Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng HäC VIÖN Qu©n Y ********* TrÇn §¾c TiÖp G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u b»ng marcain 0,5% trong phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ theo ®−êng tr−íc luËn v¨n th¹c sÜ y häc chuyªn ngμnh g©y mª håi søc H¦íNG DÉN khoa häc: ts. Hoµng V¨n ch−¬ng Hµ néi 2008 §Æt vÊn ®Ò B¶o ®¶m v« c¶m cho c¸c phÉu thuËt ®èt sèng cæ nãi chung vµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ nãi riªng lµ mét viÖc kh«ng ®¬n gi¶n. Tõ tr−íc tíi nay, khi tiÕn hµnh phÉu thuËt vïng nµy ®Òu ph¶i g©y mª néi khÝ qu¶n. Tuy nhiªn, g©y mª néi khÝ qu¶n còng cã nh÷ng mÆt h¹n chÕ. §ã lµ: dïng thuèc g©y mª ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn chøc n¨ng sinh lý cña c¬ thÓ, sau rót èng néi khÝ qu¶n bÖnh nh©n th−êng cã t¨ng tiÕt ph¶i ho kh¹c nhiÒu ¶nh h−ëng ®Õn vïng mæ, viÖc ch¨m sãc hËu phÉu vÊt v¶ vµ phøc t¹p. G©y tª vïng lµ mét ph−¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt, b¶o ®¶m an toµn cho phÉu thuËt. Ph−¬ng ph¸p nµy Ýt lµm thay ®æi chøc n¨ng sinh lý ng−êi bÖnh, Ýt tai biÕn, Ýt ®éc h¹i, viÖc ®iÒu trÞ hËu phÉu ®¬n gi¶n h¬n vµ kh¾c phôc ®−îc nh−îc ®iÓm cña g©y mª. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ lµ bÖnh kh¸ phæ biÕn, cã bÖnh c¶nh l©m sµng ®a d¹ng phong phó, tïy thuéc vµo vÞ trÝ, thÓ lo¹i, møc ®é tho¸t vÞ cña ®Üa ®Öm vµ giai ®o¹n bÖnh. Tõ khi cã chôp céng h−ëng tõ viÖc chÈn ®o¸n bÖnh chÝnh x¸c vµ ®¬n gi¶n h¬n. §· cã nhiÒu b¸o c¸o, nghiªn cøu ®iÒu trÞ vÒ lo¹i bÖnh nµy ë n−íc ta. Cho ®Õn nay ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ vÉn lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ mµ ch−a cã ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nµo kh¸c cã thÓ thay thÕ ®−îc Tõ ®Çu thÕ kû XX, ®· cã nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vÒ ®¸m rèi thÇn kinh cæ vµ ®Ò xuÊt c¸c kü thuËt g©y tª ®¸m rèi cã thÇn kinh cæ cho c¸c phÉu thuËt vïng cæ tr−íc bªn nh− c¸c bÖnh lý vÒ tuyÕn gi¸p tr¹ng, bÖnh lý vÒ m¹ch c¶nh...nh−ng ch−a cã c«ng tr×nh nµo nghiªn cøu vÒ g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u cho phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. Do ®ã, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: “G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u b»ng marcain 0,5% trong phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ theo ®−êng tr−íc” nh»m ba môc tiªu: 1. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ v« c¶m cña ph−¬ng ph¸p g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u b»ng marcain 0,5% liÒu 2 mg/kg thÓ träng trong phÉu thuËt lÊy bá tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ theo ®−êng tr−íc. 2. §¸nh gi¸ sù thay ®æi tuÇn hoµn, h« hÊp th«ng qua mét sè chØ tiªu: tÇn sè tim, huyÕt ¸p ®éng m¹ch, tÇn sè h« hÊp vµ ®é b∙o hßa oxy. 3. Theo dâi ph©n tÝch mét sè biÕn chøng, tai biÕn cã thÓ g¨p trong g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u b»ng marcain 0,5% trong mæ vµ sau mæ 24 giê. Ch−¬ng 1 Tæng quan tμi liÖu 1.1. LÞch sö g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ Tõ gi÷a thÕ kû XX, cã nhiÒu t¸c gi¶ ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu vÒ §RTK cæ vµ kü thuËt g©y tª §RTK cæ cho c¸c phÉu thuËt vïng cæ tr−íc bªn. Theo Cousins, Micheal [79] th× Rovenstine vµ Wertherim lµ nh÷ng ng−êi ®Çu tiªn nghiªn cøu vÒ g©y tª §RTK cæ vµo n¨m 1939. * Nh÷ng n¨m 60 cña thÕ kû XX, lµ giai ®o¹n bïng næ nh÷ng nghiªn cøu, m« t¶ kü thuËt kinh ®iÓn g©y tª §RTK cæ s©u vµ øng dông ph−¬ng ph¸p nµy cho c¸c phÉu thuËt vïng cæ. + N¨m 1960, John Adriani [66] ®· ®−a ra kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u vµ nh¸nh n«ng cña §RTK cæ víi thuèc tª Novocain. Sau ®ã, cã nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vµ øng dông kü thuËt kinh ®iÓn nµy nh−: Daniel C. Moore [48], [49] [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson vµ céng sù [56]. Kü thuËt nµy ®−îc tiÕn hµnh nh− sau: - T− thÕ bÖnh nh©n: n»m ngöa, mÆt quay vÒ phÝa ®èi diÖn víi bªn g©y tª. - VÞ trÝ g©y tª: t¹i ba vÞ trÝ t−¬ng øng víi c¸c mám ngang ®èt sèng cæ thø hai, ba vµ bèn. Ba vÞ trÝ nµy ®−îc x¸c ®Þnh b»ng c¸ch kÎ ®−êng th¼ng tõ mám x−¬ng chòm ®Õn mám ngang ®èt sèng cæ s¸u: mám ngang C2 c¸ch mám x−¬ng chòm 1,5 cm, mám ngang C3 c¸ch bê mám x−¬ng chòm 3 cm, mám ngang C4 c¸ch mám x−¬ng chòm 4,5 cm. - Kü thuËt g©y tª: chäc kim g©y tª t¹i ba vÞ trÝ ®· x¸c ®Þnh, h−íng kim vu«ng gãc víi mÆt ph¼ng da , ®é s©u kim g©y tª tõ 1,5 ®Õn 3 cm. * Nh÷ng n¨m 70 cña thÕ kû XX, nhiÒu t¸c gi¶ tiÕp tôc nghiªn cøu vµ øng dông kü thuËt g©y tª §RTK cæ trong phÉu thuËt vïng cæ. + N¨m 1970, Aimale F. Trafelli L [30] tiÕn hµnh g©y tª §RTK cæ cho phÉu thuËt b−íu gi¸p. + N¨m 1975, Winnie [113], nghiªn cøu §RTK cæ vµ ®−a ra kü thu©t g©y tª §RKT cæ víi l−îng thuèc tª tõ 30 ®Õn 40 ml t¹i vÞ trÝ mám ngang ®èt sèng cæ 4 qua khe c¬ bËc thang. * Nh÷ng n¨m 80, ph¸t triÓn g©y tª §RTK cæ ®Ó phÉu thuËt vµ gi¶m ®au: + N¨m 1980, Michael, J. Cousin, Phillip [84] thùc hiÖn g©y tª §RTK cæ ®Ó gi¶m ®au trong nh÷ng bÖnh lý ®au m·n tÝnh. + N¨m 1989, Godin, Bell [60] ®¸nh gi¸ vÒ chi phÝ vµ hiÖu qu¶ v« c¶m cña g©y tª §RTK cæ trong phÉu thuËt bãc néi m¹c ®éng m¹ch c¶nh. C¸c t¸c gi¶ ®· ®−a ra kÕt luËn: ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK cæ trong thuËt bãc néi m¹c ®éng m¹ch c¶nh lµ ph−¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt, chi phÝ thÊp. * Nh÷ng n¨m 90, lµ giai ®o¹n cã nhiÒu b¸o c¸o nghiªn cøu vÒ lÜnh vùc nµy nhÊt + N¨m 1990, Wehner, Quarmby [114] kÕt hîp g©y tª §RTK cæ vµ g©y mª trong c¸c phÉu thuËt vïng cæ. + N¨m 1992, Mehta, Juneja [81] sö dông m¸y dß thÇn kinh trong g©y tª §RTK cæ theo ph−¬ng ph¸p Winnie m« t¶. + N¨m 1994, Castresana, Master [42] nghiªn cøu ¶nh h−ëng cña møc ®é b¸n liÖt c¬ hoµnh sau g©y tª §RTK cæ s©u, ®· ®−a ra kÕt luËn: kh«ng thÊy xuÊt hiÖn vËn ®éng bÊt th−êng cña c¬ hoµnh sau g©y tª. + N¨m 1995, Master vµ céng sù [79] nghiªn cøu hiÖu qu¶ cña ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK cæ s©u vµ g©y tª nh¸nh n«ng §RTK cæ, ®· ®−a ra kÕt luËn: ®©y lµ ph−¬ng ph¸p v« c¶m cã hiÖu qu¶ tèt, b¶o ®¶m øc chÕ c¶ nh¸nh vËn ®éng vµ c¶m gi¸c cu¶ ®¸m rèi cæ, cã thÓ thay thÕ cho g©y mª NKQ trong c¸c phÉu thuËt vïng cæ. + N¨m 1996, næi bËt hai nghiªn cøu: - Kulkarni [72] thùc hiÖn g©y tª §RTK cæ ë c¶ hai bªn trong phÉu thuËt tuyÕn gi¸p vµ cËn gi¸p ë nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao, t¸c gi¶ kÕt luËn: ph−¬ng ph¸p v« c¶m nµy kh«ng lµm suy gi¶m