Gây mê tĩnh mạch toàn diện bằng Propofol kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 179 GÂY MÊ TĨNH MẠCH TOÀN DIỆN BẰNG PROPOFOL KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRONG PHẪU THUẬT BỤNG Châu Thị Mỹ An*, Nguyễn Ngọc Anh**, Nguyễn Văn Chừng*** TÓM TẮT Vấn đề: Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích là một kỹ thuật mới, có nhiều ưu điểm được chứng minh trong các nghiên cứu ở nước ngoài. Kỹ thuật này vừa được ứng dụng ở Việt Nam. Mục tiêu: Xác định nồng độ Propofol tại các giai đoạn gây mê và so sánh hiệu quả của gây mê tĩnh mạch bằng Propofol kiểm soát nồng độ đích với phương pháp không kiểm soát nồng độ đích. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. 100 bệnh nhân ASA I – III phẫu thuật bụng chương trình dưới gây mê đặt nội khí quản, phân nhóm theo thứ tự vào phòng mổ: nhóm 1 gây mê tĩnh mạch bằng Propofol kiểm soát nồng độ đích “dò liều” với Diprifusor (50 bệnh nhân, khởi mê 2 – 6 mcg/ml, duy trì mê 2 – 8 mcg/ml), nhóm 2 không kiểm soát nồng độ đích (50 BN, tiêm tĩnh mạch 1 – 2 mg/kg, truyền tĩnh mạch 4 – 12 mg/kg/giờ). Kết quả: Nồng độ Propofol khởi mê (3,2 ± 0,6 mcg/ml) và duy trì mê (1,5 – 5,3 mcg/ml) tương đối thấp. So sánh gây mê tĩnh mạch bằng Propofol có và không kiểm soát nồng độ đích: liều khởi mê thấp hơn (1,6 và 2,1 mg/kg, p = 0,001), mất ý thức nhanh (75,5 và 89,1 giây), khởi mê êm dịu (100 và 96%), thay đổi huyết động ít hơn, đặt nội khí quản tốt hơn (96 và 80%), ít cử động trong mổ hơn (2/50 và 9/50, p = 0,03), ít điều chỉnh liều trong mổ (1,5 và 2,2 lần/giờ, p = 0,01), tổng Propofol như nhau (7,8 và 7,2 mg/kg/giờ), thời gian hồi tỉnh ngắn hơn (14,0 và 24,5 giây, p = 0,001) và êm dịu (98 và 90%). Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng Propofol kiểm soát nồng độ đích có thể áp dụng tốt cho phẫu thuật vùng bụng với nồng độ tương đối thấp và chất lượng gây mê tốt. Từ khóa: gây mê tĩnh mạch, kiểm soát nồng độ đích, gây mê đặt nội khí quản, khởi mê, duy trì mê, hồi tỉnh, thời gian mất ý thức, thời gian hồi tỉnh. ABSTRACT PROPOFOL TCI IN GENERAL SURGERY Chau Thi My An, Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 179 - 185 Background: TCI (target-controlled infusion), which has been appreciated in foreign researchs, is a newly applicated technique for the intravenous anesthesia in Vietnam. Objectives: to determine Propofol concentrations in different phases of anesthesia; and evaluate the efficacy of Propofol TCI in comparison with the manually controlled technique. Methods: Randomised–controled clinical trials. 100 patients ASA I – III undergoing intubation anesthesia for general surgical procedures, were randomised to treatment with either Diprifusor TCI (group 1: 50 patients, induction 2 – 6 mcg/ml, maintenance 2 – 8 mcg/ml) or manually controlled infusion (group 2: 50 patients, induction 1 – 2 mg/kg, maintenance 4 – 12 mg/kg/h). Results: Propofol concentrations for induction (3.2 ± 0.6 mcg/ml) and maintenance (1.5 – 5.3 mcg/ml) were rather low. In comparision with group