Gây mê – nội soi đường hô hấp ở trẻ em: Ca lâm sàng

68 GÂY MÊ – NỘI SOI ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM: CA LÂM SÀNG Phan Thị Minh Tâm* TÓM TẮT Mục đích: Gây mê (GM) trong nội soi (NS) đường hô hấp ở trẻ em là một thách thức cho BSGM, nhất là trong những ca khó và NS khẩn. Chúng tôi xin trình bày 1 ca NS hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở do rớt nòng canule vào khí quản trên trẻ đã mở khí quản. Phương pháp nghiên cứu: Để gây mê cho loại bệnh này, chúng tôi đánh giá tình trạng hô hấp của bệnh nhi (BN), dự trù các tình huống có thể xảy ra và lập ra kế hoạch xử trí. Tập hợp một ê kíp các chuyên khoa: BS tai mũi họng, BS nội hô hấp, BSGM và các điều dưỡng. Trang thiết bị dụng cụ cho NS và GM được chuẩn bị trong phòng mổ. Kết quả: Ngày 05-05-2009, tiến hành NS cho BN nữ, 34 tháng, bị tồn tại ổ nhớp và hẹp thanh môn đã được mổ làm hậu môn tạm, mở bàng quang ra da và mở khí quản. Chúng tôi NS hô hấp ống cứng gắp dị vật nhưng thất bại, sau đó NS ống mềm hướng dẫn gắp dị vật qua lỗ mở khí quản. Nhiều lần phải ngưng soi để hồi sức BN. Thời gian GM là 1giờ 50. Kết luận: GMHS nhi đạt được nhiều tiến bộ giúp cho NS hô hấp ở trẻ em phát triển. Sự phối hợp đồng bộ của đa chuyên khoa và tiên lượng được các tình huống sẽ góp phần mang lại thành công. Từ khóa: Gây mê nội soi, đường hô hấp. ABSTRACT ANESTHESIA FOR PEDIATRIC BRONCHOSCOPY: CASE REPORT Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 68 - 72 Object: Anesthesia in pediatric bronchoscopy is a challenge for anesthetist, especially in emergency cases. We present a case of foreign body (FB) in a child having a tracheostomy. The FB was a cannula of tracheostomy. Method: Prior to anesthesia management for this case, we evaluated patient’s airway distress, predicted the difficult situations and how to treat them. It required a participation of co-ordinated multidisplines: Otolaryngologist, endoscopist, anesthetists and nurses. The anesthesia and bronchoscopy equipements were prepared in an operating room. Result: In May 5th 2009, the bronchoscopy was performed in a girl 34 months, 11.5kg weigh. She has had a cloaca and a subglottic stenose. She was operated for colostomy, cystostomy and tracheostomy in her newborn. After failing of removal of the FB by rigid bronchoscopy, we performed the flexible bronchoscopy to remove FB across the old tracheostomy. During procedures we had to stop bronchoscopy many times to manage the airway. The anesthesia time was 1 hour 50. Conclusion: Advances in pediatric anesthesia expanded bronchoscopy. It requires coordination of the entire perioperative team to attain a safe and successful outcome. Key words: Anesthesia, pediatric bronchosopy. MỞ ĐẦU I. Thủ thuật nội soi (NS) ñường hô hấp ở trẻ em là một phương tiện giúp chẩn ñoán và ñiều trị các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải ñường hô hấp. Ở Việt Nam trước ñây, thủ thuật * Bệnh viện Nhi ñồng 2. Địa chỉ liên lạc: Ths.BS Phan Thị Minh Tâm, ĐT: 0903363253, Email: ptmtam@gmail.com. 69 nội soi đường hô hấp thường được thực hiện trong tình huống cấp cứu do trẻ em hít phải dị