chøc n¨ng h« hÊp, ®©y lµ ph−¬ng ph¸p v« c¶m thÝch hîp thay thÕ cho g©y mª NKQ trong phÉu thuËt tuyÕn gi¸p vµ cËn gi¸p. - Michael, Mulroy [85] ®−a ra c¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª vµo mám ngang ®èt sèng cæ 4 (giao ®iÓm cña ®−êng th¼ng qua bê d−íi ngµnh ngang x−¬ng hµm c¾t bê sau ngoµi c¬ øc ®ßn chòm ) + N¨m 1997, Davies vµ Silbert [51] tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña g©y tª §RTK cæ qua nghiªn cøu håi cøu trªn 1000 tr−êng hîp phÉu thuËt bãc néi m¹c ®éng m¹ch c¶nh, cho thÊy: kÕt qu¶ thµnh c«ng lµ 97%. + N¨m 1999, cã mét sè c«ng bè næi bËt: - Merle vµ céng sù [82] tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ sù hÊp thu Lidocain vµo m¸u cña kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u thùc hiÖn qua mét ®iÓm g©y tª vµ ba ®iÓm g©y tª, ®· ®−a ra kÕt luËn: l−îng thuèc tª ngÊm vµo m¸u trong kü thuËt g©y tª vµo mét ®iÓm Ýt h¬n so víi ba ®iÓm g©y tª, ®©y lµ lµ kü thuËt an toµn, hiÖu qu¶ tèt, Ýt tai biÕn. - Giunta vµ céng sù [59] kÕt hîp g©y tª §RTK cæ vµ g©y mª ®Æt mask thanh qu¶n trong phÉu thuËt c¾t bá tuyÕn cËn gi¸p tr¹ng. - Johnson, Stoneham [110] b¸o c¸o mét tr−êng hîp thiÕu m¸u n·o cÊp sau g©y tª §RTK cæ s©u. * Tõ n¨m 2000 ®Õn nay cã rÊt nhiÒu nghiªn cøu vÒ gi¶i phÉu vµ liªn quan cña §RTK cæ s©u vµ nh¸nh n«ng cña §RTK cæ, vÒ hiÖu qu¶ g©y tª cña nh¸nh n«ng §RTK cæ so s¸nh víi sù kÕt hîp g©y tª §RTK cæ s©u vµ nh¸nh n«ng §RTK cæ ®−îc c«ng bè. 1.2. §Æc ®iÓm cÊu t¹o vµ liªn quan gi¶i phÉu cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ 1.2.1. CÊu t¹o ®¸m rèi thÇn kinh cæ + Vµo nh÷ng n¨m 40 cña thÕ kû XX, nhiÒu nhµ gi¶i phÉu trªn thÕ giíi ®· tiÕn nghiªn cøu vµ m« t¶ ®¸m rèi thÇn kinh cæ. N¨m 1947, Gray lÇn ®Çu tiªn m« t¶ ®¸m rèi thÇn kinh cæ, tiÕp theo lµ Testut vµo n¨m 1949, Cordier, H.Rouviere vµo n¨m 1959. + §¸m rèi cæ ®−îc t¹o bëi c¸c rÔ tõ tuû cæ 1 ®Õn tuû cæ 4 - RÔ thÇn kinh cæ 1: rÔ cña tuû cæ 1 chui qua r·nh mÆt trªn cña ®èt ®éi cæ 1, trong r·nh nµy rÔ thÇn kinh chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ nh¸nh sau. - RÔ thÇn kinh cæ 2: rÔ tuû cæ 2 chui qua khái èng sèng gi÷a khíp ®éi trôc cña ®èt sèng cæ 1 vµ hai t¹i bê ngoµi cña d©y ch»ng ®éi trôc hoÆc qua ®Çu ngoµi cña d©y ch»ng nµy, sau ®ã chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ sau. - RÔ thÇn kinh cæ 3: rÔ tuû cæ 3 chui qua khái èng sèng gi÷a khíp ®éi trôc cña ®èt sèng cæ 2 vµ 3, sau ®ã chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ sau. - RÔ thÇn kinh cæ 4: rÔ tuû cæ 4 chui qua khái èng sèng gi÷a khíp ®éi trôc cña ®èt sèng cæ 3 vµ 4, sau ®ã chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ sau. + C¸c nh¸nh sau ph©n chia thµnh nh¸nh trong vµ nh¸nh ngoµi chi phèi da, c¬ vïng cæ sau vµ vïng chÈm. + C¸c nh¸nh tr−íc chia thµnh nh¸nh lªn vµ nh¸nh xuèng (trõ rÔ thÇn kinh cæ 1 chØ cã nh¸nh xuèng) nèi víi nhau t¹o thµnh ba quai thÇn kinh. Tõ c¸c quai nµy t¸ch ra c¸c d©y thÇn kinh vµ tËp trung l¹i víi nhau ngay bªn mám ngang ®èt sèng cæ t¹o thµnh ®¸m rèi thÇn kinh cæ. 1.2.2. Ph©n bè cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ Theo c¸c t¸c gi¶, §ç Xu©n Hîp, NguyÔn Quang QuyÒn, Frank. Fierobe L, Bonnet F. [6], [15], [58], [66], [67]: ®¸m rèi thÇn kinh cæ gåm c¸c sîi vËn ®éng vµ c¶m gi¸c. 1.2.2.1. C¸c nh¸nh c¶m gi¸c ThÇn kinh c¶m gi¸c t¹o bëi c¸c nh¸nh sau cña c¸c rÔ tõ C1 ®Õn C4. RÔ C1 kh«ng chi phèi c¶m gi¸c da: - D©y TK chÈm bÐ cã nguyªn ñy tõ rÔ tñy cæ 2, chi phèi c¶m gi¸c vïng da ®Çu. - D©y thÇn kinh tai lín cã nguyªn ñy tõ tñy cæ 2 vµ 3, chi phèi c¶m gi¸c vïng cæ bªn, cæ sau vµ mÆt tr−íc tai. - D©y thÇn kinh ngang cæ cã nguyªn ñy tõ tñy cæ 2 vµ 3. D©y thÇn kinh nµy ch¹y vßng qua bê sau c¬ øc ®ßn chòm, chui qua c©n cæ n«ng vµ chia thµnh hai nh¸nh tËn, nh¸nh trªn vµ nh¸nh d−íi, chi phèi c¶m gi¸c vïng cæ tr−íc bªn. - D©y thÇn kinh trªn ®ßn cã nguyªn ñy tõ tñy cæ 3 vµ 4. D©y thÇn kinh nµy tho¸t ra ë phÇn d−íi bê sau c¬ øc ®ßn chòm råi ch¹y xuèng tam gi¸c trªn ®ßn, ph©n chia thµnh c¸c nh¸nh trong, gi÷a vµ nh¸nh ngoµi chi phèi c¶m gi¸c da vïng trªn x−¬ng ®ßn. 1.2.2.2. C¸c nh¸nh vËn ®éng + Nh¸nh vËn ®éng t¹o bëi c¸c rÔ C2, C3 vµ C4. Sau khi ®−îc t¹o thµnh c¸c nh¸nh vËn ®éng tiÕp xóc víi c¸c bao c¬ ë phÝa d−íi c©n cæ s©u, chóng chi phèi vËn ®éng cho c¸c c¬: - C¬ th¼ng ®Çu ngoµi - C¬ dµi cæ - C¬ th¼ng ®Çu tr−íc - C¬ dµi ®Çu - C¬ n©ng vai - C¬ tr¸m - C¬ bËc thang gi÷a vµ sau + D©y thÇn kinh hoµnh t¹o bíi rÔ tr−íc cña tñy cæ bèn vµ n¨m, chui qua khe c¬ bËc thang tr−íc vµ bËc thang gi÷a, ch¹y däc theo bê sau ngoµi c¬ bËc thang tr−íc xuèng d−íi chi phèi vËn ®éng c¬ hoµnh. H1: S¬ ®å cÊu t¹o ®¸m rèi thÇn kinh cæ 1.2.3. C¸c khoang gi¶i phÉu vïng cæ + Cã ba khoang gi¶i phÉu t¹o bëi c¸c c©n ë mçi bªn cæ, giíi h¹n trªn lµ ®èt sèng cæ hai, giíi h¹n d−íi lµ ®èt sèng ngùc mét. Chóng cã vai trß quan träng trong viÖc h¹n chÕ hoÆc lan táa thuèc tª. - Khoang c©n cæ n«ng ë gi÷a t¹o bëi c©n cæ n«ng vµ c©n cæ s©u hoÆc c©n c¹nh sèng. - Khoang thø hai réng vµ s©u, t¹o bëi c©n cæ s©u. PhÝa tr−íc lµ bao cña c¸c m¹ch m¸u vïng cæ. PhÝa sau lµ gai ngang c¸c ®èt sèng cæ. - Khoang thø ba lµ bao cña m¹ch c¶nh. + §Rtk cæ s©u n»m trong c©n cæ s©u + C¸c nh¸nh c¶m gi¸c cña §RTKC tho¸t ra khái c©n cæ s©u ë d−íi ®iÓm giao nhau cña c¬ øc ®ßn chòm vµ tÜnh m¹ch c¶nh ngoµi kho¶ng 1 ®Õn 2 cm. + C¸c nh¸nh TK xuyªn qua c¸c khoang c©n cæ. §iÒu nµy gi¶i thÝch sù lan táa cña thuèc tª gi÷a ba khoang gi¶i phÉu còng nh− hiÖu qu¶ cña sù øc chÕ TK c¶m gi¸c vïng cæ. H2: S¬ ®å c¸c c©n vïng cæ 1.3. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vµ sinh lý ®èt sèng cæ 1.3.