Ebook Chương trình thực tế tốt nghiệp Nhi tại cộng đồng

sốt cao (hạ sốt, an thần). Hướng dẫn bà mẹ cách xử trí khi trẻ bị co giật, cách chườm lạnh khi trẻ sốt cao. Khi trẻ đang sốt cao không nườm lạnh, nếu chườm lạnh phải cho trẻ dùng thuốc an thần trước khi chườm, vì khi trẻ đang sốt cao nếu chườm lạnh ngay dễ gây khởi phát cơn giật (giọng phản xạ rùng mình của người lớn). 3. Tài liệu thể thao 3. Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2002). 4. Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Hoá nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Phạm Tử Dương (2004) 4. Thăm dò cận lâm sàng thần kinh. Học viện Quân Y (2003) 37 BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Đánh giá và phân loại được bệnh viêm phổi trẻ em. 2. Điều trị được bệnh nhân viêm phổi 3. Tư vấn được cho bà mẹ bệnh nhân các biện pháp phòng bệnh viêm phổi Viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất. Nếu phát hiện, xử trí kịp thời sẽ giảm được các biến chứng và tử vong ở trẻ em. 1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân viêm phổi 1.1. Hỏi Trẻ ho trong bao lâu? - Có bỏ bú hoặc bú kém không? - Có nôn tất cả mọi thứ không? - Có co giật không? - Có sốt không? Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử và làm bệnh án bệnh nhi viêm phổi STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 chào hỏi, làm quen. Thủ tục hành chính (hoàn chỉnh theo mẫu bệnh án Nhi) Giao tiếp Tạo lòng tin, hợp tác Lý do đến khám (triệu chứng chính) Tiên lượng Hỏi được triệu chứng bắt buộc trẻ phải vào viện 3 Bệnh sử 3.1. Diễn biến triệu chứng sốt 3.2. Diễn biến triệu chứng ho, khó thở 3.3. các triệu chứng khác 3.4. Điều trị tại nhà (kháng sinh, giảm ho) 3.5. Tình trạng đến viện (liên quan đến lý do vào viện) chẩn đoán xác định được số ngày, số lần, đặc điểm của các triệu chứng chính và các triệu chứng kèm theo 4 Tiền sử 4.1. sản khoa (ngạt, vàng da sau sinh) 4.2. Dinh dưỡng (bú mẹ, ăn bổ sung) 4.3. Phát triển (cân nặng. chiều cao) 4.4. Bệnh (ho sốt, khó thở đã mắc, nền sử dị lg) 4.5. Tiêm chủng mở rộng 4.6. Gia đình, nhà trẻ Tiên lượng xác định được các tiền sử có liên quan đến bệnh 5 Thái độ (ân cần, niềm nở, tự tin) Giao tiếp Kỹ năng giao tiếp tốt 38 1. 2. Khám Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhi viêm phổi TT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng Khám đánh giá toàn trạng Phân loại bệnh Nhận định được tinh thần của trẻ 3 Cặp nhiệt độ Đánh giá sốt Nhận định được mức độ sốt 4 Cân trẻ Đánh giá phát triển thể chất trẻ Nhận định được thể trạng của trẻ 5 Đếm nhịp thở và đánh giá (thở nhanh, thở chậm, cơn ngừng thở) Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 6 Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực/ co kéo cơ hô hấp Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 7 Nhìn và nghe tiếng thở rít/ thở khò khè/ thở rên Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 8 Tìm dấu hiệu tím và đánh giá mức độ Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 9 Khám cơ quan hô hấp phát hiện các triệu chứng bệnh lý: Nhìn. sờ, gõ, nghe Phát hiện được triệu chứng bệnh lý giúp chẩn đoán bệnh Khám đúng và phát hiện được triệu chứng có trên trẻ bệnh 10 Khám các cơ quan khác phát hiện các triệu chứng bệnh lý (tuần hoàn, tiêu hóa). Đánh giá mức độ của bệnh Khám đúng và phát hiện được triệu chứng 1.3. Chẩn đoán Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhi bị bệnh viêm phổi STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị bệnh nhân (lâm sàng, cận lâm sàng), bệnh án. Nêu được các triệu chứng có giá trị chẩn đoán trong bệnh án Đầy đủ tư liệu 2 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán (phân loại) được bệnh viêm phổi Biết cách lập luận chẩn đoán xác định 3 Chẩn đoán phân biệt: Viêm phế quản cấp, hen phế quản, lao kê, lao sơ nhiễm Chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác Biết cách. lập luận chẩn đoán 4 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp (độ 1 hoặc độ 2 hoặc độ 3) Chẩn đoán được ba mức độ suy hô hấp Biết cách lập luận chẩn đoán các mức độ suy hô hấp 5 Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán được nguyên nhân Biết cách lập luận chẩn đoán 6 Chẩn đoán biến chứng Chẩn đoán được biến chứng Biết cách lập luận chẩn đoán biến chứng 7 Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán được giai đoạn Biết cách lập luận chẩn đoán giai đoạn 2. Điều trị bệnh viêm phổi 39 2.1. Viêm phổ nặng hoặc bệnh rất nặng - Điều trị suy hô hấp. - Kháng sinh. - Điều trị triệu chứng: Ho, sốt, khò khè, nôn, tiêu chảy... (nếu có). - Chăm sóc, ăn uống, theo dõi diễn biến của bệnh. 2.2. Viêm phổi - Cho kháng sinh thích hợp trong 5 ngày. - Giảm ho và đau họng bằng thuốc ho an toàn. - Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay. - Khám lại sau 2 ngày. 2.3. Không viêm phổi (ho hoặc cảm lạnh) - Giảm ho bằng các thuốc ho an toàn. - Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay. - Khám lại sau 5 ngày, nếu không tiến triển tốt. - Xử trí vấn đề họng (nếu có). Bảng kiểm kỹ năng ra quyết định điều trị bệnh nhi bị viêm phổi STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị bệnh nhân (cân nặng. nhịp thở, tím...), bệnh án Chào hỏi, giải thích gia tỉnh chuẩn bị về tâm lý Tạo sự tin tưởng, hợp tác của bệnh nhân 2 Điều trị 2.1. Chống suy hô hấp (tùy theo mức độ) chuẩn bị dụng cụ, thuốc... Giúp điều trị có hiệu quả an toàn Đúng, đầy đủ 2.2. Chống nhiễm trùng (kháng sinh), chuẩn bị thuốc Giúp điều trị có hiệu quả an toàn Đúng, đầy đủ 2.3. Điều trị triệu chứng (sốt, ho,khó thở, nôn, tiêu chảy...), chuẩn bị dụng cụ, thuốc Giúp điều trị có hiệu quả an toàn Đúng, đầy đủ 3 Chăm sóc, ăn uống, theo dõi và diễn biến của bệnh Giúp điều trị có hiệu quả hơn Phát hiện được các bất thường của trẻ bệnh Tỉ mỉ, chu đáo Bài tập tình huống: Trẻ 8 tháng tuổi, cân nặng 6 kg. Nhiệt độ 390 c. Trẻ đến khám ở trạm y tế cơ sở vì ho đã 3 ngày, thở không bình thường và rất yếu, trẻ li bì, không bú và cũng không uống được, nhịp thở 55 lần trong một phút. Có rút lõm lồng ngực. Trẻ có thở rít bởi vì nghe thấy tiếng thở thô ráp khi thở vào. 1 Mục tiêu: 40 - Phát hiện được các dấu hiệu bệnh. - Phân loại đúng. - Xử trí được một trẻ bị sốt cao và có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, điều trị được một trẻ bị viêm phổi nặng. 2. Nội dung: - Trẻ có những dấu hiệu gì ? - Phân loại bệnh của trẻ ? - Ghi các xác định điều trị cần thiết, chú ý những xác định điều trị cấp cứu ? - Xử trí khi trẻ đang sốt cao 390c. - Xử trí dấu hiệu bỏ bú, thở rít khi nằm yên. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Thang điểm lượng giá kỹ năng đánh giá, phân loại, điều trị bệnh viêm phổi STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Hỏi bệnh - Thời gian xuất hiện bệnh: ho, sốt, khó thở... - Tính chất cơn ho, sốt, khó thở, tím... - Triệu chứng khác kèm theo - Đã dùng thuốc gì ở nhà (hoặc cơ sở y tế) - Diễn biến các triệu chứng chính - Tình trạng khi vào viện - Tình trạng hiện tại 1 1 1 1 1 1 1 2 Khám: - Đếm nhịp thở - Quan sát rút lõm lồng ngực - Nhìn và nghe tiếng thở rít - Các dấu hiệu khác 2 2 2 2 3 Chẩn đoán: (phân loại) - Không viêm phổi (ho hoặc cảm lạnh) - Viêm phổi - Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng 3 3 3 4 4.1 4.2 Điều trị: Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng - Điều trị suy hô hấp - Kháng sinh: Liều/ kín ngày - Điều trị triệu chứng: Ho, sốt, khò khè. nôn, tiêu chảy xác định tiêu dùng cụ thể cho từng loại thuốc - Chăm sóc, ăn uống, theo dõi diễn biến của bệnh Viêm phổi: - Cho kháng sinh thích hợp trong 5 ngày: Liều dùng/ngày/ đợt - Giảm ho và đau họng bằng thuốc ho an toàn - Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay 4 4 41 4.3 - Khám lại sau 2 ngày Không viêm phổi (ho hoặc cảm lạnh) - Giảm ho bằng các thuốc an toàn - Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay - Khám lại sau 5 ngày, nếu không tiến triển tốt - Xử trí vấn đề họng nếu có 4 Tổng cộng 36 Tổng số. 36 điểm Dưới 18: Kém; 19 - 25: Trung bình; 26 - 32: Khá ; 33 - 36: Giỏi. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Sinh viên nên học tập tại phòng khám Nhi vì tại đây có nhiều bệnh nhân không viêm phổi (ho hoặc cảm lạnh), sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và chẩn đoán (phân loại). Tư vấn cho bà mẹ bệnh nhân về điều trị tại nhà. Đánh giá các dấu hiệu: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít khi nằm yên... Sử dụng phác đồ để chẩn đoán (phân loại) cho bệnh nhân. Thực hành đọc phim tim phổi Chỉ định các phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em Thực hành điều trị các phân loại bệnh viêm phổi Thực hành hướng dẫn cho bà mẹ uống thuốc tại khoa 2. Vận dụng thực tế Cần chỉ định sử dụng kháng sinh đúng đắn, tránh lạm dụng kháng sinh.Hướng dẫn bà mẹ chế biến và sử dụng thuốc ho an toàn như quất hấp mật ong, mật ong hấp hoa hồng bạch... Nếu không có đủ dụng cụ, phương tiện và oxy cấp cứu suy hô hấp thì cần cho chuyển viện kịp thời. 3. Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Nhi khoa, Tập 2, 293-97. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2000). 2. Bài giảng Nhi khoa, Tập 2, Tr 92-97. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. WHO (1998), Chương trình ARI. 4. WHO (2004), Hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ bệnh. 42 HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán và phân loại được hen phêlquản. 2. Điều trị được hen phế quản trẻ em tại bệnh viện và tại nhà. 1. chẩn đoán hen Nghĩ đến hen khi có những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: 1.1. hỏi bệnh 43 Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử và làm bệnh án bệnh nhân hen phê quản STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 chào hỏi, làm quen. Thủ tục hành chính (hoàn chỉnh theo mẫu bệnh án nhi) Giao tiếp Tạo lòng tin, hợp tác 2 Lý do đến khám (triệu chứng chính) Tiên lượng Hỏi được triệu chứng bắt buộc trẻ phải vào viện 3 Bệnh sử 3.1 Bệnh sử 3.2 Diễn biến triệu chứng ho, khó thở cò cử 3.3 Các triệu chứng khác 3.4 Điều trị tại nhà: giãn cơ, kháng sinh 3.5 Tích trạng đến viện chẩn đoán xác định được số ngày, số lần, đặc điểm và các triệu chứng chính và triệu chứng kèm theo 4 Tiền sử 4.1 sản khoa 4.2 Dinh dưỡng (bú mẹ, ăn bổ sung) 4.3 Phát triển (cân nặng, chiều cao) 4.4 Bệnh tật (ho. sốt, khó thở cò cử đã mắc, tiền sử dị ứng) 4.5 Tiêm chủng mở rộng 4.6 Gia đình, xung quanh Tiên lượng Xác định được các tiền sử có liên quan đến bệnh 5 Thái độ (ân cần. niềm nở, tuân) Giao tiếp Kỹ năng giao tiếp tốt 1.2. Khám bệnh Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhân hen phê quản STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Đánh giá toàn trạng Phân loại bệnh Nhận định tinh thần của trẻ 3 Cặp nhiệt độ Đánh giá sốt Nhận định được mức độ sốt 4 Cân trẻ Đánh giá phát triển thể chất trẻ Nhận định được thể trạng của trẻ 5 Đếm nhịp thở và đánh giá (thở nhanh. thở chậm, cơn ngừng thở) Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 6 Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực/co kẻo cơ hô hấp 7 Nhìn và nghe tiếng thở rít/ thở khò khè 8 Tìm dấu hiệu tím và đánh giá mức độ Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 9 Khám cơ quan hô hấp phát hiện các triệu chứng bệnh lý Phát hiện được triệu chứng bệnh lý giúp chấn đoán bệnh 10 Khám các cơ quan khác Đánh giá mức độ của bệnh Khám đúng và phát hiện được triệu chứng có trên của trẻ 1.3. Chẩn đoán 44 Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhân hen phê quản STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 chuẩn bị bệnh nhân Nêu được các triệu chứng có giá trị Đầy đủ tư liệu 2 chẩn đoán xác định 2.1 Hội chứng nhiễm trùng 2.2 Hội chứng suy hô hấp 2.3 Triệu chứng thực thể 2.4 Triệu chứng X quang chẩn đoán (phân loại) được bệnh hen phế quản Biết cách lập luận chẩn đoán xác định 3 Chẩn đoán phân biệt chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác Biết cách lập luận chấn đoán phân biệt Chẩn đoán mức độ cơn hen chẩn đoán được các mức độ cơn hen Biết cách lập luận chẩn đoán 5 chẩn đoán nguyên nhân chẩn đoán được (hoặc nghĩ đến) do nguyên nhân nào Biết cách lập luận chẩn đoán nguyên nhân 6 chẩn đoán biến chứng chẩn đoán được biến chứng Biết cách lập luận chẩn đoán biến chứng 7 chẩn đoán giai đoạn chẩn đoán được giai đoạn Biết cách lập luận chấn đoán giai đoạn 2. Điều trị Bảng kiểm kỹ năng ra quyết đinh điều trị bệnh nhân hen phê quản STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 chuẩn bị bệnh nhân (cân nặng, nhịp thở, tím...), bệnh án Chào hỏi, giải thích gia đình chuẩn bị về tâm lý Tạo sự tin tưởng, hợp tác của bệnh nhân 2 Điều trị 2. 