Gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản cải tiến proseal cho can thiệp nội soi tiết niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 1 GÂY MÊ SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN CẢI TIẾN PROSEAL CHO CAN THIỆP NỘI SOI TIẾT NIỆU Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Hoàng Đức** và cộng sự TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản cải tiến (PLMA) cho các can thiệp nội soi đường tiết niệu Phương pháp nghiên cứu: Tổng kết phân tích những trường hợp gây mê có sử dụng PLMA từ 1-12/2006 tại BVĐHYD. Tổng kết tập trung vào các can thiệp theo vùng, cách sử dụng và một số biến chứng hay gặp khi sử dụng PLMA. Kết quả: 280 trường hợp can thiệp nội soi tiết niệu: 205 trường hợp tán sỏi (141 niệu quản vùng chậu; 29 tán sỏi niệu quản lưng; 36 vùng bàng quang-niệu đao); 71 trường hợp can thiệp khác vùng niệu quản; 3 trường hợp chuyển sang phẫu thuật và 1 trường hợp kết hợp với phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Thuốc chủ yếu sử dụng để khởi mê và duy trì mê chủ yếu là Propofol (98,57%) và Isofluranc(98,21%). Tất cả các trường hợp đặt PLMA đều không sử dụng thuốc giãn cơ. Tỷ lệ đặt PLMA thành công bằng phương pháp “ngón tay”sau một lần đặt là 92,86%; sau hai lần đặt là 4,3%. Bảy trường hợp (2,50%) đặt PLMA lần thứ 3 với kỹ thuật đặt qua nòng dẫn, 1 trường hợp (0,34%) đặt PLMA thất bại phải chuyển sang đặt nội khí quản. Thời gian trung bình để đặt PLMA là 20 giây. Kiểu thở của bệnh nhân trong quá trình duy trì mê lần lượt là: tự thở hoàn toàn 48,85% ; tự thở kết hợp thở hỗ trợ theo yêu cầu của can thiệp có hoặc không thêm thuốc giãn cơ 48,92%; thở hỗ trợ hoàn toàn 3,23%. Hai trường hợp xuất hiện trào ngược dịch vị qua ống dẫn của PLMA nhưng không có biểu hiện của hiện tượng hít sặc trên lâm sàng. Một trường hợp sốc phản vệ xảy ra sau khi gây mê nhưng đã được điều trị thành công. Hai trường hợp xuất hiện trào ngược dịch vị qua ống dẫn của PLMA nhưng không có biểu hiện của hiện tượng hít sặc trên lâm sàng. Một số biến cố nhỏ với tỉ lệ thấp liên quan đến việc sử dụng PLMA là ho ruớn, đau họng và chảy máu vùng họng miệng. Kết luận: Gây mê sử dụng PLMA tỏ ra an toàn và phù hợp với các phẫu can thiệp nội soi tiết niệu. Kiểm soát đường thở nhanh chóng và hiệu quả sau moät laàn ñaët, đặt không cần sử dụng thuốc giãn cơ cho phép hồi tỉnh nhanh, khả năng bảo vệ đường thở khỏi hiện tượng hít sặc khi trào ngược xảy ra là những ưu điểm nổi bật cuả PLMA khi sử dụng trong gây mê. PLMA giúp người gây mê chủ động đối phó với các biến cố phát sinh trong quá trình phẫu thuật và gây mê ABSTRACT GENERAL ANESTHESIA USING PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY FOR UROLOGICAL ENDOSCOPIC PROCEDURES Nguyen Anh Tuan, Nguyen Hoang Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 258 - 261 Purpose of study: This study examines the efficacies of general anesthesia (GA) using Proseal laryngeal mask airway (PLMA) for urological endoscopic procedures at University Medical Center (UMC) Material and methods: Prospective data was recorded by the anesthesiologists-in-charge of urological endoscopic procedures underwent GA using PLMA over one year period (January to December 2006). The analysis focused on types of procedures, characteristics of usage of PLMA * Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Đại Học Y Dược ** Phân khoa Tiết Niệu, Bệnh viện Đại Học Y Dược Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 2 Results: 280 cases were analyzed; 205 of lithotripsy, 71 of different techniques, and 4 of