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®èt sèng cæ §Æc ®iÓm gi¶i phÉu chung cña cét sèng cæ ®· ®−îc mæ t¶ trong y v¨n [6] [15] [58]. Trong nghiªn cøu nµy chóng t«i chØ ®Ò cËp ®Õn nh÷ng ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu riªng cã liªn quan trùc tiÕp ®Õn bÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. Cét sèng cæ cã b¶y ®èt sèng liªn tôc tõ lç chÈm ®Õn ®èt sèng ngùc thø nhÊt. Mçi ®èt sèng cã ba phÇn chÝnh: th©n, cung sau vµ c¸c mám. Gi÷a th©n ®èt vµ cung sau lµ lç ®èt sèng, khi c¸c ®èt sèng chång lªn nhau t¹o nªn èng sèng, trong chøa tñy sèng. §èt sèng cæ mét vµ hai cã ®Æc ®iÓm kh¸c vÒ kÝch th−íc vµ h×nh d¸ng víi n¨m ®èt sèng cßn l¹i. §èt sèng cæ mét kh«ng cã th©n ®èt mµ chØ cã cung tr−íc vµ cung sau. §èt sèng cæ hai cã mám r¨ng lµ trôc ®Ó C1 quay quanh C2 theo truc th¼ng ®øng. - Th©n ®èt sèng cã h×nh trô, mÆt trªn vµ d−íi ®−îc viÒn xung quanh bëi gê x−¬ng, c¸c mÆt nµy tiÕp gi¸p víi ®Üa ®Öm. - MÆt trªn c¸c th©n ®èt cã hai mám mãc, chóng «m lÊy gãc bªn d−íi cña th©n ®èt phÝa trªn t¹o ra khíp mám mãc ®èt sèng. C¸c khíp nµy gi÷ ®Üa ®Öm kh«ng bÞ lÖch sang hai bªn. Khi khíp nµy tho¸i hãa sÏ chÌn Ðp vµo rÔ thÇn kinh vµ ®éng m¹ch ®èt sèng. - C¸c gai ngang cña ®èt sèng cæ cã lç ngang ®Ó ®éng m¹ch ®èt sèng ®i qua. Vïng cæ cã s¸u ®Üa ®Öm, b¾t ®Çu tõ ®Üa ®Öm gi÷a C2 vµ C3 cho ®Õn ®Üa ®Öm gi÷a C7 vµ D1. Gi÷a C1 vµ C2 kh«ng cã ®Üa ®Öm. §Üa ®Öm ®¶m b¶o sù liªn kÕt chÆt chÏ gi÷a c¸c th©n ®èt sèng vµ cã vai trß lµm gi¶m chÊn ®éng . §Üa ®Öm cã h×nh thÊu kÝnh hai mÆt låi, n»m trong khoang gian ®èt sèng. §Üa ®Öm lµ tæ chøc liªn kÕt, dµy kho¶ng mét cm, gåm hai phÇn chÝnh: phÇn chu vi lµ vßng sîi rÊt ®µn håi vµ phÇn nh©n nhµy ë gi÷a. - Vßng sîi gåm c¸c l¸ sôn sîi ®ång t©m, chóng cã sù liªn kÕt chÆt chÏ, b¶o ®¶m cho sù vËn ®éng gi÷a hai th©n ®èt sèng vµ hÊp thô lùc t¸c ®éng. C¸c ®Üa ®Öm ë vïng cæ vßng sôn sîi phÝa sau yÕu h¬n ë phÝa tr−íc. - Nh©n nhµy n»m gi÷a c¸c vßng sîi, th−êng lïi vÒ phÝa sau nhiÒu h¬n, chiÕm 40% diÖn tÝch mÆt ph¼ng ®Üa ®Öm. Nh©n cã cÊu tróc l−íi, phÝa ngoµi lµ c¸c sîi collagen, ë gi÷a lµ chÊt gel mucoprotein, chÊt nµy cã tÝnh chÊt hót vµ ngËm n−íc. Do ®ã, nh©n nhµy cã tû lÖ n−íc cao (90% lóc míi sinh) vµ gi¶m dÇn theo tuæi. Nh©n nhµy cã vai trß hÊp thô chÊn ®éng theo trôc th¼ng ®øng. Nh©n nhµy ®−îc nu«i d−ìng bëi c¸c chÊt dinh d−ìng tõ m¹ch m¸u ngo¹i vi cña vßng sîi vµ th©n ®èt sèng. 1.3.2. §Æc ®iÓm sinh lý ®èt sèng cæ Cét sèng cæ cã kh¶ n¨ng vËn ®éng linh ho¹t bao gåm c¸c t− thÕ cói, ngöa nghiªng vµ xoay do C1 quay quanh C2, sù tr−ît cña khíp gian ®èt sèng trªn gãc nghiªng phï hîp vµ kh¶ n¨ng ®µn håi cña ®Üa ®Öm. T− thÕ cói vµ ngöa cæ t¹o mét gãc tèi ®a 127 ®é, nghiªng bªn tèi ®a 72 ®é vµ xoay tèi ®a 142 ®é. Khi cói, phÇn tr−íc cña th©n ®èt sèng sÏ nghiªng ra phÝa tr−íc so víi th©n ®èt sèng ë d−íi, kho¶ng ®Üa ®Öm phÝa tr−íc bÞ thu hÑp l¹i vµ kho¶ng phÝa sau më réng ra, cßn khi ngöa cæ th× ng−îc l¹i [76]. Junghamns, De Plama vµ Rothman ®· ®−a ra kh¸i niÖm vÒ ®¬n vÞ vËn ®éng gåm ®Üa ®Öm vµ hai nöa ®èt sèng trªn vµ d−íi. Cét sèng cæ cã hai chøc n¨ng vËn ®éng vµ chÞu t¶i träng. Do ®ã, c¸c khíp ®èt sèng vµ mám khíp ®Òu tham gia vµ c¸c chøc n¨ng nµy. C¸c th©n ®èt sèng cæ nhá vµ khíp ®Üa ®Öm kh«ng ph¶i trªn toµn bé bÒ mÆt khíp. Do ®ã, t¶i träng t¸c ®éng lªn ®Üa ®Öm cét sèng cæ lín h¬n t¶i träng trªn c¸c phÇn kh¸c cña cét sèng. V× vËy tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ hay gÆp, ®øng thø hai sau tho¸t vÞ ®Üa ®Öm vïng cét sèng th¾t l−ng vµ th−êng gÆp tho¸i hãa ®Üa ®Öm ë ®o¹n cét sèng cæ thÊp di ®éng nhÊt ( C5, C6). 1.4. Mét sè ®Æc ®iÓm ngo¹i khoa bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ 1.4.1. Tû lÖ m¾c bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ C¸c nghiªn cøu dÞch tÔ häc vÒ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ trong céng ®ång cßn rÊt Ýt vµ n»m trong c¸c nghiªn cøu chung vÒ tho¸i hãa ®èt sèng cæ. Gore [61], Kelsey [71] cho thÊy tû lÖ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ mçi n¨m (tû lÖ míi m¾c) kho¶ng 5,5/100.000 d©n. Schmorl vµ Junghann thÊy sè ng−êi m¾c bÖnh lý tñy do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ph¶i ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt hµng n¨m lµ 1,54/100.000 d©n. Cßn ë ViÖt Nam chØ trong hai n¨m sau khi cã m¸y chôp céng h−ëng tõ, TrÇn Trung vµ Hoµng §øc KiÖt [23] ®· th«ng b¸o 90 tr−êng hîp tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ. N¨m 1981, Lª Xu©n Trung ®· b¸o c¸o 6 bÖnh nh©n mæ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. BÖnh viÖn ViÖt §øc ®· phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®ªm cét sèng cæ theo ®−êng tr−íc tõ n¨m 1996, BÖnh viÖn trung −¬ng qu©n ®éi 108 tõ 1997 vµ BÖnh viÖn 103 tõ 1998. Theo nghiªn cøu cña NguyÔn ThÞ T©m [19], trong mét n¨m (2000-2001) t¹i BÖnh viÖn trung −¬ng qu©n ®éi 108 cã 328 bÖnh nh©n chôp c«ng h−ëng tõ cét sèng cæ th× sè bÖnh nh©n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ chiÕm 52,74% (173 bÖnh nh©n). Sè bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ vµ ®−îc phÉu thuËt t¨ng lªn, ®· cã nhiÒu ®Ò tµi nghiªn cøu vÒ l©m sµng vµ ®iÒu trÞ bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ®−îc c«ng bè [10], [14], [19], [20], [26], [27]. 1.4.2. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ 1.4.2.1 Ph©n lo¹i dùa theo sù liªn quan cña rÔ thÇn kinh, tñy sèng Rothman vµ Marvel [95] chia tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thµnh ba lo¹i: - Lo¹i tho¸t vÞ trung t©m chñ yÕu chÌn Ðp tñy sèng, g©y ra bÖnh lý tñy. - Lo¹i tho¸t vÞ c¹nh trung t©m chÌn Ðp c¶ tñy sèng vµ rÔ thÇn kinh, g©y ra bÖnh lý rÔ tñy. - Lo¹i tho¸t vÞ c¹nh bªn, cßn gäi lµ tho¸t vÞ lç ghÐp, chñ yÕu chÌn Ðp vµo rÔ thÇn kinh, g©y ra bÖnh lý rÔ.[75], [78], [108]. 1.4.2.2 Ph©n lo¹i theo liªn quan víi d©y ch»ng däc sau Wood [116] chia tho¸t vÞ ®Üa ®Öm lµm bèn lo¹i theo sù t−¬ng quan gi÷a khèi tho¸t vÞ cña nh©n nhµy víi vßng sîi vµ d©y ch»ng däc sau: - Lo¹i 1: phång ®Üa ®Öm, vßng sîi ch−a bÞ r¸ch hÕt, nh©n nhµy vÉn cßn ë trong vßng sîi nh−ng lÖch vÞ trÝ. - Lo¹i 2: låi ®Üa ®Öm (hay d¹ng tiÒn tho¸t vÞ), khèi tho¸t vÞ ®· xÐ r¸ch vßng sîi, n»m ë tr−íc d©y ch»ng däc sau. - Lo¹i 3: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thùc sù, khèi tho¸t vÞ ®· chui qua d©y ch»ng däc sau nh−ng vÉn cßn dÝnh liÒn víi phÇn nh©n nhµy n»m tr−íc d©y ch»ng däc sau. - Lo¹i 4: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cã m¶nh rêi lµ cã mét phÇn khèi tho¸t vÞ rêi ra khái phÇn ®Üa ®Öm n»m tr−íc d©y ch»ng däc sau, cã thÓ di tró ®Õn mÆt sau th©n ®èt sèng. M¶nh rêi nµy th−êng n»m ngoµi mµng cøng, nh−ng ®«i khi l¹i xuyªn qua mµng cøng g©y chÌn Ðp tñy [36], [37], [63]. Ngoµi ra tho¸t vÞ cßn ®−îc ph©n lo¹i theo vÞ trÝ: ra sau, ra tr−íc, vµo th©n ®èt sèng. 1.4.3. ChÈn ®o¸n bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ 1.4.3.1. TriÖu chøng l©m sµng Kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng ®Æc tr−ng cho bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. C¸c héi chøng l©m sµng th−êng gÆp lµ: Héi chøng chÌn Ðp rÔ, héi chøng chÌn Ðp tñy, héi chøng chÌn Ðp rÔ- tñy phèi hîp. 1.4.3.1.1. Héi chøng chÌn Ðp rÔ Cã c¸c triÖu chøng vµ dÊu hiÖu cña chÌn Ðp rÔ thÇn kinh. TriÖu chøng l©m sµng cña héi chøng rÔ gåm cã: §au kiÓu rÔ; rèi lo¹n vÒ c¶m gi¸c, vËn ®éng vµ ph¶n x¹ theo sù ph©n bè cña rÔ bÞ tæn th−¬ng; teo c¬ khi chÌn Ðp rÔ kÐo dµi. C¸c triÖu chøng thay ®æi tõ rÊt