Gây mê hồi sức bệnh nhân mổghép thận tại bệnh viện chợ Rẫy từnăm 2003 đến 2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 479 GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN MỔ GHÉP THẬN   TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2003 ĐẾN 2009  Vũ Thị Thu Hương*, Phạm Văn Đông*, Nguyễn Chí Tâm*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Từ năm 1992 đến cuối năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có 176 bệnh nhân được gây mê hồi  sức mổ ghép thận an toàn nhưng chưa có một quy trình gây mê thống nhất. Để rút ra những kinh nghiệm cho  công tác gây mê mổ ghép thận ngày càng hoàn thiện hơn chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: khảo  sát hiệu quả một số phương pháp vô cảm trong ghép thận đã thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá chức  năng thận sau ghép liên quan tới cách truyền và thể tích một số loại dịch được sử dụng trong mổ.  Phương pháp: hồi cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã được mổ ghép  thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 12 năm 2009.  Kết quả: Có 65 hồ sơ được đưa vào nghiên cứu. Phương pháp vô cảm được lựa chọn nhiều nhất là mê nội  khí quản (92,4%). Thuốc gây mê hồi sức là những thuốc có thời gian tác dụng và chuyển hóa ít bị ảnh hưởng bởi  chức năng thận, cũng không gây độc cho thận: Propofol, Fentanyl, Tracurium, Marcaine,...  thuốc duy  trì mê  được sử dụng nhiều vẫn là các thuốc mê bốc hơi, nhất là Sevoflurane (67,2%), tiếp theo là Isoflurane (31,1%). Số  lượng dịch truyền cho mỗi ca mổ chưa thống nhất ở các bác sĩ gây mê và ít hơn so với các tài liệu nghiên cứu  khác.  Kết luận: phương pháp vô cảm và thuốc được sử dụng hợp lý, an toàn, tuy nhiên việc sử dụng thuốc duy  trì mê và truyền bù dịch trong mổ chưa có quy trình thống nhất, cần phải được nghiên cứu thêm.  Từ khóa: ghép thận, gây mê hồi sức, phương pháp vô cảm, dịch truyền.  ABSTRACT  ANESTHESIA AND ICU FOR KIDNEY TRANSPLANTATION   AT CHORAY HOSPITAL SINCE 2003 TO 2009  Vu Thi Thu Huong, Pham Van Dong, Nguyen Chi Tam  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 479 ‐ 483  Introduction: Since  1992  to  2009,  at Cho Ray Hospital,  having  been  176  patients well undergone  the  kidney transplantation; but we havenʹt got a standard protocol of anesthesia and ICU for these patients. In this  study, we’d like to review anesthesiaʹs methods and fluid infusion applied in this group of patients in order to  ameliorate our daily practice.  Methodology: A  retrospective  study has  been done  on  the patientʹs documents during  the period  since  January 2003 to December 2009.  Results: 65 patients have been included in the study. The most preferred anesthetic technique have being  been general anesthesia with  tracheal  intubation  (92.4%). The most used anesthetic and drugs were Propofol,  Fentanyl, Atracurium, Marcaine, which were less influenced by renal function; and were Servoflurane (67.4%),  Isoflurane (31.1%) for maintenance of anesthesia. The volumes of fluid infusion were not similar for every case,  but with less amount than the one reported in literature.  Conclusion:  General  anesthesia  has  been  safely  applied  for  all  patients  undergoing  the  kidney  * Khoa Gây mê Hồi sức ‐ BV Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Vũ Thị Thu Hương   ĐT: 0908463484  Email: huongk12@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 480 transplantation, but a standard protocol of anesthesia and fluid infusion need to be reconstructed in the future.  Keywords: kidney transplantation, anesthesia and ICU, anesthesiaʹs methods, fluid infusion.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ghép  thận hiện nay ngày  càng  được nhiều  bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lựa chọn  vì đã cải  thiện được cả  thời gian và chất  lượng  cuộc sống của họ(11).  Từ  năm  1992  đến  cuối  năm  2009  tại  bệnh  viện Chợ Rẫy đã có 176 bệnh nhân được ghép  thận,  có  bệnh  cảnh  rất  nặng,  nhiều  nguy  cơ  trong và  sau mổ,  đã  được gây mê hồi  sức mổ  ghép thận an toàn(9). Tuy nhiên, qua 17 năm tiến  hành phẫu  thuật ghép  thận  tại Bệnh viện Chợ  Rẫy vẫn chưa xây dựng được một quy trình gây  mê  hồi  sức  thống  nhất,  vì  vậy  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  hồi  cứu  các  hồ  sơ  của  bệnh  nhân  được mổ ghép  thận  từ  tháng  1‐2003  đến  12‐2009  tại bệnh viện Chợ Rẫyvới các mục  tiêu  sau:  Khảo sát hiệu quả một số phương pháp vô  cảm trong ghép thận đã thực hiện tại Bệnh viện  Chợ Rẫy. Đánh giá chức năng thận sau ghép liên  quan tới cách truyền và thể tích một số loại dịch  được sử dụng trong mổ.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Tất  cả  các  hồ  sơ  bệnh  án  của  những  bệnh  nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã được mổ  ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm  2003 đến tháng 12 năm 2009.Tiêu chuẩn loại trừ  các hồ sơ không lưu trữ đủ các số liệu theo tiêu  chuẩn  các  chỉ  số nghiên  cứu  được  trình bày  ở  phần phương pháp nghiên cứu sau đây.  Phương pháp  Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt  ngang hồ sơ bệnh án.  Thu thập số liệu: thống kê mô tả, xử lý bằng  phần mềm SPSS 13.0  Tuổi, giới, cân nặng, cận lâm sàng tiền phẫu.   Các phương pháp gây mê và  các  thuốc  sử  dụng trong mổ.  Thời  gian mổ,  thay  đổi  huyết  động  trước,  trong và sau mổ.  Áp  lực  tĩnh mạch  trung  ương  (CVP) và  số  lượng dịch truyền trong mổ.  Hoạt động của  thận ghép ngay sau khi mở  kẹp động mạch thận.  Thời gian thiếu máu nóng thận ghép.  Hậu phẫu: Thời gian tự thở sau mổ,thời gian  tỉnh sau mổ  Chức năng thận những ngày sau mổ.  KẾT QUẢ  Trong  thời  gian  từ  1/2003  đến  12/2009  có  tổng  số  124 bệnh nhân  (bn)  đã  được mổ ghép  thận tại bệnh viện Chợ Rẫy, nhưng chúng tôi chỉ  thu  thập được 65 hồ sơ đủ  tiêu chuẩn đưa vào  nghiên cứu, kết quả như sau:   Tuổi trung bình 32 ± 9,14; cao nhất là 58 tuổi,  thấp nhất là 17 tuổi. Nhiều nhất là độ tuổi từ 18  đến 50 (61 bn chiếm 93,8%). Nam: 50 bn (76,9%),  nữ: 15 bn (23,1%). Cân nặng  trung bình 52,58 ±  9,06 kg; nặng nhất là 94,8 kg; nhẹ nhất là 38 kg.  Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân trước mổ (n = 65)  Cao nhất Thấp nhất Trung bình Creatinin máu 20,80 mg% 0,80 mg% 7,9 mg% ± 3,54 Kali máu 3,1 mEq/l 6,8 mEq/l 4,2 mEq/l ± 0,75 Hemoglobin máu 16,7 g/l 6,1 g/l 10,7 g/l ± 2,36 Chức năng tâm thu thất trái 77 % 46 % 62 % ± 6,49 Hemoglobin máu: Từ  8.0g/l  trở  lên  59  bn  (90,7%).  Huyết  áp  tối  đa  trước  mổ:  Thấp  nhất  100mmHg,  cao  nhất  190mmHg,  trung  bình  136,3 ± 21,69. Chỉ có 5/65  (7,69%) bn  sử dụng  Loxen để hạ huyết áp trong mổ.Thời gian mổ:  ngắn nhất 125 phút, dài nhất 530 phút,  trung  bình 259,6 ± 68,71.  Phương pháp vô cảm: Các phương pháp vô  cảm  đã  được  sử  dụng  là  mê  nội  khí  quản  (NKQ),  tê  tủy  sống  (TTS),  tê ngoài màng  cứng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 481 (NMC) với tỷ lệ như sau:  Bảng 2: Các phương pháp vô cảm (n = 65)  Phương pháp vô cảm Số ca Tỷ lệ % NKQ NKQ + TTS Tê NMC TTS + NMC 60 1 3 1 92,4 1,5 4,6 1,5 Tổng số 65 100 Ghi chú: 100% bn được giảm đau sau mổ bằng tê ngoài  màng cứng liên tục với thuốc là Marcaine và Fentanyl.  Bảng 3: Thuốc sử dụng khởi mê    Thuốc Trung bình Ít nhất Nhiều nhất Propofol khởi mê 2,86mg/kg ± 0,66 1,45mg/kg 4,26mg/kg Fentanyl 1,38µg/kg/giờ ± 0,45 0,57µg/kg/giờ 2,57µg/kg/giờ Tracurium 0,22mg/kg/giờ ± 0,79 0,08mg/kg/giờ 0,43mg/kg/giờ Bảng 4: Thuốc duy trì mê   Thuốc mê Số ca Tỷ lệ % Sevoflurane Isoflurane Propofol 41 19 1 67,2 31,1 1,6 Tổng số 61 100 Thuốc giải giãn cơ Prostigmin: Có sử dụng:  22  bn  (33,8%),  không  sử  dụng:  43  bn  (66,2%).  Thuốc  hóa  giải  Fentanyl  là  Naloxon:  Có  sử  dụng:  1  bn  (1,53%),  không  sử  dụng:  64  bn  (98,47%). Tự thở ngay sau mổ: 65 bn (100%).  Rút nội khí quản sau mổ trung bình: 96 phút  ± 84,76; ngắn nhất: 0 phút, dài nhất: 420 phút.  Dịch truyền: là dung dịch NaCl 9%, chỉ có 2  trường hợp truyền thêm dung dịch keo và máu  (1  trường hợp  truyền Gelofusine, 1  trường hợp  truyền Heasteril 6%); 1 bn truyền 2 đơn vị hồng  cầu lắng có lọc bạch cầu do mất nhiều máu.  Bảng 5: Lương dịch truyền, CVP, HA tối đa khi nhả  kẹp động mạch thận (n = 65)   Trung bình Thấp nhất Cao nhất Dịch truyền 1943ml ± 702,22 800ml 4000ml CVP 9mmHg ± 2,32 4mmHg 16mmHg HA tối đa lúc nhả kẹp ĐM thận 131,07mmHg ± 15,22 100mmHg 160mmHg Số  ca  có  nước  tiểu  ngay  sau  khi  nhả  kẹp  động mạch thận là: 50 bn (76,9%).  Thuốc lợi tiểu: Manitol 20% được sử dụng ở  65 bn  (100%)  với  liều  lượng  100ml ngay  trước  khi nhả kẹp động mạch thận. Dopamin được sử  dụng ở 18 bn  (27,69%),  từ 2008 đến nay không  dùng  Dopamin  với  tác  dụng  lợi  tiểu  nữa.  Furosemid được sử dụng ở 23 bn (35,38%).  Thời gian  thiếu máu nóng  thận ghép  trung  bình: 4,48 phút; ngắn nhất là 0,58 phút; dài nhất  là 11,25 phút. Trong đó 57 bn có thời gian thiếu  máu nóng từ 6 phút trở xuống (87,7%).  Chức  năng  thận  trở  về  bình  thường  trung  bình  sau:  5,06 ngày  ±  3,89; ngắn nhất  là  sau  1  ngày, dài nhất là sau 19 ngày.  BÀN LUẬN  Bệnh nhân mổ ghép thận hầu hết ở độ tuổi  lao  động, Bệnh  viện Chợ Rẫy  chưa  ghép  thận  cho trẻ em và người lớn tuổi. Nam nhiều hơn nữ  (gấp hơn 2  lần),  tỷ  lệ này  tương đương với các  nghiên cứu khác trên thế giới.  Gây mê  nội  khí  quản  được  lựa  chọn  là  chủ yếu  61/65 bn (93,8%) vì có nhiều ưu điểm, bệnh  nhân  ngủ  êm  dịu,  giãn  cơ  tốt  tạo  điều  kiện  thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác kỹ thuật  trong thời gian mổ kéo dài (trung bình 259,6 ±  68,7 phút).  Sử dụng thuốc  Thuốc được sử dụng là những thuốc có thời  gian  tác  dụng  và  chuyển  hóa  không  bị  ảnh  hưởng bởi chức năng thận, cũng không gây độc  cho thận. Thuốc mê được sử dụng để khởi mê là  Propofol,  liều  lượng cao hơn những bệnh nhân  khác,  trung bình  là  2,86mg/kg  ±  0,66(4,6). Huyết  áp tối đa trong mổ thấp nhất là 90mmHg.  Thuốc giảm đau   Thuốc giảm  đau  sử dụng  là Fentanyl, giãn  cơ  sử dụng  là Atracurium với  liều  lượng hoàn  toàn  tương  tự  như  những  trường  hợp  bệnh  nhân không suy  thận(8). 100 % bệnh nhân được  giảm đau sau mổ bằng tê ngoài màng cứng liên  tục, nhiều hơn nhiều so với 7/350  (2%) ca ghép  thận ở bệnh viện Jaslok, Ấn độ(5). Tác dụng giảm  đau  tốt  và  chuyển  hóa  của  thuốc  tê Marcaine  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 482 không bị  ảnh hưởng bởi chức năng  thận, cũng  không gây độc cho thận.  Thuốc giải giãn cơ  Thuốc giải giãn cơ chỉ được sử dụng cho 22  bn (33,8%). Naloxon chỉ sử dụng cho 1 bn nhưng  tất cả các bệnh nhân đều tự thở tốt ngay sau mổ.  Thời gian bệnh nhân tỉnh, rút nội khí quản trung  bình sau mổ là: 96 ± 84,76 phút.  Mặc dù có  thể gây giảm mức  lọc cầu  thận,  giảm bài tiết muối ở thận(7, 10), nhưng thuốc duy  trì mê được sử dụng nhiều vẫn là các thuốc mê  bốc hơi, nhất là Sevoflurane (67,2%), tiếp theo là  Isoflurane (31,1%).   Dịch truyền  Dịch truyền sử dụng chủ yếu là NaCl 0,9%,  rất hạn chế truyền máu, chỉ có 1 BN phải truyền  máu do mất  nhiều máu  trong mổ  và  phải  lọc  bạch cầu  trước khi  truyền, 2 bn  sử dụng dung  dịch keo. Số lượng dịch truyền cho mỗi bn chưa  thống nhất ở các bác sĩ gây mê và ít hơn so với  các  tài  liệu  nghiên  cứu  khác(1,2,5).  Trung  bình  1943ml, ít nhất chỉ 800ml, nhiều nhất 4000ml và  mức CVP duy trì trong mổ từ 8 ‐ 10mmHg, thấp  nhất chỉ 4mmHg, cao nhất 16mmHg. Huyết áp  tối đa lúc nhả kẹp trung bình là 131,07mmHg ±  15,22, gần tương đương với huyết áp trước mổ.  Không có  trường hợp nào bị quá  tải  tuần hoàn  trong và sau mổ.  Thuốc lợi tiểu  100% sử dụng Manitol ngay  trước khi mở  kẹp động mạch  thận để đem  lại  lợi  tiểu  thẩm  thấu cho quả  thận mới ghép,  liều  lượng: 0,25‐ 0,5mg/kg(3).  Trước  đây  Dopamin  được  dùng  với liều thận để lợi tiểu nhưng từ 2008 đến nay  không  được  dùng  với  tác  dụng  lợi  tiểu  nữa,  Furosemid chỉ được dùng trong 35,38%.  Số  lượng  dịch  truyền  trong mổ, mức CVP  duy trì lúc nhả kẹp động mạch thận ghép và đặc  biệt là thời gian thiếu máu nóng được đánh giá  là có ảnh hưởng lớn đến hoạt động đầu tiên của  thận ghép(1,2,3). Trong nghiên cứu này chúng  tôi  chưa xác định được tương quan giữa những yếu  tố này đến việc có nước tiểu tại bàn mổ. Dù chưa  có sự chuẩn mực về cách bù dịch và duy trì CVP  trong mổ và thời gian thiếu máu nóng thận ghép  trong nghiên cứu này  lại  lâu hơn so với các tác  giả khác vì tại bệnh viện Chợ Rẫy việc lấy thận  được tiến hành qua nội soi sau phúc mạc nhưng  phần  lớn các ca có nước  tiểu ngay sau khi nhả  kẹp  động mạch  thận ghép  (76,9%). Chức năng  thận trở về bình thường trung bình sau 5 ngày,  tất  cả  các  ca mổ  đều  thành  công, không  có  tai  biến về gây mê, hồi sức.  