Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt thận qua nội soi

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬTCẮT THẬN QUA NỘI SOI TÓM TẮT Mục tiêu: xác định các tai biến gây mê gây ra khi bơm thán khí vào phúc mạc trong cắt thận qua ngã nội soi. Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, cắt ngang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 82 bệnh nhân ASA từ I – III, tuổi trung bình 47,8 ± 15,9 tuổi, được phẫu thuật chương trình cắt thận qua ngã nội soi ổ bụng hoặc sau phúc mạc, từ tháng 04/2005 đến tháng 06 /2007 tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: nhịp tim và huyết áp trung bình tăng có ý nghĩa trong khoảng 10 phút đầu sau khi bơm hơi (P<0.05), sau đó dần trở về bình thường. PetCO2 tăng liên tục và đạt đến mức bình nguyên khoảng 30 phút sau khi bơm hơi. Toan hô hấp xuất hiện khoảng 30 – 45 phút sau bơm hơi (P<0.05). Có 11 trường hợp tràn khí dưới da. Phẫu thuật phải tạm dừng để tăng thải CO2 và tiếp tục lại khi đã điều chỉnh giảm mức thán khí. Ngoại trừ tràn khí dưới da, các trường hợp tăng PaCO2 có thể điều chỉnh bằng cách tăng thông khí phút lên khoảng 15% đến 25%. Kết luận: phẫu thuật nội soi cắt thận khá an toàn, xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, trong lúc bơm hơi, cần phải kiểm soát thông khí để duy trì mức thán khí trong máu bình thường. ABSTRACT ANESTHESIA FOR LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY Tran Do Anh Vu, Ho Minh Le, Tran Thi Ngoc Phuong, Nguyen Thi Bich Hong, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 441 - 446 Background: Over the last decade laparoscopy has been popularized and become the procedure of choice for many disorders in various specialities, mainly because it is as effective as open surgery but is associated with a lower requirement for postoperative analgesia, decreased length of hospitalization, faster convalescence and better cosmetic results. With advances in instrumentation and increasing surgical experience many open urological procedures can be done laparoscopically. Objectives: the purpose of our study to determine anesthesia complications caused by peritoneal carbon dioxide (CO2) insufflation during laparoscopic nephrectomy. Study design: prospective, cross-sectional study. Patients and methods: 82 ASA physical status I – III patients, average 47.8 ± 15.9 yr, who underwent elective laparoscopic nephrectomy through intraperitoneal and retroperitoneal approach from 2005 Apr to 2007 Jun at Binh Dan hospital were studied. Results: heart rate and mean arterial blood pressure increased significantly within first 10 minutes of insufflation (P<0.05), and returned gradually at the baseline level. PetCO2 progressively increased to reach a plateau 30 minutes after peritoneal CO2 insufflation. Respiratory acidosis occurred 30 – 45 minutes after CO2 insufflation (P<0.05). There were 11 cases CO2 subcutaneous emphysema. Laparoscopy must be temporarily interrupted to allow CO2 elimination and can be resumed after correction of hypercarbia. Except in CO2 subcutaneous emphysema, correction of increased PaCO2 can be achieved by 15% to 25% increase of minute ventilation. Conclusions: laparoscopic nephrectomy is safety and minimally invasive procedure. However, during peritoneal CO2 insufflation, controlled ventilation must be adjusted to maintain normocarbia. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thận qua nội soi được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân Tp.Hồ Chí Minh trong hơn 3 năm qua. Nghiên cứu cắt thận nội soi về phương diện gây mê hồi sức trong nước hầu như chưa được tiến hành. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác định các tai biến gây mê thường xảy ra trong phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi, đặc biệt là các rối loạn về kiềm toan xảy ra khi bơm thán khí vào phúc mạc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp trên các bệnh nhân nhập bệnh viện Bình Dân TP.Hồ Chí Minh, có chỉ định cắt thận do bệnh lý lành hoặc ác tính, được phẫu thuật qua ngã nội soi ổ bụng hoặc sau phúc mạc, bệnh nhân đồng ý và ký vào cam kết gây mê-phẫu thuật. Đánh giá bệnh nhân trước mổ * Đánh giá bệnh nhân trước mổ Bệnh sử và khám lâm sàng: tổng trạng chung, chức năng tim mạch, hô hấp, bệnh đi kèm. Cận lâm sàng: công thức máu, ion đồ máu, đường huyết, chức năng đông máu toàn bộ, chức năng gan, chức năng thận, Xquang ngực thẳng. Đánh giá tình trạng tim mạch gồm ECG, siêu âm tim được làm theo chỉ định của bác sĩ tim mạch hoặc bác sĩ gây mê. * Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA. Kỹ thuật gây mê hồi sức Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua ống nội khí quản, thông khí kiểm soát. Trước khi dẫn đầu gây mê, bệnh nhân được đặt một đường truyền tĩnh mạch kim 18G, dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactate. Các phương tiện kiểm báo ECG 3 điện cực Huyết áp tự động xâm lấn hoặc không xâm lấn. Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2) Phân áp CO2 trong khí thở ra (PetCO2) Nồng độ khí mê isoflurane trong khí thở ra (etIso) Dẫn đầu gây mê được thực hiện với thuốc Midazolam 2mg, Fentanyl 1 – 3 mcg/kg, thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1,5 – 2,5 mg/kg, thuốc dãn cơ Rocuronium (Esmeron) hoặc Atracurium (Tracrium). Duy trì gây mê bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane với nồng độ khoảng 1,5 – 2 MAC và oxy. Trước khi bắt đầu phẫu thuật, cho thêm thuốc giảm đau Fentanyl 2 mcg/kg, sau đó Fentanyl được cho cách khoảng hoặc truyền liên tục tùy nhu cầu của bệnh nhân. Duy trì huyết áp ổn định trong khoảng 20% mức cơ bản của bệnh nhân. Bệnh nhân được thông khí kiểm soát với cài đặt ban đầu: thể tích khí lưu thông 10 ml/kg, tần số 12 lần/phút. Sau đó điều chỉnh máy thở để giữ cho PetCO2 trong khoảng 35 ± 5 mmHg. Sau khi dẫn đầu gây mê, 1 catheter được đặt ở vị trí động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch liên tục và lấy mẫu máu động mạch để phân tích khí máu. Giảm đau sau mổ bằng Paracetamol (Perfalgan 1g/100ml), phối hợp thêm Pethidine khi cần. Các biến số theo dõi và phân tích Mạch, huyết áp: ngay trước khi khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 10 phút sau bơm hơi. Theo dõi PetCO2­ trước khi bơm hơi và mỗi 10 phút sau bơm hơi. Duy trì PetCO2 trong khoảng 35 ± 5 mmHg. Chuyển sang phẫu thuật mở nếu PetCO2 không thể duy trì được ở mức dưới 60 mmHg và dự kiến phẫu thuật khó khăn còn phải kéo dài. Các mẫu khí máu được phân tích ở các thời điểm: trước khi rạch da, sau bơm hơi CO2 khoảng 30 – 45 phút, và khoảng 60 phút sau ở phòng hồi tỉnh. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Tai biến tim mạch quanh mổ Mạch: chậm dưới 60 lần/phút trên 5phút; nhanh trên 100 lần/phút trên 5 phút. Huyết áp: tăng hoặc giảm hơn 30% mức cơ bản trên 5 phút Loạn nhịp tim. ST chênh > 1mm trên 5phút. Nhồi máu cơ tim: phối hợp ECG và định lượng Troponin. Tai biến hô hấp quanh mổ Co thắt thanh quản, phế quản. Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược. Suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi. Tràn khí dưới da, thuyên tắc khí. Rối loạn thăng bằng kiềm toan. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows. Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là P<0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 04 / 2005 đến tháng 06 / 2007, tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã thực hiện gây mê phẫu thuật cho 82 trường hợp cắt thận nội soi, 47 cắt thận qua ngã nội soi sau phúc mạc (NSHL), 35 qua ngã nội soi ổ bụng (NSOB). Phân bố tuổi và ASA Đặc điểm Số trường hợp Giới Nam 28 (34,1%) Nữ 54 (65,9%) Tuổi 47,8 ± 15,9 tuổi (13 - 77) ASA I 37 (45,1%) II 42 (51,2%) III 3 (3,7%) Thời gian gây mê – phẫu thuật: 126,7 ± 40,0 phút (45 – 230 phút) Có 35 (42,7%) bệnh nhân được cắt thận qua NSOB và 47 (57,3%) qua ngã NSHL; bao gồm 50 (61%) trường hợp thận mất chức năng, 25 (30,5%) trường hợp bướu thận, 5 (6,1%) trường hợp thận đôi, 1 (1,2%) bướu niệu quản và 1(1,2%) trường hợp u cực trên thận. Có 2 trường hợp chuyển mổ mở, 1 trường hợp tăng thán khí máu nặng không kiểm soát được do tràn khí dưới da, 1 trường hợp bướu thận dính nhiều. Tràn khí dưới da: 10 trường hợp trong nhóm NSHL, 1 trường hợp trong nhóm NSOB. Có 3 trường hợp tràn khí rất nhiều trong nhóm NSHL. Lượng máu mất: 90,8 ± 12,3 ml (10 – 700 ml) Thời gian hậu phẫu: 5,0 ± 1,4 ngày (3–8 ngày) Thay đổi mạch (M), huyết áp (HA) trung bình, PetCO2 giữa các thời điểm phẫu thuật Mạch (lần/phút) HA trung bình (mmHg) PetCO2 (mmHg) Trước bơm CO2 t0 73 ± 5 72 ± 6 37,9 ± 2,5 Bơm CO2 t10 80 ± 6* 93 ± 8* 39,0 ± 3,0 t20 75 ± 7 76 ± 6 41,7 ± 4,3 t30 74 ± 7 77 ± 6 45,7±6,1* t40 72 ± 7 75 ± 7 50,7± 7,5* t50 78 ± 9 73 ± 7 51,5± 8,1* t60 80 ± 9* 73 ± 8 52,1± 9,0* Sau bơm CO2 t trước xả hơi 81 ± 8* 76 ± 6 52,8± 11,1* t sau xả hơi 75 ± 7 75 ± 7 51,4±10,2* Phòng hồi tỉnh t 30ph 83 ± 8* 95 ± 8* t 90ph 82 ± 6* 76 ± 7 (*): khác biệt có ý nghĩa so với mức cơ bản trước khi bơm hơi, P < 0,05. Với: .t0 là thời điểm trước khi bơm hơi ; .t10, t20, t30, t40, t50, t60: là các thời điểm mỗi 10 phút sau khi bơm hơi ; .t trước xả hơi, t sau xả hơi: là thời điểm ngay trước và sau khi thoát hơi; .t30ph, t90ph: là thời điểm bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh 30 và 90 phút sau khi bệnh nhân được đưa ra phòng hồi tỉnh. Rối loạn kiềm toan trong phẫu thuật: Trước phẫu thuật Trong phẫu thuật Sau phẫu thuật pH 7,39 ± 0,04 7, 29 ± 0.07* 7,30 ± 0,08* PaCO2 (mmHg) 42,75 ± 4,52 56,13 ± 12,42* 54,94 ± 15,27* HCO3- (mmHg) 25,99 ± 1,80 25,65 ± 2,51 26,11 ± 2,79 (*): khác biệt có ý nghĩa so với mức cơ bản trước khi phẫu thuật, P < 0,05. Biểu đồ 1: So sánh sự thay đổi PaCO2 trong các thời điểm phẫu thuật giữa NSHL và NSOB, P < 0,05 Biểu đồ 2: So sánh sự thay đổi pH trong các thời điểm phẫu thuật giữa NSHL và NSOB, P < 0,05. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Tình hình phẫu thuật nội soi cắt thận Trong thập niên 1990, không có khía cạnh nào của lĩnh vực ngoại khoa phát triển nhanh chóng hơn phẫu thuật nội soi ổ bụng. Phẫu thuật nội soi rõ ràng có nhiều ưu thế như giảm đáp ứng hệ thống thần kinh nội tiết, đường mổ nhỏ giúp hậu phẫu ít đau, bệnh nhân vận động sớm hơn, cải thiện chức năng và làm giảm tai biến hô hấp, và kết quả là giúp bệnh nhân sớm trở về hoạt động bình thường. Ngoài ra, những thao tác tối thiểu trên những cơ quan khác trong ổ bụng giúp giảm rõ ràng nguy cơ liệt ruột hậu phẫu và tạo lập sự dính ruột. Duy trì chức năng đường ruột không chỉ làm giảm thời gian nằm viện mà còn giúp cải thiện dinh dưỡng hậu phẫu. Những thuận lợi này giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và giảm chi phí do giảm thời gian nằm viện và trở về cuộc sống bình thường sớm hơn. Trong thập niên cuối cùng của thế kỷ 20, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng, lúc đầu là cho bệnh lý thận lành tính và sau đó là bướu ác thận, dần được thế giới chấp nhận trong Niệu khoa(9). Thế giới Clayman và cộng sự đã thực hiện ca cắt thận qua nội soi trong phúc mạc đầu tiên trên thế giới năm 1990. Ông cũng là người đầu tiên trên thế giới cắt thận-niệu quản qua nội soi ổ bụng(1). Gaur,1992 đã thực hiện cắt thận qua nội soi sau phúc mạc đầu tiên năm 1993(2). Việt Nam N.H.Bắc và cộng sự, 2003, báo cáo hai trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc do thận ứ nước mất chức năng(6). V.L.Chuyên và cộng sự, 2004, đã báo cáo kinh nghiệm 40 trường hợp cắt thận qua nội soi trong phúc mạc cho nhiều loại bệnh lý thận(10). N.P.C.Hoàng và cộng sự, 2005, báo cáo 24 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc cho các bệnh lý thận lành tính(7). Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt thận qua nội soi Gây mê toàn diện qua nội khí quản, và thông khí kiểm soát là kỹ thuật an toàn nhất cho phẫu thuật nội soi có bơm hơi vào ổ bụng. Thay đổi huyết động trong phẫu thuật Bơm hơi vào phúc mạc với áp lực lớn hơn 10 mmHg gây ra thay đổi có ý nghĩa về mặt huyết động học. Các biểu hiện gồm có: giảm cung lượng tim, tăng huyết áp động mạch, tăng kháng lực mạch máu phổi và hệ thống. Nhịp tim không thay đổi hoặc chỉ tăng nhẹ. Giảm cung lượng tim tương ứng với tăng áp lực ổ bụng. Tuy nhiên cũng có báo cáo cung lượng tim không thay đổi trong lúc bơm hơi. Sự không nhất quán này có thể do sự khác biệt về tốc độ bơm CO2, áp lực ổ bụng, tư thế bệnh nhân, kỹ thuật sử dụng để đánh giá huyết động, kỹ thuật gây mê. Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu đều nhận thấy cung lượng tim giảm khoảng 10 – 30% khi bơm hơi vào phúc mạc. Rối loạn về cung lượng tim khi bơm hơi được đánh giá bằng siêu âm tim qua thực quản, hoặc đo cung lượng tim bằng catheter động mạch phổi. Chúng tôi chưa thực hiện được việc đánh giá cung lượng tim của bệnh nhân do chưa đủ điều kiện. Trong nghiên cứu này, mạch và huyết áp trung bình tăng có ý nghĩa trong khoảng 10 phút đầu sau bơm hơi, cũng tương tự như một số báo cáo khác. Thay đổi này là do kích thích cơ học, sự gia tăng kháng lực mạch máu hệ thống, tăng hậu tải do các thay đổi về nội tiết như phóng thích catecholamines, hệ thống renin – angiotensin… xảy ra khi bơm hơi. Sự gia tăng kháng lực mạch máu hệ thống cũng giải thích tại sao huyết áp vẫn tăng trong khi cung lượng tim lại giảm. Mạch và huyết áp tăng đột ngột rất bất lợi trên những bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Để giảm bớt tác dụng phụ do yếu tố cơ học và kháng lực mạch máu tăng khi bơm hơi, chúng tôi sử dụng phối hợp Fentanyl và tăng nồng độ thuốc mê isoflurane (tác dụng dãn mạch) hoặc thuốc dãn mạch như nicardipine. Hầu như tất cả các trường hợp huyết động trở về ổn định với Fentanyl và isoflurane phối hợp. Chỉ một số rất ít phải sử dụng nicardipine, đều là những bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tăng huyết áp. Thay đổi về hô hấp và rối loạn thăng bằng kiềm toan quanh phẫu thuật Các nghiên cứu nhận thấy rằng, khi không có sự kiện nào liên quan đến bơm CO2 phúc mạc, PaCO2 tăng dần và đạt tới bình nguyên khoảng 15 – 30 phút sau khi bơm dưới thông khí kiểm soát trong phẫu thuật nội soi phụ khoa ở tư thế Trendelenburg hoặc đầu cao trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Bất kỳ sự tăng có ý nghĩa nào của PaCO2 sau khoảng thời gian này đều phải được xem xét cẩn thận để tìm ra nguyên nhân độc lập hoặc liên quan đến CO2 như tràn khí dưới da. PetCO2 và SpO2 đủ để theo dõi PaCO2 và độ bảo hòa oxy trong động mạch ở những bệnh nhân khỏe mạnh. Một số nghiên cứu cho thấy rằng PaCO2 và độ sai biệt giữa PaCO2 - PetCO2 tăng nhiều hơn ở những bệnh nhân ASA nhóm II và III hơn ở nhóm I, có thể do rối loạn chức năng tim phổi, giảm khả năng bài tiết CO2. Vì vậy, mẫu khí máu được lấy phân tích khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, ngay cả khi PetCO2 bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, PetCO2 bắt đầu tăng có ý nghĩa 30 phút sau khi bơm hơi, và sau đó duy trì ở mức bình nguyên. PaCO2 tăng có ý nghĩa ở thời điểm 30 – 45 phút sau bơm hơi. Rối loạn về thăng bằng kiềm toan quanh phẫu thuật hầu hết là dạng toan hô hấp. Ơ thời điểm chúng tôi lấy mẫu khí máu để phân tích 60 phút sau ở phòng hồi tỉnh, các bệnh nhân có rối loạn toan hô hấp trong mổ, kết quả khí máu vẫn chưa trở về bình thường, trong khi các các dấu hiệu sinh tồn đã trở về bình thường. Chúng tôi thực hiện điều chỉnh tăng thể tích thông khí phút khoảng 15 – 25% khi bệnh nhân có tăng PetCO2. Đa số các trường hợp đều kiểm soát mức PetCO2 chấp nhận được, tuy nhiên với các bệnh nhân bị tràn khí dưới da thì không thể đưa PetCO2 về bình thường được. Đối với các trường hợp này, chúng tôi đề nghị phẫu thuật viên tạm dừng phẫu thuật để tăng thải CO2, và phẫu thuật lại khi đã điều chỉnh PetCO2 xuống mức chấp nhận. Có 1 trường hợp chúng tôi không kiểm soát được PetCO2 sau khi đã tăng thải CO2 và thời gian phẫu thuật còn khá dài nên phải chuyển sang mổ mở(4,8). Trong nghiên cứu này, khi phân tích riêng nhóm NSHL và NSOB, chúng tôi nhận thấy biến chứng tăng thán khí trong máu xảy ra trong nhóm NSHL nhiều hơn, P <0,05. Vấn đề này có thể do trong điều kiện bình thường thán khí ít hấp thu vào máu khi bơm hơi trong phúc mạc hơn là khi bơm hơi sau phúc mạc. Khoang sau phúc mạc là một khoang ảo, không có giới hạn rõ ràng, giàu mạch máu, nhiều mô lỏng lẻo, mở rộng dần với hơi bơm vào. Vì vậy CO2 tăng dần, thường không đạt bình nguyên như bơm hơi trong phúc mạc, dễ gây tràn khí dưới da và tăng thán khí trong máu. Có 3 trường hợp tràn khí dưới da rất nhiều, trong đó có 1 trường hợp pH = 7.03, PaCO2 = 109 mmHg sau 60 phút ở phòng hồi tỉnh, bệnh nhân này tỉnh lại rất chậm sau đó. Tràn khí dưới da lượng nhiều gây tăng thán khí máu nặng, tác động lên hệ thần kinh trung ương. Não rất nhạy cảm với sự thay đổi PCO2, tăng nhẹ CO2 gây ra ức chế trực tiếp vỏ não. Tăng ở mức cao hơn có thể gây kích thích vỏ não và những cơn động kinh. CO2 đầu tiên được sử dụng như một chất để gây mê bởi Leake và Waters năm 1928. CO2 gây ra tình trạng hôn mê ở khoảng áp lực 90 – 120 mmHg. CO2 đi qua hàng rào máu não, tác động lên chuyển hóa tế bào. Do đó, thay đổi PCO2 cũng gây ra thay đổi nhanh chóng pH dịch não tủy. CO2 là yếu tố rất quan trọng trong điều hòa lưu lượng máu não. Tương quan giữa lưu lượng máu não và PCO2 tuyến tính trong khoảng từ 20 – 100 mmHg, với dãn mạch tối đa vào khoảng 120 mmHg, mỗi 1 mmHg tăng lên của PCO2 trong khoảng từ 25 – 100 mmHg, lưu lượng máu não tăng 2 – 4%. Tăng CO2 làm giảm kháng lực mạch máu não, gây tăng lưu lượng máu não, tăng áp lực nội sọ(3,5). KẾT LUẬN Qua 82 trường hợp cắt thận qua ngã nội soi ổ bụng và nội soi sau phúc mạc cho các loại bệnh lý lành tính và ác tính, kết quả gây mê phẫu thuật đạt được là tương đối khả quan. Chỉ có 1 trường hợp bị tai biến do CO2 khá nặng nhưng sau đó bệnh nhân hồi phục tốt. Cắt thận qua ngã nội soi là một phẫu thuật khá an toàn và ít xâm lấn, giúp bệnh nhân hồi phục sớm hơn.