MCI, group TCI had significantly lower induction doses (1.6 * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện nhân dân 115 *** Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: ThS Châu Thị Mỹ An, ĐT: 0909339939, email: chauthimyan@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 180 vs 2.1 mg/kg, p = 0.001), equally quick and smooth inductions (LOC time 75.5 vs 89.1s, smooth 100 vs 96%), less hemodynamic changes, easier intubation (96 vs 80%), less movements (2/50 vs 9/50, p = 0.03), less adjusments (1.5 vs 2.2 times/h, p = 0.01); equal total dose of Profofol (7.8 vs 7.2 mg/kg/h), shorter recovery times (14.0 vs 24.5 min, p = 0.001), equally smooth and clear-headed emergences (98 vs 90%). Conclusions: Propofol TCI can be well applied for general surgeries, with rather low concentrations and good qualities of anesthesia. Key words: intravenous anesthesia, TCI (target-controlled infusion), MCI (manually controlled infusion), intubation anesthesia, induction, maintenance, emergence, LOC time (loss of consciousness), recovery time. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê tĩnh mạch (GMTM) ngày càng thể hiện nhiều ưu điểm hơn GM hô hấp. Truyền Propofol bơm tiêm điện có thể đạt chất lượng tốt, nhưng điều chỉnh lưu lượng thuốc theo từng thời điểm nên khó kiểm soát độ sâu GM, BN có nguy cơ “tỉnh không mong muốn” và “nhớ lại”(9). Trong khi đó, GMTM kiểm soát nồng độ đích (KSNĐĐ) với hệ thống vi tính hóa khắc phục các nhược điểm này và tiên lượng được thời gian BN tỉnh lại. Các ưu điểm trên đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu nước ngoài. Còn ở Việt Nam nói chung và TPHCM nói riêng, do hạn chế về phương tiện nên chưa sử dụng rộng rãi kỹ thuật này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: - Xác định nồng độ Propofol tại các giai đoạn của GMTM KSNĐĐ. - So sánh hiệu quả của phương pháp GMTM bằng Propofol KSNĐĐ và phương pháp không KSNĐĐ về liều Propofol sử dụng và tính chất các giai đoạn GM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Tiêu chuẩn chọn BN BN phẫu thuật bụng chương trình với GM có đặt NKQ, trên 16 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ BN cần thở máy sau mổ Suy tim, suy gan hay suy thận nặng Béo phì BMI > 30 kg/m2 Có vấn đề về tri giác, tâm thần Có chống chỉ định dùng Propofol Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Cỡ mẫu Sử dụng chương trình PS (Power and Sample Size Program), áp dụng cho nghiên cứu tiền cứu với 2 mẫu độc lập so sánh 2 biến số rời: hệ số sai lầm α = 0,05, độ mạnh (1 – β) = 0,8, tỉ lệ nghiên cứu/ chứng = 1. Trong nghiên cứu giai đoạn đầu của chúng tôi trên 54 BN, tỉ lệ BN đặt NKQ tốt của nhóm nghiên cứu là 100% (p1) và nhóm chứng là 85% (p0). Cỡ mẫu tối thiểu tính được = 47 BN. Chúng tôi nghiên cứu 50 BN mỗi nhóm. Phương pháp phân nhóm Ngẫu nhiên xen kẽ theo thứ tự thời gian vào phòng mổ: - Nhóm 1: GMTM bằng Propofol KSNĐĐ - Nhóm 2: GMTM bằng Propofol không KSNĐĐ (tiêm TM liều đầu – TTM tốc độ thay đổi). Địa điểm – Thời gian Phòng mổ bệnh viện Nhân