combination with laparoscopic surgery. Main anesthetic agents for induction and maintenance were propofol (98.57%), isoflurane (98.21%). Success rate in first and second attempt by digital insertion technique without muscle relaxants was 92.96%, 4.3% respectively. Gum elastic bougie guided technique used in 7 cases (2.50%). Endotracheal tube was replaced PLMA in one case (0.34%). Time to achieve effective airway control was 20 sec. Mode of ventilation during anesthesia was spontaneous (47.85%), spontaneous – controlled combination without /with muscle relaxants adjusted (54.4%), and controlled (3.23%). Gastric regurgitation occurred in 2 cases when PLMA in place, but no signs of pulmonary aspiration detected clinically. Severe anaphylactic reaction occurred in one case but treated successfully. Minor complications such as cough, minor trauma of mouth cavity, sore throat was observed in low rate. Conclusion: GA using PLMA was safe and appropriate for urological endoscopic procedures. Easy insertion with high success rate, insertion without muscle relaxants, and possibility of airway protection from gastric content regurgitation was some most significant benefits of PLMA. PLMA was helpful to control the unpredicted events during anesthesia and surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng mask thanh quản (LMA –Laryngeal Mask Airway) trong gây mê là một xu hướng của gây mê hiện đại đặc biệt là với những can thiệp ít xâm lấn, thời gian can thiệp ngắn, phù hợp với mô hình bệnh nhân về trong ngày (ambulatory surgery) Mask thanh quản (MTQ) hai nòng ProSeal (Proseal Laryngeal Mask Airway - PLMA) là một phương tiện kiểm soát đường thở cải tiến dựa trên MTQ cổ điển (classic laryngeal mask airway – cLMA) thích hợp với gây mê trong được sử dụng trong gây mê từ năm 2000, PLMA nhanh chóng nhận được những đánh giá tích cực của những người làm gây mê 1,2. Từ 5/2005 tại Bệnh viện Đại Học Y Dược (BVĐHYD) chúng tôi bắt đầu sử dụng PLMA trong gây mê hàng ngày cho nhiều loại phẫu thuật trong đó có phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc4. Trong bài báo này chúng tôi tổng kết và đưa ra một số nhận xét của phương pháp gây mê sử dụng PLMA cho phương pháp can thiệp nội soi tiết niệu tại BVĐHYD trong năm 2006. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tồng kết phân tích số liệu các bệnh nhân được can thiệp nội soi đường tiết niệu bằng phương pháp gây mê toàn thể có sử dụng PLMA trong thòi gian một năm (từ 1-12/2006) tại Bệnh viện đại học Y Dược. Tổng kết tập trung vào tính chất can thiệp theo vùng. Một số đặc tính và biến cố liên quan đến việc sử dụng PLMA cũng được bàn luận KẾT QUẢ Trong năm 2006 có khoảng 1000 bệnh nhân đã được gây mê toàn thân sử dụng PLMA tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức, BVĐHYD. Tổng kết đưới đây là 280 các trường hơp gây mê sử dụng PLMA cho thủ thuật tán sỏi nội soi và can thiệp nội soi khác qua đường niệu đạo Bảng 1: Các loại can thiệp và thời gian trung bình của can thiệp Các loại thủ thuật Số lượng 280 Thời gian kéo dài thủ thuật Nội soi tán sỏi đoạn chậu, nội thành 140 (50,00%) 30 phút (10 – 140) Nội soi tán sỏi đoạn lưng 29 (10, 35%) 40 phút (15 – 120) Nội soi bàng quang, niệu đạo 36 (12, 85%) 30 phút (10 –120) Soi niệu quản kết hợp thủ thuật khác 71 (25, 35%) 20 phút (5 – 120) Chuyển sang mổ nội soi hông lưng 2 100 phút Chuyển sang mổ hở 1 (1, 45%) Kết hợp mổ cắt nội soi túi mật 1 (90 – 180) Thủ thuật khác bao gồm: đặt và rút sonde JJ, chụp UPR, xẻ rộng niệu quản, soi niệu quản chẩn đoán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 