vật, khó thở do tắc nghẽn đường hô hấp (u nhú thanh quản, u máu vùng hầu họng...). Hiện nay việc thực hiện các thủ thuật này ngày càng phát triển, nhờ vào : Sự cải tiến của máy nội soi, dụng cụ nội soi thích hợp với kích cỡ trẻ em. Và sự tiến bộ của gây mê (GM) hồi sức nhi trong việc xử trí – duy trì thông khí tốt cho bệnh nhi (BN) trong suốt quá trình thực hiện. Tuy nhiên việc gây mê để nội soi đường hô hấp ở trẻ em luôn là một thách thức cho người làm công tác này vì: Đường hô hấp ở trẻ em nhỏ hẹp hơn người lớn, trẻ không hợp tác và phẫu trường cũng là đường thông khí cho BN. Ngày 05-05-2009 chúng tôi có một ca dị vật đường thở trên trẻ hẹp thanh môn đã mở khí quản. Đây là trường hợp khó, phức tạp cần NS cấp cứu trên trẻ có dị tật bẩm sinh ngay trên đường hô hấp. Sau đây chúng tôi xin được trình bày kế hoạch thực hiện ca này. Mục tiêu nghiên cứu Trình bày 1 ca NS hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở do rớt nòng canule vào khí quản trên trẻ đã mở khí quản. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Bệnh án lâm sàng BN nữ 34 tháng tuổi 11,5kg nhập cấp cứu vì bị rớt nòng canule vào trong khí quản trên trẻ đã được mở khí quản. Tiền căn: Con 1/1 sanh thường, thiếu tháng (8 tháng), cân nặng lúc sanh 2300g. Bé bị tồn tại ổ nhớp đã được làm hậu môn tạm và mở bàng quang ra da lúc 7 tuần tuổi, và bị hẹp thanh môn nên được mở khí quản lúc 3 tháng tuổi. Bé thường xuyên bị viêm đường hô hấp. Tiền căn gia đình: Không gì lạ Khám lâm sàng: Tổng trạng trung bình, bé hốt hoảng quấy khóc, thở nhanh, co lõm nhưng môi và đầu chi hồng với khí trời. Tim nhanh đều 120l/phút, không âm thổi. Phổi có ran ẩm. Cận lâm sàng: - Công thức máu: BC 20.990, Hb 15,7g/dl, tiểu cầu 585,000. - Chức năng gan - thận trong giới hạn bình thường. CRP 24mg/l. - X Quang phổi: Có hình ảnh dị vật nằm trong khí quản ngay trên vùng Carina. Kế hoạch chuẩn bị Đặt vấn đề: Đây là BN đang bị viêm hô hấp, có nhiều dị tật bẩm sinh, chỉ mới đươc phẫu thuật tạm thời ở đường tiêu hóa - tiết niệu và hô hấp. Nguy cơ co thắt thanh khí quản rất dễ xảy ra mà vùng thanh môn vẫn còn hẹp nên việc đặt khí quản cấp cứu hay đặt ống soi cứng để gắp dị vật ra có thể khó thực hiện. Ống NS mềm chỉ giúp quan sát khí phế quản, chứ ít khi gắp được dị vật qua ống NS mềm, nhất là dị vật lớn. Do đó chúng tôi tiến hành hội chẩn gồm: BS tai mũi họng, BS NS hô hấp, và BS GM. Nhân sự: Chúng tôi tập hợp một ê-kíp gồm: - NS hô hấp: 1 BS và 1 Điều dưỡng (ĐD). 70 - TMH: 1 BS và 1 Điều dưỡng. - Phẫu thuật viên (PTV) và dụng cụ viên. - GM: 2 BS và 1 kỹ thuật viên GM (trưởng nhóm là 1 BSGM). Trang thiết bị - phương tiện: Chọn 1 phòng mổ rộng nhất với các máy móc, dụng cụ được sắp xếp thuận lợi cho dễ sử dụng. - Hệ thống NS mềm: Màn hình, máy NS, ống NS mềm (số 3), hệ thống hút, đèn chiếu sáng... - Hệ thống NS cứng: Đèn soi thanh quản, các cỡ ống NS cứng (số 3, 4), kẹp gắp dị vật, hệ thống hút, đèn chiếu sáng... - GMHS: Máy GM, monitor, máy hút, đèn nôi khí quản, các cỡ ống NKQ, ống hút, thuốc mê hô hấp và tĩnh mạch, thuốc cấp cứu, bơm tiêm điện... Kế hoạch thực hiện Kế hoạch A: - Đặt đường truyền TM cho BN, đặt Monitor