Giá trị của HBsAg định lượng để phân biệt người mang hbv không hoạt tính và viêm gan siêu vi B mạn tái hoạt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 330 GIÁ TRỊ CỦA HBsAg ĐỊNH LƯỢNG ĐỂ PHÂN BIỆT NGƯỜI MANG HBV KHÔNG HOẠT TÍNH VÀ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÁI HOẠT Võ Triều Lý* , Nguyễn Thị Cẩm Hường*, Phạm Thị Lệ Hoa* TÓM TẮT Cơ sở khoa học: Chẩn đoán chính xác người mang HBV không hoạt tính (IC: inactive carrier) không dễ dàng do bản chất dao động của HBVDNA và ALT theo thời gian. Mục tiêu: Quan sát phân bố giá trị của HBsAg và xác định ngưỡng HBsAg để chẩn đoán phân biệt trạng thái IC và AC (mang HBV hoạt tính) ở người nhiễm HBV mạn. Phương pháp: Khảo sát cắt ngang HBsAg kết hợp theo dõi tiền cứu hay hồi cứu thực hiện tại phòng khám viêm gan BVĐHYD TPHCM từ 12/2013 - 6/2014. HBsAg định lượng được đo lường bằng xét nghiệm Elecsys HBsAg II (Roche Diagnostics; khoảng giới hạn 0,05-52,000 IU/mL). Kết quả: HBsAg của nhóm IC thấp hơn nhóm AC có ý nghĩa (2,39 ± 0,61 so với 3,45 ± 0,05 log10 IU/mL; p<0,001). HBsAg ở nhóm AC1 thấp hơn AC2 có ý nghĩa (2,99 ± 0,08 so với 3,59 ± 0,04 log10IU/mL; p<0,001). Ngưỡng HBsAg=650 IU/mL tăng đáng kể độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương của chẩn đoán IC (SPE = 93,2%; PPV = 91,2%), mặc dù làm giảm tương đối độ nhạy và giá trị tiên đoán âm. Kết luận: HbsAg định lượng của nhóm IC thấp hơn nhóm AC có ý nghĩa thống kê. HBsAg định lượng tại một thời điểm với giá trị 1000 IU/mL có thể giúp phân biệt IC và AC. Hạ thấp hơn ngưỡng đến 650IU/mL giúp tăng đáng kể giá trị chẩn đoán dương và độ đặc hiệu đồng thời giảm đi độ nhạy, có thể sử dụng trong trường hợp cần thiết. Từ khóa: HBsAg định lượng, người mang HBV không hoạt tính, viêm gan B mạn tái hoạt. ABSTRACT HBsAg SERUM LEVELS HELP TO DISTINGUISH INACTIVE FROM ACTIVE HEPATITIS B VIRUS Vo Trieu Ly, Nguyen Thi Cam Huong, Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 330 - 335 Background: It is difficult in accurately identification of inactive carrier due to wide and frequent HBVDNA and ALT fluctuations. Objective: Describe HBsAg serum levels of chronic HBV patients and determine HBsAg cut off values to differentiate between the inactive and the active HBV carriers. Method: The cross-sectional studies on HBsAg quantification of IC and AC groups of CHB patients (defined by prospective combined with retrospective inspection of HBVDNA, ALT) done at the out-patient liver clinic at UMP University Medical Center of HCMC fromDecember 2013 to June 2014. ROC method and diagnostic value variables were use to define and the best cut-off value that should be used in clinical diagnostic. HBsAg was quantified by using Elecsys HBsAg IIassay (Roche Diagnostics; range: 0.05-52.000 IU/mL). Results: HBsAg levels were significantly lower in IC than in AC (2.39 ± 0.61 vs 3.45 ± 0.05 log10 IU/mL; p<0.001). HBsAg levels were lower in AC1 than AC2 (2.99 ± 0.08 vs 3.59 ± 0.04 log10 IU/mL; p<0.001). Using HbsAg cut off 