Gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ và nguy cơ bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 161 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ   VÀ NGUY CƠ BÍ TIỂU CẤP SAU SANH NGẢ ÂM ĐẠO  Trần Thị Mỹ Phượng*, Vũ Thị Nhung**.  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Bí tiểu cấp sau sanh, do căng dãn bàng quang quá mức, có thể diễn tiến thành nhược cơ bàng  quang thoáng qua hay kéo dài, nhiễm trùng đường tiểu trên và dưới. Bí tiểu cấp sau sanh có mối liên quan đến  các yếu tố sản khoa như: con so, sanh giúp bằng dụng cụ và gây tê ngoài màng cứng.  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa việc sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong  chuyển dạ và bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo.  Phương pháp nghiên cứu: một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 756 sản phụ sanh ngả âm đạo được thực  hiện tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 2 năm 2014. Trong đó có 252 sản phụ được gây  tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ. Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được theo dõi trong thời  gian 24 giờ đầu hậu sản để phát hiện bí tiểu cấp sau sanh.   Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ bí tiểu cấp sau sanh ở nhóm không có gây tê ngoài màng cứng trong chuyền dạ  là 1,8% (9/504) và ở nhóm có tê ngoài màng cứng là 12,2% (31/252). Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có gây  tê ngoài màng cứng tăng nguy cơ bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo gấp 6,6 lần so với không tê ngoài màng cứng  (RR=6,6, KTC 95% [3,1‐15,6]).   Kết luận: Gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ làm tăng nguy cơ bí tiểu cấp sau sanh lên 6,6 lần.   Từ khóa: Bí tiểu cấp sau sanh, tê ngoài màng cứng.  ABSTRACT EPIDURAL ANESTHESIA AND RISK OF ACUTE POSTPARTUM URINARY RETENTION  Tran Thi My Phuong, Vu Thi Nhung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 161‐ 164  Background: Acute postpartum urinary retention, resulting  from bladder distension, may  lead to serious  short and  long  term problems  such as  changes  in detrusor  contractility, been associated with other obstetrical  factors such as parity,  instrumental delivery and epidural analgesia. Acute postpartum urinary retention may  lead to many serious short and long term problems such as disability of detrusor, upper or lower urinary infection  etc. It is reported to be related to some obstetrical factors, including nulli parity, instrumental delivery or epidural  anesthesia.  Objective: To determine  the  relationship between  epidural  analgesia during  labor  and  acute postpartum  urinary retention after vaginal delivery.  Study Design: A prospective cohort study was conducted at Hung Vuong Hospital from September 2013 to  February 2014. Study sample included 756 healthy women who had vaginal delivery. Among them, 252 pregnant  women received epidudal analgesia during  labor. All participants were  followed‐up within  first 24 hours after  delivery for detecting acute postpartum urinary retention (APUR).   Results: Incidence rate of APUR among women who did and did not have epidural analgesia during labor  were 1.8% (9/504) and 12.2 % (31/252), respectively. Multiple logistic regression analysis revealed that epidural  analgesia increased risk of APUR 6.6 times (RR 6.6; 95% CI 3.1‐16.6).   * Bệnh viện Hùng Vương   **Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch.  Tác giả liên lạc: PGS TS Vũ Thị Nhung    Email: bsvnhung@yahoo.com.vn; ĐT: 0903.383.005  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 162 Conclusion: Epidural analgesia during labor may increase risk of urinary retention pospartum 6,6 times.   Key words: acute postpartum urinary retention, epidural analgesia.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bí  tiểu  cấp  sau  sanh  (BTCSS), do  căng dãn  bàng  quang  quá mức,  có  thể  diễn  tiến  thành  nhược  cơ  bàng  quang  thoáng  qua  hay  kéo  dài(14,13) nhiễm  trùng  đường  tiểu  trên và dưới(6).  Ước tính tần suất BTCSS rất thay đổi, từ 0,05%(11)  đến 51,7%(7)  tùy vào nguyên nhân BTCSS, định  nghĩa,  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  và  phương  pháp  nghiên cứu(16) cũng như thiếu năng lực thống kê.  Mặt khác, BTCSS có mối  liên quan đến các yếu  tố sản khoa như: con so(1,3), sanh giúp bằng dụng  cụ(1,3) và gây tê ngoài màng cứng(4,1). Vì thế, mục  đích của nghiên cứu này nhằm xác định mối liên  quan  giữa  việc  sử  dụng  phương  pháp  gây  tê  ngoài màng cứng trong chuyển dạ và BTCSS với  cách dùng tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu cấp sau  sanh rõ ràng(2) và có kiểm soát yếu tố gây nhiễu.   Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định mối  liên  quan  giữa  giảm  đau  bằng  tê  ngoài màng  cứng trong chuyển dạ và BTCSS ở sản phụ sanh  ngả âm đạo.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Phương pháp nghiên cứu  Đoàn hệ tiến cứu.   Với  ước  tính  tỷ  kệ  BTCSS  ở  nhóm  phụ  nữ  sanh ngã âm đạo không TNMC là 0,5%, β = 20%,  α = 0,05,  theo  tỷ  lệ bệnh  / chứng = 1/ 2, cỡ mẫu  được tính toán sẽ là 251 sản phụ ở nhóm I (không  TNMC) và 502 sản phụ ở nhóm II (có TNMC).  Các  sản  phụ  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn mẫu  là  sanh ngả  âm  đạo,  không  có  bệnh  lý  thận  hoặc  bệnh  lý  đường  tiết niệu  (có bí  tiểu)  trước  sanh,  không  có  đặt  thông  tiểu  lưu do  sản phụ  có  tai  biến  trong và  sau  sanh như:  tiền  sản giật, băng  huyết  sau  sanh,  TSM  rách  sâu,  phức  tạp,  khối  máu tụ và không sanh mổ.   BTCSS được định nghĩa như sau (theo phác đồ  thực hành chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Calgary,  Canada)(2) có  ít nhất 1  lần đặt  thông  tiểu  (bất kể  lượng nước  tiểu)  trong 24 giờ đầu sau sanh vì 1  trong các  lý do sau đây: a) không  thể  tiểu được  sau  sanh 6 giờ, b)  sản phụ  tiểu  lắt nhắt,  c) mắc  tiểu nhưng không  thể  tự  tiểu, kèm  có  cầu bàng  quang và đau tức vùng hạ vị hay thông tiểu ra >  500ml nước tiểu (vì bất kỳ lý do gì). Số liệu được  nhập vào máy tính bằng phần mềm STATA 12.0.  Tỉ lệ bí tiểu sau sanh được tính theo tỉ lệ % trên số  ca  sanh  ngả  âm  đạo. Dùng  phần mềm  epiInfo  inversion  6  để  tính  cỡ mẫu. Xử  lý  số  liệu  Stata  phiên bản 12. Biến liên tục: trung bình ± độ lệch  chuẩn.  Biến  định  tính:  ghi  nhận  bằng  tỷ  lệ %.  Dùng  test  T  cho  các  biến  định  lượng.  So  sánh  biến định tính bằng kiểm χ2.   Bảng 1: So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm   Đặc điểm Nhóm I Nhóm II n=252(%) n= 50(%) Tuổi <25 95(37,7) 152(30,2)* 25-35 144(57,1) 311(61,7) >35 13(5,2) 41(8,1) Địa chỉ TP HCM 120(52,4) 240(47,6) Tỉnh khác 132(47,6) 264(52,4) Con so 161(63,9) 217(43,1)* Tuổi thai < 37 tuần 13(5,2) 44(8,7) 37-41 tuần 236(93,6) 455(90,3) > 41 tuần 3(1,2) 5(1,0) Tg gđ 2 CD <60 237(94,1) 477(94,6) 60-120 14(5,5) 25(5,5) >120 1(0,4) 2(0,4) Sanh thủ thuật 71(28,2) 41(8,1)* Máu mất sau sanh < 500ml 246(97,6) 483(95,8) 500-1000 ml 5(2,0) 16(3,2) > 1000ml 1(0,4) 5(1,0) Cắt TSM 240(95,2) 476(94,4) Soát lòng TC 6(2,4) 7(1,4) Kiểm tra Cổ TC do tổn thương 39(15,5) 27(5,4)* do sanh giúp 20(7,9) 18(3,6) do BHSS 10(4,0) 5(1,0) khác 9(3,6) 4(0,8) Không kiểm CTC 213(84,5) 477(94,6)* (*) Khác biệt có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong thời gian từ 01/9/2013 đến 28/02/2014,  có 756  sản phụ  (SP) sanh ngả âm  đạo  (ÂĐ)  tại  bệnh  viện  (BV)  Hùng  Vương  được  chọn  vào  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 163 nghiên cứu, các đối tượng nghiên cứu được chia  làm 2 nhóm: Nhóm  I: có TNMC 252 SP. Nhóm  II: không có TNMC 504 SP. Kết quả được phân  tích như sau:  Tuổi trung bình của các sản phụ (SP) là 27,4 ±  5,4.  Tần  suất  BTCSS  là  5,3%  (40/756).  Có  52  trường  hợp  SP  chọn  TNMC  nhưng  được  sanh  không kịp làm TNMC, trong đó con rạ chiếm 40  trường hợp. Các đặc điểm của 2 nhóm được tóm  tắt  trong  bảng  1. Nói  chung,  2  nhóm  gần  như  tương đồng trừ một số đặc điểm như: tuổi mẹ, tiền  thai, sanh giúp và kiểm tra cổ tử cung. Vì thế cần  tiến hành phân tích đa biến để khử nhiễu.  Phân  tích  đa  biến  cho  thấy  rằng  TNMC  tăng nguy  cơ BTCSS gấp 6,6  lần  so với nhóm  không  TNMC  [RR=6,6,  KTC  95%(3,1‐15,6)].  Ngoài ra phương trình đa biến còn cho thấy các  yếu  tố sản khoa khác góp phần  là giai đoạn 2  kéo dài  có khả năng gây BTCSS gấp 4,9  lần  so  với  nhóm  không  có  giai  đoạn  2  kéo  dài  [RR=4,9, KTC 95%(1,3‐18)], BHSS có khả năng  bị BTCSS gấp 5,9  lần so với sản phụ không bị  BHSS [RR=5,9 KTC 95%(1,7‐20,9)]   Bảng 2: Các yếu tố liên quan với BTCSS/ phân tích  đa biến   Đặc điểm Có BTCSS Không BTCSS RR (KTC 95%) P n=40(%) n=716(%) TNMC 31 (77,5) 221 (30,9) 6.6 (3,1-16,6) <0,001 BHSS 4 (10,0) 23 (3,2) 5,9 (1,7-20,9) 0,005 Giai đoạn 2 kéo dài 2 (5,0) 16 (2,2) 4,9 (1,3-18) 0,016 BÀN LUẬN   Nhóm I trẻ hơn và đa số là con so có thể do các  sản phụ  trẻ  tuổi và con so có sức chịu đau kém  hơn, chưa có kinh nghiệm đi sanh nên có nhu cầu  làm giảm đau cao hơn, và sản phụ sanh con rạ có  số  lượng sanh ngả âm đạo chưa kịp  làm TNMC  cao hơn dù trước đó họ chọn TNMC.   Theo kết quả,  tỉ  lệ BTCSS  trên  các  sản phụ  sanh ngả âm đạo không TNMC  là 1,8% (9/504).  Tỉ lệ BTCSS trên các sản phụ sanh ngả âm đạo có  TNMC là 12,2% (31/252). Khi phân tích đơn biến  có đến 6 yếu  tố nguy cơ cho BTCSS nhưng khi  phân  tích đa biến  (bảng 2) chỉ còn 3 yếu  tố. Và  cho  thấy rằng TNMC  tăng nguy cơ BTCSS gấp  6,6 lần so với nhóm không TNMC. Sự khác biệt  này  có ý nghĩa  thông kê với RR=6,6, KTC 95%  (3,1‐15,6), p < 0,001. Với kết quả như vậy, nghiên  cứu  này  đồng  thuận  với  các  tác  giả  trên  thế  giới(3,4,8).  