nhÑ ®Õn mÊt c¶m gi¸c vµ liÖt hoµn toµn. TriÖu chøng ®au kiÓu rÔ th−êng gÆp, xuÊt hiÖn sím vµ cã c¸c ®Æc ®iÓm chÝnh nh− sau: - Khëi ph¸t: Th−êng lµ cÊp tÝnh, mét sè tr−êng hîp liªn quan ®Õn chÊn th−¬ng. - VÞ trÝ ®au: Th−êng xuÊt ph¸t tõ cæ g¸y, lan xuèng vïng liªn sèng b¶ råi xuèng vai, c¸nh tay, cæ tay vµ c¸c ngãn tay [52] . §au g©y h¹n chÕ vËn ®éng cæ vÒ c¸c phÝa. §au cæ cã tÝnh chÊt ®Þnh vÞ kÐm, th−êng kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc ®iÓm ®au cét sèng vµ ®iÓm ®au c¹nh sèng nh− trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng. - TÝnh chÊt ®au: Th−êng ®au s©u trong c¬ x−¬ng, khã ®Þnh vÞ, ®au cã c¶m gi¸c nhøc nhèi khã chÞu, ®au kÕt hîp víi tª b×, th−êng chiÕm −u thÕ ë gèc chi. §au t¨ng khi vËn ®éng hoÆc kÐo c¨ng rÔ thÇn kinh (®au t¨ng khi ho, h¾t h¬i lµ dÊu hiÖu ®Æc tr−ng cho chÌn Ðp rÔ), khi ngöa cæ qu¸ møc hoÆc cói ®Çu do hÑp lç ghÐp. §au gi¶m khi n©ng c¸nh tay vµ ®−a ra sau ®Çu. §au th−êng gi¶m khi ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa, ®iÒu nµy kh¸c víi ®au do c¸c c¨n nguyªn chÌn Ðp rÔ kh¸c. - TiÕn triÓn: Th−êng kh«ng liªn tôc, cã thÓ ®au t¹i cét sèng cæ nhiÒu ®ît råi míi lan xuèng d−íi, mçi ®ît lan xa h¬n xuèng chi. C¸c ®ît ®au xuÊt hiÖn víi c−êng ®é kh¸c nhau. NÕu tiÕn triÓn tõ tõ t¨ng dÇn cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi u tñy. - Kh¸m c¶m gi¸c cho thÊy mÊt c¶m gi¸c n«ng, cã thÓ kÌm theo rèi lo¹n c¶m gi¸c s©u nh−ng khã ®Þnh vÞ. - Rèi lo¹n c¶m gi¸c kiÓu rÔ: Ng−êi bÖnh th−êng cã c¶m gi¸c tª b× hoÆc kiÕn bß ë vïng da cña rÔ bÞ chÌn Ðp. Theo Kaye [70].vÞ trÝ rèi lo¹n c¶m gi¸c cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n ®Þnh khu. Khi kh¸m c¶m gi¸c, cã thÓ thÊy gi¶m hoÆc mÊt c¶m gi¸c n«ng t¹i vïng rÔ chi phèi, cã thÓ kÌm theo rèi lo¹n c¶m gi¸c s©u nh−ng khã ®Þnh vÞ. - Rèi lo¹n vËn ®éng: Kh¸m vËn ®éng cã thÓ thÊy yÕu ®éng t¸c d¹ng vai (tæn th−¬ng C5), yÕu gÊp khuûu (tæn th−¬ng C6), yÕu duçi khuûu (tæn th−¬ng C7), yÕu gÊp vµ d¹ng khÐp c¸c ngãn tay (tæn th−¬ng C8). Th−êng gÆp d¹ng b¹i, hiÕm khi bÞ liÖt hoµn toµn vµ th−êng h¹n chÕ vËn ®éng do ®au. - Rèi lo¹n ph¶n x¹: th−êng thÊy gi¶m hoÆc mÊt ph¶n x¹ g©n x−¬ng. Theo Kaye [70], rèi lo¹n ph¶n x¹ lµ b»ng chøng kh¸ch quan cña chÌn Ðp thÇn kinh. 1.4.3.1.2 Héi chøng chÌn Ðp tñy: Héi chøng nµy th−êng gÆp trong tho¸t vÞ trung t©m, tho¸t vÞ tr−íc bªn - Hay gÆp ë løa tuæi trung niªn hoÆc tuæi giµ. - Khëi ph¸t th−êng ©m thÇm, tiÕn triÓn tõ tõ trong kho¶ng thêi gian dµi. §«i khi khëi ph¸t ®ét ngét sau mét chÊn th−¬ng, th−êng lµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm trªn nÒn bÖnh tho¸i hãa ®èt sèng cæ. - Rèi lo¹n vËn ®éng: Lµ triÖu chøng næi bËt nhÊt, ®ã lµ mÊt sù khÐo lÐo cña hai bµn tay vµ thay ®æi d¸ng ®i. BÖnh nh©n ®i bé khã kh¨n, dÔ mái, hai ch©n dang réng, th−êng bÞ mÊt th¨ng b»ng. Kh¸m l©m sµng bÖnh nh©n th−êng liÖt ngo¹i vi hai tay vµ liÖt trung −¬ng hai ch©n. Rèi lo¹n c¬ trßn, lóc ®Çu khã ®i tiÓu sau ®ã tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ. - Rèi lo¹n c¶m gi¸c: Tª b× ë ngän chi, gi¶m c¶m gi¸c kiÓu dÉn truyÒn ë d−íi møc tæn th−¬ng. C¶m gi¸c ®au vµ nhiÖt gi¶m, c¶m gi¸c xóc gi¸c, sê mã vÉn cßn. §«i khi bÖnh nh©n bÞ ®au s©u vµ xuÊt hiÖn c¶m gi¸c báng r¸t ë ng−êi vµ tø chi. - Rèi lo¹n ph¶n x¹: Ph¶n x¹ g©n x−¬ng chi trªn cã thÓ t¨ng hoÆc gi¶m nh−ng ph¶n x¹ g©n x−¬ng ë chi d−íi lu«n t¨ng. Th−êng gÆp ph¶n x¹ bÖnh lý bã th¸p ®i kÌm. 1.4.3.1.3. Héi chøng chÌn Ðp rÔ - tñy phèi hîp §©y lµ héi chøng th−êng gÆp trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. §ît cÊp tÝnh cña héi chøng rÔ cã thÓ x¶y ra sau mét chÊn th−¬ng nhÑ trªn bÖnh nh©n cã tho¸i hãa cét sèng cæ. 1.4.3.2. TriÖu chøng cËn l©m sµng C¸c ph−¬ng ph¸p cËn l©m sµng bao gåm chôp Xquang th−êng qui, chôp èng tñy c¶n quang, chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp céng h−ëng tõ. + Chôp Xquang cét sèng cæ th−êng quy: Kh«ng nh×n thÊy trùc tiÕp ®Üa ®Öm vµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. + Chôp tñy c¶n quang: Lµ mét ph−¬ng ph¸p ph¶i can thiÖp vµ thiÕu chÈn ®o¸n ®Æc hiÖu. + Chôp c¾t líp vi tÝnh: - Khi kh«ng dïng thuèc c¶n quang trong mét sè tr−êng hîp kh«ng ph©n biÖt ®−îc ®Üa ®Öm tho¸t vÞ vµ ph× ®¹i d©y ch»ng däc sau. - KÕt hîp thuèc c¶n quang ®−êng tÜnh m¹ch cho thÊy h×nh th¸i cña tho¸t vÞ nh− tho¸t vÞ trung t©m, tho¸t vÞ c¹nh bªn hoÆc cã sù x©m lÊn cña ®Üa ®Öm vµo lç tiÕp hîp. - KÕt hîp tiªm thuèc c¶n quang vµo èng sèng, ph−¬ng ph¸p nµy cho phÐp ph©n biÖt râ x−¬ng vµ phÇn mÒn, kÝch th−íc èng tñy, bao cøng vµ h×nh ¶nh trùc tiÕp chÌn Ðp cña ®Üa ®Öm nh−ng h×nh ¶nh vµ ®é ph©n gi¶i ch−a cao. + Chôp céng h−ëng tõ: Lµ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. Tuy nhiªn, ph−¬ng ph¸p nµy kh«ng ®−îc thùc hiÖn trong tr−êng hîp bÖnh nh©n cã kim lo¹i trong c¬ thÓ nh− dông cô kÕt x−¬ng, m¸y t¹o nhÞp tim... Nh− vËy, bÖnh c¶nh l©m sµng cña tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ rÊt ®a d¹ng, phong phó, tïy thuéc vµo vÞ trÝ, thÓ lo¹i, møc ®é tho¸t vÞ vµ c¸c giai ®o¹n cña bÖnh. Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña bÖnh, ng−êi bÖnh cã biÓu hiÖn mét hay nhiÒu héi chøng, chóng cã thÓ xuÊt hiÖn ®ång thêi, ®an xen hoÆc kÕ tiÕp nhau nh−ng chØ cã gi¸ trÞ ®Þnh h−íng vµ theo dâi tiÕn triÓn cña bÖnh. Ngµy nay, viÖc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ph¶i dùa trªn kÕt qu¶ chôp céng h−ëng tõ cét sèng cæ. 1.4.4 ChØ ®Þnh phÉu thuËt ®iÒu trÞ bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ §iÒu trÞ phÉu thuËt nh»m môc ®Ých gi¶i phãng chÌn Ðp tñy vµ rÔ thÇn kinh, chñ yÕu b»ng c¸ch lÊy bá ®Üa ®Öm vµ gai x−¬ng g©y chÌn Ðp. - C¸c tho¸t vÞ trung t©m hoÆc c¹nh trung t©m g©y chÌn Ðp tñy cæ dÉn ®Õn b¹i hoÆc liÖt tø chi vµ rèi lo¹n c¬ vßng. C¸c triÖu chøng thÇn kinh tiÕn triÓn cµng nhanh cµng ph¶i phÉu thuËt sím. - C¸c tho¸t vÞ lç ghÐp g©y chÌn Ðp rÔ thÇn kinh dÉn ®Õn liÖt chi trªn, hoÆc g©y ®au liªn tôc dai d¼ng, ®iÒu trÞ néi khoa liªn tôc hÖ thèng trªn s¸u tuÇn kh«ng ®ì. - C¸c biÓu hiÖn chÌn Ðp rÔ vµ tñy cæ ®−îc x¸c ®Þnh b»ng chôp céng h−ëng tõ hoÆc chôp c¾t líp vi tÝnh cã tiªm thuèc c¶n quang vµo èng sèng. - C¸c tho¸t vÞ ®Üa ®Öm m·n tÝnh, khèi tho¸t vÞ ®· xÐ r¸ch vßng sîi, gai x−¬ng bê sau th©n ®èt, hÑp èng sèng, v«i hãa d©y ch»ng sau. C¸c bÖnh nh©n cã chÌn Ðp rÔ nªn b¾t ®Çu b»ng ®iÒu trÞ néi khoa ë mét c¬ së ®iÒu trÞ chuyªn khoa ®Ó cã thÓ theo dâi tiÕn triÓn, nªn mæ sau khi ®iÒu trÞ néi khoa 3 th¸ng mµ triÖu chøng kh«ng gi¶m hay xuÊt hiÖn triÖu chøng cña chÌn Ðp tñy. Víi bÖnh nh©n cã chÌn Ðp tñy th× nªn mæ sím. 1.4.5. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ theo ®−êng tr−íc [20] - T− thÕ bÖnh nh©n: N»m ngöa, ®Çu h¬i nghiªng tr¸i, kª gèi máng d−íi vai. - R¹ch da: Theo nÕp cæ trªn hay d−íi tuú thuéc vµo vÞ trÝ ®Üa ®Öm cÇn can thiÖp. - X¸c ®Þnh ®Üa ®Öm cÇn phÉu thuËt: R¹ch c¸c c©n cæ, t¸ch c¸c c¬, dïng farabeuf ®−a khÝ qu¶n sang bªn tr¸i vµ bã c¶nh sang bªn ph¶i, vµo mÆt tr−íc cét sèng. C¾m mét kim ®¸nh dÊu vµo khe liªn ®èt råi chôp chôp X quang cét sèng cæ th¼ng, nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ kim tõ ®ã t×m ra khe liªn ®èt cÇn can thiÖp. - LÊy bá ®Üa ®Öm: C¾t d©y ch»ng däc tr−íc, sau ®ã lÊy ®Üa ®Öm b»ng th×a n¹o chuyªn khoa. Sau khi lÊy bá s¹ch ®Üa ®Öm cã thÓ ghÐp x−¬ng vµ cè ®Þnh x−¬ng ghÐp b»ng nÑp vis. - Phôc håi gi¶i phÉu vÕt mæ, ®ãng da. 1.5. D−îc lý Marcain [5], [16], [22], [31], [86], [114], [121], [122] 1.5.1. CÊu tróc hãa häc Ho¹t chÊt cña marcain lµ bupivacaine hydrochloride monohydrate. Tªn hãa häc cña bupivacaine hydrochloride lµ (RS) – 1 – butyl - 2 piperidylmo - 2’,6’ - xylidide hydrochloride monohydrate. 1.5.2. TÝnh chÊt lý, hãa häc Marcain cã pKa = 8,1 vµ tan trong lipid nhiÒu h¬n Lidocain. Dung dÞch tiªm marcain lµ mét dung dÞch v« khuÈn, ®¼ng tr−¬ng, gåm bupivacaine hydrochloride pha trong n−íc tiªm theo tiªu chuÈn cña d−îc ®iÓn Anh. §é pH cña dung dÞch tiªm ®−îc ®iÒu chØnh b»ng natri hydroxÝt hoÆc b»ng axÝt hydrochloric ®Ó æn ®Þnh trong kho¶ng 4,0 - 6,5 trong thêi h¹n sö dông. Dung dÞch marcain kh«ng chøa chÊt kh¸ng khuÈn, chØ nªn sö dông mét lÇn vµ bá phÇn cßn thõa. 1.5.3. D−îc lý häc Marcain, còng nh− c¸c thuèc g©y tª kh¸c, g©y øc chÕ cã håi phôc dÉn truyÒn xung ®éng däc theo sîi thÇn kinh b»ng c¸ch ng¨n c¶n dßng ion natri ®i vµo qua mµng tÕ bµo thÇn kinh. Thuèc g©y tª nhãm amid ®−îc nghÜ lµ cã t¸c ®éng t¹i kªnh natri cña mµng tÕ bµo thÇn kinh. Thuèc g©y tª cã t¸c ®éng t−¬ng tù trªn mµng tÕ bµo dÔ bÞ kÝch thÝch ë n·o vµ c¬ tim. NÕu l−îng thuèc qu¸ møc ®i vµo hÖ tuÇn hoµn nhanh (th−êng do tiªm nhÇm vµo m¹ch m¸u), triÖu chøng vµ dÊu hiÖu ngé ®éc sÏ xuÊt hiÖn, xuÊt ph¸t chñ yÕu tõ hÖ thÇn kinh trung −¬ng vµ hÖ tim m¹ch. NhiÔm ®éc hÖ thÇn kinh trung −¬ng th−êng xuÊt hiÖn tr−íc t¸c ®éng trªn tim m¹ch. T¸c ®éng trùc tiÕp cña thuèc tª trªn c¬ tim bao gåm chËm dÉn truyÒn, øc chÕ co bãp c¬ tim vµ cuèi cïng lµ ngõng tim. T¸c ®éng gi¸n tiÕp trªn tim m¹ch, vÝ dô tôt huyÕt ¸p vµ chËm nhÞp tim, cã thÓ x¶y ra sau khi tiªm ngoµi mµng cøng hoÆc tiªm tñy sèng tïy theo møc ®é øc chÕ giao c¶m x¶y ra ®ång thêi. C¸c biÓu hiÖn trªn thÇn kinh trung −¬ng lµ kÝch thÝch hoÆc øc chÕ. BiÓu hiÖn kÝch thÝch cã thÓ x¶y ra rÊt nhanh, th−êng lµ biÓu hiÖn ®Çu tiªn cña nhiÔm ®éc nh− l¬ m¬, mÊt tri gi¸c, mét sè tr−êng hîp cã thÓ tiÕn triÓn ®Õn co giËt, øc chÕ h« hÊp hoÆc ngõng thë. 1.5.4. D−îc ®éng häc Marcain lµ thuèc tª thuéc nhãm amide, cã t¸c dông kÐo dµi, cã liªn quan hãa häc víi lidocain vµ mepivacain. Ho¹t tÝnh gÊp kho¶ng 4 lÇn so víi lidocain. ë nång ®é 5mg/ml thuèc cã thêi gian t¸c dông dµi, tõ 2-5 giê sau khi tiªm ngoµi mµng cøng víi liÒu duy nhÊt vµ ®Õn 12 giê sau khi phong bÕ d©y thÇn kinh ngo¹i biªn. Sù khëi ph¸t t¸c dông phong bÕ th× chËm h¬n so víi lidocain, ®Æc biÖt khi g©y tª d©y thÇn kinh lín. Khi ë nång ®é thÊp h¬n (2,5 mg/ml), t¸c dông trªn sîi thÇn kinh vËn ®éng sÏ Ýt h¬n vµ thêi gian t¸c dông ng¾n h¬n. Tuy nhiªn, nång ®é thÊp cã thÓ sö dông thÝch hîp ®Ó gi¶m ®au kÐo dµi, vÝ dô khi ®Î hoÆc hËu phÉu. Nång ®é marcain trong huyÕt t−¬ng phô thuéc liÒu sö dông, ®−êng sö dông vµ t×nh tr¹ng m¹ch m¸u ë vÞ trÝ tiªm. ë ng−êi, sau khi tiªm dung dÞch marcain ®Ó phong bÕ thÇn kinh ngo¹i biªn, ngoµi mµng cøng hoÆc khoang cïng, nång ®é ®Ønh cña marcain trong huyÕt t−¬ng ®¹t ®−îc trong vßng 30- 45 phót, sau ®ã gi¶m ®Õn nång ®é kh«ng ®¸ng kÓ trong 3-6 giê tiÕp sau. Phong bÕ thÇn kinh liªn s−ên cho nång ®é cao nhÊt do hÊp thu nhanh (nång ®é tèi ®a trong huyÕt t−¬ng kho¶ng 1- 4 mg/L sau mét liÒu 400 mg), trong khi tiªm d−íi da bông sÏ cho nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng thÊp nhÊt. G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh lín vµ g©y tª ngoµi mµng cøng cho nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng ë møc trung gian gi÷a hai nång ®é nãi trªn. ë trÎ em, sù hÊp thu nhanh (nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng trong kho¶ng 1-1,5 mcg/ml sau mét liÒu 3 mg/kg) ®−îc ghi nhËn khi g©y tª khoang cïng. Marcain cã ®é thanh th¶i huyÕt t−¬ng toµn phÇn 0,58 L/phót, thÓ tÝch ph©n bè ë tr¹nh th¸i h»ng ®Þnh lµ 73 L, thêi gian b¸n th¶i lµ 2,7 giê vµ tû lÖ chiÕt xuÊt ë gan lµ 0,40 sau khi tiªm tÜnh m¹ch thùc nghiÖm ë ng−êi lín. marcain g¾n kÕt chñ yÕu víi alpha-1 glycoprotein axÝt trong huyÕt t−¬ng víi tû lÖ g¾n kÕt trong huyÕt t−¬ng lµ 96%. Sù gia t¨ng alpha-1 glycoprotein axÝt x¶y ra sau phÉu thuËt lín cã thÓ g©y t¨ng nång ®é Marcain trong huyÕt t−¬ng toµn phÇn. PhÇn thuèc tù do vÉn kh«ng ®æi. §iÒu nµy gi¶i thÝch v× sao nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng toµn phÇn ë trªn ng−ìng g©y ®éc 2,6-3 mg/L ®−îc dung l¹p tèt trong tr−êng hîp nµy. Marcain ®−îc bµi tiÕt qua n−íc tiÓu chñ yÕu d−íi d¹ng chuyÓn hãa vµ kho¶ng 6% ë d¹ng kh«ng ®æi. Sau khi tiªm ngoµi mµng cøng, l−îng marcain ë d¹ng kh«ng ®æi ®−îc t×m thÊy trong n−íc tiÓu kho¶ng 0,2%, pipecolylxylidine (PPX) kho¶ng 1% vµ 4-hydroxy-bupivacaine kho¶ng 0,1% liÒu ®· sö dông. C¸c th«ng sè d−îc ®éng häc cã thÓ thay ®æi bëi mét sè yÕu tè kÓ c¶ do bÖnh gan, bÖnh thËn, ®−êng sö dông, tuæi cña bÖnh nh©n vµ mét sè thuèc sö dông ®ång thêi. 1.5.5 ChØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh 1.5.5.1 ChØ ®Þnh: + G©y tª phÉu thuËt: - G©y tª ngoµi mµng cøng ®Ó phÉu thuËt. - G©y tª ®¸m rèi, c¸c th©n thÇn kinh. - G©y tª thÊm. + Gi¶m ®au: truyÒn liªn tôc hoÆc tiªm c¸ch qu·ng qua catheter vµo khoang ngoµi mµng cøng ®Ó gi¶m ®au hËu phÉu hoÆc sinh con. 1.5.5.2 Chèng chØ ®Þnh: - DÞ øng hoÆc qu¸ mÉn c¶m víi thuèc g©y tª nhãm amide. - G©y tª ®−êng tÜnh m¹ch - Phong bÕ c¹nh cæ tö cung trong s¶n khoa. - H¹ huyÕt ¸p ch−a ®−îc ®iÒu chØnh, cã rèi lo¹n ®«ng m¸u hoÆc ®ang ®iÒu trÞ thuèc chèng ®«ng. - Viªm, nhiÔm khuÈn ë vïng tiªm thuèc, nhiÔm khuÈn huyÕt. 