1 Chống suy hô hấp (tùy theo mức độ) chuẩn bị dụng cụ, thuốc: oxy, corticoid, dãn cơ... 2.2 Chống nhiễm trùng (kháng sinh...) chuẩn bị thuốc 2.3 Điều trị triệu chứng (sốt, khó thở cò cử, nôn...) chuẩn bị dụng cụ, thuốc Giúp điều trị có hiệu quả an toàn Đúng đầy đủ 3 Chăm sóc, ăn uống, theo dõi và diễn biến của bệnh Giúp điều trị có hiệu quả hơn. Tỷ mỉ, chu đáo Bài tập tình huống Cháu Minh 5 tuổi, ho nhiều, ho tăng về đêm, có tiếng thở rít. Thời gian gần đây cháu có cơn khó thở về đêm 2 lần trong 1 tháng. Khám thấy trẻ tỉnh, vã mồ hôi, có tiếng thở thô ráp khi trẻ thở vào, nhiệt độ 3708C, không nôn, nói đứt quãng, nghe phổi nhiều ran rít, ran ngáy, nhịp thở 60 lầm phút, tim nhịp nhanh 140 lần/ phút. Ngoài ra không có triệu chứng gì khác. 1. Mục tiêu : 45 - Phát hiện được các dấu hiệu bệnh - Chẩn đoán (phân loại) đúng - Điều trị được một trẻ có cơn hen phế quản 2. Nội dung: - Trẻ có những dấu hiệu gì - Chẩn đoán (phân loại) bệnh cho trẻ Ghi những xác định điều trị cần thiết cho trẻ, chú ý những xác định điều trị cấp cứu - Xử trí cơn khó thở, tiếng thở rít. Bài tập thực hành đóng vai - Mục tiêu: Sử dụng khả năng giao tiếp tốt để khuyên bà mẹ dùng thuốc điều trị phòng hen phế quản tại nhà, nuôi dưỡng trẻ tốt và phát hiện những dấu hiệu nặng cần đưa trẻ đến khám ngay. - Nội dung tình huống: Cán bộ y tế đã điều trị bệnh hen phế quản cho cháu Linh 4 tuổi, bệnh ổn định và được ra viện. Trẻ chán ăn trong thời gian mắc bệnh, cán bộ y tế hướng dẫn cho bà mẹ về việc nuôi dưỡng trẻ tốt, cách sử dụng thuốc phòng hen phế quản tại nhà và những dấu hiệu bệnh nặng cần đưa trẻ đến khám ngay tại các cơ sở y tế. - Phân công vai diễn: + Vai cán bộ y tế. Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ sử dụng thuốc tại nhà, cách cho ăn, uống và các dấu hiệu cần đưa trẻ đến khám ngay + Vai bà mẹ: Nêu các thông tin bổ sung thực tế nếu cảm thấy hợp lý với tình huống và nên cư xử như một bà mẹ thực sự. + Các sinh viên khác: Không cản trở trong khi đóng vai, quan sát vai cán bộ y tế khi hướng dẫn cho bà mẹ, chuẩn bị thảo luận sau khi quan sát Sau khi đóng vai: Tiến hành thảo luận + Cán bộ y tế có hoàn thành việc đưa các thông tin về sử dụng thuốc tại nhà, chế độ ăn, uống và những dấu hiệu đưa trẻ đến khám ngay cho bà mẹ không ? + Bà mẹ có được khen ngợi về những việc làm đúng cho con họ không ? + Cán bộ y tế có đưa ra lời khuyên thích hợp đối với trường hợp của trẻ không? Có lời khuyên nào không thích hợp không ? + Cán bộ y tế có sử dụng kỹ năng giao tiếp tốt không ? Có sử dụng các ngôn từ đơn giản, rõ ràng, dễ hiểu không ? + Cán bộ y tế có đặt ra những câu hỏi kiểm tra thích hợp không ? 46 + Đối với các lời khuyên đã đưa ra, liệu các bà mẹ có thực hiện không ? Nếu không, bạn có thể nghĩ ra cách nào để các bà mẹ có thể cải thiện việc cho ăn, uống và có thể làm theo ? - Cuối cùng giáo viên cho ý kiến và kết luận. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Bảng kiểm đánh giá, phân loại, điều trị bệnh hen phê quản Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1. Hỏi bệnh - Thời gian xuất hiện bệnh: ho, khó thở... - Tính chất cơn ho, khó thở, cò cử, tím... - Triệu chứng khác kèm theo - Đã dùng thuốc gì ở nhà (hoặc cơ sở y tế) - Diễn biến các triệu chứng chính - Tình trạng khi vào viện - Đã điều trị thuốc gì ở bệnh viện? Thời gian bao lâu? - Hiện tại 1 1 1 1 1 1 1 1 2. Khám: - Đếm nhịp thở - Quan sát rút lõm lồng ngực - Nhìn và nghe tiếng thở rít - Các dấu hiệu khác 2 2 2 2 3. Chẩn đoán: - Hen bậc 1 - Hen bậc 2 - Hen bậc 3 - Hen bậc 4 3 3 3 3 4. Điều trị: - Hen bậc 1 - Hen bậc 2 - Hen bậc 3 - Hen bậc 4 3 3 3 3 Tổng cộng 40 Đánh giá: < 21 điểm: không đạt 22-26: đạt 27-36: khá 37-40: giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Sinh viên nên học tập tại phòng khám Nhi vì sẽ có nhiều bệnh nhân, sinh viên sẽ 47 thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và chẩn đoán bệnh hen phế quản, tư vấn cho bà mẹ bệnh nhân về điều trị và phòng bệnh hen ở tại nhà. - Đánh giá các dấu hiệu: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít khi nằm yên... Sử dụng phác đồ để chẩn đoán cho bệnh nhân. - Thực hành đọc phim tim phổi. - Chỉ định các phác đồ điều trị hen phế quản trẻ em. - Thực hành điều trị các mức độ hen phế quản trẻ em. - Thực hành hướng dẫn cho bà mẹ uống thuốc tại khoa. - Phân độ và theo dõi kết quả điều trị và thay đổi phân độ. 2. Vận dụng thực tế Hiện nay chẩn đoán hen tương đối rộng rãi, đo lưu lượng đỉnh rất có ý nghĩa cho chẩn đoán nhưng không phổ biến tại các cơ sở điều trị, do vậy chẩn đoán hen chủ yếu dựa vào lâm sàng. Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng cần thận trọng khi sử dụng các thuốc có nguy cơ gây cơn hen như aspirin. Lựa chọn thuốc hen cũng cần lưu ý các tác dụng phụ như gây tăng nhịp tim, run... Cần lưu ý hướng dẫn bệnh nhân không nên sử dụng các loại thuốc Nam khi không rõ nguồn gốc và tác dụng. Hiện nay nhiều loại thuốc Nam có pha trộn tỉ lệ cao corticoid, khi bệnh nhân sử dụng có thể giảm cơn hen nhưng sẽ gây các tác dụng phụ nặng nề của corticoid. 3.Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Nhi khoa, Tập 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000). 2. Bài giảng Nhi khoa, Tập 1, Tr 105-11. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Sổ tay hướng dẫn kiểm soát bệnh hen. Hội Hen Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam (2005). 4. Những vấn đề thời sự về kiểm soát hen. Hội Hen Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam (2005). 