Nguyên nhân chính xác của BTCSS vẫn còn  chưa biết rõ ràng. Carley và cộng sự(3), giả thuyết  là do cơ chế thần kinh. Trong quá trình tiểu tiện  bình thường, tín hiệu hướng tâm xuất nguồn từ  các cảm thụ quan khi căng bàng quang, qua các  sợi A‐delta myelin hóa của các dây thần kinh ở  vùng chậu đến trung tâm tiểu tiện ở tủy sống và  cầu não. Các  tín hiệu  ly  tâm điều chỉnh sự dãn  cơ vân quanh niệu  đạo, niệu  đạo và  thần kinh  sinh dục sàn chậu đi qua; thần kinh chậu và phó  giao cảm co cơ bàng quang và dãn cơ trơn niệu  đạo đi qua(15). Chức năng cơ bàng quang bị suy  yếu có thể do sự căng dãn quá mức bàng quang  gây bí  tiểu kéo dài. Người  ta nghĩ  rằng BTCSS  trong các  trường hợp TNMC do rối  loạn  luồng  hướng  tâm,  suy yếu  sự dãn  có ý  thức và  theo  phản xạ của cơ thắt niệu đạo, cơ quanh niệu đạo  và sàn chậu vì các sợi này nằm trong nhóm các  dây thần kinh bị phong bế khi TNMC. Trên thực  hành, trong một số trường hợp BTCSS không tự  hồi  phục,  Saultz(12)  dùng  thuốc  ức  chế  α‐ adrenergic  để  làm  giảm  kháng  lực  lối  ra  của  bàng quang và/hoặc thuốc đối giao cảm để làm  tăng co cơ bàng quang. Tuy nhiên, việc điều trị  này chưa có bằng chứng rõ ràng, cần được  làm  rõ bằng những nghiên cứu khác.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 164 Đây  là  nghiên  cứu  đoàn  hệ  tiến  cứu,  thời  gian theo dõi là 24 tiếng sau sanh là thời gian SP  còn  nằm  viện,  nên  không  bị  mất  đối  tượng.  Trong khi chọn  đối  tượng nghiên cứu cũng  đã  loại  trừ  những  yếu  tố  có  thể  gây  nhiễu,  việc  phân tích đa biến được thực hiện để khử các yếu  tố gây nhiễu làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên  cứu nhưng vẫn có những yếu tố sản khoa khác  tác động vào như chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài,  băng  huyết  sau  sinh  có  thể  gây  BTCSS  ngoài  TNMC. Chuyển dạ giai  đoạn 2 kéo dài  có khả  năng gây BTCSS gấp 4,9 lần so với nhóm chuyển  dạ giai đoạn 2 không kéo dài RR=4,9, KTC 95%  (1,3‐18)], nhiều tác giả cũng cho thấy chuyển dạ  giai đoạn 2 kéo dài làm tăng nguy cơ BTCSS(4,17)  Yip và cộng sự(17) cũng cho rằng chuyển dạ kéo  dài làm tăng BTSS và giả thuyết rằng mạng thần  kinh vùng chậu nằm trong mô mềm vùng chậu  dưới áp lực chèn ép kéo dài của đầu thai nhi lên  sàn  chậu,  làm  phù  nề  hay  suy  yếu  cơ  bàng  quang do liệt tạm thời bàng quang (có khả năng  phục hồi hoàn toàn) gây BTCSS. Tác giả Ngô Gia  Hy(4,5) nhận xét rằng: chuyển dạ kéo dài và sanh  khó  làm tổn thương các thớ cơ của bàng quang  và  niêm mạc  làm  giảm  sức  co  bóp  của  bàng  quang, tổn thương các hạch thần kinh nằm trong  thành bàng quang hoặc các dây thần kinh quanh  bàng quang, phản ứng sợ đau khi tiểu sẽ gây bí  tiểu. Trong cuộc chuyển dạ kéo dài, đầu thai nhi  có  thể chèn ép nhiều  lên niệu đạo và đáy bàng  quang gây phù nề tại cơ vòng ở cổ bàng quang  làm co thắt cơ vòng bàng quang, gây co thắt cơ  vòng vân niệu đạo gây BTCSS.  Các tài liệu trong và ngoài nước chưa nói về  mối liên quan giữa BHSS và BTCSS nhưng trong  thực tế lâm sàng khi có BHSS thường phải kiểm  tra lòng TC, có thể vì con to hay chuyển dạ kéo  dài, nên việc đưa BHSS vào nghiên cứu xem như  yếu tố nguy cơ BTCSS có vẻ hợp lý. Trong phân  tích đơn biến cho thấy băng huyết sau sanh làm  tăng nguy  cơ BTCSS 3  lần  so với nhóm không  BHSS và sự khác biệt này có ý nghĩa  thống kê  với KTC 95% (1,1‐7,8) p = 0,02. Và khi dùng phân  tích đa biến kết quả là băng huyết sau sanh làm  tăng nguy  cơ BTCSS 6  lần  so với nhóm không  hăng huyết sau sanh, sự khác biệt này cũng có ý  nghĩa thống kê với RR = 5,9, KTC 95% (1,7‐20,9)  p = 0,005.   KẾT LUẬN  TNMC  trong  chuyển dạ  làm  tăng nguy  cơ  BTCSS  lên  gần  6,6  lần.  Tuy  nhiên,  ảnh  hưởng  này có thể còn chịu nhiều yếu tố sản khoa khác  tác động vào như băng huyết sau sanh, chuyển  dạ giai đoạn 2 kéo dài,  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Andolf  E,  Iosif  CS,  Jörgensen  C,  Rydhström  H.  (1993)  Insidious urinary retention after vaginal delivery: Prevalence  and  symptoms  at  follow‐up  in  a  population‐based  study.  Gynecol Obstet Invest 1994;38:51‐3.  2. Calgary  Health  Region.  (2001)  Bladder  care/fluid  balance:  intrapartum  and  postpartum.  Women’s  and  Infant  Health  Policies and Procedures manual. June 2001.  3. Carley  ME,  Carley  JM,  Vasdev  G,  Lesnick  TG,WebbMJ,  Ramin  KD,  et  al.  (1997)  Factors  that  are  associated  with  clinically  overt  postpartum  urinary  retention  after  vaginal  delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;187:430‐3.  4. Ching‐chung, Olofsson CIJ, Ekblom AOA, Ekman‐Orde‐berg  GE,  Irestedt  LE.  (1996)  ʺPost‐partum  urinary  re‐tention:  a  comparison  between  two  methods  of  epidural  analgesiaʺ.  Euro J Obstet Gynecol Re‐prod Biol, 71:31‐4.  5. Dolman  M.  (1992)  Midwives’recording  of  urinary  output.  Nurs Stand 1992;6:25‐7.  6. Groutz  A,  Gordon  D,Wolman  I,  Jaffa  A,  Kup‐ferminc MJ,  Lessing  JB.  (2001)  Persistent  urinary  retention  in  contemporary  obstetric  practice:  definition,  prevalence  and  clinical implications. J Reprod Med 2001;46:44‐8.  7. Grove  LH.  (1973)  Backache,  headache  and  bladder  dysfunction after delivery. Brit J Anaes 1973;45:1147‐9.  8. Mulder,  FEM, MA  Schoffelmeer, RA Hakvoort,  J  Limpens,  BWJ Mol,  JAM  Van  der  post,  JPWR  Roovers  (2012)  ʺRisk  Factors for postpartum urinary retention: a systematic review  and meta‐analysisʺ.  An  International  journal  of Obstetrics  and  Gynaecology, 10, 1440‐1446.  9. Ngô Gia Hy (1983) Sinh lý và sinh lý bệnh bọng đái., Niệu hoc  tập 3. Nhà xuất bản Y Học, tr 83, 183.  10. Ngô Gia Hy  (1988) Tai biến và biến chứng niệu  trong sản phụ  khoa, Cấp cứu niệu khoa tập 1. Nhà xuất bản Y Học, tr 240.  11. Olofsson  CIJ,  Ekblom AOA,  Ekman‐Ordeberg  GE,  Irestedt  LE.  (1996)  Post‐partum  urinary  retention:  a  comparison  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 165 between  two methods  of  epidural  analgesia.  Euro  J Obstet  Gynecol Reprod Biol 1996;71:31‐4.  12. Saultz, JW, TofflerWL, Shackles JY (1991) ʺPostpartumurinary  retentionʺ. J Am Board Fam Pract, 4, 341–4.  13. Tammela T, Arjamaa O. (1988) Comparison of long‐term and  short‐term  stretch on  rat urinary bladder  in vitro. Urol Res  1988;6:277‐80.  14. Tammela T.  (1995) Postoperative urinary  retention: why  the  patient cannot void. Scand J Urol Nephrol 1995;29:75‐7.  15. Weidner,  AC,  South  MM,  Sanders  DB,  Stinnett  SS  (2009)  ʺChange in urethral sphincter neuromuscular function during  pregnancy persists  after deliveryʺ. Am  J Obstet Gynecol,  201,  529.   16. Weissman  A,  Grisaru  D,  ShenhavM,  Peyser  RM,  Jaffa  AJ.  (1995)  Postpartumsurveillance  of  urinary  retention  by  ultrasonography: the effect of epidural analgesia. Ultrasound  Obstet Gynecol 1995;6:130‐4.  17. Yip SK, Brieger G, Hin LY, Chung T. (1997) Urinary retention  in the post‐partum period: rhe relationship between obstetric  factors  and  the  post‐partum  post‐void  residual  bladder  volume. Acta Obstet Gynecol Scand; 76:667‐72.  Ngày nhận bài báo:        06/9/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    30/9/2014  Ngày bài báo được đăng:  20/10/2014