650 IU/mL helps to considerably increase specificity and positive predictive value (SPE = 93.2%; PPV = 91.2%) but relatively decreases sensitivity and negative predictive value. * BM Nhiễm ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: BS.Võ Triều Lý ĐT: 0907411200 Email: votrieulytinandk@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 331 Conclusions: HBsAg levels were significantly lower in IC than in AC. Single-point HBsAg quantification 1000 IU/mL helps to distinguish IC from AC. Lower cut-off value of 650 IU/ml decrease sensitivity but increase PPV significantly. Key words: HBsAg quantification, inactive carrier, active carrier. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HBV mạn HBeAg âm tính có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ người mang HBV không hoạt tính (IC: inactive carrier) đến viêm gan siêu vi B mạn HBeAg âm (CHBe(-): chronic hepatitis B HBeAg negative). Thời gian sống của nhóm IC không khác so với dân số không nhiễm HBV. Ngược lại, nguy cơ tiến triển đến xơ gan, ung thư gan ở bệnh nhân CHBe(-) cao hơn nhiều so với nhóm IC. Do đó, điều trị thuốc kháng siêu vi cho bệnh nhân CHBe(-) có thể làm ngừng phản ứng viêm hoại tử ở gan, làm chậm diễn tiến bệnh và cải thiện phản ứng xơ gan ở giai đoạn sớm(4). Tuy vậy, việc chẩn đoán phân biệt IC và CHBe(-) vẫn còn khó khăn do bản chất hoạt động sao chép siêu vi (đánh giá bằng HBVDNA) và hoạt tính tổn thương gan (đánh giá bằng ALT) thường xuyên dao động, đặc biệt ở người nhiễm HBV với HBVDNA nằm trong “vùng xám” từ 104 - 105 copies/ml(1,9). Hiện nay, HBsAg định lượng được xem là một dấu ấn để đánh giá mật độ của HBV trong tế bào và cccDNA trong nhân tế bào gan ở người nhiễm HBV(2,5,7,13). Brunetto (2010) cho thấy rằng kết hợp HBsAg định lượng trong huyết thanh và HBVDNA tại một thời điểm giúp xác định nhiễm HBV không hoạt tính hiệu quả hơn trên bệnh nhân nhiễm HBV genotype D(1). Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào xác định giá trị ngưỡng của nồng độ HBsAg để phân biệt IC và CHBe(-) trên người Việt Nam. Mục tiêu - Mô tả phân bố nồng độ HBsAg trong mẫu nghiên cứu. Xác định ngưỡng HBsAg để chẩn đoán phân biệt trạng thái IC và AC. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang sử dụng dữ liệu tiền cứu và hồi cứu. Địa điểm và thời gian Phòng khám Viêm Gan BV ĐHYD TP.HCM từ 12/2013 - 6/2014. Dân số mẫu Bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg âm đang theo dõi ngoại trú tại BV ĐHYD TPHCM. Biến số Tuổi, giới, tiền sử nhiễm HBV, truyền máu, tiêm chích, tiền căn gia đình (nhiễm HBV, xơ gan, ung thư gan), HBVDNA, HBsAg định lượng. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ Chọn bệnh nhân có HBsAg(+) >6 tháng, HBeAg(-) và antiHBe(+), không có bệnh gan khác đi kèm (bệnh gan do rượu, gan nhiễm mỡ... có thể gây tăng ALT), đồng ý tham gia nghiên cứu. Những bệnh nhân có bệnh lý đồng nhiễm HCV, HIV, suy giảm miễn dịch có thể ảnh hưởng đến mật độ HBsAg, không đủ dữ liệu theo dõi để xác định phân loại chẩn đoán IC hay AC được loại ra khỏi nghiên cứu. Phân loại chẩn đoán IC hay AC Căn cứ vàocác dữ liệu hồi cứu và tiền cứu của bệnh nhân trong quá trình khám định kỳ lưu trữ trong hệ thống quản lý bệnh nhân của BV, và dựa theo định nghĩa của Brunetto năm 2010(12) như sau: Nhóm IC: HBVDNA <4log copy/mL và ALT <40 IU/ml trong 6 tháng theo dõi. Nhóm AC1: Chưa đủ tiêu chuẩn viêm gan hoạt tính nhưng có HBVDNA dao động trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 332 ngưỡng IC: HBVDNA ≥4 và <5log copy/mL và ALT bình thường trong 6 tháng theo dõi. Nhóm AC2: Đủ tiêu chuẩn viêm gan hoạt tính (CHBe(-): HBVDNA ≥4log copy/mL và ALT tăng>2 ULN hoặc HBVDNA ≥5log copy/mL. Kỹ thuật đo lường Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, dấu ấn huyết thanh của HBV, HBsAg định lượng được thực hiện tại khoa xét nghiệm BV ĐHYD TP.HCM. HBsAg định tính, HBeAg, Anti-HBe được thực hiện bằng kỹ thuật miễn dịch vi hoạt hóa phát quang (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay - CMIA) với bộ thuốc thử của Abbottt và đọc kết quả trên máy miễn dịch tự động Architecture i2000SR. Kết quả thu được từ máy là chỉ số tính bằng tỉ lệ giữa hai giá trị đo được bằng quang học của mẫu thử (Sample Relative light units - RLU) và giá trị ngưỡng (Cut-off RLU). HBsAg định lượng được đo lường bằng kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang của Roche Elecsys HBsAg II Quant (Electrochemiluminescence). Khoảng đo cho mẫu không pha loãng: 0,05 - 130 IU/mL. Khoảng đo cho mẫu pha loãng 400 lần: 20 – 52.000 IU/mL. HBVDNA được thực hiện bằng kỹ thuật real-time PCR; với đoạn dò TaqMan, khuếch đại và đo kết quả trên máy COBAS; ngưỡng phát hiện là 250 copy/mL. Xử lý số liệu Nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Sự khác biệt về tỉ lệ giữa 2 nhóm được so sánh bằng phép kiểm chi bình phương. Các giá trị liên tục được so sánh bằng phép kiểm T hay Mann-Whitney U (cho phân phối không chuẩn), ANNOVA cho ≥3 nhóm hay Kruskal Wallis (phân phối không chuẩn). Giá trị ngưỡng HBsAg được xác định bằng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic). Các giá trị chẩn đoán được phân tích bằng các giá trị: độ nhạy, đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm. Mức ý nghĩa được xác định khi p <0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 12/2013 đến tháng 6/2014, có 169 bệnh nhân nhiễm HBV mạn, HBeAg âm, được chọn vào nghiên cứu và được phân theo tiêu chuẩn như trên thành 81 ca thuộc nhóm IC, 21 nhóm AC1 và 67 nhóm AC2 (căn cứ trên thời gian theo dõi trung bình lần lượt là 15;12 và 9 tháng). Nhóm AC1 được xác định căn cứ trên quan sát HBVDNA trong giới hạn ngay trên mức chẩn đoán HBV có hoạt tính >4 log đến <5 log IU/ml và ALTkhông tăng. Nhóm này được xem là chưa đủ dữ kiện phân loại viêm gan hoạt tính hay viêm gan tái hoạt và được ký hiệu AC1. Ngược lại, nhóm AC2 được xem là đủ tiêu chuẩn phân loại viêm gan tái hoạt (CHB e(-)). Phân bố nồng độ HBsAg (bảng 1) Bảng 1: Phân bố nồng độ HBsAg trong mẫu nghiên cứu (n=169) Mật độ HBsAg (log10IU/mL) Toàn DS IC AC n % n (%) n (%) <2 15 8,9 15 (100) 0 (0) <0,001 2-<3 76 45 58 (76,3) 18 (23,7) 3-<4 68 40,2 5 (7,4) 63 (92,6) ≥4 10 5,9 3 (30,0) 7 (70,0) Trung bình: 2,94±0,057 Mật độ HBsAg ở các bệnh nhân nhiễm HBV HBeAg âm trong dân số nghiên cứu có phân phối chuẩn với trung bình HBsAg là: 2,94±0,057 log10IU/mL. 85% có nồng độ HBsAg từ 2-4 log10IU/mL. chỉ có 9% bệnh nhân có mật độ HBsAg thấp <2 log10IU/mL và 5,9% có mật độ HBsAg ≥4 log10 IU/mL. 15 bệnh nhân có HBsAg thấp đều thuộc nhóm IC; Ngược lại, không có bệnh nhân nào nhóm AC có HBsAg ở mức thấp<2 log10IU/mL. Nhìn chung phần lớn (73/81, 90%) bệnh nhân nhóm IC có HBsAg <3log10IU/mL. Trong số bệnh nhân có HBsAg ≥4 log10IU/mL, có 7/10 thuộc nhóm AC nhưng cũng có 3/10 ca thuộc nhóm IC. Có 18 bệnh nhân có HBsAg 2-<3 (log10 IU/mL) mặc dù thuộc nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 333 AC Biểu đồ 1 cho thấy giá trị trung bình HBsAg của nhóm IC thấp hơn nhóm AC (2,39 ± 0,61 so với 3,45 ± 0,05 log10 IU/mL, p<0,001 Trong nhóm AC, 21 ca AC1 có HBsAg định lượng thấp hơn 67 ca AC2 có ý nghĩa thống kê (2,99 ± 0,08 so với 3,59 ± 0,04 log10 IU/mL; p<0,001). So sánh HBsAg định lượng trong từng nhóm bệnh nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa IC và AC2 (p<0,001), AC1 và AC2 (p<0,001), giữa IC và AC1 (p<0,001). Biểu đồ 1: Phân bố HBsAg ở 3 nhóm bệnh IC, AC1 và AC2 Giá trị ngưỡng của HBsAg để phân biệt nhóm IC và AC Biểu đồ 2: Đường cong ROC nồng độ HBsAg để chẩn đoán IC Diện tích dưới đường cong của HBsAg để chẩn đoán IC là 0,917 (KTC 95%: 0,87-0,96; p < 0,001) (biểu đồ 2). Ngưỡng cắt HBsAg =1110 IU/mL đạt giá trị chẩn đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (SEN=92,6%; SPE=79,5%). Bảng 2: So sánh giá trịchẩn đoán IC của các ngưỡng HBsAg HBVDNA HBsAg Ngưỡng (IU/mL) <2000 <1000 <800 <650 SEN (%) 100 90,1 77,9 76,5 SPE (%) 85,2 79,5 88,6 93,2 PPV (%) 86,2 80,2 86,3 91,2 NPV (%) 100 89,7 79,1 81,2 Ngưỡng HBsAg=1000 (IU/mL) có độ nhạy (SEN), độ đặc hiệu (SPE), giá trị chẩn đoán dương (PPV) và giá trị chẩn đoán âm (NPV) cao nhất (SEN=90,1%; SPE=79,5%; PPV=80,2%; NPP=89,7%). Ngưỡng HBsAg=650 IU/mL tăng đáng kể độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương của chẩn đoán (SPE=93,2%; PPV=91,2%), nhưng giảm độ nhạy và giá trị tiên đoán âm (bảng 2). BÀN LUẬN Phân bố nồng độ HBsAg trong mẫu nghiên cứu Giá trị trung bình của HBsAg trong mẫu nghiên cứu là 2,94±0,057 (log10 IU/mL) (bảng 1). Giá trị này cũng tương tự như dân số nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh (2012): 3,46±0,33 (log10 IU/mL)(12)và P.H.Phiệt (2010): 3±0,7 (log10 IU/mL)(10). So sánh nồng độ HBsAg ở 2 nhóm IC và AC Nghiên cứu ghi nhận giá trị trung bình của HBsAg định lượng khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh, thấp nhất ở nhóm IC (2,39 ± 0,61 log10 IU/mL), cao nhất ở nhóm AC2 (3,59 ± 0,04 log10 IU/mL), p<0,001 (biểu đồ 1). Kết quả khác biệt này được ghi nhận cũng tương tự với các nghiên cứu của Tin Nguyen (2010) với