Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG Nguyễn Văn Chừng*, Võ Thị Thúy Vân*, Trần Đỗ Anh Vũ *, Nguyễn Văn Chinh * TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005. Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70% nam, 69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94 ± 15,68. Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 66,99%, có 85,62% bệnh nhân sốt. Thời gian mổ trung bình 68,71 ± 32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian điều trị trung bình 4,61 ± 2,19 ngày. HA, PetCO2 tăng lên sau bơm hơi nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO2, ECG thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là một phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật. ABSTRACT ANESTHESIA AND CRITICAL CARE FOR EMERGENCY LAPAROSCOPY WITH CARBON DIOXIDE PERITONEAL INSUFFLATION Nguyen Van Chung, Vo Thi Thuy Van, Tran Do Anh Vu, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 178 - 189 Objectives: to study anesthesia on emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal. Study design: Prospective, description, crossection study. Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April to 2005 November at Binh Dan hospital were propective studies. Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30,70% males, 69,30% females, the average age was 38,94 ± 15,68, 66,99% laparoscopic appendectomy, 85,62% fever. The average duration was 68,71 ± 32,23 minutes, 4,9% conversion to open operating. Mean arterial pressure (MAP), PetCO2 were significant increase after insufflation of carbon dioxide, there were no significant changes in heart rate, SpO2, ECG throughout the study. Conclusions: Emergency laparo scopy with carbon dioxide intraperitoneal makes a lot of difficulties for anesthesia and surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng là một xu thế của y học, tuy nhiên đây là một phẫu thuật lớn có thể gây nhiều thay đổi về hô hấp và tuần hoàn cho bệnh nhân, nhất là phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Những thay đổi này rất phức tạp, phần lớn là do tác động của tư thế bệnh nhân trên bàn mổ, * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 do áp lực ổ bụng tăng và do sự khuếch tán của thán khí vào máu(19,23). Sự thay đổi về hô hấp và tuần hoàn càng nghiêm trọng hơn khi thể tích tuần hoàn chưa được hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm nhiễm cấp chưa được giải quyết, các bệnh lý kèm theo chưa được phát hiện hoặc chưa điều trị triệt để. Vì vậy, đã có lúc phẫu thuật nội soi không được dùng trong mổ cấp cứu(14). Vào những năm cuối thập niên 1980, những trường hợp phẫu thuật nội soi cấp cứu đầu tiên được thực hiện, đã cho thấy phẫu thuật nội soi giảm biến chứng, ít đau sau phẫu thuật, thời gian điều trị sau mổ ngắn, giá thành rẻ hơn so với mổ mở(2). Những năm gần đây, ngoài phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật nội soi cấp cứu cũng được thực hiện ở hầu hết các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừa, vá lỗ thủng đường tiêu hóa, phục hồi thành bẹn, cắt bỏ u nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, cắt thận(14,26). Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cấp cứu rộng rãi. Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên đến hàng trăm trường hợp(24). Trong nước cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu thuật này(11,24,26). Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu còn ít được nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng” với mục tiêu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. - Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số về hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. - Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng, địa điểm Bệnh nhân nhập vào BV. Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 11 năm 2005 được gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tuổi > 16. - ASA I, II. - Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi: bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu khi điều trị nội khoa thất bại. - Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp. - Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng xoắn, áp xe tai vòi, thai ngoài tử cung, vở bàng quang trong phúc mạc. Tiêu chuẩn loại - Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ... - Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi: + Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ. + Sốc nhiễm khuẩn đường mật. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp. Dựa vào công thức chọn kích thước mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang: Để xác định được tỷ lệ tai biến về tim mạch, hô hấp trong phẫu thuật nội soi cấp cứu khoảng 15%, với độ tin cậy 95% và độ chính xác mong muốn 5% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau: n tối thiểu là 196 trường hợp. (1,96)2 × 0,15 × 0,85 n = = 195,92 (0,05)2 Z2(1-α/2) × p× (1-p) n = e2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 Vật liệu nghiên cứu + Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng mổ cấp cứu. + Thuốc tiền mê, thuốc gây mê. + Máy theo dõi: sinh hiệu, SpO2, PetCO2. + Thuốc dùng cấp cứu - hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine; dịch truyền Gelatin, Lactated Ringer’s, Glucose 5%. Phương pháp nghiên cứu Khám lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA. Kỹ thuật gây mê hồi sức Bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước, tất cả các bệnh nhân đều được dùng 500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch Natri Clorua 0,9% trước khi mổ. Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn các phương tiện kiểm báo: + ECG 3 điện cực. + Huyết áp tự động không xâm lấn. + Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2). + Phân áp CO2 trong khí thở ra (PetCO2). Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật gây mê cân bằng. - Tiền mê: tâm lý và Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl 1 -2µg/kg trước khi dẫn đầu mê 5- 10 phút. - Dẫn đầu: * Thuốc mê tĩnh mạch: bệnh nhân được dùng Propofol với liều 1,5 - 2mg/kg. Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo thì dùng Etomidate để dẫn đầu với liều 0,2 - 0,3 mg/kg hoặc dùng Thiopental 4 - 7 mg /kg. * Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg. Bệnh nhân có chức năng gan thận giảm thì dùng Atracurium 0,4mg/kg. - Duy trì mê: Isoflurane 1,5 – 2 MAC + Fentanyl 50 - 100µg/cuộc mổ. - Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg. Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2: lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước khởi mê, sau khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi, sau thay đổi tư thế 5 phút, trước và sau xả hơi 5 phút, tại phòng hồi tỉnh: 30 phút, 90 phút sau phẫu thuật. Theo dõi PetCO2 trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi. Điều chỉnh thông khí phút để duy trì PetCO2 trong khoảng 35 ± 5mmHg. Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định, kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái đạt được tỷ lệ T4 /T1 ≥ 90%. Các biến số theo dõi và phân tích + Tai biến tim mạch chu phẫu: - Mạch: chậm dưới 60 lần /phút trên 5 phút; nhanh trên 100 lần /phút trên 5 phút. - Huyết áp: tăng hơn 30% mức ban đầu trên 5 phút; giảm dưới 30% trị số ban đầu trên 5 phút. - Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG. - Nhồi máu cơ tim trên ECG. + Tai biến hô hấp chu phẫu: Co thắt thanh quản, phế quản. Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược. Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi. + Tai biến do CO2 : PetCO2 tăng ≥ 50mmHg. Tràn khí dưới da. Thuyên tắc khí. + Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Xử lý và phân tích số liệu Xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows. Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng của mẫu Từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã chọn được 306 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm của mẫu: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Bảng 1: Đặc điểm của mẫu Tuổi 38,94 ± 15,68 (16 -82) Giới Nữ Nam 212 (69,30%) 94 (30,70%) ASA I II 198 (64,70%) 108 (35,30%) Loại bệnh mổ Viêm ruột thừa cấp (VRTC) Viêm túi mật cấp (VTMC) VRTC+VTMC U nang buồng trứng Thai ngoài tử cung vỡ Áp xe tai vòi tử cung Vá lỗ thủng bàng quang trong phúc mạc 205 (66,99%) 84(27,45%) 5(1,63%) 4(1,31%) 2(0,66%) 3(0,98%) 3(0,98%) Bệnh lý kèm theo Cao huyết áp Thiếu máu cơ tim (TMCT) CB Lao phổi cũ Tiểu đường Suy thận Bệnh lý gan Bệnh khác 24(7,84%) 27(8,82%) 4(1,31%) 3(0,98%) 2(0,66%) 16(5,22%) 4(1,31%) Tình trạng bệnh nhân trước mổ Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân trước mổ Tình trạng trước mổ Số TH (%) Sốt Bạch cầu > 10.000/mm3 Nôn ói Xuất huyết nội Cao HA ≥140/90 mmHg Mạch nhanh >100 l/ph Mạch chậm < 60 l/ph 262(85,62%) 235(76,79%) 34(11,11%) 2(0,66%) 37(12,09%) 79(25,81%) 3(0,98%) Nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02 ± 0,170C (37,5 - 39,00C). Không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp. Tỷ lệ bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu là: 32,68%. Lượng dịch tinh thể dùng trước mổ 638,77 ± 295,96ml (100 -1500ml). Thời gian điều trị trước mổ 4,58 ± 2,69 giờ (0,5 -14,5 giờ). Phương pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây mê Tất cả bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản. Tiền mê tâm lý. Tiền mê bằng dược chất với Midazolam 0,05 mg/kg + Fentanyl 2 µg/kg. Liều dẫn đầu trung bình: - Propofol: 1,81 ± 0,26 mg/kg hoặc Thiopental: 5,78 ± 0,21 mg/kg hoặc Etomidate: 0,24 ± 0,04 mg/kg. - Rocuronium: 0,52 ± 0,04 mg/kg hoặc Atracurium: 0,45 ± 0,06mg/kg. Bảng 3: Thuốc dùng dẫn đầu Loại thuốc dùng Số TH (%) Propofol Thiopental Etomidate 251(82,03%) 38(12,42%) 17(5,55%) Rocuronium Atracurium 216 (70,59%) 90 (29,41%) Thuốc giảm đau dùng trong mỗi cuộc mổ là Fentanyl, liều 80,56µg. Duy trì mê bằng Isoflurane Lượng dịch tinh thể dùng trong mổ: 460,20 ± 226,64 ml (100 -1000ml). 2 trường hợp thai ngoài tử cung vỡ phải dùng dung dịch keo (1000ml). Trong đó có 1 trường hợp mất máu nhiều (1000ml) phải truyền 2 đơn vị máu trong mổ. Thay đổi huyết động và PetCO2,SpO2 ở các thời điểm Bảng 4: M, HATB, PetCO2 , SpO2 ở các thời điểm Thời điểm Mạch (L/phút) HAĐMTB (mmHg) PetCO2 (mmHg) SpO2 (%) Lúc vào PM T0 93,70 ± 15,34 91,93 ± 11,26 98,46 Sau tiền mê T1 86,68 ±12,46* 85,89 ± 8,73* 98,56 Sau đặt nội khí quản (NKQ) T2 90,59 ± 13,06 89,55 ± 9,33 31,33 ± 1,21 98,10 Trước khi bơm hơi T3 89,93 ± 12,34 83,89 ± 8,53 32,46 ± 1,67 99,26 Sau thay đổi tư thế T4 89,63 ± 12,22 86,04 ± 8,38** 32,79 ± 1,72 99,35 Sau bơm hơi T5 91,33 ± 13,14 90,44 ± 9,81** 35,50 ±2,50** 99,41 T6 90,61 ± 11,26 88,27 ± 7,72** 35,80 ±1,96** 99,38 Sau xả hơi T7 88,75 ± 13,88 85,48 ± 8,59** 33,59 ±1,73** 99,35 `Phòng hồi tỉnh 89,70 ± 9,30 86,57 ± 8,64** 98,12 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Thời điểm Mạch (L/phút) HAĐMTB (mmHg) PetCO2 (mmHg) SpO2 (%) T30ph T90ph 86,72±8,40 ** 83,95 ± 7,71 98,71 Với: T0: thời điểm bệnh nhân vào phòng mổ T1: thời điểm sau tiền mê T2: thời điểm sau đặt nội khí quản T3: thời điểm trước bơm hơi T4: thời điểm sau thay đổi tư thế T5: thời điểm 5 phút sau bơm hơi T6: thời điểm ngay trước khi xả hơi T7: thời điểm sau xả hơi 5 phút T30ph, T90ph: thời điểm 30 và 90 phút sau khi bệnh nhân được đưa ra phòng hồi tỉnh. * Khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm sau tiền mê so với lúc vào phòng mổ, p < 0,05. ** Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi, p < 0,05. Số bệnh nhân được theo dõi PetCO2 trong mổ là 178, chiếm tỉ lệ: 58,17%. Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu Có 15 bệnh nhân (4,90%) phải chuyển sang mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,71 ± 32, 23 phút (25 -205 phút). Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,61 ± 2,19 ngày (1 -18 ngày). Tai biến chu phẫu Không có trường hợp nào tử vong chu phẫu. Không có tai biến hô hấp. Tràn khí dưới da có 17 trường hợp, tỷ lệ: 5,56%. Không có trường hợp nào thay đổi sóng trên ECG. Tai biến tim mạch chiếm đa số. Bảng 5: Tai biến tim mạch chu phẫu Tai biến Số TH (%) HA tăng HA giảm M tăng M giảm Tổng 15(4,90%) 6(1,96%) 48(15,68%) 4(1,31%) 73(23,85%) Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng tai biến chu phẫu Yếu tố Không tai biến Tai biến tim mạch p I 152 46 P > 0,05 ASA II 81 27 Có 64 16 P > 0,05 Bệnh kèm Không 169 57 Nôn ói 30 4 P > 0,05 Không nôn ói 203 69 Sốt 200 62 P > 0,05 Không sốt 33 11 Mạch ≥ 100l/ph 35 45 P<0,001 Mạch < 100l/ph 197 29 HA ≥ 140/90mmHg 23 14 P < 0,05 Tình trạng trước phẫu thuật (PT) HA < 140/90mmHg 210 59 < 35 ph 25 2 35 - 100 ph 125 41 P > 0,05 Thời gian phẫu thuật > 100 ph 83 30 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở tất cả các tuyến, chiếm 60 -70% các cấp cứu về bụng(16). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 205 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ 66,99%, số lượng gấp đôi các bệnh khác. Bệnh viện Bình Dân là một bệnh viện chuyên khoa Niệu – Tổng quát, vì vậy tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật các bệnh lý phụ khoa chiếm tỷ lệ thấp (2,95%). Từ những tháng cuối năm 2005 bệnh viện mới bắt đầu triển khai vá lỗ thủng bàng quang trong phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng cho nên tỷ lệ phẫu thuật bệnh này chỉ chiếm 0,98% trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ nam/nữ: 94/212 # 1/2, tỷ lệ này phù hợp tình hình phân bố bệnh của bệnh viêm ruột thừa và viêm túi mật cấp, bệnh lý xảy ra ở nữ nhiều hơn nam. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có ASA I và II. Vì trước đây, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 chưa có nghiên cứu về tai biến xảy ra trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu nên chúng tôi chưa dám mạnh dạn chọn bệnh nhân nặng. Bệnh nhân thường vào viện với tình trạng nhiễm khuẩn, chúng tôi gặp 262 bệnh nhân sốt (85,62%). Kèm theo, bệnh nhân còn bị nôn ói, bệnh nhân nôn ói chiếm 11,11% (34 trường hợp). Đau, sốt, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ gây nên mất nước là những nguyên nhân gây rối loạn nước điện giải, rối loạn huyết động. Tuy vậy, bệnh lý viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp khi chưa có biến chứng chỉ gây sốt nhẹ khoảng 37,5 - 38,50C, chỉ nôn 1 -2 lần, nên tình trạng huyết động ít bị ảnh hưởng(16). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02 ± 0,170C (37,5 - 39,00C). Có 6 (1,96%) bệnh nhân nôn > 1 lần, còn đa số bệnh nhân chỉ nôn 1 lần. Hồi sức trước mổ giữ vai trò quan trọng trong việc ổn định huyết động trong mổ. Trong nghiên cứu này, thời gian hồi sức trước mổ trung bình 4,58 ± 2,69 giờ, lượng dịch truyền dùng trước mổ trung bình 638,77 ± 295,96 ml (100 -1500ml). Nhờ giai đoạn hồi sức nội khoa khá tốt nên huyết động trước mổ của bệnh nhân tương đối ổn định. Trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào tụt huyết áp, bệnh nhân có mạch nhanh và huyết áp tăng chiếm tỷ lệ cao 25,81% và 18,62%. Mạch nhanh là triệu chứng của nhiễm khuẩn cấp và còn là phản ứng bù trừ của hệ tim mạch khi có tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn. Những bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp khi lo lắng, sợ hãi huyết áp sẽ tăng cao. Cùng với khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng giúp người thầy thuốc chẩn đoán, đánh giá được tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Nhưng không phải trường hợp nào cũng đủ thời gian để chờ làm xét nghiệm, vì vậy việc thăm khám tiền mê trước mổ là rất cần thiết nhằm phát hiện những bệnh lý kèm theo như bệnh đường hô hấp, tim mạch làm giảm nguy cơ tai biến cho bệnh nhân. Nhưng nếu bệnh nhân có thời gian theo dõi trước mổ dài, khám ban đầu cho thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về hô hấp, tuần hoàn, gan, thận thì nên cho bệnh nhân làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá chức năng cơ quan, giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp phẫu thuật, người gây mê chọn lựa thuốc, duy trì thông khí phổi thích hợp cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên, tại bệnh viện Bình Dân thì những bệnh nhân được chẩn đoán là ruột thừa viêm thì không được làm các xét nghiệm tiền phẫu như X quang phổi, chức năng gan, thậndù bệnh nhân đó có thời gian theo dõi trước mổ kéo dài hay bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo. Phương pháp vô cảm Chọn lựa phương pháp vô cảm Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng có nhiều biến động về hô hấp, tuần hoàn. Việc kiểm soát các biến động chặt chẽ sẽ tránh được nguy hiểm cho bệnh nhân. Gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ là phương pháp vô cảm không thích hợp cho phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Bởi vì, khi áp lực ổ bụng tăng trong lúc còn tỉnh gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Hơn nữa, những phẫu thuật vùng bụng trên cần mức tê cao sẽ làm ức chế thần kinh giao cảm cao, giãn mạch nhiều, ảnh hưởng đến huyết động nhiều. Thời gian mổ nội soi cấp cứu thường kéo dài mà thời gian tác dụng của thuốc tê lại có giới hạn. Với gây tê ngoài màng cứng có lưu cathéter thì huyết động thay đổi ít và có thể đáp ứng được những phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên, do bệnh nhân còn tỉnh nên cũng chỉ duy trì áp lực bơm hơi ổ bụng thấp, điều này rất khó khăn cho thao tác phẫu thuật, càng khó khăn hơn khi phẫu thuật khó, chảy máu nhiều(19). Có ý kiến lo ngại rằng thành bụng khi gây tê sẽ không được giãn cơ tốt, áp lực ổ bụng thấp, khoảng trống phúc mạc nhỏ gây khó khăn cho thao tác phẫu thuật, do đó dễ xảy ra các biến chứng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng(1). Trong lúc cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân tự thở, Gramatica và Pursnani nhận thấy nhịp thở sâu của bệnh nhân làm cơ hoành di động với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7 biên độ lớn, gan và túi mật cũng di động theo, cho nên phẫu trường không cố định. Vì vậy, khi kẹp cổ túi mật hay khi cắt đốt các động mạch hay ống cổ túi mật, bệnh nhân phải nín thở. Bên cạnh đó, động tác vén gan gây kéo căng cơ hoành cũng có thể làm bệnh nhân đau lói bả vai, bệnh nhân tỉnh sẽ khó chịu(8,21). Nghiên cứu mù đôi có đối chứng của Vegfors và cộng sự trên 40 bệnh nhân khỏe mạnh phẫu thuật nội soi phụ khoa chia làm 4 nhóm: nhóm thứ nhất thở tự nhiên qua nội khí quản và 3 nhóm còn lại kiểm soát thông khí để đạt PetCO2 là 3 kPa (22 mmHg), 4kPa(30 mmHg), 5 kPa (37 mmHg). Ở nhóm thứ nhất PetCO2 tăng ngay sau khi bơm thán khí và đạt 6 kPa (44mmHg), các nhóm còn lại chỉ tăng PeCO2 không quá 5,5 kPa (41mmHg) và một mức PetCO2 bằng 30 mmHg là lý tưởng, họ kết luận thở tự nhiên là nên tránh(25). Thêm vào đó, phương pháp tê ngoài màng cứng đòi hỏi thời gian thực hiện thao tác lâu. Theo tác giả Đỗ Minh Đại(6), thời gian gây tê ngoài màng cứng trung bình 30 phút mới có thể phẫu thuật được. Tác giả Kuramuchi(13) tổng kết thời gian gây tê trung bình là 151 ± 50 phút cho cuộc mổ phụ khoa thời gian 72,6 ± 42,6 phút. Qua những ý kiến trên thì phương pháp gây tê ngoài màng cứng không thích hợp để lựa chọn cho những cuộc mổ ở vùng bụng trên, những cuộc mổ có tính chất khẩn. Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được lựa chọn cho hầu hết các phẫu thuật nội soi. Với ưu điểm thực hiện nhanh, hô hấp được kiểm soát chắc chắn, bệnh nhân mất ý thức, giãn cơ tốt, phẫu trường rộng rãi, ít di động nên gây mê nội khí quản thích hợp cho những cuộc phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật kéo dài và bệnh nặng(19,23). Bằng cách thay đổi các thông số hô hấp như tăng tần số thở, tăng thể tích khí thường lưu nhằm tăng thông khí phút, tăng tỷ lệ oxy trong khí hít vào, tăng lưu lượng khí mới có thể điều chỉnh tốt những rối loạn của tăng CO2 máu và toan máu, do đó bảo đảm quá trình gây mê - phẫu thuật được tốt(3,10). Lựa chọn thuốc trong gây mê Ketamine là thuốc kích thích hệ tim mạch, thích hợp cho những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp. Trong nghiên cứu này chúng tôi không dùng Ketamine vì không có bệnh nhân có huyết áp thấp và vì thuốc có tác dụng phụ gây ảo giác. Thiopental là thuốc khởi mê nhanh ít tụt huyết áp, nhưng có tác dụng phụ làm khởi phát cơn hen suyễn vì vậy cũng không được ưu tiên chọn lựa. Etomidate là thuốc mê có tính ổn định tim mạch, nên được lựa chọn cho những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên, vì một số bất lợi như cử động bất thường khi khởi mê và cả trong giai đoạn hồi tỉnh, gây nôn ói khoảng 20 - 30% bệnh nhân khi tỉnh mê và thuốc gây ức chế tuyến thượng thận nên Etomidate không được sử dụng rộng rãi trong gây mê, nhất là bệnh nhân nhiễm khuẩn cấp. Propofol là thuốc mê có tác dụng ức chế phản xạ thanh quản, ít gây co thắt thanh quản, thuốc giãn cơ tốt, tỉnh mê nhanh, chất lượng tỉnh mê tốt, ít bị buồn nôn và nôn ói sau gây mê. Là thuốc được ưu tiên trong lựa chọn để dẫn đầu mê hiện nay, tuy nhiên thuốc có tác dụng làm tụt huyết áp từ 20 –30%, có thể tụt đến 40% ở những người già, người có huyết áp thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp trước mổ, nên chúng tôi lựa chọn Propofol để khởi mê (82,02% bệnh nhân được khởi mê bằng Propofol)(18). Để đặt nội khí quản nhanh ở bệnh nhân có dạ dày đầy trong phẫu thuật cấp cứu, Succinylcholine là thuốc đã được sử dụng từ lâu và cho đến nay nó vẫn còn được dùng vì thuốc có thời gian tiềm phục ngắn. Tuy nhiên, thuốc này có nhiều tác dụng phụ như rung cơ, tăng Kali máu, sốt cao ác tính, đau sau mổcó thể ảnh hưởng nặng nề cho bệnh nhân. Hiện tại, thuốc giãn cơ Rocuronium có thể thay thế để đặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8 nội khí quản nhanh. Rocuronium là thuốc giãn cơ không khử cực, tác dụng trung bình, có thời gian tiềm phục ngắn gần như Succinylcholine khi dùng liều cao gấp đôi liều đặt nội khí quản, cho phép đặt nội khí quản nhanh, chất lượng đặt nội khí quản tốt, ít tác dụng phụ(15). Trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu dùng Rocuronium, có 216 (70,59%) trường hợp dùng Rocuronium và 90 (29,41%) trường hợp dùng Atracurium để dẫn mê. Tuy là phẫu thuật cấp cứu nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ dùng giãn cơ với liều để đặt nội khí quản thường (Rocuronium 0,52 ± 0,04mg/kg, Atracurium 0,45 ± 0,06mg/kg) mà không dùng liều đặt nội khí quản nhanh. Bởi vì, bệnh nhân chúng tôi đã có thời gian nhịn ăn, đặt ống thông và hút dịch dạ dày trước mổ. Duy trì mê: phẫu thuật nội soi ổ bụng có bơm thán khí gây giảm lưu lượng máu tới các cơ quan nội tạng. Vì vậy, cần dùng những thuốc gây giảm lưu lượng máu gan, thận ít nhất. Các thuốc mê Halothane, Isoflurane, Sevoflurane tùy mức độ đều gây giảm lưu lượng máu gan, thận. Sevoflurane là thuốc mê hô hấp mới, với nhiều ưu điểm nổi trội như ít gây ức chế cơ tim, huyết động ổn định, hồi tỉnh sớm, chỉ giảm nhẹ lưu lượng máu thận, giảm dòng máu tĩnh mạch cửa nhưng tăng dòng máu động mạch gan, do đó duy trì được dòng máu qua gan. Vì vậy, thuốc này thích hợp cho những cuộc mổ có nhiều biến đổi huyết động như phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, giá thành của Sevoflurane khá cao, với cuộc phẫu thuật nội soi cấp cứu thời gian phẫu thuật kéo dài, chi phí phẫu thuật sẽ rất cao. Hơn nữa, tại phòng mổ cấp cứu chưa được trang bị bình bốc hơi Sevoflurane vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi không dùng Sevoflurane. Halothane là thuốc gây ức chế cơ tim, dễ gây rối loạn nhịp tim liên quan tới sự thiếu dưỡng khí, thừa thán khí và khi dùng chung với thuốc Epinephrine. Thuốc gây giảm lưu lượng máu thận, giảm lưu lượng máu gan cùng với sự hủy tế bào gan. Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng, bệnh nhân luôn có xu hướng ứ đọng thán khí nguy cơ rối loạn nhịp tim tăng lên. Hơn nữa, trong nghiên cứu của chúng tôi có một số bệnh nhân có men gan tăng nên Halothane không được lựa chọn để duy trì mê. Isoflurane là thuốc tương đối ổn định huyết động, tác dụng suy nhược cơ tim ít, cung lượng tim ít thay đổi, lưu lượng máu qua gan, thận có giảm nhưng ít hơn so với Halothane(18), và giá thành rẻ hơn so với Sevoflurane. Để gây mê cho những cuộc phẫu thuật dài, trong điều kiện hiện nay thì dùng Isoflurane để duy trì mê là thích hợp nhất. Việc sử dụng dịch truyền trước, trong, sau mổ là rất cần thiết nhằm ngăn chặn tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn, tụt huyết áp. Lượng dịch dùng ở phòng cấp cứu trung bình 638,77 ± 295,96ml, trong mổ là 460,20 ± 226,64ml. Thay đổi huyết động và hô hấp trong các thời điểm phẫu thuật Thay đổi huyết động Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng, do tác động của áp lực ổ bụng cao làm giảm lượng máu tĩnh mạch về tim gây giảm cung lượng tim, nhưng huyết áp không giảm mà lại tăng là do có co mạch ngoại biên. Do vậy, huyết áp động mạch trung bình tăng đột ngột sau bơm thán khí, sau đó vẫn duy trì ở mức cao trong suốt quá trình phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, bơm hơi ổ bụng sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng giảm cung lượng tim, khi cung lượng tim giảm nhiều thì dù có tăng sức cản mạch máu ngoại vi thì huyết áp động mạch cũng sẽ giảm. Thể tích tuần hoàn đủ được xem là tiêu chuẩn để ngăn chặn tình trạng tụt huyết áp xảy ra khi bơm hơi vào ổ bụng. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước mổ khá tốt, thể hiện khi vào phòng mổ không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp. Cho nên sau bơm hơi, huyết áp không giảm mà tăng lên và giữ ở mức cao cho tới sau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 9 khi xả hơi và 30 phút ở phòng hồi tỉnh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Hồ Khả Cảnh, O’Leary E(11,20). Nhiều tác giả ghi nhận rằng, có sự thay đổi mạch sau khi bơm hơi so với trước bơm hơi, mạch có thể tăng khoảng 7% sau bơm hơi(7). Còn theo tác giả Dirk Meininger và cộng sự(5), trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng khi ta duy trì PaCO2 trong giới hạn bình thường thì mạch chỉ thay đổi sau 4 giờ bơm thán khí vào ổ bụng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng sự thay đổi của mạch trong và sau bơm thán khí khác biệt không có ý nghĩa so với trước bơm thán khí, kết quả này cũng phù hợp với các tác giả Kazama T, O’Leary E(12,20). Như vậy, chọn lựa bệnh phẫu thuật nội soi không phụ thuộc vào phẫu thuật chương trình hay cấp cứu mà phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân có đáp ứng được những thay đổi về huyết động hay không. Thay đổi hô hấp Những bệnh nhân giảm chức năng hô hấp như khí phế thũng, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mới có nguy cơ cao đưa đến giảm oxy máu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 3 bệnh nhân có tổn thương cũ ở đỉnh phổi trên phim phổi, tuy nhiên không có trường hợp nào giảm SpO2, SpO2 ổn định trong suốt quá trình gây mê – phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Dirk Meininger và Kazama(5,12). Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng luôn có xu hướng tăng CO2 máu. Tăng CO2 máu là kết quả của sự tăng hấp thu CO2 qua màng bụng và giảm thải trừ CO2 qua phổi. Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây tăng áp lực trong ổ bụng làm đẩy cơ hoành lên cao, giảm độ giãn nở lồng ngực, giảm dung tích dự trữ chức năng, gây xẹp phổi và biến đổi tỉ lệ thông khí/tưới máu. Tăng áp lực ổ bụng còn gây tăng áp lực hít vào, gia tăng áp lực đỉnh đường thở dẫn đến rối loạn huyết động và chấn thương khí áp (barotrauma) trong thông khí cơ học. Tăng áp lực ổ bụng cũng gây giảm thể tích khí thường lưu làm ứ đọng thán khí. Tăng CO2 máu làm giảm trương lực mạch máu não, tăng lưu lượng máu não gây tăng áp lực nội sọ. Não rất nhạy cảm với sự thay đổi PaCO2, tăng nhẹ CO2 gây ra ức chế trực tiếp võ não, tăng ở mức cao hơn có thể gây kích hích vỏ não gây nên những cơn động kinh, CO2 gây ra tình trạng hôn mê khi PaCO2 ở khoảng 90 – 120mmHg. Vì vậy, việc theo dõi PaCO2 là bắt buộc phải có trong gây mê phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Trong nghiên cứu này chúng tôi không theo dõi PaCO2 mà theo dõi PaCO2 thông qua PetCO2. Các tác giả nhận thấy có sự tương đồng khá tốt giữa PetCO2 và PaCO2, sự sai biệt giữa PetCO2 và PaCO2 khoảng 2,6 ± 1,2 mmHg, và họ kết luận rằng PetCO2 đủ để theo dõi và hướng dẫn thông khí trong lúc bơm thán khí vào ổ bụng. Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, hô hấp vì sự sai biệt giữa PetCO2 và PaCO2 tăng nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân này(3). Theo nhiều tác giả thì để ổn định áp lực CO2 máu động mạch trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng cần tăng thông khí phút khoảng 30 - 40%, nhằm tăng thải trừ CO2 qua phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù đã tăng thông khí nhưng PetCO2 vẫn tăng lên so với trước bơm hơi, khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, PetCO2 vẫn giữ được trong giới hạn bình thường. Trong 306 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 58,17% bệnh nhân được theo dõi PetCO2. Vì trong hai phòng mổ cấp cứu chỉ có một máy theo dõi có bộ phận theo dõi PetCO2 còn sử dụng được. Những trường hợp còn lại chúng tôi theo dõi qua dấu hiệu lâm sàng, điều chỉnh thông khí để huyết động ổn định. Trong nghiên cứu này, chúng tôi rất tiếc không theo dõi được PaCO2 sau mổ. Tuy nhiên, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 chúng tôi cũng đã thông khí hỗ trợ và theo dõi những triệu chứng lâm sàng và nhận thấy hô hấp của bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu ứ đọng thán khí, có lẽ vì chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có ASA I, II, với chức năng hô hấp bình thường Thời gian phẫu thuật Trong giai đoạn viêm cấp, các cơ quan thường dính, khó bóc tách nên thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sẽ kéo dài hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn khi mổ chương trình. Trong nghiên cứu của tác giả Lo CM(17) thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật cấp cứu là 137,2 phút so với thời gian phẫu thuật chương trình là 98 phút. Còn theo tác giả Cox MR(4) thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật cấp cứu là 105 phút so với phẫu thuật chương trình là 90 phút. Tỷ lệ chuyển mổ hở trong nhiều nghiên cứu trong khoảng 3,0% -22,4%. Ngoài những lý do liên quan đến phẫu thuật như dính, đặc điểm giải phẫu bất thường, chảy máu chuyển mổ mở còn do thán khí tăng nghiêm trọng mà việc điều chỉnh thông khí phút không thể cải thiện được tình trạng tăng thán khí này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 68,71 ± 32,23 phút (25 - 205phút), 15 (4,90%) bệnh nhân chuyển sang mổ mở, không có bệnh nhân tử vong chu phẫu. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp hơn các tác giả khác, không có tử vong có lẽ do tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi, như trên đã giải thích do chưa có nghiên cứu về những tai biến trong gây mê ở những bệnh nhân nặng nên chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân nhẹ, có ASA I, II. Thời gian hậu phẫu trung bình chung cho các loại bệnh là 4,61 ± 2,19 ngày, thời gian này tương xứng với thời gian nằm viện ở bệnh nhân viêm túi mật cấp ở các nghiên cứu khác, nhưng dài hơn rất nhiều so với bệnh nhân phẫu thuật viêm ruột thừa cấp trong nghiên cứu của Roviaro GC(22), thời gian nằm viện trung bình sau mổ viêm ruột thừa cấp chỉ có 30 giờ, còn theo các Guller U thì thời nằm viện trung bình khi phẫu thuật cắt ruột thừa viêm qua nội soi là 2,06 ngày(9). Tai biến chu phẫu Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có tai biến về hô hấp. Có thể vì chúng tôi chỉ chọn bệnh nhẹ ASA I, II. Hơn nữa, trong gây mê chúng tôi luôn điều chỉnh thông khí phút để PetCO2 không vượt ra khỏi giới hạn sinh lý. Tràn khí dưới da được ghi nhận khoảng 0,3 – 3,0% trong phẫu thuật nội soi. Thường thì khí xuyên qua chân của Trocar ra khỏi phúc mạc vào tổ chức dưới da và vào tổ chức sau phúc mạc. Tràn khí có thể xảy ra trên diện rộng, thậm chí khí vào cả trung thất và màng phổi gây nên tràn khí trung thất và tràn khí màng phổi. Tràn khí dưới da khu trú hay toàn thể nhìn chung không có ý nghĩa trong lâm sàng. Nhưng khi tràn khí dưới da kết hợp với tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi, vùng tràn khí lan lên đến cổ thì nó rất quan trọng vì gây chèn ép đường thở trên. Thán khí tràn dưới da là nơi dự trữ CO2 của cơ thể, là nguyên nhân hàng đầu gây tăng PetCO2 vì vậy cần tăng thông khí lên(10). Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 5,56% bệnh nhân tràn khí dưới da và chúng tôi đã tăng thông khí lên nên PetCO2 không vượt quá giới hạn cho phép. Tai biến tim mạch trong phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung và phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu nói riêng được ghi nhận là cao. Tuy nhiên những tai biến chỉ có tính tạm thời và đáp ứng nhanh với sự can thiệp bằng tăng thông khí, thở oxy 100%, dịch truyền và thuốc. Trong nghiên cứu này, có 73 (23,85%) bệnh nhân có tai biến tim mạch, trong đó chủ yếu là mạch nhanh 48 (15,68%) trường hợp. Trong các nghiên cứu khác, thường tỉ lệ bệnh nhân bị mạch chậm nhiều hơn mạch nhanh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có mạch nhanh là cao nhất, chiếm 15,68%. Mạch nhanh trong phẫu thuật có tương quan với tình trạng mạch nhanh trước phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Rối loạn nhịp tim cũng là biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có rối loạn nhịp tim và thay đổi đoạn ST trên ECG, kết quả này phù hợp kết quả của tác giả O’Leary E(4). Tình trạng bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu có phải là yếu tố làm tăng nguy cơ tai biến trong gây mê phẫu thuật? Chúng tôi nhận thấy rằng không có sự tương quan giữa bệnh nhân có sốt hay không, có nôn ói hay không với tai biến tim mạch trong mổ, p > 0,05. Có lẽ vì bệnh nhân của chúng tôi chỉ có sốt nhẹ và bệnh nhân đã được hồi sức nội khoa trước mổ. Mạch nhanh làm tăng nguy cơ tai biến tim mạch, p < 0,01. Những bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp có tương quan với tình trạng tăng huyết áp trong và sau mổ, p < 0,05. Không có tương quan giữa thời gian mổ và tai biến tim mạch trong mổ. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu là một phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật. Với những bệnh nhân khỏe ASA I,II, đã được điều chỉnh tốt các rối loạn do tình trạng nhiễm khuẩn cấp, bệnh lý kèm theo gây ra, chọn phương pháp vô cảm gây mê toàn diện qua nội khí quản, hô hấp chỉ huy và chọn thuốc gây mê thích hợp cũng như tăng thông khí trong quá trình gây mê sẽ giúp hạn chế được những thay đổi huyết động, hô hấp. ĐỀ XUẤT Phẫu thuật nội soi nói chung, phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng nói riêng, gây thay đổi huyết động và áp lực riêng phần khí CO2 trong máu nhiều. Vì vậy cần trang bị đầy đủ các máy móc, phương tiện theo dõi: máy gây mê có bình bốc hơi Sevoflurane, máy thở, máy Monitoring có bộ phận theo dõi thán khí trong hơi thở ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Azurin DJ GL (1996), "The efficacy of epidural anesthesia for endoscopic retroperitoneal herniorraphy: a prospective study", J laparosc, 6,pp.369-373. 2. Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M (1991), "Emergency laparoscopy", Am J Surg, 161(3), pp. 332-335. 3. Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S (2000), "Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy", Anesthesiology, 93(2), pp.370-373. 4. Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, Jeans PL, Padbury RT, Toouli J (1993), "Laparoscopic cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder", Ann Surg, 218(5), pp. 630-634. 5. Dirk Meininger (2002), "Effects of prolonged intraperitoneal cacbon dioxide insufflation on hemodynamics and acid-base balance", Anesthesiology, 96(A1092). 6. Đỗ Minh Đại (2004), "Cắt ruột thừa nội soi với gây tê ngoài màng cứng ", Luận văn thạc sỹ Y học, Đ ại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, tr.33, 38, 64. 7. Dorsay DA, Greene FL, Baysinger CL (1995), "Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy monitored with transesophageal echocardiography", Surg Endosc, 9(2), pp.128-133. 8. Gramatica L, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F, Rosin D, et al. (2002), "Laparoscopic cholecystectomy performed under regional anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease", Surg Endosc, 16(3), pp. 472-475. 9. Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED, Eubanks S, Pietrobon R (2004), "Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database", Ann Surg, 239(1), pp. 43-52. 10. Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, Schemmer P, Kashfi A, Kraus T, Buchler MW (2004),"Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation", Dig Surg, 21(2), pp.95-105. 11. Hồ Khả Cảnh (1998), "Sự giao động về huyết học và hô hấp do tư thế và bơm hơi vào khoang phúc mạc trong mổ nội soi", Kỷ yếu công trình đại hội toàn quốc lần 4 và hội nghị khoa học Hội GMHS Việt Nam, Hà Nội 21-22/06, tr.64-70. 12. Kazama T, Ikeda K, Kato T, Kikura M (1996), "Carbon dioxide output in laparoscopic cholecystectomy", Br J Anaesth, 76(4), pp.530-535. 13. Kuramochi K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Fujiwara T, Tsutsumi O, Tamai H, et al. (2004), "Usefulness of epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for infertility in comparison to general anesthesia", Surg Endosc, 18(5), pp. 847-851. 14. Lam CM, Yuen AW, Chik B, Wai AC, Fan ST (2005), "Laparoscopic surgery for common surgical emergencies: a population-based study", Surg Endosc, 19(6), pp. 774-779. 15. Laurin EG, Sakles JC, Panacek EA, Rantapaa AA, Redd J (2000), "A comparison of succinylcholine and rocuronium for rapid- sequence intubation of emergency department patients", Acad Emerg Med, 7(12), pp. 1362-1369. 16. Lê Nữ Hòa Hiệp (2001), Viêm ruột thừa cấp. Trong: Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa, Bộ môn ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.199-234. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12 17. Lo CM, Liu CL, Lai EC, Fan ST, Wong J (1996), "Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis", Ann Surg, 223(1), pp. 37-42. 18. Nguyễn Thụ (2000), "Thuốc sử dụng trong gây mê", Nhà xuất bản Y học, tr.99-159, 236-256. 19. Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng. Trong: Gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, tr.141-148. 20. O'Leary E, Hubbard K, Tormey W, Cunningham AJ (1996), "Laparoscopic cholecystectomy: haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position", Br J Anaesth, 76(5), pp.640-644. 21. Pursnani KG, Bazza Y, Calleja M, Mughal MM (1998), "Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia in patients with chronic respiratory disease", Surg Endosc, 12(8), pp.1082-1084. 22. Roviaro GC, Vergani C, Varoli F, Francese M, Caminiti R, Maciocco M (2006), "Videolaparoscopic appendectomy: the current outlook", Surg Endosc, 20(10), pp. 1526-1530. 23. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2005), "Phẫu thuật nội soi ổ bụng", Nhà xuất bản Y học, tr. 13-46, 130-170,387-406. 24. Văn Tần (2006), "Tiến bộ trong cắt túi mật qua nội soi ổ bụng tại BV Bình Dân", Y học Tp.Hồ Chí Minh, 10(1), tr. 368-378. 25. Vegfors M, Engborg L, Gupta A, Lennmarken C (1994), "Changes in end-tidal carbon dioxide during gynecologic laparoscopy: spontaneous versus controlled ventilation", J Clin Anesth, 6(3), pp.199-203. 26. Warren O, Kinross J, Paraskeva P, Darzi A (2006), "Emergency laparoscopy - current best practice", World J Emerg Surg, 1, pp.24-33. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 13 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 14