dân 115 TP.HCM Từ 9/2008 đến 5/2009. Phương pháp tiến hành BN được khám tiền mê và chuẩn bị như một cuộc GM phẫu thuật lớn Tiền mê Lidocaine 1% 1,5 mg/kg, Midazolam 0,05 mg/kg, Sufentanil 0,1 – 0,2 mcg/kg TMC Khởi mê sau 2 phút: Nhóm 1: Dùng Diprifusor, chọn nồng độ đích huyết tương 2 – 6 mcg/ml, có thể tăng 0,5 – Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 181 1 mcg/ml mỗi 1 phút nếu BN chưa giảm ý thức. Nhóm 2: Propofol 1% 1 – 2 mg/kg TM chậm, tốc độ 5 – 10 ml trong 30 giây (# 600 – 1200 ml/giờ), có thể tăng liều sau 1 phút nếu BN chưa giảm ý thức. Ở 2 nhóm: Tracrium 0,5 mg/kg TM chậm khi BN mất ý thức. Đặt NKQ sau 3 phút. Duy trì mê BN thở máy: FiO2 ≥ 50% 1 l/phút, Vt 6 – 10 ml/kg, f 12 – 14 lần/phút, duy trì SpO2 > 95% và EtCO2 35 – 40 mmHg. Nhóm 1: Propofol nồng độ đích 2 – 8 mcg/ml, có thể truyền nhanh 2 ml nếu cần. Nhóm 2: Propofol bơm tiêm điện 4 – 12 mg/kg/giờ, có thể truyền nhanh 2 ml nếu cần. Ở 2 nhóm: Lặp lại Sufentanil, Tracrium tùy theo nhu cầu. Kết thúc: Neostigmine 40 mcg/kg + Atropine 20 mcg/kg. Ngưng Propofol lúc kết thúc khâu da. Hồi tỉnh Chờ BN tỉnh và rút NKQ. Ghi nhớ trong mổ: hỏi BN sau khi tỉnh hoàn toàn 1 giờ. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng chương trình SPSS 15.0 với phép kiểm χ2, t, ANOVA và tương quan tuyến tính. Thống kê có ý nghĩa khi p ≤ 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) p Nữ 52 54 Giới Nam 48 46 0,8 ≤40 20 24 41-60 42 30 Tuổi >60 38 46 0,5 <18 24 16 18-24,9 54 62 BMI 25-29,9 22 22 0,6 I 40 36 II 52 54 ASA III 8 10 0,9 Thói quen Hút 16 16 0,4 Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) p thuốc Rượu bia 26 22 CHA 20 22 TĐ 8 10 Tiền căn BCTTM CB 4 10 0,6 Nồng độ Propofol tại các giai đoạn GMTM KSNĐĐ Bảng 2: Nồng độ Propofol: NỒNG ĐỘ PROPOFOL (mcg/ml) Ce50 Khởi mê 3,2 ± 0,6 (2,0; 4,0) 3,0 Mất ý thức 1,3 ± 0,4 (0,5; 2,3) 1,2 Đặt NKQ 2,6 ± 0,5 (1,9; 4,0) 2,5 Rạch da 2,8 ± 0,6 (1,5; 4,0) 2,8 Duy trì tối thiểu 2,6 ± 0,6 (1,5; 4,0) 2,5 Duy trì tối đa 3,4 ± 0,9 (2,0; 5,3) 3,5 Hồi tỉnh 1,2 ± 0,3 (0,5; 2,1) 1,1 Bảng 3: Yếu tố ảnh hưởng nồng độ Propofol: NỒNG ĐỘ KHỞI MÊ (mcg/ml) p ≤ 40 3,5 ± 0,5 41–60 3,3 ± 0,5 TUỔI > 60 2,9 ± 0,7 0,001* < 18 2,6 ± 0,6 18–24,9 3,3 ± 0,5 BMI ≥ 25 3,6 ± 0,4 0,001* NỒNG ĐỘ DUY TRÌ TỐI ĐA (mcg/ml) p ≤ 40 4,0 ± 0,8 41–60 3,6 ± 0,7 TUỔI > 60 2,9 ± 1,0 0,001* I 3,8 ± 0,7 II 3,2 ± 1,0 ASA III 2,8 ± 0,6 0,04* * Tương quan có ý nghĩa thống kê So sánh 2 phương pháp GMTM Bảng 4: Sử dụng Propofol: NHÓM 1 NHÓM 2 p Liều khởi mê (mg/kg) 1,6 ± 0,4 2,1 ± 0,4 0,001* Tỉ lệ BN cần tăng liều khởi mê (%) 4 20 0,01* Điều chỉnh liều trong mổ (lần/giờ) 1,5 ± 1,2 2,2 ± 1,4 0,01* Tổng Propofol (mg/kg/giờ) 7,8 ± 2,0 7,2 ± 2,4 0,3 Đau 3 5 Kích ứng da 2 0 Tác dụng phụ (%) Ho 1 0 0,3 * Khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 5: Tính chất khởi mê: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 182 NHÓM 1 NHÓM 2 p Thời gian mất ý thức (giây) 75,5 ± 47,5 89,1 ± 36,9 0,1 Êm dịu 100 96 Tính chất (%) Kích thích 0 4 0,2 * Khác biệt có ý nghĩa thống kê Biểu đồ 1: Thay đổi mạch sau khởi mê *Khác biệt có ý nghĩa thống kê Biểu đồ 2: Thay đổi HATT sau khởi mê * Khác biệt có ý nghĩa thống kê Biểu đồ 3: Thay đổi HATTr sau khởi mê Bảng 6: Tính chất đặt NKQ: NHÓM 1 NHÓM 2 p Tốt 96 80 Vừa 4 18 Kém 0 2 0,02* * Khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 7: Tính chất duy trì mê: NHÓM 1 NHÓM 2 p Thời gian GM (phút) 98,3 ± 54,8 107,8 ± 68,9 0,4 Số BN cử động trong mổ 2/50 9/50 0,03 Ephedrine phối hợp (mg/kg/giờ) 0,07 ± 0,03 0,1 ± 0,07 0,04* * Khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 8: Tính chất hồi tỉnh: NHÓM 1 NHÓM 2 p Thời gian hồi tỉnh (phút) 14,0±9,8 24,5±16,6 0,001* Êm dịu 98 90 Tính chất (%) Kích thích 2 10 0,1 * Khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 9: Yếu tổ ảnh hưởng đến thời gian hồi tỉnh: THỜI GIAN HỒI TỈNH Tương quan tuyến tính Nhóm 1 Nhóm 2 THỜI GIAN GM R = 0,2; p = 0,2 R = 0,5; p = 0,001* TỔNG PROPOFOL R = 0,3; p = 0,1 R = 0,1; p = 0,9 * Tương quan có ý nghĩa thống kê Bảng 10: Tai biến, biến chứng: Đặc tính Nhóm 1 Nhóm 2 p tai biến trong GM 0 0 ghi nhớ trong mổ 0 0 Nôn ói 1/50 2/50 0,6 biến chứng sau GM Nhức đầu 0 1/50 0,3 TG lưu hồi tỉnh (phút) 173,8 ± 20,3 194,6 ± 16,0 0,001* * Khác biệt có ý nghĩa thống kê BÀN LUẬN Nồng độ Propofol tại các giai đoạn GM Nồng độ Propofol huyết tương (Cp) khởi mê (bảng 2) tương đối thấp hơn khuyến cáo khi đã tiền mê và giảm đau (3 – 6 mcg/ml)(1). Nồng độ khởi mê giảm theo tuổi (p = 0,001) và tăng theo BMI (p = 0,001) (bảng 3). Có sự giảm thể tích phân phối và độ thanh thải thuốc giữa các khoang cơ thể của người lớn tuổi. Nồng độ Propofol ở não (Ce) khi mất ý thức, khi rạch da và duy trì mê của chúng tôi (bảng 2) tương đương với kết quả của Nguyễn Quốc Khánh (Ce mất ý thức 1,7 ± 0,3 mcg/ml, Ce duy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 183 trì mê 3,2 – 5,5 mcg/ml)(8); và tương đối thấp hơn các nghiên cứu ở phương Tây (Ce mất ý thức 1,1 – 4,7 mcg/ml, Ce lúc rạch da 3,5 – 6,0 mcg/ml; Ce50 duy trì mê 2,5 – 6,8 mcg/ml)(9). Có lẽ có sự nhạy cảm khác nhau giữa người Châu Á và người phương Tây. Ngoài ra, Ce duy trì tối đa trong mổ tỉ lệ nghịch với tuổi (p = 0,001) và ASA (p = 0,04) (bảng 3). Ce lúc hồi tỉnh trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 2) phù hợp với lý thuyết (1 – 2 mcg/ml) (1) và các nghiên cứu ở phương Tây (1 – 2,3 mcg/ml)(9) cũng như ở châu Á: Nagata O. (1,4 ± 1,1 mcg/ml(7)); Higuchi H. (1,6 ± 0,4 mcg/ml(3)); Nguyễn Quốc Khánh (1,7 ± 0,3 mcg/ml)(8). Thông thường, Ce lúc hồi tỉnh gần bằng Ce gây mất ý thức(1). Đây là cơ sở để máy tính toán thời gian BN hồi tỉnh, giúp ngưng thuốc cuối cuộc mổ khoa học hơn so với cách không KSNĐĐ. So sánh 2 nhóm GMTM có và không KSNĐĐ Sử dụng Propofol Liều Propofol khởi mê của nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (bảng 4), phù hợp với các nghiên cứu của Struys M. (1,3 so với 2,7 mg/kg, p < 0,05) (13); Servin FS. (1,7 so với 2,3 mg/kg, p < 0,001)(12); Mazzarella B. (1,4 so với 1,9 mg/kg, p < 0,05)(5); Nguyễn Quốc Khánh (1,8 so với 2 mg/kg, p < 0,05)(8). Bên cạnh đó, số trường hợp cần tăng liều khởi mê của nhóm 1 ít hơn nhóm 2 (bảng 4). Khởi mê bằng phương pháp KSNĐĐ thực hiện dễ dàng và tiết kiệm thuốc hơn. Tổng liều Propofol không khác nhau giữa 2 nhóm (bảng 4). Các nghiên cứu khác thống kê tổng Propofol cho nhiều kết quả khác nhau. Tuy nhiên, số lần điều chỉnh liều Propofol trong mổ của nhóm 1 ít hơn nhóm 2 (bảng 4). Hutton P. cũng ghi nhận nhóm KSNĐĐ không cần bổ sung liều truyền nhanh trong mổ, trong khi nhóm không KSNĐĐ có 40% trường hợp cần 1 – 2 liều và 10% cần 3 – 5 liều bổ sung(1). Vì vậy, phương pháp KSNĐĐ duy trì nồng độ thuốc và độ mê ổn định. Việc điều chỉnh liều thuốc cũng đơn giản, máy thực hiện nhanh giúp đạt ngay hiệu quả mong muốn. Tác dụng phụ của Propofol ít và không khác nhau giữa 2 nhóm (bảng 5), phù hợp với tổng kết của Mc Leskey CH. trên hơn 25000 BN (đau khi tiêm 5,2%, nôn ói 1,9%, kích thích 1,3%...)(6). Đặc điểm này chứng tỏ tính an toàn của Propofol so với những loại thuốc mê khác. Giai đoạn khởi mê 2 nhóm đều mất ý thức nhanh và êm dịu (bảng 5, 6), phù hợp với lý thuyết khi khởi mê bằng Propofol (60 – 120 giây)(1) và các nghiên cứu trước đây: Nguyễn Quốc Khánh (89 ± 15 giây)(8); Hoàng Văn Bách (112,7 ± 32,6 giây)(4). Propofol có thời gian tiềm phục ngắn 30 – 50 giây, độ tan trong mỡ cao nên thấm qua hàng rào máu não dễ dàng và gây ngủ nhanh(1). Thông thường, thời gian mất ý thức tỉ lệ nghịch với liều và tốc độ tiêm thuốc. Trong nghiên cứu này, với tốc độ bơm thuốc tương đương và liều khởi mê thấp hơn, nhưng nhóm 1 mất ý thức nhanh hơn nhóm 2. Đó là do phần mềm tính toán tốc độ và liều lượng thuốc phù hợp để đạt nồng độ thuốc nhanh hơn nhưng không quá liều, giúp an toàn và tiết kiệm thuốc. Liều Propofol cao hơn cho phép khởi mê nhanh hơn nhưng có thể ảnh hưởng huyết động nhiều hơn(1). Trong nghiên cứu này, với liều khởi mê thấp hơn và thời gian mất ý thức nhanh hơn, thay đổi huyết động của nhóm 1 cũng ít hơn (biểu đồ 1, 2, 3). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Khánh (liều khởi mê nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 nên thay đổi HATB ít hơn 14 so với 21%, p < 0,01)(8); Passot S. (thay đổi HATB < 10 so với 20%)(9). Một số tác giả thấy tác động trên huyết động là như nhau giữa 2 nhóm: Russell D.(11), Weninger B.(14), Gustavo LG.(2). Với sự phối hợp giảm đau và dãn cơ, 96% BN nhóm 1 so với 80% BN nhóm 2 đạt được điều kiện đặt NKQ tốt (p = 0,02) (bảng 6). Passot S. cũng ghi nhận nhóm KSNĐĐ ít cử động lúc đặt đèn soi thanh quản hơn (14,8 so với 44,4%)(9). Bộ phận vi tính giúp nồng độ thuốc tăng dần khi khởi mê chứ không giảm dần sau liều tiêm TM trực tiếp, nên kiểm soát độ mê tốt hơn. Tóm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 184 lại, GMTM bằng Propofol KSNĐĐ khởi mê nhanh, tiết kiệm thuốc, và quan trọng là chất lượng tốt và an toàn. Giai đoạn duy trì mê Với thời gian GM trung bình và phân loại phẫu thuật 2 nhóm tương đương nhau, số BN có cử động trong mổ của nhóm 1 ít hơn nhóm 2 (bảng 7), phù hợp với Russell D.