediated Liver Disease", Gastroenterology. 120(4), pp. 1009- 1022. 8. Sarin SK, et al (2009), "Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver", Hepatol Int. 3, pp. 269-282. 9. Tsai WL, Lo GH, and Hsu PI (2008), "Role of genotype and precore/basal core promoter mutations of hepatitis B virus in patients with chronic hepatitis B with acute exacerbation", Scandinavian Journal of Gastroenterology. 43, pp. 196-201. 10. Yuen MF, Sablon E, Hui CK, Li TM, Yuan HJ, Wong DK, Doutreloigne J, Bogaerts V, Wong BC, Fan ST, Lai CL (2003), "Prognostic Factors in Severe Exacerbation of Chronic Hepatitis B", Clinical Infectious Diseases. 36(8), pp. 979-984. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015