nhóm IC và AC2 có giá trị HBsAg lần lượt là 2,86 log10 IU/mL và 3,35 log10 IU/mL; p=0,001(2). Ngoài ra, nghiên cứu cũng quan sát thấy cả 15 bệnh nhân có nồng độ HBsAg <2 log10 IU/mLđều thuộc nhóm IC (bảng 2). Theo Chan H.L. (2011) ở nhóm bệnh nhân có HBsAg <2 log10 IU/mL và HBVDNA <4log10copy/mL, khả năng mất HBsAg tích lũy sau 5 năm và 8 năm lần lượt là 18% và 38%(3). Trong dân số nghiên cứu cũng quan sát thấy có 3 bệnh nhân nhóm IC có HBVDNA thấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 334 nhưng nồng độ HBsAg cao (> 4log10 IU/mL) (bảng 2). Những trường hợp này này có phải là trường hợp đã có tích hợp đoạn gen mã hóa cho HBsAg của HBV vào bộ gen của ký chủ nên HBsAg được sản xuất tự nhiên và không có liên quan với hoạt tính sao chép của HBV nên bệnh nhân có HBVDNA thấp hay chăng? Để trả lời câu hỏi này bệnh nhân cần được theo dõi HBVDNA nhiều lần, cùng với HBsAg mỗi 6 tháng. Thêm một điểm đặc biệt được ghi nhận là có 18 bệnh nhân nhóm AC (có HBVDNA cao) có HBsAg thấp (từ 2-<3 log10IU/mL) (bảng 2). Điều này cũng chưa rõ có phải liên quan đến đột biến chèn đoạn hoặc mất đoạn PreS1 và PreS2 trên gen PreS như Kathryn M. Kitrinos (2013)mô tả trên bệnh nhân genotype D(6) hay như của Pollicino T. (2012)(11) do các protein bề mặt bị giữ lại trong lưới nội bào tương hay không.Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn rất ít nghiên cứu về liên quan giữa nồng độ HBsAg và đột biến gen S. Giá trị ngưỡng của HBsAg để phân biệt nhóm IC và AC Phân tích ROC cho thấy giá trị HBsAg có ý nghĩa phân biệt IC và AC. Diện tích dưới đường conglà 0,917 (KTC 95%: 0,87-0,96; p <0,001) (biểu đồ 2). Để dễ áp dụng cho thực hành lâm sàng nhưng ảnh hưởng không đáng kể đến độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán chúng tôi đề nghị nên chọn ngưỡng HBsAg=1000 IU/ml để nhận diện bệnh nhân thuộc nhóm IC (SEN=90,1%; SPE=79,5%; PPV=80,2%; NPP=89,7%). Nếu sử dụng ngưỡng HBsAg=650 IU/mL có thể giúp tăng đáng kể độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương của chẩn đoán mặc dù làm giảm tương đối độ nhạy và giá trị tiên đoán âm (bảng 2), cần thiết dùng trong tình huống việc chẩn đoán xác định IC có ý nghĩa quan trọng hơn. Khi sử dụng ngưỡng HBsAg=1000 (UI/mL) để áp dụng cho thực hành lâm sàng đồng thời có thể so sánh với nghiên cứu khác ghi nhận các giá trị SEN, SPE, PPV, NPV lần lượt là 91,1; 83; 66,2; 96,2% (bảng 2)(1) cũng tương tự như các giá trị của nghiên cứu này (90,1; 79.5; 80,2; và 89,7%).Khi hạ ngưỡng HBsAg < 800 IU/mL hay <650 IU/mL thì độ đặc hiệu (SPE) và giá trị tiên đoán dương (PPV) cho IC tăng cao hơn nhiều (88,6 và 86,3 so với 93,2 và 91,2%) (bảng 2). KẾT LUẬN Qua khảo sát 169 bệnh nhân ngoại trú nhiễm HBV mạn HBeAg âm, chúng tôi có những kết luận sau: Trung bình của HBsAg là 2,94±0,057 (log10 IU/mL). Nhóm IC có trung bình HBsAg thấp hơn nhóm AC (2,39 ± 0,61 so với 3,45 ± 0,05 log10 IU/mL, p<0,001). Nhóm AC1 có HBsAg thấp hơn nhóm AC2 (2,99 ± 0,08 so với 3,59 ± 0,04 log10 IU/mL, p<0,001). Nếu