KẾT LUẬN  Ghép thận là một phẫu thuật phức tạp, được  tiến hành ở những bệnh nhân suy thận mạn giai  đoạn cuối, là những bệnh nhân có bệnh cảnh rất  nặng nề, có nguy cơ cao  trong và sau mổ. Cho  đến nay, tất cả các ca mổ ghép thận tại bệnh viện  Chợ Rẫy đều được gây mê hồi sức an toàn.   Để có được thành công như vậy  là nhờ có  sự đóng góp rất lớn của những nhà gây mê đã  lựa  chọn  được  phương  pháp  vô  cảm  và  sử  dụng thuốc phù hợp. Tuy nhiên việc sử dụng  thuốc duy  trì mê và  truyền bù dịch  trong mổ  chưa  có quy  trình  thống nhất,  cần phải  được  nghiên cứu thêm.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Dawidson  I, Berglin E, Brynger H  et  al  (1987):  Intravascular  volumes and colloid dynamics in relation to fluid management  in living related kidney donors and recipients. Crit Care Med.;  15:631‐636.  2. De Gasperi ANS et al (2006). ʺPerioperative fluid management  in kidney transplantation: in volume overload still mandatory  for graft funtion?ʺ Transplant Proc 38 807‐ 809.  3. Drury  N  (2010).  ʺAnaesthesia  for  renal  transplantation  aneasthesie Tutorial of the week 174, 12th April .ʺ Anaethesia  Tutorial of the week.  4. Goyal  P,  Puri  GD,  Pandey  CK,  et  al  (2002):  Evaluation  of  induction  doses  of  propofol: Comparison  between  endstage  renal  disease  and  normal  renal  function  patients.  Anaesth  Intensive Care; 30:584‐587.  5. Jain A, Baxi V et al (2009). ʺRenal transplantation‐ Anaesthetic  experience of 350 cases.ʺ Indian Journal of Anaesthesia 53 (3):  306‐ 311.  6. Kirvela  M,  Olkkola  KT,  Rosenberg  PH,  et  al.  (1992):  Pharmacokinetics  of  propofol  and  haemodynamic  change  during  induction  of  anaesthesi  in  uraemic  patients.  Br  J  Anaesth.; 68:178‐182.  7. Litz RJ, Hubler M, Lorenz W, et al.(2002) Renal responses  to  Desflurane and Isoflurane in patients with renal insufficiency.  Anesthesiology ; 97: 1133‐6.  8. Modesti C, Sacco T, Morelli G, et al (2006). Balanced anesthesia  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 483 versus total intravenous anesthesia for kidney transplantation.  Minerva Anestesiol :72:627‐35.  9. Rigatto C  (2003): Clinical  epidemiology of  cardiac disease  in  renal transplant recipients. Semin Dial 2003; 16:106‐110.  10. Teixeira S, Costa G, Costa F  et  al  (2007). Sevoflurane versus  isoflurane:  does  it matter  in  renal  transplantation.  Translant  Proc 207:39:2486‐8.  11. Wolfe  RA,  Ashby  VB,  Milford  EL,  Ojo  AO,  Ettenger  RE,  Agodoa LY et al (1999). Comparison of mortality in all patients  on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and  recipients of  a  first  cadaveric  transplant. N Engl  J Med  ;341  (23):1725– 30.