1.5.6 LiÒu l−îng vµ c¸ch sö dông LiÒu sö dông tïy thuéc vµo vïng cÇn ®−îc g©y tª, t×nh tr¹ng m¹ch m¸u ë m«, sè ®o¹n thÇn kinh cÇn phong bÕ, møc ®é g©y tª vµ møc ®é gi·n c¬ cÇn thiÕt, kh¶ n¨ng dung n¹p ë tõng c¸ thÓ, kü thuËt g©y tª vµ t×nh tr¹ng thùc thÓ cña bÖnh nh©n. Nªn sö dông liÒu thÊp nhÊt ®¹t hiÖu qu¶ g©y tª, nång ®é vµ liÒu l−îng ®Ó g©y tª phÉu thuËt cao h¬n nång ®é vµ liÒu l−îng cÇn thiÕt ®Ó gi¶m ®au. Khi kh«ng kÕt hîp adrenaline liÒu tèi ®a mét lÇn tiªm lµ 175 mg, khi kÕt hîp adrenaline liÒu tèi ®a lµ 225 mg (víi ng−êi tr−ëng thµnh kháe m¹nh nÆng 70 kg). Kh«ng tiªm nh¾c l¹i thuèc trong 3 giê, liÒu tèi ®a lµ 8 mg/kg/24 giê. Ch−¬ng 2 §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu 2.1.1. §èi t−îng nghiªn cøu 50 bÖnh nh©n ®−îc phÉu thuËt lÊy bá ®Üa ®Öm cét sèng cæ t¹i BÖnh viªn 103 HVQY tõ 2005 - 2008. 2.1.1.1. C¸c bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ - L©m sµng cã héi chøng chÌn Ðp rÔ cæ, héi chøng chÌn Ðp tñy cæ hoÆc héi chøng chÌn Ðp rÔ tñy kÕt hîp. - CËn l©m sµng: chôp céng h−ëng tõ cét sèng cæ cã h×nh ¶nh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ. 2.1.1.2. BÖnh nh©n cã chØ ®Þnh phÉu thuËt lÊy bá ®Üa ®Öm cæ theo ®−êng tr−íc 2.2 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu TiÕn cøu, m« t¶ c¾t ngang. 2.2.1. Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n - BÖnh nh©n cã chØ ®Þnh phÉu thuËt lÊy bá ®Üa ®Öm cæ theo ®−êng tr−íc. - ASA I-II 2.2.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ: + BÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh cña ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTKC s©u. - DÞ øng víi marcain. - NhiÔm khuÈn vÞ trÝ g©y tª, nhiÔm khuÈn nÆng - Rèi lo¹n ®«ng ch¶y m¸u. - BÖnh lý h« hÊp nÆng. - BÖnh nh©n kh«ng hîp t¸c. + BÖnh nh©n kh«ng ®ång ý víi ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTKC s©u. 2.2.3. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n 2.2.3.1. Kh¸m bÖnh nh©n tr−íc phÉu thuËt - Xem cã chØ ®Þnh g©y tª §RTKcæ kh«ng? - KiÓm tra tÇn sè m¹ch, huyÕt ¸p ®éng m¹ch, nhÞp thë, c©n nÆng cña bÖnh nh©n. - KiÓm tra c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng vÒ huyÕt häc, sinh hãa, ®«ng ch¶y m¸u, XQ tim phæi, ®iÖn tim. - Cho mÖnh lÖnh tiÒn mª. - §«n ®èc thùc hiÖn chÕ ®é vÖ sinh c¸ nh©n, vÖ sinh vïng mæ, nhÞn ¨n tr−íc mæ tõ 6 – 8 giê. - ChuÈn bÞ vÒ t− t−ëng cho ng−êi bÖnh: gi¶i thÝch, ®éng viªn bÖnh nh©n ®Ó bÖnh nh©n yªn t©m, tin t−ëng vµo ph−¬ng ph¸p v« c¶m vµ hîp t¸c víi thµy thuèc trong qu¸ tr×nh g©y tª, theo dâi, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ nghiªn cøu trong vµ 24 giê sau phÉu thuËt. 2.2.3.2. TiÒn mª - Tèi tr−íc mæ: Seduxen viªn 5mg liÒu 0,2 mg/kg , uèng lóc 21 giê. - S¸ng h«m mæ: 1. Seduxen èng 10mg, tiªm b¾p thÞt liÒu 0,15 mg/kg. 2. Atropin èng 0,25 mg, tiªm b¾p thÞt liÒu 0,015 mg/kg. 2.2.4. ChuÈn bÞ thuèc, ph−¬ng tiÖn b¶o ®¶m cho g©y tª vµ håi søc cÊp cøu 2.2.4.1. ChuÈn bÞ thuèc g©y tª, thuèc hç trî - Marcain 0,5% 20 ml (cña h·ng Astra – Zeneca): 1-2 èng. LiÒu thuèc tª trong nghiªn cøu lµ 2 mg/kg thÓ träng. - Adrenalin 1mg: 1 èng . adrenalin ®−îc pha vµo dung dÞch thuèc tª víi nång ®é 1/200.000 - Seduxen 10 mg: 1 èng - Fentanyl 0,5 mg: 1 èng H3: Thuèc tª, dông cô g©y tª 2.2.4.2. ChuÈn bÞ dông cô, ph−¬ng tiÖn g©y tª - Mét khay v« trïng - B¬m tiªm 20 ml: 01 c¸i - Kim tiªm 22 G dµi 3-5 cm: 01 chiÕc - Kh¨n lç, g¨ng tay (v« khuÈn) - Dông cô s¸t khuÈn: 2.2.4.3. ChuÈn bÞ m¸y theo dâi, ph−¬ng tiÖn s½n sµng håi søc cÊp cøu - ChuÈn bÞ c¸c ph−¬ng tiÖn cÊp cøu vÒ h« hÊp: Ph−¬ng tiÖn cho bÖnh nh©n thë oxy (nguån o xy, d©y thë o xy…), ph−¬ng tiÖn ®Æt èng néi khÝ qu¶n (®Òn soi thanh qu¶n, èng néi khÝ qu¶n phï hîp víi bÖnh nh©n..), bãng bãp hoÆc m¸y thë, m¸y hót. - ChuÈn bÞ thuèc, ph−¬ng tiÖn cÊp cøu vÒ tim m¹ch: C¸c thuèc håi søc tim m¹nh, thuèc an thÇn trÊn tÜnh, c¸c lo¹i dÞch truyÒn, c¸c lo¹i b¬m kim tiªm. - Monitor Phillip: Theo dâi ®iÖn tim, huyÕt ¸p, nhÞp thë, SpO2 . 2.2.5. Kü thuËt g©y tª §RTKC s©u 2.2.5.1. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc g©y tª - Cho bÖnh nh©n n»m ngöa trªn bµn mæ, gèi ®Çu, b¶o ®¶m sù tho¶i m¸i, tin t−ëng vµo thµy thuèc. BÖnh nh©n ®−îc thë o xy b»ng d©y thë qua mòi, l−u l−îng 3-5 lÝt/phót. - §Æt ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch ngo¹i vi ë tay. - Theo dâi ®iÖn tim, huyÕt ¸p, nhÞp thë, SpO2. cña bÖnh nh©n trªn monitor Phillip. - Bæ sung thuèc tiÒn mª (nÕu cÇn): Seduxen tiªm tÜnh m¹ch liÒu 0,05 - 0,1mg/kg. 2.2.5.2. Thao t¸c kü thuËt g©y tª §RTKC s©u - T− thÕ bÖnh nh©n: bÖnh nh©n n»m ngöa, bµn mæ ®Çu cao 150, ®Çu quay sang phÝa ®èi diÖn víi vÞ trÝ g©y tª. -VÞ trÝ chäc kim g©y tª lµ giao ®iÓm cña hai ®−êng th¼ng: ®−êng qua bê trªn x−¬ng mãng c¾t bê sau ngoµi c¬ øc ®ßn chòm (vÞ trÝ nµy c¸ch mám chòm kho¶ng 3cm) H4: T− thÕ bÖnh nh©n g©y tª - H−íng kim g©y tª: Kim g©y tª vu«ng gãc víi da cña bÖnh nh©n, tõ ngoµi vµo trong dß t×m dÊu hiÖu ch¹m x−¬ng hoÆc dÊu hiÖu dÞ c¶m, khi ch¹m x−¬ng rót kim ra kho¶ng 1mm, lµm nghiÖm ph¸t hót thö nÕu kh«ng cã m¸u th× tiÕn hµnh tiªm thuèc tª. Rót b¬m tiªm, chuyÓn sang g©y tª §RTKC s©u bªn ®èi diÖn t−¬ng tù nh− vËy vµ kÕt thóc kü thuËt g©y tª. H5: VÞ trÝ vµ h−íng kim g©y tª Chó ý: - Qu¸ tr×nh g©y tª ph¶i theo dâi t×nh tr¹ng cña bÖnh nh©n trªn l©m sµng vµ m¸y theo dâi ®Ó ch¸nh c¸c tai biÕn vÒ kü thuËt g©y tª cã thÓ x¶y ra. - TiÕn hµnh xoa vïng §RTKC sau g©y tª. 2.2.6. Ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ 2.2.6.1. §o ®é s©u cña kim g©y tª Sau khi mòi kim g©y tª ch¹m mán ngang C3, vÞ trÝ mÐp da gÆp th©n kim g©y tª ®−îc ®¸nh dÊu. §é dµi tõ mòi kim g©y tª ®Õn vÞ trÝ ®· ®¸nh dÊu trªn th©n kim lµ ®é s©u cña kim g©y tª. 2.2.6.2. DÊu hiÖu dÞ c¶m, co c¬ Khi thùc hiÖn kü thuËt chäc kim g©y tª, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c bÊt th−êng (®au chãi, buèt..) cã thÓ kÌm theo co c¬ vïng cæ ë phÝa g©y tª. 2.2.6.3. Thêi gian b¾t ®Çu cã t¸c dông (Onset time) hay cßn gäi lµ thêi gian tiÒm tµng cña thuèc tª marcaine Sau khi tiªm toµn bé liÒu thuèc tª ®· tÝnh to¸n, tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ thêi gian b¾t ®Çu cã t¸c dông tõng phót ë vïng phÉu thuËt dïng ph−¬ng ph¸p ch©m kim trªn da vïng cæ tr−íc cña bÖnh nh©n (Pin - Prick method) vµ hái bÖnh nh©n vÒ c¶m gi¸c biÕt ®au. 2.2.6.4. Thêi gian v« c¶m (thêi gian t¸c dông) cña Marcaine trong kü thuËt nµy Thêi gian v« c¶m ®−îc tÝnh tõ khi b¾t ®Çu phÉu thuËt cho ®Õn khi bÖnh nh©n thÊy l¹i c¶m gi¸c ®au trªn vïng phÉu thuËt. §èi víi nh÷ng phÉu thuËt kÐo dµi trªn 120 phót, dùa vµo ph¶n øng cña bÖnh nh©n ®èi víi nh÷ng thao t¸c phÉu thuËt ë vïng mæ nh−: kÑp, kh©u...