theo dõi BN. - GM cho BN. - BS TMH sẽ tiến hành NS hô hấp ống cứng với cỡ ống nhỏ nhất, cố gắng gắp dị vật ra, nếu thất bại tiến hành kế hoạch B. Kế hoạch B: - BS nội hô hấp sẽ tiến hành NS hô hấp ống mềm để xác định vị trí dị vật. - Đưa kềm gắp dị vật đi song song ống NS mềm để gắp dị vật. - Hoặc dưới hướng dẫn của NS mềm, dùng kềm Kelly cong cố gắp dị vật qua lỗ mở khí quản. - Mở rộng lỗ mở khí quản cũ đễ gắp dị vật ra. Dự trù các khó khăn Co thắt thanh - khí - phế quản : Xịt tê vùng hầu họng trước khi soi, thuốc mê TM – Diprivan, thuốc dãn cơ. Phù nề đường hô hấp trên trong và sau soi: Dexamethasone. BN suy hô hấp, tím tái : Chuẩn bị ống NKQ cỡ nhỏ 2,5 hay 3. Không gắp được dị vật: Phẫu thuật để lấy dị vật. Tràn khí màng phổi, trung thất: Mời ê kíp ngoại hiện diện và các dụng cụ mổ để dẫn lưu. KẾT QUẢ BN được tiến hành NS gắp dị vật cùng ngày, sau 3 giờ nhập viện. Gây mê BN nhịn ăn từ 5 giờ sáng, không tiền mê, chuyển BN vào phòng mổ lúc 11giờ. Đặt đường truyền và cố định chắc chắn. Atropine 0,15mg tiêm tĩnh mạch (TM). Dẫn đầu mê với Sevoflurane và Oxy 100% qua ống NKQ số 3, đặt qua lỗ mở KQ cũ và để BN tự thở. 71 Xịt tê vùng mũi, hầu họng với Lidocaine. Tiến hành NS theo như kế hoạch. Các vấn đề trong khi GM và NS Tiến hành kế hoạch A: Sau khi BN ngủ mê đủ, đặt ống NS cứng cỡ số 3, qua thanh môn vào tới KQ. Duy trì mê với Sevoflurane + Oxy 100% qua 1 nhánh ở đầu gần ống NS cứng, để BN tự thở. Gắp dị vật bằng kẹp, do dị vật to mà đầu kẹp mảnh, nên sau khi gắp ra được một đoạn thì dị vật bị tuột lại. Cố gắng gắp 3 lần nhưng không kéo ra được. Có thể do dị vật to, có độ cong và vùng thanh môn của BN bị hẹp. Trong lúc này SpO2 BN bị giảm, tạm ngưng soi giúp thở cho BN qua lỗ mở KQ cũ với Oxy 100%. Dexamethasone 2,5mg TM. Tiến hành kế hoạch B: Để BN tự thở với Oxy 100% qua lỗ mở khí quản, duy trì mê bằng Diprivan truyền TM. NS hô hấp bằng ống soi mềm thấy rõ dị vật, hướng kẹp gắp dị vật song song với ống NS. Cố gắng gắp dị vật ra nhiều lần, nhưng thất bại. Mời ngoại khoa hội chẩn, quyết định NS ống mềm xác định vị trí để hướng dẫn gắp dị vật qua lỗ mở khí quản bằng kềm Kelly cong. Tuy nhiên phải xẻ rộng thêm lỗ mở khí quản mới đưa được dị vật ra. Trong quá trình thực hiện BN nhiều lần bị thiếu Oxy, tím tái cần phải ngưng NS để hồi sức và hút đàm. Thời gian GM và NS gắp dị vật là 1 giờ 50. Sau đó chúng tôi đặt lại Canule khí quản với số lớn hơn và cố định chắc chắn. Hậu phẫu BN được chuyển khoa hồi sức theo dõi. Tiếp tục cho Dexamethasone chống phù nề, kháng sinh, khí dung. Xuất viện sau 10 ngày. BÀN LUẬN Nội soi hô hấp ở trẻ em: Ở Việt Nam NS đường hô hấp ở trẻ em chưa được phát triển lắm, trước đây chỉ có NS ống cứng và do BS khoa TMH đảm nhận để điều trị các trường hợp dị vật đường thở. Nhưng hiện nay NS hô hấp đang từng bước phát triển nhờ vào: - Người thực hiện NS hô hấp là BS TMH và BS khoa hô hấp. - Các BV đã mua sắm các máy móc, dụng cụ NS có kích cỡ phù hợp với từng lứa tuổi trẻ em. Cả NS hô hấp ống cứng và mềm. - Kỹ thuật GMHS cho thủ thuật NS có nhiều tiến bộ và được thực hiện đồng bộ với thao tác NS. - NS hô hấp ở trẻ em vừa là phương tiện để điều trị (gắp dị vật, cắt polype, u vùng hầu họng) vừa góp phần chẩn đoán các dị tật bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp. Hoặc cả chẩn đoán và điều trị. Trường hợp của chúng tôi là một ca phức tạp: BN có nhiều dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa – tiết niệu - hô hấp, nay bị tắc nghẽn đường hô hấp. Do đó chúng tôi đã tiến hành hội 72 chẩn và vạch ra kế hoạch làm việc chi tiết có sự phối hợp nhịp nhàng của mọi người. Chuẩn bị máy NS ống mềm và cứng để thực hiện ca này. Gây mê cho NS hô hấp Ở người lớn khi NS hô hấp, chỉ cần xịt thuốc tê vùng hầu. BN tỉnh táo, tự thở trong suốt quá trình soi. Trong khi đó ở trẻ em khi cần NS hô hấp phải được GM, vì trẻ không hợp tác. Gây mê cho NS hô hấp luôn là thử thách cho người làm công tác GMHS, vì đường thông khí của BN nhỏ hẹp và cũng là phẫu trường. Làm thế nào để vừa đảm bảo thông khí cho BN vừa cho phẫu thuật viên thao tác trên đó 1 cách thuận lợi. Do đó gây mê cho NS hô hấp phải là khoa học nghệ thuật. Thời gian cho phép xử trí cho các tình huống cấp cứu lúc NS hô hấp rất ngắn. Nếu không chuẩn bị tốt và dự trù những tình huống xảy ra thì sẽ không cấp cứu BN kịp thời và thủ thuật NS sẽ không được tiến hành thuận lợi. Như vậy sẽ rơi vào vòng lẩn quẩn hơn. Tình trạng BN cần NS hô hấp: - NS cấp cứu: Trong những trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính. BN thường nhập viện trong tình trạng hốt hoảng quấy khóc, khó thở, dạ dày đầy, cha mẹ BN lo lắng càng làm cho trẻ thêm bất an. Nguy cơ dị vật càng đi sâu thêm. Đồng thời trẻ bị tách cha mẹ, bị tiêm chích, quấy khóc nhiều hơn thì nguy cơ hít sặc càng cao. - NS chương trình: BN là những trẻ có sẵn bệnh lý hay dị tật đường hô hấp, chức năng hô hấp bị rối loạn ít nhiều. Hầu hết các thuốc ngủ, thuốc GM đều gây ức chế hô hấp, 1 số thuốc mê gây tăng kích thích, co thắt đường hô hấp. Như vậy chọn lựa phương pháp vô cảm nào phải dựa trên kinh nghiệm người GM, tình trạng BN Hội ý trước với PTV là rất cần thiết để có thể sử dụng loại thuốc mê nào phù hợp với từng giai đoạn NS. Ở các BV lớn trên thế giới khi GM cho NS đường hô hấp cấp cứu đòi hỏi phải có 2 BS GM trong đó 1 người phải có nhiều kinh nghiệm. Trường hợp của chúng tôi vừa có dị tật đường hô hấp vừa cần NS khẩn, mức độ khó khăn sẽ nhiều hơn. Nên chúng tôi cần 2 BSGM và 1 KTVGM có thao tác giỏi để vô cảm cho BN. Hoạch định kế hoạch Nội soi đường hô hấp ống cứng hay mềm đều đòi hỏi có sự phối hợp đồng bộ giữa BS nội soi và BS GM, vì cả hai đều cùng làm việc trên một phẫu trường. BS GM cần giữ thông đường thở, cung cấp oxy cho BN, thông khí đầy đủ, dự phòng viêm phổi hít, hạn chế cử động thanh quản, dự phòng rối loạn nhịp tim BS nội soi cần một phẫu trường rõ ràng, ít di động. Đôi khi nhu cầu của BS nội soi và BS GM xung đột nhau. Do vậy cần hội ý trước với BS nội soi để biết phương thức nội soi, thời gian dự trù soi, cách xử trí nếu nội soi thất bại; cần lập kế hoạch và có cách xử trí. Đối với những trường hợp khó – phức tạp đe dọa sinh mạng BN mà thời gian xử trí có giới hạn, chúng ta nên vạch ra các bước cần làm cho thật rõ ràng, cụ thể và phân công người thực hiện. Như thế sẽ giảm thiểu được các nguy cơ cho BN. Nên tập trung 1 ê kíp nhân viên thuần thục, từng chuyên khoa: TMH, nội hô hấp, GMHS để thực hiện những ca khó. Cố gắng thực hiện sớm và nhanh nhất có thể được. Nêu cao tinh thần đồng đội (Team work) và nhất thiết phải có 1 người trưởng ê kíp. 73 Tuy trường hợp của BN chúng tôi khó, nhưng đã tập hợp đầy đủ các chuyên khoa, máy móc dụng cụ NS, vạch ra 1 kế hoạch rõ ràng rồi mới tiến hành NS ca này. Nhờ vậy chúng tôi đã thực hiện thành công. Huấn luyện – đào tạo Song song với việc thực hiện GMHS, thủ thuật NS chúng ta phải tổ chức huấn luyện – đào tạo cho nhân viên y tế về các chuyên khoa liên quan, để có thể phát triển NS hô hấp ở trẻ em hơn nữa, và góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh ở trẻ em. Chúng tôi đã tổ chức các lớp huấn luyện về GMHS trong PT – thủ thuật NS ở trẻ em. Đối với từng ca lâm sàng chúng tôi sắp xếp nhân viên có kinh nghiệm với những người mới để họ có thể học hỏi thêm. KẾT LUẬN Gây mê hồi sức cho thủ thuật nội soi đường hô hấp luôn là những thách thức cho BSGM, nhất là trong nhửng trường hợp NS hô hấp cấp cứu. Chúng ta phải đánh giá được BN, tiên lượng được những khó khăn và tìm ra các biện pháp khắc phục. Việc chuẩn bị sẵn các phương tiện dụng cụ trong tầm tay, cũng như tinh thần đồng đội trong cả ê kíp là điều rất quan trọng góp phần đem lại thành công trong các thủ thuật NS hô hấp ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baraka A. Jet ventilation via the suction port during fiberoptic bronchoscopy in a child (letter). Paediatr Anaesth 1997; 7: 87-8. 2. Chang AB, Moloney GE, Harms PJ, Masters IB. Endoscopic intratracheal carbon dioxide measurements during pediatric flexible bronchoscopy. Pediatr Anesth 2004; 14: 650-5. 3. Chiu CY, Wong KS, Lai SH, Hsia SH, Wu CT. Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 161-4. 4. Dalens B, Veyckemans F. Anesthésie en Otorhinolaryngologie. In: Anesthésie Pédiatrique. Sauramps médical 2006 : 751 - 778 5. Donato L, Weiss L, Bing J, Schwarz E. Corps étrangers trachéobronchiques. Arch Pédiatr 2000; 7 suppl 1: 56-61. 6. Niggemann B, Haack M, Machotta A. How to enter the pediatric airway for bronchoscopy. Pediatr Int 2004; 46: 117- 21. 7. Rebecca J., Swapna T., Ekta R. Foreign Boby Aspiration. Understanding Paediatric Anaesthesia. 2nd Edition 2008; 20 : 186 – 192. 8. Reyle-Hahn M, Niggemann B, Max M, Streich R, Rossaint R. Remifentanil and propofol for seduction in children and adolescents undergoing diagnostic flexible brochoscopy. Paediatr Anaesth 200; 10: 59-63. 9. Schellhase DE. Pediatric flexible airway endoscopy. Curr Opin Pediatr 2002: 14: 327-33. 10. Sitbon P, Laffon M, Lesage V, Furet P, Autret E, Mercier C’ Lidocaine plasma concentrations in pediatric patients after providing airway topical anesthesia from a calibrated device. Anesth Analg 1996; 82: 1003-6. 11. Swanson KL. Edell ES. Tracheobronchial foreign bodies. Chest Surg Clin N Am 2001; 11: 861-72. 12. Woods AM. Pediatric Endoscopy. In: Berry FA, ed. Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients. New York, Churchill Livingstone, 1990: 199-242.