5. WHO (1998), Chương trình ARI. 6. WHO (2004), Hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ bệnh. 48 ĐAU BỤNG Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán được các nguyên nhân đau bụng thường gặp ở trẻ em. 2. Xử trí được các nguyên nhân đau bụng thường gặp. 1. Định hướng chẩn đoán và xử trí bệnh nhi đau bụng Sinh viên cần đọc trước bài: Đau bụng ở trẻ em. Để chẩn đoán đau bụng cần: - Hỏi bệnh: Tính chất cơn đau; Các dấu hiệu kèm theo, tiền sử cơn đau. - Thăm khám lâm sàng - Chỉ định và phân tích kết quả các xét nghiệm Bảng kiểm thực hành kỹ năng khai thác đặc điểm đau bụng STT Các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lý cho bà mẹ Sẵn sàng hợp tác 2 Xác định thời gian đau Phân biệt đau cấp hay mạn tính Xác định được thời gian xuất hiện cơn đầu tiên, tính chất tái phát 3 Đặc điểm cơn đau Xác định đặc điểm cơn đau (vị trí, mức độ, liên tục hay cơn, hường lan...) 4 Xác định triệu chứng kèm theo Giúp chẩn đoán nguyên nhân xác định được tất cả các cơ quan có triệu chứng liên quan 5 Triệu chứng toàn thân Đặc điểm và mức độ sốt, tình trạng tim mạch, hô hấp 6 Tiền sử đau bụng Chẩn đoán Khai thác đầy đủ Bảng kiểm thực hành kỹ năng thăm khám bệnh nhân đau bụng STT Các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lý cho bà mẹ Sẵn sàng hợp tác Nhìn toàn trạng bệnh nhân Chẩn đoán và tiên lượng Đánh giá đúng 3 Quan sát bụng: có trướng, di động... Giúp chẩn đoán nguyên nhân. tiên lượng Xác định các dấu hiệu: trường bụng, liệt ruột.... 4 Sờ: cảm ứng phúc mạc, điểm đau Giúp chẩn đoán nguyên nhân Xác định được cảm ứng phúc mạc, điểm đau 5 Gõ: bờ trên gan, đục vùng thấp Chẩn đoán nguyên nhân Đặc điểm và mức độ sốt, tình trạng tim mạch, hô hấp 6 Nghe: tiếng óc ách Chẩn đoán Thấy tiếng óc ách 7 Thăm trực tràng Chẩn đoán Không gây đau, xác định đúng 49 Bảng kiểm kỹ năng chỉ định và phân tích kết quả xét nghiệm STT các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Công thức máu Đánh giá nhiễm trùng, thiếu máu Nhận định được các biến đổi số lượng và công thức bạch cầu 2 X quang bụng Chẩn đoán và tiên lượng Phân biệt được mức nước, hơi Nhận định được sỏi tiết niệu 3 siêu âm Giúp chẩn đoán nguyên nhân, tiên lượng Kiến tập 4 Nôi soi dạ dày Giúp chẩn đoán nguyên nhân Kiến tập 5 Điện não Chẩn đoán nguyên nhân Nhận định được sóng kịch phát Trường hợp 1 Bệnh nhân nữ Đặng Thu Ng 8 tuổi, vào viện vì đau bụng quanh rốn từ 3 ngày nay, không sốt, không nôn, đau lâm râm không rõ cơn. Bệnh nhân đã bị đau nhiều lần như thế này. 1/ Hãy chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho trẻ? ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 2/ Kết quả siêu âm, công thức máu, X quang bụng không chuẩn bị bình thường. Bệnh nhân đã được tẩy giun và dùng spasmaverin nhưng vẫn đau ngày càng tăng. Hãy cho hướng xét nghiệm cần thiết tiếp theo? ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 3/ Kết quả điện não đồ: Sóng nhọn gai chậm 80-120mcv lan toả hai bên đỉnh chăm bán cầu não. Hãy cho hướng điều trị và dự phòng đau bụng trên bệnh nhân Ng. Trường hợp 2 Bệnh nhân nam 13 tuổi, vào viện vì đau bụng và ỉa máu. Bệnh nhân không sốt, không nôn, đau bụng quanh rốn thất thường. Khám bụng mềm, không có điểm đau khu trú, bệnh nhân phù nhẹ hai mi mắt vào buổi sáng, có một vài nết màu đỏ ở hai chân. 1/ Hãy nêu các câu hỏi về các dấu hiệu kèm theo thường gặp ở bệnh nhân này? ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 2/ Hãy chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán? 50 ………………………………………………… ………………………………………………… Trường hợp 3 Bệnh nhân nữ 7 tuổi, đau bụng thất thường từ mấy tháng nay, bệnh nhân không sốt, không nôn, không rối loạn tiêu hoá. Bệnh nhân đã được chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm bụng, nội soi dạ dày - tá tràng, điện não đồ kết quả bình thường. Bệnh nhân đã được tẩy giun, điều trị theo phác đồ viêm dạ dày tá - tràng nhưng bệnh nhân vẫn không hết đau. Theo em, hướng xử trí tiếp theo trên bệnh nhân này là gì? Định hướng chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp tính và mạn tính 51 52 53 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 54 Thang điểm đánh giá kỹ năng hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân đau bụng Thang điểmSTT Nội dung 0 1 2 1 Thủ tục hành chính (ghi đầy đủ) 2 Lý do vào viện (triệu chứng chính) 3 Bệnh sử 3.1 Thời gian xuất hiện cơn đau 3.2 Vị trí đau, hướng lan 3.3 Liên quan với ăn uống 3.4 Tính chất đau (đau quặn, đau nhói...) 3.5 Đau liên tục hay đau cơn 3.6 Triệu chứng kèm theo (sốt, tiêu chảy, đái buốt, đau khớp....) 4 Tiền sử 4. 1 Ăn uống 4.2 Dùng thuốc trước khi đau bụng 4.3 Trước đây đã bị đau thế này chưa 5 Thái độ 5.1 Ân cần thân mật 5.2 Cẩn thận, chu đáo Tổng số. 26 điểm Dưới 14: Kém 15 - 18: Trung bình 19- 22: Khá 23- 26: Giỏi Thang điểm lượng giá kỹ năng khám bệnh nhân đau bụng Thang điểmSTT Nội dung khám 0 1 2 Hệ số 1 Quan sát bụng có trướng không, có quai ruột nổi, rắn bò không 2 2 Làm dấu hiệu lắc óc ách 1 Sờ phát hiện gan to, điểm Murphy, thận to... 1 3 Sờ tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng 2 4 Cảm ứng phúc mạc 2 5 Phát hiện các điểm đau khu trú: Điểm cạnh ức Điểm Mặc Burney Điểm niệu quản 3 6 Thăm trực tràng 1 Tiêu chuẩn: - 0: Không khám - 1: Khám không hoàn chỉnh, khám phát hiện triệu chứng không đúng -2: Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng 55 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 < 12 điểm: Kém - 13 - 16: Trung bình -17 - 20 Khá - 21 - 24: Giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Để có thể nâng cao kỹ năng khám, chẩn đoán và xử trí bệnh nhi đau bụng, sinh viên nên dành thời gian học tại phòng khám bệnh đa khoa, đây là nơi tiếp nhận bệnh nhân đầu tiên với những dấu hiệu rất đa dạng. Nếu chỉ học tại khoa Nhi sinh viên sẽ ít được gặp các dấu hiệu của đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa và tâm thần kinh. Cần phân biệt đau bụng cấp tính và đau bụng mạn tính. 2. Vận dụng thực tế Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng rất khó, đòi hỏi kiến thức rất toàn diện về tất cả các chuyên khoa khác nhau. Trước hết cần phải xác định được đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa (thường phải cấp cứu) hay đau bụng do nguyên nhân nội khoa, chỉ được sử dụng các thuốc giảm đau sau khi đã loại trừ các nguyên nhân ngoại khoa. Chỉ định và phân tích các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân đau bụng. Có thể học nội soi, siêu âm, điện não đồ tại khoa Thăm dò chức năng. Sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân thường gặp mà chưa tìm được nguyên nhân, cần nghĩ đến các nguyên nhân đau bụng ít gặp loạng kinh, rối loạn thần kinh chức năng...) 3. Tài liệu tham khảo 1 Bài giảng Nhi khoa 1, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), NXB Y học, 259-63. 2. Ngoại khoa, 1, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2003), NXB Y học, 134-40. 3. Hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em, NXB Y học. Bệnh viện Nhi Trung ương (2003) 4. Nhi khoa, 10, 227-32, 396-402. Hội Nhi khoa Việt Nam (2002). 5. Johnz D. Snyder (1994),"Gastroenterology", Manual of Pediatnc Therapeutic, 264-94. 56 BỆNH THẤP TIM MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán và điều trị được bệnh nhân bị bệnh thấp tim 2. Tư vấn được phòng bệnh thấp tim cho bệnh nhân. 1. Chẩn đoán bệnh nhân thấp tim Dựa vào tiêu chuẩn Jones đã sửa đổi năm 1982, tiêu chuẩn này chỉ có giá trị hướng dẫn chẩn đoán thấp tim, không thay thế cho việc đánh giá lâm sàng và tiên lượng bệnh. Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ 1. Viêm tim 1. Tiền sử thấp tim hoặc bệnh van tim do thấp 2. Viêm đa khớp 2. Đau khớp 3. Múa giật 3. Sốt 4. Ban vòng đỏ 4. Khoảng P-R kéo dài 5. Nốt dưới da 5. Các xét nghiệm biểu hiện giai đoạn viêm cấp tính: - Tốc độ máu lắng tăng - Bạch cầu tăng - Protein C phản ứng (+) Bảng kiểm khai thác triệu chứng bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Hỏi triệu chứng đau khớp Vị trí Thời gian Di chuyển Mức độ, tiến triển Giúp chẩn đoán Xác định được đặc điểm đau khớp của bệnh nhân thấp tim 3 Hỏi triệu chứng viêm tim Đau ngực Hồi hộp trống ngực Khó thở chẩn đoán thể Đánh giá được triệu chứng 4 Khai thác các triệu chứng ít gặp: ban vòng, múa vờn, múa giật... chẩn đoán Xác định được các rối loạn thẩn kinh 5 Khai thác tiền sử Để chẩn đoán di chứng tim Xác định được thời gian và đợt viêm tim đầu tiên 57 Bảng kiểm khám bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Khám khớp: Khớp có sưng, nóng, đỏ, đau điển hình. Chẩn đoán Xác định được đặc điểm đau khớp của bệnh nhân thấp tim 3 Khám tim mạch: Nghe tim (tiếng tim mờ, tiếng thổi...) Triệu chứng suy tim (gan to phù...) Di chứng van tim Chẩn đoán thể Đánh giá được triệu chứng và di chứng van tim. Phân biệt được tiếng thổi cơ năng và thực tổn. Phân độ được suy tim 4 Khám các cơ quan khác: Da, thần kinh Chẩn đoán thể xác định được triệu chứng của thấp tim trên da và thần kinh. Bảng kiểm điều trị bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Xác định thể thấp tim: Viêm khớp đơn thuần Viêm tim nhẹ Viêm tim nặng Điều trị chống viêm Xác Chịu được tên và liều lượng, thời gian sử dụng thuốc chống viêm 3 Điều trị triệu chứng: Suy tim Múa giật Điều trị biến chứng Xác định liều và cách sử dụng thuốc chống suy tim 4 Điều trị di chứng Chống suy tim Biết các phương pháp điều trị 2. Điều trị thấp tim Tuỳ theo thể: Viêm khớp đơn thuần, viêm tim nhẹ hay viêm tim nặng. 3. Dự phòng thấp tim - Phòng thấp cấp I - Phòng thấp cấp II. 58 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 59 Thang điểm hỏi bệnh sử, tiền sử đê làm bệnh án thấp tim Thang điểmSTT Nội dung 0 1 2 Hệ số 1 Thủ tục hành chính 1 2 Lý do vào viện 1 A Bệnh sử 3 Diễn biến triệu chứng viêm khớp 2 4 Diễn biến triệu chứng khó thở 2 5 Diễn biến triệu chứng khác (ban ở da, viêm họng, nốt dưới da) 6 Đã điều trị (corticoid. giảm đau, kháng sinh) 1 7 Tình trạng khi đến viện (liên quan đến lý do vào viện) 2 B Tiền sử 8 Phát triển 1 9 Bệnh tật (thấp tim, dị ứng, viêm họng) 3 10 Gia đình (người mắc bệnh thấp) 2 11 Thái độ (ân cần. niềm nở, thông cảm) 1 Tiêu chuẩn: Tổng số. 32 điểm - 0: Không khám Dưới 16: Kém - 1: Khám chưa hoàn chỉnh, khám phát hiện 17 - 22: Trung bình triệu chứng không đúng 23 - 27: Khá - 2: Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng 28 - 32: Giỏi Thang điểm lượng giá kỹ năng khám bệnh thấp tim Thang điểmSTT Nội dung khám 0 1 2 Hệ số 1 Khám đánh giá toàn trạng 1 2 Cặp nhiệt độ 1 3 Cân trẻ 1 4 Khám khớp: phát hiện đau khớp/viêm khớp 3 5 Khám phát hiện các triệu chứng viêm tim: viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm tim toàn bộ 3 6 Khám tìm ban vòng 3 7 Khám tìm hạt thấp (Meynet) 3 8 Khám tìm dấu hiệu Choree 3 9 Phát hiện các triệu chứng bệnh lý khác 1 Tiêu chuẩn: Đánh giá :Tổng điểm: 38 - 0: Không khám - < 19 điểm: Kém - 1: Khám chưa hoàn chỉnh, khám phát - 19 - 24: Trung bình hiện triệu chứng không đúng - 25 - 30 điểm: Khá - 2: Khám đúng. phát hiện triệu chứng đúng - 31 - 38 điểm: Giỏi 60 Thang điểm lượng giá kỹ năng chẩn đoán bệnh thấp tim Thang điểm STT Nội dung chẩn đoán 0 1 2 Hệ số 1 chẩn đoán xác định (tiêu chuẩn Jones) 3 2 Chẩn đoán phân biệt 2.1 Thể khớp đơn thuần (viêm đa khớp dạng thấp, viêm khớp mủ, lao khớp, viêm mao mạch dị ứng...) 2.2 viêm cơ tim (viêm cơ tim do virus) 2.3 Biểu hiện thần kinh (bệnh thần kinh khác) 3 chẩn đoán thể 3.1 Thể khớp đơn thuần 2 3.2 Thể viêm tim (cơ tim, màng tim) 2 4 Biến chứng (suy tim giai đoạn) 2 Tiêu chuẩn: - 0: Không chẩn đoán - l: Chẩn đoán chưa chính xác, thiếu triệu chứng - 2: Chẩn đoán đúng, đủ triệu chứng Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 - <13 điểm: Kém - 13 - 16 điểm: Trung bình - 17 - 20 điểm: Khá - 21 - 24: Giỏi Thang điểm lượng giá kỹ năng ra quyết định với bệnh thấp tim Thang điểmSTT Nội dung ra quyết định 0 1 2 Hệ số 1 Chống nhiễm trùng 2 2 Chống viêm 3 3 Chống suy tim nếu có 4 Chế độ ăn nghỉ ngơi và ăn uống 5 Phòng bệnh 3 Tiêu chuẩn: - 0: Không ra quyết định - 1 : Ra quyết định chưa chính xác, thiếu - 2: Quyết định đúng, đủ yêu cầu Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 - <11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình -15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi 61 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Thực hành khai thác bệnh sử và thăm khám bệnh nhân tại phòng khám. Quan sát bác sĩ khám phân loại bệnh nhân đau khớp tại phòng khám. Thái độ của thầy thuốc khi gặp bệnh nhân thấp tim không điển hình (chỉ đau khớp, đau xương...). Kiến tập và thực hành kỹ thuật đặt điện cực, phân tích kết quả điện tim. Kiến tập siêu âm tim, đọc phim X quang tim. 2. Vận dụng thực tế Hiện nay chúng ta rất hay gặp những bệnh nhân thấp không điển hình, vấn đề là phải chỉ định dự phòng sao cho không bỏ sót nhưng không chẩn đoán thái quá Cần cho bệnh nhân làm các xét nghiệm để chẩn đoán xác định thấp tim như máu lắng, ASLO, điện tim... 3. Tài liệu tham khảo 1. Trường Đại học Y Hà Nội (2000): Bài giảng Nhi khoa tập 2, NXB Y học. 2. Trần Đỗ Trinh (1998): Hướng dẫn đọc điện tim. 62 BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán và điều trị được bệnh còi xương 2. Hướng dẫn được bà mẹ biện pháp phòng bệnh còi xương do thiếu vitamin D 1. Chẩn đoán bệnh còi xương Để chẩn đoán bệnh còi xương phải dựa vào khai thác các yếu tố dịch tễ, khám lâm sàng và các dấu hiệu xét nghiệm: Bảng kiểm khai thác các dấu hiệu giúp chẩn đoán bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Hỏi các yếu tố nguy cơ Đẻ non, sinh đôi Ăn bột sớm Trẻ lớn nhanh Đẻ vào mùa lạnh Ít ra ánh sáng Chẩn đoán Khai thác được tiền sử (sản khoa, nuôi dưỡng...) 3 Hỏi triệu chứng khởi phát Ngủ hay giật mình Ra mồ hôi trộm Chẩn đoán Phát hiện được triệu chứng đầu tiên. Xác định thế nào là ra mồ hôi trộm. Bảng kiểm khám phát hiện các triệu chứng của bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Khám xương sọ Đo vòng đầu Thóp trước Mềm xương sọ Phát hiện bướu Dấu hiệu chiếu liếm Chẩn đoán Đánh giá được các triệu chứng 3 Khám xương chi Xác định vòng cổ tay Cong xương Chẩn đoán Sờ được vòng cổ tay 4 Xương lồng ngực Chẩn đoán Xác định được rãnh Harrison, chuỗi hạt sườn 5 Các dấu hiệu khác Biến dạng xương Răng Thiếu máu Chẩn đoán biến chứng Nhận định được các dấu hiệu 63 Bảng kiểm điều trị và dự phòng bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Vitamin D Các chế phẩm: lọ, ống Liều lượng Thời gian điều trị Điều trị Xác định được liều dùng, thời gian và tác dụng phụ 3 Thuốc phối hợp Calci: các chế phẩm, cách sử dụng Chế độ ăn Chỉnh hình Điều trị toàn diện, tránh tai biến hạ calci Xác định chế phẩm và thời gian dùng 4 Dấu hiệu ngộ độc và tác dụng phụ của vitamin D Tránh ngộ độc Xác định sớm 5 Dự phòng: Xác định đối tượng phải dự phòng Thuốc và thời gian phòng Phòng bệnh Xác định đúng Trường hợp 1 Bệnh nhân nam 6 tháng tuổi, vào viện vì viêm phổi, cân nặng lúc vào 8,5kg. Mẹ bệnh nhân nói trẻ rất hay ra mồ hôi trộm, ngủ hay giật mình, trẻ chưa mọc răng. 1. Liệt kê thêm các triệu chứng cần phát hiện để đánh giá tình trạng còi xương của trẻ? …………………………………… …………………………………… 2. Hãy liệt kê các xét nghiệm cần thiết? …………………………………… …………………………………… 3. Mẹ bệnh nhân nói cháu đã được uống 1 ống vitamin D 200.000 ĐV cách đây 2 tháng, hãy đưa ra phương pháp điều trị tiếp theo cho trẻ? Trường hợp 2 Bệnh nhân nữ 15 tháng tuổi, trẻ đã đứng vịn được nhưng chưa biết đi, trẻ đã mọc 5 răng, trẻ nặng 9,2kg. Khám thấy đầu trẻ to có bướu đỉnh, thóp trước chưa liền hết. Bà mẹ rất lo lắng, muốn biết xem có cần phải làm xét nghiệm hay điều trị gì cho trẻ hay không? Hãy tư vấn cho bà mẹ cách điều trị và chăm sóc trẻ? 64 SƠ ĐỒ NHẬN ĐỊNH CHUNG BỆNH NHÂN CÒI XƯƠNG 65 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Thang điểm khám phát hiện các triệu chứng của bệnh còi xương STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chào hỏi 1 2 Khám xương sọ Đo vòng đầu Thóp trước Mềm xương sọ Phát hiện bướu Dấu hiệu chiếu liếm 2 2 2 2 2 2 3 Khám xương chi Xác định vòng cổ tay Cong xương 2 1 4 Xương lồng ngực 2 5 Các dấu hiệu khác: Răng, biến dạng xương 2 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 - <11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình - 15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi Bảng kiểm điều trị và dự phòng bệnh còi xương STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chào hỏi 1 2 Vitamin D Các chế phẩm: lọ, ống Liều lượng Thời gian điều trị 2 3 3 3 Thuốc phối hợp Calci: các chế phẩm, cách sử dụng. Chế độ ăn Chỉnh hình 2 2 1 4 Dấu hiệu ngộ độc và tác dụng phụ của vitamin D 2 5 Dự phòng: Xác định đối tượng phải dự phòng Thuốc và thời gian phòng 2 2 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 -<11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình - 15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. 66 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Bệnh nhân còi xương ít khi đến khám vì bệnh còi xương mà thường vì các bệnh khác, do vậy khi khám bệnh nhân tại phòng khám cần phải quan tâm đến các yếu tố nguy cơ còi xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ còi xương cần tư vấn phòng bệnh sớm, nếu có dấu hiệu còi xương cần điều trị kịp thời. Chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán. Chỉ định điều trị, theo dõi các biến chứng của điều trị. 2. Vận dụng thực tế Các dấu hiệu “khóc dạ đề” trong dân gian thực tế là còi xương sớm ở trẻ nhỏ, khi gặp trường hợp này cần hướng dẫn điều trị. Cần lưu ý các bà mẹ không nên nhầm lẫn bệnh còi xương và còi cọc. Hướng dẫn bà mẹ và người chăm sóc trẻ cách phòng bệnh còi xương: tắm nắng, ăn thức ăn giầu calci. Sử dụng một số bài thuốc dân gian điều trị trẻ ra mồ hôi trộm như cháo trai, cháo lá dâu... TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002): Bài giảng Nhi khoa Tập 1, Tr 207-12. 2. Nguyễn Văn Sơn (2001): Bệnh còi xương ở trẻ em và điều trị còi xương bằng vitamin D liều thấp. Luận án tiến sĩ y học. 67 SƠ SINH NON THÁNG MỤC TIÊU 1. Đánh giá được tuổi thai của trẻ sơ sinh non tháng 2. Thực hiện được cách chăm sóc cụ thể trên trẻ sơ sinh non tháng 1. Hỏi - Thủ tục hành chính. - Tiền sử sản khoa. - Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng từ đó tính ra được tuần tuổi thai của trẻ. 2. Khám đánh giá các dấu hiệu của trẻ sơ sinh non tháng theo bảng đánh giá tuổi thai 2.1. Bảng đánh giá tuổi thai Dấu hiệu Điểm Cách đánh giá Điểm dạt 1 Nằm duỗi thẳng 2 Nằm hai chi dưới co Tư thế 3 Nằm hai chi dưới co, hai tay co 1 Đầu gấp xuống chân 2 Đầu cúi xuống, tứ chi co Nằm sấp trên Tay người khám 3 Đầu ngẩng khoảng 3 giây, hai tay gấp, hai chân nửa co nua duỗi 1 Là một chấm không nổi trên mặt da 2 Nhìn thấy rõ, sở thấy nhưng không nổi lên mặt da Núm vú 3 Nhìn thấy rõ nổi trên mặt da 2 mịn 1 chưa mọc đến đầu ngón 2 Mọc đến đầu ngón Móng tay 3 Mọc trùm quá đầu ngón 1 Mềm dễ biến dạng, ấn bật trở lại hoặc không 2 Sụn mềm ấn bật trở lại chậm 3 Sụn vành tai rõ, ấn bật trở lại ngay Sụn vành tai 4 SSụn cứng, ấn bật trở lại tốt 1 Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to 2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn 3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang hoặc môi lớn hơi khép Sinh dục ngoài 4 Bĩu có vết nhăn hoặc môi lớn khép kín 1 Không có 2 Có vạch ngang ở 1/3 trên lòng bàn chân 3 Có vạch ngang ở 2/3 trên lòng bàn chân Vạch gan bàn tay 4 Có vạch ngang ở trên cả lòng bàn chân 68 2.2. Bảng điểm tương ứng với tuổi thai Điểm Tuổi thai tương ứng 7 - 8 27 - 28 tuần 9- 10 29 - 30 tuần 11 - 14 31 - 32 tuần 15 - 17 33 - 34 tuần 18 - 20 35 - 36 tuần 21 - 22 37 - 39 tuần 22 - 24 40 - 42 tuần 2.3. Cân trẻ và đo chiều cao, cặp nhiệt độ Cân trẻ tính bằng giam, chiều cao tính bằng em, cặp nhiệt độ đo ở nách, hoặc hậu môn. 2.4. Khám các cơ quan - Hô hấp: Đếm nhịp thở trong một phút, khi nhịp thở > 60 nhịp/phút thì đếm lại lần hai. Đánh giá + Nếu nhịp thở < 40 nhịp/phút là chậm. + Nếu > 60 nhịp/phút là nhanh. + Cần chú ý phát hiện cơn ngừng thở: Nếu cơn ngừng thở > 5 giây là bệnh lý. - Tim mạch: Đếm nhịp tim/phút, nghe có tiếng thổi ở trước tim không. - Phản xạ sơ sinh + Phản xạ mút nuốt + Phản xạ tìm kiếm + Phản xạ cầm nắm - Khám phát hiện vàng da: Vị trí vàng da ở mặt, ngực, bụng, tay chân hay toàn thân. - Khám phát hiện nhiễm khuẩn ở da, rốn, mắt...... 3. Kết luận chẩn đoán 3. 1. Sơ sinh non tháng: Dựa vào cân nặng sau sinh, tuổi thai. 3.2. Sơ sinh non tháng có bệnh kèm theo - Vàng da tăng bilirubin tự do. - Viêm phế quản phổi. - Ngạt sơ sinh và ngạt thai nhi, mức độ ngạt. - Bệnh nhiễm khuẩn ở cơ quan bộ phận khác: Màng não, nhiễm khuẩn huyết. 69 4. Xử trí Xử trí cấp cứu: Thở oxy nếu có suy thở từ độ 2 trở lên bằng biện pháp thở oxy qua canun hoặc qua ống thông (sonde) mũi. Bảng kiểm cho bệnh nhi thở oxy qua sonde hoặc canun STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích gia đình Hợp tác của gia đình Yên tâm 2 Chuẩn bị bệnh nhi Tư thế nằm ngửa kê gối dưới vai Chuẩn bị oxy, dây son de, can un Làm tốt thủ thuật Làm đúng 3 Hút thông đường thở Làm thông đường thở Hút hết dịch 4 Kiểm tra oxy Cung cấp oxy Không bị tắc 5 Đặt ống sonde hoặc canun vào mũi trẻ Cung cấp oxy cho trẻ Đặt đúng 6 Theo dõi: Nhịp thở/phút Tím tái Phát hiện diễn biến Theo dõi đúng 7 Dọn dụng cụ, ghi chép vào hồ sơ bệnh án Đảm bảo pháp lý Ghi đúng, đủ Bảng kiểm ủ ấm trẻ bằng phương pháp áp Kanguru STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ Chuẩn bị giường, trẻ Hợp tác của gia đình Yên tâm 2 Tư thế bà mẹ nằm trên giường Làm tốt thủ thuật Làm đúng 3 Tư thế con nằm thẳng theo ngực bà mẹ áp giữa hai bầu vú Để trẻ được ủ ấm Đúng tư thế 4 Theo dõi hàng ngày Nhiệt độ: Đo ở nách hoặc ở hậu môn Kiểm soát nhiệt độ Kiểm soát thường xuyên 5 Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ bú Trẻ không bị đói Trẻ được bú đủ Bảng kiểm cho trẻ ăn qua ống thông (sonde) dạ dày STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ Tạo ra sự hợp tác của bà mẹ Yên tâm Tư thế trẻ phù hợp Thuận lợi khi ăn Tư thế đúng 2 chuẩn bị: Sữa, son de, bơm tiêm 10ml Để cho trẻ ăn Chuẩn bị đủ 3 Rửa tay Đảm bảo vệ sinh Sạch sẽ 4 Xác định lượng sữa cho ăn Đảm bảo số lượng Xác định đúng 6 Đặt son de: Chiều dài, thử xem sonde có vào đúng dạ dày Đảm bảo sonde vào dạ dày Xác định đúng 7 Bơm sữa cung cấp sữa Bơm đúng 8 Theo dõi trẻ sau khi ăn Tránh sặc Theo dõi thường xuyên 9 Ghi hồ sơ Để theo dõi trẻ Ghi đúng, đủ 70 Bảng kiểm hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ về lợi ích của việc cho con bú đúng Tạo ra sự hợp tác của bà mẹ Yên tâm 2 Tư thế bà mẹ: Ngồi thẳng, thoải mái Kê ở phía hai khoeo chân, vai hai bên thẳng, cân đối Thoải mái khi cho trẻ bú Đúng tư thế 3 Tư thế con bú đúng: Đầu và vai thẳng Miệng mở rộng Ngậm gần hết quầng thâm của vú Cằm chạm bầu vú Cho trẻ dễ bú Đúng tư thế 4 Tư thế trẻ sau bữa bú Bà mẹ bế đầu cao hoặc đặt trẻ nằm gối đầu cao, hơi nghiêng đầu sang phải Tránh nôn trớ Đúng tư thế BÀI TẬP TÌNH HUỐNG 1. Bệnh nhi nam 3 ngày tuổi vào viện vì vàng da và kém ăn. Trẻ sinh ngày 15 tháng 8 năm 2006, cân nặng khi sinh 2000 g, thời kỳ mang thai của mẹ có ngày đầu của kỳ kinh cuối là 10 tháng 12 năm 2005. Khi sinh ra trẻ khóc ngay, khóc nhỏ, mẹ sau sinh ít sữa phải cho trẻ ăn thêm sữa bò. Khám trẻ có vàng da toàn thân, đổ sữa trẻ vẫn nuốt được, cân khi vào viện là 1900 g, nhịp thở 44 nhịp/phút, nhịp tim 130 nhịp/phút: Anh hay chị hãy xác định tuần tuổi thai của trẻ: ………………………………………………… Điền vào chỗ trong các dấu hiệu cần khám để đánh giá tuổi thai của trẻ ………………………………………………… ………………………………………………… Các hiện tượng sinh bệnh lý gặp trên trẻ bệnh này được phát hiện khi khám là: ………………………………………………… ………………………………………………… 2. Trẻ sơ sinh 12 giờ tuổi, cân nặng sau sinh 1800g, trẻ đã đái được, ỉa phân su Khám thấy nhịp thở 41 nhịp/phút, nhịp tim 140 nhịp/phút, khóc được, bà mẹ có sữa non: Lựa chọn phương pháp cho trẻ ăn đầu tiên Sang ngày thứ hai trẻ không tự nuốt được phải cho ăn qua sonde dạ dày. Số lượng sữa trong ngày thứ hai là ………………………………………………… 71 ………………………………………………… Số lượng sữa trong ngày thứ ba là ………………………………………………… ………………………………………………… Cần theo dõi dấu hiệu nào trên lâm sàng để đánh giá trẻ nhận được đủ sữa mẹ ………………………………………………… TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Bảng kiểm đánh giá tuổi thai của trẻ sơ sinh STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Giải thích cho bà mẹ 1 2 Tính tuổi thai 2 3 Đo chiều của trẻ 2 4 cân nặng 2 5 Khám sụn vành tai 2 6 Khám móng 2 7 Khám nếp vạch gan chân 2 8 Khám bộ phận sinh dục 2 9 Khám tóc 1 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 16 - < 10 điểm: Kém - 11 - 12 điểm: Trung bình - 13 - 14 điểm: Khá - 15 - 16: Giỏi Bảng kiểm cho trẻ ăn sữa mẹ qua ông thông dạ dày STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Giải thích cho bà mẹ 1 2 Chuẩn bị: Sữa, ống thông, bơm tiêm 10 mi 2 3 Rửa tay 2 4 Xác định lượng sữa vào bơm tiêm 3 5 Tư thế bệnh nhi 2 6 Đặt ống thông: Chiều dài, thử xem ống thông có vào đúng dạ dày 4 7 Bơm sữa 3 8 Theo dõi trẻ sau khi ăn 2 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Cần hỏi và thăm khám các dấu hiệu của trẻ sơ sinh non tháng, đối chiếu với nội dung bảng kiểm. 72 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Đánh giá một trẻ đẻ non, sử dụng bảng đánh giá tuổi thai để xác định tuổi thai. Thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh đẻ non. Đánh giá tuổi thai có thể tiến hành tại khoa Sản hoặc tại khoa Nhi. Chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán. Chỉ định điều trị, theo dõi các biến chứng của điều trị. 2. Vận dụng thực tế Đánh giá tuổi thai khi bà mẹ không nhớ ngày kinh cuối, khi đó phải dựa vào các dấu hiệu sơ sinh non tháng. Khi không có lồng ấp, sử dụng phương pháp Kanguru để giữ ấm cho trẻ, hướng dẫn bà mẹ cách ủ ấm, cách cho trẻ bú đúng phương pháp, cách phát hiện một số dấu hiệu bất thường cần xử trí sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005), Nhi khoa tập 1. 2. Bệnh viện Nhi Trung ương (2004), Hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em. 3. Trần Đình Long (2003), Vắn tắt sơ sinh học. 73 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC,TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành - Đọc trước bài giảng. - Tiếp cận với bệnh nhân. - Làm bệnh án. - Chẩn đoán và điều trị. - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật. - Thực hành thao tác trên bệnh nhân dưới sự quan sát của thầy và một số sinh viên khác. 2. Tự nghiên cứu Sinh viên đọc tài liệu trước khi học thực hành, thảo luận các tình huống, các bệnh nhân gặp trong quá trình học tại bệnh viện. 3. Vận dụng thực tế Tuỳ từng bài học mà áp dụng các điều kiện thực tế khác nhau cho phù hợp với thực tế tại cơ sở điều trị. Có thể kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mỗi nơi sẽ khác nhau, cần phải lựa chọn xét nghiệm và thuốc điều trị cho hợp lý. Sinh viên vận dụng bài giảng thực hành vào hoàn cảnh cụ thể trong thực tế tại cộng đồng. 74 HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ MÔN HỌC HỌC PHẦN 1. Công cụ lượng giá - Bảng kiểm lượng giá. - Câu hỏi trắc nghiệm. - Tình huống lâm sàng. 2. Phương pháp - Lượng giá các chỉ tiêu đi thực tế. - Thi vấn đáp bệnh án. 3. Thời gian Khi kết thúc đợt thực tế tốt nghiệp. 4. Điểm tổng kết môn học Điểm tổng kết môn học được tính giá trị tương đương với 4 đơn vị học trình. 75 ĐÁP ÁN BỆNH TIÊU CHẢY Tình huống 1 : A. Số ngày tiêu chảy B. Có máu trong phân không Tình huống 2: A. Khát nước uống háo hức B. Mất nước nhẹ C. Trạm y tế xã D. Phác đồ Tình huống 3: A. Mất nước nhẹ B. Hội chứng lỵ C Biseptol 480mg x 1viên x 5 ngày Tình huống 4: Tiêu chảy cấp không mất nước. Tình huống 5: Tiêu chảy cấp mất nước nhẹ. HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT Tình huống 1 : 1 Tiền sử gia đình 2. A. Máu chảy - máu đông. B. Thời gian prothrombin hoạt hoá từng phần (APTT). C. Nghiệm pháp Bigg - Douglass D. Nhóm máu 3. Bệnh ưa chảy máu (Hemophilia). 4. Hạn chế các can thiệp y tế (nhổ răng, tiêm chích...), không nên cho trẻ chơi các môn thể thao nguy hiểm dễ gây chảy máu khớp. Tình huống 2: 1. A. Máu chảy, máu đông. 76 B. Số lượng tiểu cầu C. Tuỷ đồ D. Kháng thể kháng tiểu cầu 2. Xuất huyết giảm tiểu cầu A. Corticoid B. Truyền khối tiểu cầu Tình huống 3: l: D; 2: B; 3: B; 4: A; Tình huống 4: l: A; 2: A; 3: B; 4: B; 5: B; 6. Cường lách ĐAU BỤNG TRẺ EM Tình huống 1: 1 - Siêu âm bụng. - Chụp bụng không chuẩn bị. - Xét nghiệm công thức máu. 2. - Nội soi dạ dày - tá tràng. - Xét nghiệm nước tiểu toàn phần. - Làm điện não đồ. 3. Cho điều trị theo phác đồ điều trị động kinh. Tình huống 2: 1. - Bệnh nhân có đau khớp không? - Bệnh nhân có bị xuất huyết toàn thân không? - Bệnh nhân đã bị lần nào chưa? 2. Xét nghiệm thời gian máu chảy - máu đông. 3. Xét nghiệm nước tiểu toàn phần. Tình huống 3: Nên điều trị theo hướng đau bụng do rối loạn thần kinh chức năng. BỆNH CÒI XƯƠNG Tình huống 1 : 1 - Phát hiện các triệu chứng mềm xương sọ, bướu ở đầu. 77 - Đánh giá sự phát triển vận động của trẻ. 2. - Phosphatase kiềm - 25 - OH - D. Tình huống 2: - Cho trẻ tắm nắng vào buổi sáng. - Cho trẻ ăn đầy đủ các chất theo ô vuông thức ăn, tăng cường các thực phẩm giàu calci. SƠ SINH NON THÁNG 1. 136 tuần; Cân nặng, ngày kinh cuối; Vàng da và sụt cân sinh lý 2. ăn qua ống thông dạ dày; 90ml; 140 ml; Xem trẻ có đái không. 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Nhi Trung ương (2003), Hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em. 2. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2003), Bài giảng Ngoại khoa, tập 1, NXB Y học, 134-40. 3. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng Nhi khoa tập 1, 2. 4. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005), Bài giảng Nhi khoa, tập 1, 2. 5. Bộ môn Thần kinh Học viện Quân Y (2003), Thăm dò cận lâm sàng thần kinh. 6. Phạm Tử Dương (2004), Hoá nghiệm sử dụng trong lâm sàng. 7. Nguyễn Công Khanh (2003), Huyết học lâm sàng Nhi khoa 8. Nguyễn Công Khanh (2005), Tiếp cận chẩn đoán nhi khoa. 9. Trần Đình Long (2003), Vắn tắt sơ sinh học 10. Trần Đỗ Trinh (1998), Hướng dẫn đọc điện tim. 11. Nguyễn Thành Trung (2000), Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em. 12. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006), Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng Nhi khoa (tài liệu dành cho sinh viên). 13. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006), Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng Nhi khoa (tài liệu dành cho giảng viên). 14. WHO (1998), Chương trình ARI 15. WHO (1994), Chương trình CDD 16. WHO (2003), Hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ bệnh. 17. John W. Graef (1994), Manual of Pediatric Therapeutic. 18. The Merck Manual of diagnosis and therapy (1999). 19. Nelson (1996), Text book of Pediatrics 79 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NHI chịu trách nhiệm xuất bản HOÀNG TRỌTIG QUANG Biên tập: BS. HẢI YẾN Sửa bản in: BS. HẢI YẾN Trình bày bìa: CHU HÙNG Kt vi tính: TRẦN HẢI YẾN 80 In 500 cuốn, khổ 19 x 27cm tại Xưởng in Nhà xuất bản Y học. Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 22 - 2007/CXB/690 - 1 51/YH In xong và nộp lưu chiểu quý 1 năm 2007. 81