§èi víi nh÷ng phÉu thuËt cã thêi gian ng¾n h¬n, tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ b»ng ph−¬ng ph¸p ch©m kim trªn da vïng phÉu thuËt 10 – 15 phót mét lÇn vµ hái bÖnh nh©n t¹i buång hËu phÉu. 2.2.6.5. ChÊt l−îng gi¶m ®au qua c¸c th× phÉu thuËt C¨n cø vµo c¶m gi¸c chñ quan cña bÖnh nh©n qua tõng th× phÉu thuËt, trªn c¬ së ®¸nh gi¸ møc ®é v« c¶m cña Bromage (1967) (Bromage Scale for Analgesia) chia thµnh 4 ®é - Tª tèt: BÖnh nh©n hoµn toµn kh«ng cã c¶m gi¸c ®au trong c¸c th× phÉu thuËt. - Tª kh¸: Tª ch−a hoµn toµn, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c ®au nhÑ ë mét sè th× phÉu thuËt nh−ng chÞu ®ùng ®−îc dÔ dµng. - Tª trung b×nh: Tª kh«ng hoµn toµn, bÖnh nh©n ®au ph¶i dïng thuèc gi¶m ®au. - Tª kÐm: BÖnh nh©n ®au nhiÒu, kh«ng chÞu ®−îc ph¶i chuyÓn ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. 2.2.6.6. HiÖu qu¶ gi¶m ®au chung HiÖu qu¶ v« c¶m chung cho toµn bé cuéc mæ: C¨n cø vµo chÊt l−îng øc chÕ gi¶m ®au qua c¸c th× phÉu thuËt. 2.2.6.7. Thêi gian phÉu thuËt TÝnh tõ khi b¾t ®Çu r¹ch da tíi khi kh©u phôc håi gi¶i phÉu vÕt mæ, ®ãng da xong. 2.2.6.8. Theo dâi tuÇn hoµn TÇn sè tim, huyÕt ¸p tèi ®a, huyÕt ¸p tèi thiÓu vµ huyÕt ¸p trung b×nh ®−îc theo dâi tr−íc, trong g©y tª, trong phÉu thuËt t¹i c¸c thêi ®iÓm tr−íc g©y tª, sau g©y tª 5 , 10 phót, 15 phót, 20 phót, 30 phót, 40 phót, 50 phót, 60 phót, 70 phót, 80 phót, 90 phót, 100 phót, 110 phót, 120 phót….. 2.2.6.9. Theo dâi h« hÊp NhÞp thë, ®é b·o hßa oxy m¸u (SpO2) ®−îc theo dâi tr−íc, trong g©y tª, trong phÉu thuËt t¹i c¸c thêi ®iÓm tr−íc g©y tª, sau g©y tª 5 , 10 phót, 15 phót, 20 phót, 30 phót, 40 phót, 50 phót, 60 phót, 70 phót, 80 phót, 90 phót, 100 phót, 110 phót, 120 phót….. 2.2.6.10. Theo dâi c¸c biÕn chøng, tai biÕn trong mæ vµ sau mæ 24 giê - Tiªm nhÇm thuèc tª vµo ®éng m¹ch ®èt sèng, ®éng m¹ch c¶nh: §©y lµ tai biÕn Ýt x¶y ra nh−ng rÊt nÆng, tû lÖ tö vong cao. - Tiªm thuèc tª vµo khoang d−íi nhÖn: g©y tª toµn bé tñy sèng: Cã nh÷ng rèi läan nÆng vÒ h« hÊp vµ tuÇn hoµn. - G©y tª ngoµi mµng cøng vïng cæ: Lµm gi¶m ho¹t ®éng c¬ h« hÊp cña lång ngùc, tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay hai bªn. - Héi chøng Claude Bernarde-Horner: MÆt ®á, sôp mi, co ®ång tö bªn g©y tª. - Tª d©y TK 10: Nãi khµn, khã thë, suy thë. - G©y tª mét phÇn hoÆc toµn bé d©y thÇn kinh hoµnh: Theo dâi ho¹t ®éng cña c¬ hoµng ë phót thø 15 sau g©y tª qua m¸y X quang C.arm. Tïy tõng møc ®é mµ cã biÓu hiÖn cña thiÕu oxy, suy thë. - Ngé ®éc thuèc tª: Lµ mét biÕn cã thÓ gÆp trªn l©m sµng nhÊt lµ khi g©y tª c¶ hay bªn. BiÕn chøng nµy liªn quan ®Õn tèc ®é hÊp thu thuèc tª vµo m¸u, th−êng xuÊt hiÖn ë phót thø 10 ®Õn 30 sau g©y tª. 2.3. ph−¬ng ph¸p xö lý sè liÖu C¸c sè liÖu nghiªn cøu thu ®−îc, ®−îc xö lý theo ph−¬ng ph¸p thèng kª y häc víi phÇn mÒm Epi – info 6.04: - C¸c sè liÖu ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng trung b×nh céng ( ), tû lÖ phÇn tr¨m (%). - So s¸nh c¸c gi¸ trÞ trung b×nh b»ng T- test, ng−ìng cã ý nghÜa thèng kª ®−îc chän víi ®é tin c©y 95%, sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª khi P< 0,05. X± SD Ch−¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1 §¸nh gi¸ kÕt qu¶ nghiªn cøu theo ®Æc ®iÓm bÖnh nh©n 3.1.1. Giíi B¶ng 1: Tû lÖ ph©n bè theo giíi tÝnh Giíi Nam N÷ Tæng sè Sè bÖnh nh©n 33 17 50 Tû lÖ % 66,0 34,0 100 Nam 66% N÷ 34% BiÓu ®å 1: Ph©n bè giíi tÝnh Trong 50 bÖnh nh©n, cã 33 bÖnh nh©n nam chiÕm 66% vµ 11 bÖnh nh©n n÷ chiÕm 34%. Sè nam lín gÊp hai lÇn sè n÷. 3.1.2. Tuæi B¶ng 2: Tuæi bÖnh nh©n nghiªn cøu Nhãm tuæi 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Sè l−îng 1 1 6 17 19 6 Tû lÖ (%) 2,0 2,0 12,0 34,0 38,0 12,0 Trung b×nh 49,68 ± 9,84 Nh− vËy, sè bÖnh nh©n tõ 41-50 vµ 51-60 tuæi lµ nhiÒu nhÊt, tæng hîp l¹i th× sè bÖnh nh©n tõ 41-60 tuæi chiÕm 72% tæng sè bÖnh nh©n. 2% 2% 12% 34% 38% 12% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 % Nhãm tuæi BiÓu ®å 2: Tuæi bÖnh nh©n nghiªn cøu B¶ng 3: Liªn quan gi÷a tuæi vµ giíi bÖnh nh©n nghiªn cøu Nam N÷ Giíi Tuæi N % n % Tæng ≤ 20 1 2,0 0 1 21 – 30 0 1 2,0 1 31 – 40 5 10,0 1 2,0 6 41 – 50 12 24,0 5 10,0 17 51 – 60 11 22,0 8 16,0 19 > 60 4 8,0 2 4,0 6 Tæng 33 66,0 17 34,0 50 2% 0% 0% 2% 10% 2% 24% 10% 22% 16% 8% 4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Nam N÷ % Nhãm tuæi BiÓu ®å 3: Liªn quan gi÷a tuæi vµ giíi bÖnh nh©n nghiªn cøu NhËn xÐt: - N÷ giíi løa tuæi m¾c bÖnh nhiÒu nhÊt trong kho¶ng 41-60 tuæi, chiÕm 26% sè bÖnh nh©n n÷. - Nam giíi løa tuæi m¾c bÖnh nhiÒu nhÊt trong kho¶ng 41-60 tuæi, chiÕm 46% sè bÖnh nh©n nam. - Nh− vËy kh«ng cã sù liªn quan gi÷a nhãm tuæi vµ giíi tÝnh. 3.1.3. C©n nÆng B¶ng 4: C©n nÆng bÖnh nh©n nghiªn cøu C©n nÆng (Kg) 35 ≤ 40 41 - 50 51 - 60 ≥ 61 Sè l−îng (n) 2 19 23 6 Tû lÖ (%) 4,0 38,0 46,0 12,0 Trung b×nh 53,18 ± 6,43 NhËn xÐt: - §a sè bÖnh nh©n cã träng l−îng tõ 40 - 60 kg ( 84%). - Träng l−îng trung b×nh lµ 53,18 ± 6,43 kg. 3.1.4. ChiÒu cao B¶ng 5: ChiÒu cao bÖnh nh©n nghiªn cøu ChiÒu cao (cm) 140 - 149 150 – 159 160 – 169 ≥ 170 Sè l−îng (n) 1 15 31 3 Tû lÖ (%) 2,0 30,0 62,0 6,0 Trung b×nh 161,00 ± 5,52 NhËn xÐt: Trong nhãm nghiªn cøu 50 bÖnh nh©n: - Sè bÖnh nh©n cã chiÒu cao tõ 150 -170 cm chiÕm ®a sè víi tû lÖ 92%. - ChiÒu cao trung b×nh lµ 161,00 ± 5,52 cm. 3.1.5. NghÒ nghiÖp B¶ng 6: NghÒ nghiÖp bÖnh nh©n nghiªn cøu NghÒ nghiÖp Sè l−îng (n) Tû lÖ (%) N«ng d©n 20 40,0 C«ng nh©n 8 16,0 C¸n bé v¨n phßng, kü s−, b¸c sü, gi¸o viªn. 15 30,0 Bé ®éi, th−¬ng binh 7 14,0 Tæng sè 50 100 NhËn xÐt: kh«ng cã sù chªnh lÖch râ gi÷a c¸c nghÒ. 3.1.6. VÞ trÝ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm B¶ng 7: Sè l−îng bÖnh nh©n theo vÞ trÝ tho¸t vÞ STT VÞ trÝ tho¸t vÞ Sè l−îng (n) Tû lÖ (%) 1 C3 – C4 7 14 2 C4 – C5 12 24 3 C5 – C6 31 62 Tæng sè 50 100 14% 24% 62% C3 – C4 C4 - C5 C5 - C6 BiÓu ®å 4: Sè l−îng bÖnh nh©n theo vÞ trÝ tho¸t vÞ NhËn xÐt: Trong 50 bÖnh nh©n ®−îc phÉu thuËt - VÞ trÝ tho¸t vÞ hay gÆp nhiÒu nhÊt t¹i C5- C6 (62%), sau ®ã lµ C4 - C5 (24%), cuèi cïng lµ C3 - C4 (14%). - Kh«ng cã tr−êng hîp nµo tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ë C2-C3 hay C7- D1. 3.2. §¸nh gi¸ vÒ g©y tª §RTKC s©u 3.2.1. LiÒu vµ thÓ tÝch thuèc tª marcain B¶ng 8: Tæng liÒu thuèc tª LiÒu marcain Min – Max mg 72 – 136 106,36 ± 12,86 X± SD NhËn xÐt: - LiÒu marcain thÊp nhÊt lµ 72 mg, cao nhÊt lµ 136 mg. - LiÒu marcain trung b×nh lµ 106,36 ± 12,86 mg. B¶ng 9 : ThÓ tÝch thuèc tª ThÓ tÝch marcain Min – Max ml 14,4– 27,2 21,3 ± 2,6 X± SD NhËn xÐt: - ThÓ tÝch thuèc tª marcain thÊp nhÊt lµ 14,4 ml, cao nhÊt lµ 27,2ml. - ThÓ tÝch thuèc tª marcain trung b×nh lµ 21,3 ml ± 2,6 ml. 3.2.2. §é s©u cña kim g©y tª B¶ng 10: §é s©u cña kim g©y tª tõ da ®Õn ®Çu ngoµi gai ngang ®èt sèng cæ 3 §é s©u cña kim g©y tª Min – Max cm 2,0 – 3,6 2,76 ± 0,4 X± SD NhËn xÐt: - §é s©u cña kim g©y tª thÊp nhÊt lµ 2 cm, cao nhÊt lµ 3,6 cm. - §é s©u trung b×nh lµ 2,76 ± 0,4 cm. 3.2.3. DÊu hiÖu dÞ c¶m B¶ng 11: DÊu hiÖu dÞ c¶m STT VÞ trÝ Sè l−îng (n) Tû lÖ (%) 1 DÞ c¶m hai bªn 4 8,0 2 DÞ c¶m bªn ph¶i 6 6,0 3 DÞ c¶m bªn tr¸i 4 4,0 Tæng sè 14 18,0 NhËn xÐt: Trong 100 lÇn g©y tª §RTKC s©u trªn 50 bÖnh nh©n trong nghiªn cøu : - Cã 14 lÇn bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu dÞ c¶m (18%) ë mét bªn. - Cã 4 bÖnh nh©n (8%) cã dÊu hiÖu dÞ c¶m ë c¶ hai bªn. 3.2.4. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc tª B¶ng 12: Thêi gian tiÒm tµng (phót) Thêi gian (phót) 10 – 12 13 – 14 15 – 16 ≥ 17 Sè l−îng (n) 6 27 15 2 Tû lÖ (%) 12,0 54,0 30,0 4,0 Trung b×nh 13,92 ± 1,37 Nh©n xÐt: - Thêi gian tiÒm tµng trong kho¶ng 13-16 phót chiÕm 84% (42 bÖnh nh©n). - Cã 6 bÖnh nh©n thêi gian tiÒm tµng trong kho¶ng 10 – 12 phót vµ 2 bÖnh nh©n trªn 17 phót. - Thêi gian tiÒm tµng trung b×nh lµ 13,92 ± 1,37 phót. 3.2.5. Thêi gian phÉu thuËt B¶ng 13: Thêi gian phÉu thuËt (phót) Thêi gian (phót) ≤ 80 81 – 100 101 - 120 121 – 140 ≥ 141 Sè l−îng (n) 16 21 8 2 3 Tû lÖ (%) 32,0 42,0 16,0 4,0 6,0 Trung b×nh 95,00 ± 20,53 NhËn xÐt: - Thêi gian phÉu thuËt trung b×nh 95,00 ± 20,53 phót. - Cã 16 bÖnh nh©n phÉu thuËt d−íi h¬n 80 phót. - Cã 3 bÖnh nh©n cuéc phÉu thuËt kÐo dµi trªn 141 phót do chê chôp Xquang x¸c ®Þnh vÞ trÝ ®Üa ®Öm tho¸t vÞ. 3.2.6. Thêi gian t¸c dông cña thuèc tª B¶ng 14: Thêi gian t¸c dông (phót) Thêi gian ≤ 150 151 – 170 171 - 190 191 – 210 ≥ 211 Sè l−îng (n) 0 6 14 26 4 Tû lÖ (%) 0 12,0 28,0 52,0 8,0 X ± SD 192,9 ± 16,16 NhËn xÐt: - Cã 6 bÖnh nh©n t¸c dông cña thuèc tª ng¾n (trong kho¶ng 151 – 170 phót) - Cã 4 bÖnh nh©n t¸c dông cña thuèc tª kÐo dµi trªn 211 phót. - Thêi gian t¸c dông trung b×nh cña nghiªn cøu lµ 192,9 ± 16,16 phót. 3.2.7. §¸nh gi¸ chÊt l−îng gi¶m ®au qua c¸c th× phÉu thuËt B¶ng 15: KÕt qu¶ gi¶m ®au theo c¸c th× phÉu thuËt Th× phÉu thuËt Tèt n (%) Kh¸ n (%) TB n (%) KÐm n (%) Tæng n (%) R¹ch da 50 (100) 0 0 0 50 (100) VÐn c¬, khÝ qu¶n 33 (66,0) 16 (32,0) 1(2,0) 0 50 (100) Chôp Xquang 48 (96,0) 2 (4,0) 0 0 50 (100) LÊy ®Üa ®Öm 38 (76,0) 11 (22,0) 1(2,0) 0 50 (100) §ãng vÕt mæ 49 (98,0) 1 (2,0) 0 0 50 (100) 100% 0% 0% 66% 32% 2% 96% 4% 0% 76% 22% 2% 98% 2% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% R¹ch da VÐn c¬, KQ XQ LÊy §§ §ãng vÕt mæ Tèt Kh¸ TB % Th× mæ BiÓu ®å 5: KÕt qu¶ gi¶m ®au theo c¸c th× phÉu thuËt NhËn xÐt: - ChÊt l−îng v« c¶m ë c¸c th× mæ ®¹t møc tèt vµ kh¸ (98 – 100%), chØ cã 2 % ®¹t møc trung b×nh ë th× bé lé ®Üa ®Öm vµ lÊy ®Üa ®Öm, kh«ng cã th× mæ nµo chÊt l−îng v« c¶m ë møc kÐm. 3.2.8. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ gi¶m ®au chung B¶ng 16: KÕt qu¶ gi¶m ®au chung KÕt qu¶ Tèt Kh¸ Trung b×nh KÐm Sè l−îng (n) 31 17 2 0 Tû lÖ (%) 62,0 34,0 4,0 0 62% 34% 4% Tèt Kh¸ trung b×nh BiÓu ®å 6 : KÕt qu¶ gi¶m ®au chung NhËn xÐt: - Møc ®é v« c¶m tèt chiÕm 62%, kh¸ chiÕm 34%, trung b×nh 4% sè bÖnh nh©n nghiªn cøu. - Kh«ng cã tr−êng hîp nµo bÖnh nh©n ®au ph¶i chuyÓn sang ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. 3.2.9. Liªn quan giíi tÝnh vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au B¶ng 17: Liªn quan giíi tÝnh vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au Giíi HQG§ Nam N÷ Tæng sè Tèt n (%) 21 (63,66) 10 (58,82) 33 (66,0) Kh¸ n (%) 11 (33,33) 6 (35,29) 17 (34,0) Trung b×nh n (%) 1 (3,01) 1(5,89) 0 KÐm n (%) 0 0 0 Tæng 33 (66,0) 17 (34,0) 50 (100) 63.66% 58.82% 33.33% 35.29% 3.01% 5.89% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tèt Kh¸ Trung b×nh Nam N÷ % HiÖu qu¶ BiÓu ®å 7: Liªn quan giíi tÝnh vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au NhËn xÐt: - N÷ giíi cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt 58,82% (10 bÖnh nh©n), kh¸ 35,29% (6 bÖnh nh©n), trung b×nh 5,89 % (1bÖnh nh©n) - Nam giíi cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt 63,66 % (21 bÖnh nh©n), kh¸ 33,33 % (11 bÖnh nh©n), trung b×nh 3,01 % (1 bÖnh nh©n). - Kh«ng cã sù chªnh lÖch vÒ tû lÖ vÒ hiÖu qu¶ gi¶m ®au cña nam giíi vµ n÷ giíi (P > 0,05). 3.2.10. Liªn quan nghÒ nghiÖp vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au B¶ng 18: Liªn quan nghÒ nghiÖp vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au HQG§ NghÒ Tèt n (%) Kh¸ n (%) Trung b×nh n (%) KÐm n (%) N«ng d©n 12 (60,0) 7 (35,0) 1 (5) 0 C«ng nh©n 5 (62,5) 3 (37,5) 0 0 C¸n bé v¨n phßng, kü s−, b¸c sü, gi¸o viªn, 10 (66,7) 4 (26,7) 1 (6,6) 0 Bé ®éi, th−¬ng binh 4 (57,14) 3 (42,86) 0 0 Tæng 31 (62,0) 17 (34,0) 2 (4,0) 0 60.00% 62.50% 66.70% 57.14% 35.00% 37.50% 26.70% 42.86% 5.00% 6.60% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tèt Kh¸ Trung b×nh N«ng d©n C«ng nh©n C¸n bé v¨n phßng Bé ®éi, TB % HiÖu qu¶ BiÓu ®å 8: Liªn quan nghÒ nghiÖp vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au NhËn xÐt: - HiÖu qu¶ gi¶m ®au trong c¸c nhãm nghÒ nghiÖp kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª. - Møc ®é gi¶m ®au tèt th−êng gÊp ®«i møc ®é kh¸. Møc ®é kÐm kh«ng cã. 3.2.11. Liªn quan vÞ trÝ ®Üa ®Öm tho¸t vÞ vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au B¶ng 19: Liªn quan vÞ trÝ ®Üa ®ªm tho¸t vÞ vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au HQGD vÞ trÝ TV§§ Tèt n (%) Kh¸ n (%) Trung b×nh n (%) KÐm n (%) C3 – C4 3 (42,86) 3 (42,86) 1 (12,48) 0 C4 – C5 8 (66,67) 4 (33,33) 0 0 C5 – C6 20 (64,51) 10 (32,26) 1 (3,23) 0 Tæng 33 (62,0) 17 (34,0) 2 (4%) 0 42.86% 66.67% 64.51% 42.86% 33.33% 32.26% 12.48% 3.23% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tèt Kh¸ Trung b×nh C3-C4 C4-C5 C5-C6 % HiÖu qu¶ BiÓu ®å 9: Liªn quan vÞ trÝ ®Üa ®Öm tho¸t vÞ vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au NhËn xÐt: - HiÖu qu¶ gi¶m ®au ë c¸c vÞ trÝ ®Ü ®Öm tho¸t vÞ kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª. - Møc ®é gi¶m ®au tèt th−êng gÊp ®«i møc ®é kh¸ ë cïng mét vÞ trÝ ®Üa ®Öm bÞ tho¸t vi. Møc ®é kÐm kh«ng cã 3.3. §¸nh gi¸ sù thay ®æi tuÇn hoµn 3.3.1. TÇn sè tim B¶ng 20: ¶nh h−ëng ®Õn nhÞp tim (lÇn/phót) STT NhÞp tim Thêi ®iÓm P 1 Tr−íc khi g©y tª 88,58 ± 12,11 2 Sau khi g©y tª 15 phót 90,38 ± 11,12 3 Th× r¹ch da 90,68 ± 10,32 4 Th× vÐn c¬ 90,46 ± 9,81 5 Th× chôp Xquang 91,22 ± 10,32 6 Th× lÊy ®Üa ®Öm 90,82 ± 9,67 7 Th× kh©u da 88,88 ± 8,62 P > 0,05 NhËn xÐt: NhÞp tim cña bÖnh nh©n sau g©y tª 15 phót vµ trong c¸c th× phÉu thuËt thay ®æi kh«ng ®¸ng kÓ (P > 0,05). 3.3.2. HuyÕt ¸p B¶ng 21: