Giá trị của NT-Probnp (N-Terminal B-Type Natriuretic Peptide) trong chẩn đoán suy tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 GIÁ TRỊ CỦA NT-PROBNP (N-TERMINAL B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE) TRONG CHẨN ĐOÁN SUY TIM Vũ Hoàng Vũ*, Đặng Vạn Phước* TÓM TẮT Mục tiêu: Suy tim là một vấn đề lớn trong chăm sóc y tế. Việc chẩn đoán suy tim thường khó khăn nhất là trong bệnh cảnh cấp cứu và chăm sóc sức khỏe ban đầu. Siêu âm tim là phương tiện giúp chẩn đoán suy tim nhưng không phải luôn sẵn có. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về NT-proBNP rất có giá trị trong chẩn đoán suy tim. Mục tiêu của chúng tôi là nghiên cứu nồng độ NT-proBNP trong máu có giúp chẩn đoán suy tim tại Việt nam hay không. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích, gồm 250 bệnh nhân vào khoa Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006. Trong đó có 152 bệnh nhân bị suy tim NYHA II-IV, có 98 bệnh nhân không có triệu chứng suy tim. Kết quả: Nồng độ NT-proBNP máu ở nhóm bệnh nhân suy tim (2677 ± 957 pg/ml) cao hơn nhóm bệnh nhân không có triệu chứng suy tim (778 ± 397 pg/ml) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim là 0,981. Tại điểm cắt 1310pg/ml, NT-proBNP có độ chính xác cao nhất 89%, độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 89%. Không có sự khác biệt giữa NT-proBNP và BNP trong chẩn đoán suy tim (AUC của NT-proBNP: 0,981, AUC của BNP: 0,963 với p=0,113). Kết luận: NT-proBNP có giá trị cao trong chẩn đoán suy tim và có giá trị tương đương với BNP trong chẩn đoán suy tim. ABSTRACT ROLES OF NT-PROBNP (N-TERMINAL B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE) IN DIAGNOSIS OF HEART FAILURE Vu Hoang Vu, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 67 - 71 Background: NT-proBNP concentrations have been shown to be useful in diagnosis of heart failure. Objectives: to evaluate the roles of NT-proBNP in diagnosis of heart failure. Methods: A cross-sectional study in 250 patients were in cardiology department, Cho Ray hospital from May, 2005 to March, 2006 including 152 heart failure pateints and 98 non-heart failure patients. Results: NT-proBNP level in patients with heart failure were higher than those without heart failre (2677 ± 957 vs 778 ± 397 pg/ml; p<0.0001). the area under the curve of NT-proBNP in diagnosis of heart failure is 0.981. At cutpoint of 1310pg/ml was useful in diagnosis of heart failure with diagnostic accuracy of 89%, sensitivity of 90%, specificity of 89%. There was no differ significant beetween NT-proBNP and BNP in diagnosis of heart failure (AUC of NT-proBNP: 0,981, AUC of BNP: 0.963; 95% CI = 0.004-0.041; p=0.113). Conclusions: BNP concentrations have shown to be useful in diagnosis of heart failure. It closely correlated with NYHA functional classification. The NT-proBNP was equivalent to BNP in diagnosis of heart failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Các triệu chứng của suy tim thường không đặc hiệu, thay đổi từ người này sang người khác, do đó việc chẩn đoán suy tim vẫn là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng(11,12). BNP và NT-proBNP được tiết ra từ tế bào cơ tim khi có * Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 hiện tượng quá tải áp suất hoặc thể tích trong buồng thất, NT-proBNP có thời gian bán hủy dài hơn và có nồng độ trong máu cao hơn BNP(4,14). Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của BNP trong chẩn đoán suy tim cũng như chẩn đoán các rối loạn chức năng thất trái(8,9). Gần đây, có nhiều nghiên cứu ngoài nước chứng tỏ NT- proBNP cũng có giá trị trong chẩn đoán suy tim(1). Mục tiêu của nghiên cứu chúng tôi là đánh giá khả năng chẩn đoán suy tim của xét nghiệm đo nồng độ NT-proBNP trong máu và so sánh gía trị của NT-proBNP với BNP trong chẩn đoán suy tim. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Có 250 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi. Những bệnh nhân này là những người vào khoa tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy. Những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, tâm phế mạn, suy thận creatinin máu >2.5mg%, hội chứng Cushing, chấn thương tim, chèn ép tim được loại ra khỏi nghiên cứu. Những bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu được làm các xét nghiệm cơ bản, siêu âm tim, mẫu máu xét nghiệm BNP và NT-proBNP được lấy trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Xét nghiệm NT- proBNP được thực hiện bằng thuốc thử của hãng BIOMEDICA (Hoa Kỳ) bằng phương pháp miễn dịch men. BNP được định lượng bằng phương pháp miễn dịch men vi hạt. Nhóm bệnh nhân suy tim được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Framingham. Nhóm không suy tim là nhóm không có triệu chứng suy tim. Chúng tôi sử dụng phần mềm SPSS 13.0 và Medcal 8.0 để xử lý dữ liệu. Xác định điểm cắt của NT-proBNP và BNP trong chẩn đoán suy tim tại nơi có độ chính xác của chẩn đoán cao nhất (tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả trong chẩn đoán suy tim thấp nhất). Các phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p<0.05. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP và BNP bằng phương pháp so sánh diện tích dưới đường cong ROC trong cùng một mẫu của Hanley và Mc Neil(3). KẾT QUẢ Đặc điểm của dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi có 250 bệnh nhân với các đặc điểm như bảng 1 Bảng 1 Nhóm suy tim Nhóm không suy tim p n 152 98 Nam / nữ 1,41 1,04 0,24 Tuổi 59,1± 18,5 55,5 ± 17,2 0,12 Creatinin máu (mg/dl) 1.1 ± 0.3 1.0 ± 0.2 0,04 Dung tích hồng cầu (%) 37 ± 6 38 ± 8 0,30 Rung nhĩ (n) 57 5 0,001 BNP pg/ml (trung bình ± độ lệch chuẩn) 1108 ± 1232 63 ± 83 <0.0001 NT-proBNP pg/ml (trung bình ± độ lệch chuẩn) 2677±957 778±397 <0.0001 Ln (NT-proBNP) 7,82± 0,34 6,53 ± 0,52 <0,0001* * Phân tích đa biến nhằm loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng đến việc so sánh nồng độ NT-proBNP máu ở giữa 2 nhóm Mối tương quan của NT-proBNP với các yếu tố Nhằm loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng đến việc so sánh nồng độ NT-proBNP máu giữa 2 nhóm bệnh nhân suy tim và không suy tim, chúng tôi tiến hành khảo sát mối tương quan giữa NT- proBNP và các yếu tố có thể làm thay đổi nồng độ NT-proBNP máu. Bảng 2: Mối tương quan của NT-proBNP và các yếu tố khảo sát Tương quan giữa NT-proBNP với Hệ số tương quan p Tuổi 0,145 0,154 Giới 0,163 0,110 Creatinin máu 0,058 0,588 Dung tích hồng cầu - 0,274 0,014 Rối loạn nhịp tim 0,117 0,251 NT-proBNP có tương quan nghịch với dung tích hồng cầu (p=0.014) nghĩa là dung tích hồng cầu càng thấp thì nồng độ NT-proBNP máu càng cao và ngược lại. NTproBNP không tương quan với giới tính, tuổi, creatinin máu, và tình trạng rối loạn nhịp. Mối tương quan của NT-proBNP với mức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 độ suy tim Biểu đồ 1: Nồng độ NT-proBNP máu tương quan với mức độ suy tim theo NYHA, tình trạng suy tim càng nặng thì nồng độ NT-proBNP máu càng cao (p<0.0001) So sánh nồng độ NT-proBNP ở nhóm suy tim và nhóm không suy tim Nồng độ NT-proBNP máu ở nhóm bệnh nhân suy tim (2677 ± 957 pg/ml) cao hơn nhóm bệnh nhân không có triệu chứng suy tim (778 ± 397 pg/ml) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Nhằm loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng đến việc so sánh nồng độ NT-proBNP máu giữa 2 nhóm, chúng tôi dùng phân tích đa biến loại bỏ các yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP máu thì thấy rằng NT-proBNP máu ở nhóm suy tim vẫn cao hơn nhóm không suy tim có ý nghĩa thống kê với p<0,0001. Chúng tôi khảo sát giá trị của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim bằng cách vẽ đương cong ROC của NT-proBNP. Diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP là 0,981 chứng tỏ NT-proBNP rất có giá trị trong chẩn đoán suy tim. Biểu đồ 2: Đường cong ROC của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim Tại điểm cắt 1310pg/ml, NT-proBNP có độ chính xác cao nhất trong chẩn đoán suy tim với độ chính xác 89%, độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 89%, giá trị tiên đoán dương 95%, giá trị tiên đoán âm 89%. So sánh NT-proBNP và BNP trong chẩn đoán suy tim Để so sánh NT-proBNP và BNP trong chẩn đoán suy tim, chúng tôi tiến hành vẽ phân tán đồ (Scatter plot) để tìm mối tương quan giữa NT-proBNP và BNP và so sánh diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP và BNP. Biểu đồ 3: Đường cong ROC của NT-proBNP và BNP trong chẩn đoán suy tim. AUC 0,981 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1 – độ đặc hiệu 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Độ nhạy Đường cong ROC của NT-proBNP NYHA 4 NYHA 3 NYHA 2 Không suy tim Khó thở 6000.0 5000.0 4000.0 3000.0 2000.0 1000.0 0.0 NT-proBNP(pg/ml) 1. 0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1 – độ đặc hiệu 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Độ nhạy Đường tham chiếu BNP(pg/ml) NT-proBNP(pg/ml) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 0 2000 4000 6000 BNP(pg/ml) 0.0 1000.0 2000.0 3000.0 4000.0 5000.0 n t-p ro bn p(p g/ m l)































































































































