ngưỡng cắt HBsAg=1000 IU/mL, thì khả năng chẩn đoán IC đạt được với độ nhạy là 90,1%, độ đặc hiệu là 79,5% và PPV = 80,2%; NPV = 89,7%. Nếu ngưỡng HBsAg=650 IU/mL, có thể giúp tăng đáng kể độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương của chẩn đoán (SPE = 93,2%; PPV = 91,2%), mặc dù làm giảm tương đối độ nhạy và giá trị tiên đoán âm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P (2010), "Hepatitis B Surface Antigen Serum Levels Help to Distinguish Active From Inactive Hepatitis B Virus Genotype D Carriers".Gastroenterology 2010;139:483–490, 139, pp. 483–490. 2. Chan HLY, Wong GLH, Tse CH, Chan HY, Wong VW (2011), "Viral Determinants of Hepatitis B Surface Antigen Seroclearance in Hepatitis B eAntigen–Negative Chronic Hepatitis B Patients".The Journal of Infectious Diseases, pp. 408. 3. Chan HLY, Wong GLH, Tse CH, Chan HY, Wong VWS (2011), "Definition of inactive hepatitis B carrier by serum HBsAg and HBV DNA levels – a long-term follow-up study on HBsAg seroclearance". Journal of Hepatology, 54(1), pp. S144-S145. 4. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS (2007), "Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop". Hepatology, 45(4), pp. 1056-75. 5. Jang JW (2010), "Growing attention to an old marker, hepatitis B surface antigen, in the natural history of chronic hepatitis B". The Korean Journal of Hepatology, 16, pp. 342-346. 6. Kitrinos KM, Chan HL, Gane EJ (2013), "Impact of Genetic Variability in the Pre S1/S2 and Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg) Regions of the Hepatitis B virus (HBV) on Quantitative HBsAg Levels". Hepatology AASLD ABSTRACTS, 58, pp. 712. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 335 7. Lee JM, Ahn SH (2011), "Quantification of HBsAg: Basic virology for clinical practice".World J Gastroenterol, 17(3), pp. 283-289. 8. Nguyen T (2010), "Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B_ A perspective on Asia". EASL Journal of hepatology, 52, pp. 508-513. 9. Papatheodoridis GV (2013), "Hepatitis B virus treatment: Which patients can have treatment deferred?". Clinical Liver Disease, 2(1), pp. 15 - 17. 10. Phạm Hoàng Phiệt, Nguyễn Phương Thảo (2010), "Khảo sát mối tương quan giữa lượng HBsAg với một số kết quả về virus học và lâm sàng trên bệnh nhân viêm gan B mạn tính hoạt động chưa điều trị đặc hiệu". Tạp Chí Gan Mật, 13, pp. tr. 5-6. 11. Pollicino T, Amaddeo G, Restuccia A, Raffa G, Alibrandi A, et al (2012), "Impact of hepatitis B virus (HBV) preS/S genomic variability on HBV surface antigen and HBV DNA serum levels". Hepatology, 56(2), pp. 434-43. 12. Trần Ngọc Ánh (2012), "Nồng độ HBsAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính". Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, 79. 13. Vigano M, Lampertico P (2012), "Clinical Implications of HBsAg quantifications in patients with chronic hepatitis B".The Saudi Journal of GastroEnterology, 18(2), pp. 81-86. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015