3 Bảng 2: Thời gian đặt PLMA và số lần đặt PLMA Thời gian trung bình 1 lần đặt 20 giây (10 – 90) Đặt thành công sau 1 lần 260 trường hợp (92,86%) Đặt thành công sau 2 lần 12 trường hợp (4, 30%) Đặt thành công sau 3 lần 7 trường hợp (2, 50%) Đặt thất bại, chuyển sang NKQ 1 trường hợp (0, 34%) Thời gian rút ống sau thủ thuật kết thúc 8 phút (2 – 20) Kỹ thuật đặt chủ yếu dùng phương pháp “ngón tay” (digital insertion). Phương pháp đặt qua nòng dẫn (Gum Elastic Bougie - guided railroading) sử dụng trong các trường hợp đặt lần 3. Một trường hợp chuyển sang NKQ do đặt PLMA thất bại, SpO2 < 90% Bảng 3: Các thuốc khởi mê và duy trì mê Propofol Etomydate Isoflurane Servoflurane Thuốc khởi mê 276 (98, 57%) 4 (1, 43%) Duy trì mê 275 (98, 21%) 5 (1, 79%) * Thuốc khởi mê chủ yếu là Propofol, Etomidate dùng cho các trường hợp ASA 3, thuốc duy trì mê chủ yếu dùng khí mê Isoflurane Bảng 4: Phương pháp điều khiển hô hấp trong gây mê Có sử dụng thuốc giãn cơ Không sử dụng thuốc giãn cơ Tự thở hoàn toàn (47,85%) 0 134 Phối hợp (48,92%) 56 81 Thở máy (3,23%) 4 5 *Thở phối hợp: để bệnh nhân tự thở, bóp bóng hỗ trợ hoặc chuyển sang thở máy nếu bệnh nhân ngừng thở lâu (> 30 giây), hoặc bệnh nhân có hiện tượng “gồng”, hoặc khi phẫu thuật viên yêu cầu Bảng 5: Một số biến cố liên quan đến gây mê Biến cố Đặt PLMA Duy trì mê Rút PLMA và hồi tỉnh Phản xạ ho rướn 6 (2,1%) 5 (1,78%) Tiếng rít thanh quản nhẹ 4 (1,42%) 2 (0, 78%) Chảy máu (Blood staining) 7 (2,50%) 8 (2,85%) Trào ngược 2 (0,78%) Đau họng nhẹ 10 (3,50%) Shock phản vệ 1 (0,34%) Chuyển đặt NKQ 1 (0,34%) * Hai trường hợp chụp UPR thấy có hội chứng hẹp khúc nối bể thận – niệu quản. Chuyển sang mổ tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản bằng phương pháp nội soi hông lưng có hiện tượng trào ngược xuất hiện dịch tiêu hoá > 100ml qua nhánh dẫn lưu (Drain Tube – DT). Trường hợp thứ nhất tại xảy ra khi đặt bệnh nhân sang tư thế nằm nghiêng. Trường hợp thứ hai khi bệnh nhân xuất hiện nấc cụt sau khi kết thúc phẫu thuật (nhưng cịn ống PLMA). Không thấy có biểu hít sặc phổi trên lâm sàng. Trên phim chụp Xquang phổi kiểm tra sau biến cố 6 giờ không có thay đổi so với truớc mổ. * Shock phản vệ xảy ra sau khởi mê propol và fentanyl ở một trường hợp dự định chụp UPR. Biểu hiện huyết áp tụt, nhịp tim nhanh và không đều, nổi mẩn đỏ tòan thân. Đặt PLMA bằng kỹ thuật “ngón tay” để kiểm soát hô hấp và duy trì huyết áp bằng Adrenaline. Bệnh nhân trở lại tình trạng ổn định sau 10 phút BÀN LUẬN Thời gian kéo dài của các can thiệp nội soi niệu khoa thường không dài quá 60 phút, thích hợp với mô hình phẫu thuật về trong ngày. Tuy vậy có một số trường hợp kéo dài thời gian vì phải chuyển sang phẫu thuật Kỹ thuật đặt PLMA bằng tay rất đơn giản, nhanh, không cần sử dụng đèn soi thanh quản (laryngoscopy) và có tỷ lệ thành công cao chỉ sau một lần đặt. Cách đặt này giảm được phản xạ ho rướn, hạn chế những biến đổi huyết động có hại liên quan đến động tác đặt đèn soi thanh quản. Khác với ống nội khí quản (NKQ), hệ thống bóng chèn (cuff) của PLMA ôm bên ngoài thanh môn, giảm được nguy cơ chấn thương thanh - khí quản(1,2). Propofol là một thuốc mê gây ngủ nhanh, êm dịu, ức chế rất tốt các phản xạ hầu họng, thích hợp với kỹ thuật đặt PLMA mà không cần sử dụng các thuốc giãn cơ. Propofol cũng thích hợp với các phẫu thuật về trong ngày vì ít gây nên hiện tượng nôn và buồn nôn sau gây mê. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 4 Chúng tôi duy trì mê bằng cách để bệnh nhân tự thở hỗn hợp khí Oxy trộn lẫn thuốc mê bốc hơi (Isoflurane, Servoflurane). Trong trường hợp nhịp tự thở của bệnh nhân cản trở thao tác của phẫu thuật viên, chúng tôi chủ động chuyển sang chế độ thở hỗ trợ (thở máy hoặc bóp tay) kết hợp với tăng thêm độ sâu gây mê bằng các thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc giảm đau Fentanyl. Thêm một liều nhỏ các thuốc giãn cơ giúp việc điều khiển phương pháp thở dễ hơn, tránh nguy cơ chấn thương đường tiết niệu do máy soi gây nên. Hạn chế sử dụng thuốc giãn cơ cũng góp phần giảm được nguy cơ suy hô hấp do tác động tồn dư của thuốc, giúp cho việc rút ống sớm và rút ngắn thời gian hậu phẫu (fast tracking recovery). PLMA có hai cải tiến chủ yếu so với MTQ cổ điển là a, hệ thống bóng chèn “lưng” (dorsal cuff) và bóng chèn “bụng” (ventral cuff) làm tăng áp lực kín đường thở (airway seal pressure) b, nhánh dẫn lưu (Drain Tube -DT) phân lập đường thở và đường tiêu hóa nhằm phòng ngừa biến chứng hít sặc phổi (pulmonary aspiration) nếu hiện tượng trào ngược xảy ra (regugitation). Hai trường hợp có xảy ra hiện tượng trào ngược dịch tiêu hóa qua nhánh DT nhưng không có biểu hiện hít sặc phổi trên lâm sàng đã chứng minh tác dụng của cải tiến này. PLMA đã được sử dụng thay thế NKQ và MTQ cổ điển trong gây mê thông khí áp lực cao (hight pressure controlled ventilation) ví dụ như cho phẫu thuật nội soi có bơm hơi. PLMA cũng đã được sử dụng để gây mê cho các phẫu thuât nội soi hông lưng(1,2,5) Shoc phản vệ là biến cố nguy hiểm và không phải là hiện tượng hiếm gặp trong gây mê. Kiểm soát hô hấp trong những tình huống shock xảy ra là ưu tiên hàng đầu. Nhờ có PLMA chúng tôi đã chủ động điều trị shock thành công. PLMA cũng là phương tiện kiểm soát đường thở ưu tiên trong các tình huống khẩn cấp(1.2). Thất bại trong việc đặt PLMA là vấn đề thường gặp ngay cả với những người có kinh nghiệm sử dụng MTQ. Sử dụng phương pháp đặt PLMA qua nòng dẫn cho phép nâng tỷ lệ thành công so với phương pháp đặt bằng ngón tay(12). Phải chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện kiểm soát hô hấp khác để thay thế khi cần thiết. PLMA chỉ là phương tiện kiểm soát đường thở bổ xung chứ không thể thay thế hoàn toàn NKQ KẾT LUẬN Gây mê sử dụng PLMA bằng các thuốc mê êm dịu, tác dụng ngắn tỏ ra phù hợp với những can thiệp nội soi tiết niệu, thích hợp với bệnh nhân ngoại trú. PLMA cho phép kiểm soát đường thở nhanh và hiệu quả. PLMA cũng giúp người gây mê chủ động đối phó với các biến cố phát sinh trong quá trình phẫu thuật và gây mê. Huấn luyện và sử dụng PLMA đúng chỉ định là chìa khóa đảm bảo an toàn và hiệu quả của phương pháp gây mê này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Brimacombe. LMA ProSeal- Analysis of current knowledge and a complete practical guide; The Laryngeal Mask Company Limited 2004 2 Cook TM, Lee G, Nolan JP. The ProSeal laryngeal mask airway: a review of the literature. Can J Anesth 2005;52:739 -76 3 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương. Phẫu thuật ít xâm hại trong tiết niệu học: Kỹ thuật nội soi niệu quản. Nhà xuất bản y học 2006 4 Nguyễn Anh Tuấn. Kinh nghiệm sử dụng mask thanh quản cải tiến ProSeal trong gây mê cho phẫu thuật nội soi có bơm hơi. Hội nghị kiểm soát đường thở trên thanh mộn 8 -2006, TPHCM 5 Nguyễn Anh Tuấn. PLMA tránh được hiện tượng hít sặc phổi khi trào ngược xảy ra: kinh nghiệm qua 3 trường hợp. Hội nghị gây mê hồi sức toàn quốc, Hải Phòng 2006 6 Shew HC, Kimball W. Anesthesia for the Elderly and Urologic Surgery. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 2003:435-444 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 6