Gây mê hồi sức trong mổ cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện chợ Rẫy từ năm 2004 – 2012

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 32 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ CẮT U TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2004 – 2012 Phạm Văn Đông*, Nguyễn Thị Thảo Trang*, Võ Hữu Ngoan* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan giữa hai nhóm gây mê cắt tuyến ức có dùng và không dùng thuốc dãn cơ (TDC) với tỉ lệ suy hô hấp (SHH) sau mổ và thời gian hậu phẫu (TGHP). Phương pháp: hồi cứu, mô tả có phân tích. Kết quả: 124 bệnh nhân (BN), chia 2 nhóm. Nhóm 1: 43 BN dùng TDC (34,6%), nhóm 2: 81 BN không dùng dãn cơ (KTDC) (65,4%). Kết quả sau mổ: thời gian tự thở qua nội khí quản (TGNKQ) trung bình ở nhóm 1 là 21,61 ± 11,40 giờ, ở nhóm 2 là 5,69 ± 5,13 giờ.Tỉ lệ SHH khác nhau giữa 2 nhóm, nhóm 1 SHH là 60%, nhóm 2 là 7,4%. Thở máy (TM) ở nhóm 1 là 20,9%, nhóm 2 là 7,4%. Thời gian thở máy (TGTM) ở nhóm 1 trung bình 56,06 ± 57,98 giờ, ở nhóm 2 trung bình 3,50 ± 1,33 giờ. Thời gian điều trị tại hậu phẫu (TGHP) cũng khác biệt giữa 2 nhóm với p<0,001 có ý nghĩa thống kê, ở nhóm 1 trung bình 30,94 ± 34,81 giờ, ở nhóm 2 trung bình 9,77 ± 9,38 giờ. Ngoài ra, các biến số khác có khác nhau nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, với p>0,05. Kết luận: những BN dùng TDC trong gây mê phẫu thuật (PT) cắt tuyến ức qua nội soi có tỉ lệ SHH, TM và TGHP cao hơn so với bệnh nhân KTDC. Từ khoá: gây mê, nhược cơ, cắt tuyến ức, thuốc phong bế thần kinh cơ. ABSTRACT ANESTHESIA IN THYMECTOMY SURGERY TO TREAT THE MYASTHENIA GRAVIS AT CHO RAY HOSPITAL FROM 2004 TO 2012. Pham Van Dong, Nguyen Thi Thao Tran, Vo Huu Ngoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 32 - 37 Objectives: To investigate the correlate between two groups of the patients that one used the neuromuscular block drugs, the other didn’t use about the postoperative respiratory failure ratio and time to stay in the recovery room. Methods: Retrospective study with descriptions and analyses. Results: 124 patients divided two groups. The first group used the neuromuscular block drugs (43 patients: 34.6%), the seconds didn’t use them (81 patients: 65.4%). The results: the average time of the spontaneous ventilation via endotracheal tube in the first one was 21.61 ±11.40 hours, in the seconds is 5.69 ± 5.13 hours. The postoperative respiratory failure ratio, the first was 60%, the seconds was 7.4%. The number of the postoperative mechanism ventilatory patients, the first was 20.9%, the seconds was 7.4%. The average time of the post- operating mechanism ventilation, in the first was 56.06 ± 57.98 hours, in the seconds was 3.50 ±1.33 hours. Time to stay in the recovery room was also different between two groups, in the first was 30.94 ± 34.81 hours, in the seconds was 9.77 ± 9.38. Besides, some different signs are different but they didn’t have any statistic means between two groups, with p >0.05. Conclusions: Using the neuromuscular block drugs in the anesthesia for endoscopic thymectomy result in * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs Phạm Văn Đông, ĐT: 0902919391, email: donghieugmcr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 33 the respiratory failure, prolonged mechanism ventilation, and the prolonged time to stay in the recovery room. Key words: Anesthesia, myasthenia gravis, thymectomy, neuromuscular block drugs. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược cơ là bệnh lý tự miễn, kháng thể trực tiếp chống lại và phá huỷ thụ thể acetylcholine sau synape(9). Nhược cơ ảnh hưởng ở bất kì nhóm tuổi nào và cả hai giới, nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam. Điểm nổi bật của bệnh là bệnh sử yếu cơ và mệt mỏi khi vận động, cải thiện khi nghỉ ngơi. Tỉ lệ mắc trong dân số là 1/20.000(4), Châu Á khoảng 40% nhược cơ ở người trẻ và thể mắt khá phổ biến. Chẩn đoán dựa vào tiền sử lâm sàng và chẩn đoán xác định khi có sự hiện diện của kháng thể kháng thụ thể Ach trong huyết thanh(5). Nguyên nhân khoảng 10% - 15% do u tuyến ức, 75% do tăng sản nang lympho ở tuyến ức. Điều trị kháng cholinesterase, ức chế miễn dịch và PT cắt bỏ tuyến ức. Trong đó, PT cắt tuyến ức được xem như một phương pháp điều trị cơ bản đóng vai trò quan trọng trong hệ thống điều trị bệnh nhược cơ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), PT cắt tuyến ức qua nội soi đã thực hiện từ năm 2001. Phương pháp vô cảm cho PT này có thể gây mê toàn thân, gây tê vùng hay phối hợp gây tê vùng và gây mê toàn thân(9). Tuy nhiên, theo khuyến cáo của Rajat Dhar(8) có một số loại thuốc có thể làm nặng nề hơn sự yếu cơ như thuốc phong bế thần kinh cơ dùng trong gây mê.Tuy vậy, về phương diện gây mê hồi sức chúng ta cũng chưa có nhiều những nghiên cứu cho vấn đề này. Với mục tiêu bài này, chúng tôi muốn khảo sát mối tương quan giữa hai nhóm gây mê có và KTDC với tỉ lệ SHH sau mổ và TGHP. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả có phân tích. Phương pháp nghiên cứu Thời gian và địa điểm: tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 03-2004 đến 06-2012. Chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả BN nhược cơ độ IIA, IIB (theo phân loại của Osserman) được gây mê toàn thân trong PT cắt tuyến ức qua nội soi. Chúng tôi chia thành 2 nhóm: Nhóm 1: có sử dụng thuốc dãn cơ. Nhóm 2: không sử dụng thuốc dãn cơ. Tiêu chuẩn loại trừ BN trước mổ có dùng pyridostigmin liều > 750 mg/ngày, nhược cơ độ I và độ III trở lên, nhược cơ độ IIA, IIB có bệnh lí kèm theo về tim mạch, bệnh phổi mạn tính, di chứng tai biến mạch máu não, có SHH và cơn nhược cơ trước mổ. Quy trình nghiên cứu Khám tiền mê Đánh giá mức độ nhược cơ và xem xét chế độ điều trị, Seduxen 5mg uống vào buổi tối trước ngày PT ở BN chỉ có nhược cơ ở mắt. Dẫn đầu Chuẩn bị: monitoring, ECG, huyết áp động mạch xâm lấn, SpO2, EtCO2, TOF. Sufentanil tĩnh mạch (TM), hoặc fentanyl TM Propofol hoặc sevoflurane dẫn đầu. Dùng hoặc không dùng: suxamethoniume, atracurium, rocuronium. Đặt nội phế quản. Duy trì Sevoflurane hoặc isoflurane hoặc sử dụng TIVA (thuốc mê tĩnh mạch), hoặcTCI. Sufentanil TM, hoặc fentanyl TM. Ngưng thuốc mê và thuốc giảm đau khi kết thúc cuộc mổ, thay ống nội phế quản bằng ống NKQ cuối cuộc mổ. Giảm đau sau mổ: tramadol, hoặc perfalgan, hoặc nisidol. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 34 Theo dõi hậu phẫu (HP): Sinh hiệu, khí máu động mạch, SpO2, cơn nhược cơ Các biến số thu thập Tuổi, giới, độ nhược cơ, mạch, huyết áp, SpO2. Thời gian: phẫu thuật (TGPT), TGNKQ (từ lúc mổ xong đến khi rút NKQ), thở máy sau mổ, thời gian nằm HP (từ lúc mổ xong chuyển sang HP đến khi chuyển trại), nằm viện (TGNV) (từ lúc nhập viện đến khi xuất viện), SHH. Dùng thuốc giảm đau fentanyl, sufentanil, tramadol; thuốc mê propofol, isoflurane, sevoflurane; thuốc dãn cơ: suxamethonium, atracurium, rocoronium. Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 15.0; các biến số liên tục có phân phối chuẩn được trình bày bằng số trung bình ( X ± SD) và độ lệch chuẩn. Các biến số định tính được trình bày bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm. KẾT QUẢ 124 BN, có 43 (34,6%)BN dùng TDC và 81 (65,4%) BNKTDC, với tỉ lệ dùng TDC là suxamethonium 19 bệnh nhân (44,2%), atracurium 14 bệnh nhân (32,6%), rocuronium 10 BN (23,2 %). Số liệu thu thập cho thấy các biến số về tuổi, độ nhược cơ, các thuốc dùng trong gây mê và HP (ngoại trừ TDC), TGPT, TGNV không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, với p >0,05. Các biến số còn lại như giới, SHH, thời gian còn NKQ, TM, TGTM, TGHP có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Suốt quá trình gây mê: mạch, huyết áp, SpO2 ổn định ở tất cả các BN. Bảng 1. Phân bố tuổi, giới theo hai nhóm Đặc điểm Giá trị trung bình ( X ± SD) Nhóm 1 n = 43 (%) Nhóm 2 n = 81 (%) Tổng n = 124 (%) p Tuổi (TB) Nhỏ nhất Lớn nhất 30,33±11,07 13 55 34,30±11,65 14 62 32,16±11,23 13 62 0,07 Giới: Nam Nữ 10 (23,3) 33 (76,7) 27 (33,3) 54 (66,7) 37 (29,8) 87 (70,2) < 0,001 Nhận xét: Nữ chiếm 70,2% nhiều hơn nam 29,8%, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Tuổi trung bình là 32,16 ± 11,23, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, với p > 0,05. Bảng 2. Tỉ lệ suy hô hấp giữa hai nhóm Suy hô hấp Nhóm 1 (n=43) Nhóm 2 (n=81) Tổng (n=124) p Có (%) Không (%) 26 (60,5) 17 (39,5) 6 (7,4) 75 (92,6) 32 (25,8) 92 (74,2) < 0.001 Nhận xét: Nhóm 1 có tỉ lệ SHH 60,5%, cao hơn so với nhóm 2 là 7,4%, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Bảng 3. Số bệnh nhân phải thở máy giữa hai nhóm Thở máy Nhóm 1 (n = 43) Nhóm 2 (n = 81) p Có (%) Không (%) 9 (20,9) 34 (79,1) 6 (7,4) 75 (92,6) 0,028 Nhận xét: Nhóm 1 có tỉ lệ TM là 20,9%, cao hơn so với nhóm 2 là 7,4%, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 Bảng 4. Thời gian tự thở qua NKQgiữa hai nhóm Tự thở có NKQ (giờ) Giá trị trung bình ( X ± SD) Nhóm 1 n = 34 Nhóm 2 n = 75 p Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất 21,61 ± 1,40 5,3 64,5 5,69 ± 5,13 0,5 21,0 < 0,001 Nhận xét: Nhóm 1 có TGNKQ dài hơn so với nhóm 2, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Bảng 5. Thời gian thở máy giữa hai nhóm Thời gian TM (giờ) Giá trị trung bình ( X ± SD) Nhóm 1 n = 9 Nhóm 2 n = 6 p Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất 56,06 ± 57,98 4,0 168,0 3,50 ± 1,33 1,5 5,1 0,047 Nhận xét: Nhóm 1 có TGTM dài hơn so với nhóm 2, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05. Bảng 6. Thời gian lưu tại hậu phẫu giữa hai nhóm Thời gian HP (giờ) Giá trị trung bình ( X ± SD) Nhóm 1 n = 43 Nhóm 2 n = 81 p Trung bình Nhỏ nhất 30,94 ± 34,81 6,0 9,77 ± 9,38 2,0 <0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 35 Lớn nhất 192,0 72,0 Nhận xét: Nhóm 1 có TGHP dài hơn so với nhóm 2, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. BÀN LUẬN PT cắt tuyến ức là một trong các phương pháp điều trị bệnh nhược cơ(9), hiệu quả của cắt tuyến ức làm bệnh thoái lui hoàn toàn trong 70% BN.Tuy nhiên, diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có những yếu tố làm bệnh càng nặng nề hơn.Trong nghiên cứu này chúng tôi đã đưa vào trong tiêu chuẩn loại trừ tất cả các trường hợp có yếu tố làm nặng thêm bệnh, ngoại trừ TDC để kết quả khảo sát ít bị ảnh hưởng nhất. Theo tiêu chuẩn chọn bệnh, gây mê để PT cắt tuyến ức qua nội soi tại BVCR từ tháng 03 – 2004 đến tháng 06 – 2012 có 126 BN, trong nghiên cứu này có 124 BN đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, 2 BN bị loại vì một phải mổ lại và một BN tử vong. Tuổi trung bình ở bệnh nhân trong nghiên cứu, nhóm 1 là 30,33 ± 11,07, nhóm 2 là 34,30 ± 11,65 và tỉ lệ nữ chiếm nhiều hơn nam ở cả 2 nhóm (70%: 30%), kết quả này phù hợp với một số tác giả Oleg V.E và Peter F.D(4), Tomas C.(9) là bệnh lý này thường gặp ở người trẻ và nữ chiếm nhiều hơn nam. Kết quả phân tích thống kê, trong các biến số thu thập được từ khi bắt đầu gây mê đến khi chuyển BN sang HP, các biến số sau mổ nhưTGNKQ,TGTM, TGHP, tỉ lệ SHH, tỉ lệ TM giữa 2 nhóm có sự khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê, với p <0,05. Các biến số còn lại như tuổi, độ nhược cơ, mạch, huyết áp, SpO2 trong mổ, TGPT, các thuốc dùng trong gây mê và HP như: propofol, forane, sevorane, fentanyl, sufentanil, tramadol phù hợp với đặc điểm dịch tễ của bệnh và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, với p > 0,05. Theo lí thuyết, do giảm số lượng thụ thể tại màng sau synape, những BN nhược cơ thường tăng nhu cầu đối với các tác nhân khử cực, phải cần một nồng độ succinylcholine tại khớp nối thần kinh cơ cao hơn mới phong bế đủ số lượng thụ thể kể cả các thụ thể đã bị hư hại. Liều đáp ứng với succinylcholine đo được ở bệnh nhân nhược cơ cho thấy rằng liều hiệu quả 95% (ED5) là 0,8 mg/kg, hay cao hơn 2,6 lần ở những bệnh nhân không nhược cơ. Liều dẫn đầu nhanh ở bệnh nhân nhược cơ là 2 mg/kg. Tuy nhiên, thời gian hoạt động của succinylcholine có thể bị kéo dài do sự hiện diện của thuốc ức chế men AchE được sử dụng trong điều trị(4,9). Các TDC không khử cực rất nhạy cảm với bệnh nhược cơ do số lượng thụ thể cần phong bế tại khớp nối thần kinh cơ thấp hơn(9). Trong nghiên cứu này, nhóm dùng dãn cơ chúng tôi sử dụng suxamethonium liều 2mg/kg, atracurium 0,2 mg/kg, rocuronium 0,24 mg/kg và chúng tôi nhận thấy thời gian lưu ống NKQ sau mổ kéo dài ở nhóm có dùng TDC (21,61 ± 11,40 giờ), trong khi đó nhóm KTDC là 5,69 ± 5,13 giờ, kết quả này phù hợp với Tomas C.