(11) và Rehberg B. ghi nhận GM có KSNĐĐ làm giảm số lần mê nông BIS > 60 (2,5 so với 5,1%)(10). Kỹ thuật KSNĐĐ duy trì ổn định nồng độ thuốc, còn TTM điều chỉnh lưu lượng không đảm bảo nồng độ thuốc luôn trong vùng điều trị thường khá hẹp, nên có nguy cơ dùng thuốc không đủ hoặc quá liều, gây ngủ nông hoặc quá sâu, đều dẫn đến bất lợi cho BN: đáp ứng toàn thân với kích thích đau, thay đổi huyết động, nhớ lại Do đó, trong quá trình GM, nhu cầu Ephedrine của nhóm 1 ít hơn nhóm 2 (p = 0,04) (bảng 7). Propofol có thời gian tác dụng ngắn, và phương pháp KSNĐĐ cải thiện tác dụng của thuốc theo giai đoạn phẫu thuật(1), người GM có thể ít can thiệp vào điều chỉnh liều thuốc nhưng vẫn yên tâm về chất lượng giấc ngủ của BN cả về hiệu quả lẫn an toàn. Giai đoạn hồi tỉnh BN nhóm 1 hồi tỉnh nhanh hơn nhóm 2 (bảng 8), tương đương với kết quả của Nguyễn Quốc Khánh trên BN phẫu thuật bụng dưới GM KSNĐĐ (16 ± 2,1 phút)(8) và Nagata O. trên BN mổ ngoại thần kinh > 6 giờ (18 phút)(7). Thời gian hồi tỉnh của nhóm 1 không phụ thuộc vào thời gian GM và lượng Propofol sử dụng, còn thời gian hồi tỉnh của nhóm 2 tỉ lệ thuận với thời gian GM (p = 0,001) (bảng 9). Do Propofol thải trừ nhanh, kỹ thuật KSNĐĐ dựa đồng thời vào dược động học và thời gian truyền thuốc nên giảm tối thiểu nguy cơ tích lũy và giảm nhanh nồng độ thuốc sau khi ngưng truyền(1), người GM có thể tiên lượng thời gian BN tỉnh lại, nên ngưng thuốc vào thời điểm hợp lý. Hầu hết BN hồi tỉnh êm dịu (bảng 8) và rút NKQ sớm, nên hạn chế tăng Adrenaline và thay đổi huyết động vào giai đoạn này. Nguyễn Quốc Khánh cũng thấy kết quả tương tự(8). Đa số BN tỉnh lại không có “cảm giác mệt” hay “nặng đầu” có thể gặp khi GM hô hấp. Chúng tôi không ghi nhận tai biến và ghi nhớ trong GM, biến chứng sau GM ít (bảng 10). Ngoài ra Propofol không gây sốt ác tính, ít tăng Histamine, không ảnh hưởng chức năng tuyến thượng thận, và có tác dụng chống nôn trong vài giờ đầu sau hồi tỉnh(1). Nhờ những thuận lợi trên, nhóm 1 cần thời gian theo dõi ở phòng hồi tỉnh ngắn hơn nhóm 2 trung bình 20,8 phút (p = 0,001) (bảng 10). Sự chênh lệch này không quá lớn, nhưng cũng giúp rút ngắn công việc của nhân viên y tế, tiết kiệm một phần chi phí và giảm thời gian chờ đợi lo lắng của gia đình. Ứng dụng GMTM KSNĐĐ trong phẫu thuật bụng - An toàn cho BN già yếu khi giảm liều thuốc, và BN có chức năng gan suy giảm vì Propofol không gây nguy cơ viêm gan cấp sau GM. - Đáp ứng được cuộc mổ đơn giản ở thành bụng, mổ qua nội soi và cả mổ lớn các tạng. - Điều chỉnh nồng độ thuốc nhanh và dễ dàng nên thích ứng nhanh các thì lôi kéo tạng nhiều. - Nồng độ thuốc luôn ổn định, không như thuốc mê hô hấp bị ảnh hưởng bởi các thay đổi thông khí do bệnh nội khoa, thay đổi tư thế BN hoặc giai đoạn bơm thán khí ổ bụng - Propofol làm giảm nguy cơ nôn ói và hít sặc sau mổ, đặc biệt tốt đối với phẫu thuật trên rốn. - Không tích lũy thuốc nên phù hợp với phẫu thuật ngắn đến rất dài. Tóm lại, chúng tôi mượn lời Mazzarella B. (Ý) để kết luận: “phương pháp GMTM KSNĐĐ hiệu quả, an toàn và dễ được chấp nhận”(5). Tuy nhiên, việc trang bị máy truyền thuốc và ống tiêm nạp sẵn hạn chế sự áp dụng rộng rãi cho nhiều cơ sở y tế. Trong tình hình quá tải BN Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 185 hiện nay, phương pháp GM với chất lượng ổn định, giảm tải công việc và an toàn cho BN là rất quan trọng cả về cơ thể lẫn tinh thần cho BN và gia đình. Chi phí cao hơn cho trang bị và thuốc trong cuộc GM không thể so sánh với những thuận lợi lâu dài về mặt xã hội này. KẾT LUẬN Phương pháp GMTM bằng Propofol KSNĐĐ có thể áp dụng tốt cho phẫu thuật vùng bụng. Nồng độ Propofol sử dụng tương đối thấp, giảm theo tuổi và tổng trạng của BN. Phương pháp GMTM KSNĐĐ có nhiều ưu điểm hơn phương pháp không KSNĐĐ, tuy nhiên phụ thuộc vào phương tiện và thuốc, nên áp dụng thực tế cần cân nhắc giữa hiệu quả và chi phí. KIẾN NGHỊ Nếu có điều kiện: 1. Nghiên cứu sâu hơn với phương tiện số hóa theo dõi độ mê. 2. Áp dụng trên các phẫu – thủ thuật khác, đưa GMHS hướng tới chất lượng hoàn hảo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Astra-Zeneca (1999). Target controlled infusion in anaesthetic practice, pp. 1 – 20. 2. Gustavo LG. (2005). “TIVA with Propofol and Fentanyl: a comparison of target – controlled versus manual controlled infusion systems”. Rev Mex Anesth, 28 (1), pp. 98 – 9. 3. Higuchi H. (2002). “Oral Clonidine premedication reduces the Ce50 of Propofol concentration for laryngeal mask airway insertion in male patients”. Acta Anesth Scand, 46 (4), pp. 372 – 7. 4. Hoàng Văn Bách (2008). “Khởi mê tĩnh mạch bằng kỹ thuật TCI – Propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng Entropy”. Đại hội GMHS Việt Nam, Daklak, tr. 235 – 7. 5. Mazzarella B. (1999). “Comparison of manual infusion of Propofol and TCI: effectiveness, safety and acceptability”. Minerva Anestesiol, 65 (10), pp. 701 – 9. 6. Mc Leskey CH. (1993). “Adverse events in a multicenter phase IV study of Propofol: Evaluation by anesthesiologists and PACU nurses”. Anesth Analg, 77 (4), pp. S3 – S9. 7. Nagata O. (2008). TCI in daily practice. Asian anaesthesia innovators meeting, p. 11. 8. Nguyễn Quốc Khánh (2008). “Bước đầu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng Propofol có hay không kiểm soát nồng độ đích”. Đại hội GMHS Việt Nam, Daklak, tr. 208 – 21. 9. Passot S. (2005). Utilisation pratique de l’ AIVOC. MAPAR, pp. 123 – 34. 10. Rehberg B. (2007). “TCI versus MCI of Propofol”. Eur J Anesth (24), pp. 920 – 6. 11. Russell D. (1998). “Intravenous anesthesia: manual infusion schemes versus TCI systems”. Anesth, 53 (1), pp. 42 – 45. 12. Servin FS. (1998). “TCI compared with MCI of Propofol: a multicentre study”. Anesth, 53, pp. 82 – 6. 13. Struys M. (1997). “Comparison of computer – controlled administration of Propofol with two manually controlled infusion techniques”. Anesth, 52 (1), pp. 41 – 50. 14. Weninger B. (2004). “Comparison between TCI-TIVA, manual- TIVA and balanced anaesthesia for stereotactic biopsy of the brain”. Aneasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 39, pp. 212 – 9.