(9). Thực tế, cũng có một số yếu tố ảnh hưởng đến TGNKQ như do đánh giá chủ quan của bác sĩ, do bệnh đông, thiếu nhân lựclàm cho kéo dài thời gian lưu ống NKQ. Tuy nhiên khảo sát này là hồi cứu nên các yếu tố ảnh hưởng là ngẫu nhiên giữa 2 nhóm. Nên tránh dùng các thuốc phong bế thần kinh cơ trong gây mê PT cắt tuyến ức, mặc dù có sự hồi phục hoàn toàn của TOF nhưng vẫn không chắc về sự hồi phục của các cơ hô hấp.(9) Trong nghiên cứu này, số lượng BN là 124 cũng không phải là số lượng lớn nhưng vẫn có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, trong đó chúng tôi thấy rõ ở nhóm 1 tỉ lệ SHH cao hơn và TGHP kéo dài hơn so với nhóm 2. Điển hình của nghiên cứu này, ở nhóm 1 tỉ lệ SHH là 60,5%, trong khi đó ở nhóm 2 chỉ có 7,4%, và tỉ lệ thở máy ở nhóm 1 là 20,9%, còn ở nhóm 2 chỉ có 7,4%. Điều này cũng phù hợp với một số tác giả Evgenov O.V and Dunn P.F (4). Những BN này thường đề kháng với tác nhân khử cực mặc dù sự thanh thải của Acetylcholine bị hạn chế bởi pyridostigmine. Những bệnh nhân này rất nhạy cảm với tác nhân không khử cực, ngay cả thuốc dãn cơ tác dụng kéo dài như Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 36 pacuronium và ngắn như cistracurium đều có liên quan đến sự phong bế dai dẳng, kể cả khi đã sử dụngthuốc hóa giải, yếu cơ vẫn xảy ra sau mổ. Do đó nên hết sức tránh sử dụng các thuốc phong bế thần kinh cơ. Điều này phù hợp với tác giả Mark A. và James B.E(2) kết luận cả hai loại TDC khử cực và không khử cực đều gây ra phong bế thần kinh cơ kéo dài. Suy hô hấp hay thở máy sau mổ là một trong những biến chứng nặng nề cho tất cả các BN được phẫu thuật. Một cuộc gây mê lí tưởng là sau khi người phẫu thuật viên đóng da mũi cuối cùng, bệnh nhân có thể tự thở qua NKQ và rút NKQ ngay sau khi bệnh nhân tỉnh táo tại hậu phẫu. Nếu phải thở máy, hay thở máy kéo dài có thể làm cho tình trạng bệnh nhân nặng nề thêm như tắc đàm, viêm phổi, nhiễm khuẩn bệnh viện, tăng chi phí điều trịỞ những BN nhược cơ suy hô hấp và phải thở máy sau mổ có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau như tình trạng BN trước mổ, độ nhược cơ, vấn đề điều trị nội khoa, hay các thuốc làm bệnh nặng nề hơn(9)Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, các BN có dùng TDC trong gây mê có tỉ lệ thở máy cao hơn và thời gian thở máy trung bình ở hậu phẫu là 56,06 ± 57,98 giờ, cũng kéo dài hơn so với bệnh nhân KTDC 3,50 ± 133 giờ. Do đó làm cho thời gian nằm hậu phẫu của bệnh nhân cũng kéo dài hơn, với thời gian trung bình nằm hậu phẫu của nhóm 1 là 30,94 ± 34,81 giờ, còn nhóm 2 chỉ là 9,77 ± 9,38 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này cũng phù hợp với tác giả Evgenov O.V(4), BN nhược cơ rất nhạy cảm với thuốc phong bế thần kinh cơ không khử cực, ngay cả với sử dụng liều thấp khi khởi mê, vì sẽ dẫn đến mất bảo vệ đường thở, suy sụp hô hấp. Nhạy cảm với tác nhân không khử cực đã được mô tả ngay cả ở những BN bệnh nhẹ nhất (chỉ có triệu chứng ở mắt)(4), nặng nề hơnở BN có triệu chứng bệnh rõ rang(8), nhiều trường hợp xảy ra kể cả những BN không được chẩn đoán qua lâm sàng(9).Dãn cơ dài tốt nhất nên tránh ở những bệnh nhân này. Sự mất enzyme cholinesterase do lọc huyết tương hay sự ức chế gây ra do dùng pyridostigmine trước mổ có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa của succinylcholine và mivacurium, dẫn đến phong bế kéo dài, điều này phù hợp với tác giả Nguyễn văn Chừng và Trần Đỗ Anh Vũ(7) nên tạo thói quen tránh dùng thuốc dãn cơ ở BN nhược cơ vì TGHP kéo dài có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề hơn cho BN. Tại BV Chợ Rẫy, để gây mê cho PT cắt tuyến ức qua nội soi, những năm gần đây hầu như chúng tôi không còn sử dụng TDC. Để dẫn đầu và duy trì mê chúng tôi có thể dùng sevoflurane, propofol, hoặc TCI phối hợp với fentanyl hoặc sufentanil tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên tục quabơm điện đã tạo thuận lợi và an toàn cho PT, cũng như giảm bớt tai biến và chi phí sau mổ. KẾT LUẬN Để lựa chọn phương pháp vô cảm cho BN nhược cơ, không có phương pháp nào là tối ưu,tuy nhiên nên hết sức tránh sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến tình trạng làm nặng nề thêm bệnh thần kinh cơ, đặc biệt các thuốc dãn cơ. Chính vì vậy cần nắm vững cơ chế sinh lí bệnh, căn cứ vào từng hoàn cảnh cụ thể, tác dụng và ảnh hưởng của các thuốc đối với BN nhược cơ mà người bác sĩ gây mê có sự lựa chọn phương án tốt nhất cho từng BN, để có được sự theo dõi đúng mức và tránh những tai biến đáng tiếc có thể xảy ra, đặc biệt tình trạng suy hô hấp sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abel M and Eisenkraft J.B (2002). “Anesthetic Implications of Myasthenia Gravis” Mountsinai journalofe Medicine, pp 33-35. 2. Abel M and Eisenkraft J.B. Anesthetic Implications of Myasthenia Gravis. Mountsinai Journalof Medicine, pp 31 – 37. 3. Book WJ, Abel M, Eisenkraft JB (1994). Adverse effects of depolarizing neuromuscular blocking agents. Incidence, prevention and management. Drug Safety;10:331 – 349. 4. Evgenov O.V and Dunn P.F (2010). Neuromuscular Blockade. Wilton C. Levine: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, eight edition, pp 165 – 179. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, Philadelphia, USA. 5. Kim JM, Mangold J. (1989) Sensitivity to both vecuronium and neostigmine in a seronegative myasthenic patient. Br J Anaesth; 63: 497 – 500. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 37 6. Naguib M, el Dawlatly AA, Ashour M, et al. (1996) Multivariate deter- minants of the need for postoperative ventilation in myasthe- niagravis. Can. J. Anaesth; 43: 1006 – 1013. 7. Nguyễn Văn Chừng, Trần Đỗ Anh Vũ (2005), “Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt u tuyến ức trên bệnh nhân nhược cơ”, Y học TP HCM, tập 9, phụ bản số 1, tr. 45-50. 8. Rajat Dhar (2012). Neuromuscular Disorders in the Critically III, The Washington Manual of Critical Care, 2nd edition, pp 470 – 476, Lippincott William & Wikins, a Wolters Kluwer business, Philadelphia, USA. 9. Tomas C. (2011). Myasthenia Gravis. Essential Clinical Anesthesia, pp 685 - 688, Cambridge University, USA.