Biểu đồ 4: Phân tán đồ (scatter plot) biểu thị mối tương quan giữa NT-proBNP và BNP. NT-proBNP có tương quan thuận với BNP (r=0.859; p<0.0001) Chúng tôi so sánh khả năng chẩn đoán suy tim của NT-proBNP và BNP bằng cách so sánh diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP và BNP. Sự khác biệt diện tích (AUC): 0,018. Sai số chuẩn: 0,011. Khoảng tin cậy 95%: - 0,004 đến 0,041. P: 0,113. Do đó, NT-proBNP và BNP có giá trị như nhau trong chẩn đoán suy tim BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy NT- proBNP rất hữu ích trong chẩn đoán suy tim với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao. Tại điểm cắt của NT-proBNP 1310 pg/ml có độ chính xác cao nhất. Cũng vậy, NT-proBNP tương quan thuận với mức độ suy tim theo NYHA, tình trạng suy tim càng nặng thì NT- proBNP trong máu càng cao. Kết quả này của chúng tôi giống với các nghiên cứu khác(5,2,13). Tuy nhiên, nồng độ NT- proBNP trong máu ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng suy tim trong nhiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trên, do những bệnh nhân trong nhóm này là những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch do đó làm nồng độ NT- proBNP máu cao hơn, từ đó làm điểm cắt của NT-proBNP máu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn những nghiên cứu này. Chúng tôi so sánh NT-proBNP và BNP trong chẩn đoán suy tim bằnng cách so sánh diện tích dưới đường cong ROC. Diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP lớn hơn của BNP nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0.113. Điều này chứng tỏ NT-proBNP và BNP có giá trị như nhau trong chẩn đoán suy tim. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy NT-proBNP và BNP có giá trị như nhau trong chẩn đoán suy tim nói chung. Nghiên cứu của Mueller T và cộng sự (n=251) nhằm so sánh giá trị của BNP với NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim thì thấy điểm cắt của BNP là 295 pg/ml và NT-proBNP là 825 pg/ml, NT-proBNP và BNP có giá trị ngang nhau trong chẩn đoán suy tim ứ huyết(7), nghiên cứu của Lercher AH và cộng sự trên 57 bệnh nhân suy tim cũng cho kết quả tương tự(6), hay như trong nghiên cứu của O’Donoghue M và cộng sự(10) phân tích từ nghiên cứu PRIDE (n=599) cũng thấy NT-proBNP và BNP có giá trị như nhau trong chẩn đoán suy tim. GIỚI HẠN CỦA ĐỀ TÀI Như đã nói ở trên, trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân không có triệu chứng suy tim là những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch cơ bản, do đó điểm cắt của NT- proBNP trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, theo chúng tôi, nếu áp dụng điểm cắt này trong chẩn đoán suy tim ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch cơ bản thì vẫn có thể chấp nhận được. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này đã chứng minh NT- proBNP có giá trị cao trong chẩn đoán suy tim. Nó cũng tương quan thuận với tình trạng suy tim lúc nhập viện. Điều này gợi ý rằng có thể đưa xét nghiệm đo nồng độ NT-proBNP máu vào quy trình chẩn đoán suy tim cũng như để đánh giá mức độ nặng của suy tim. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bayes-Genis A, Santolo-Bel M, Zapico-Muniz E, al et. N- terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 with dysnoea and ventricular dysfunction. The European Journal of Heart Failure, 2004: p. 301-308. 2. Berdague P, Caffin PY, Barazer I, and Vergnes C. Use of N- terminal prohormone brain natriuretic peptide assay for etiologic diagnosis of acute dyspnea in elderly patients. Am Heart J, 2006. 151: p. 690-698. 3. Hanley JA and McNeil BJ. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases. Radiology, 1983. 148: p. 839-843. 4. Hunt PJ, Yandle TG, Nicholls MG, Richards AM, and EA Espiner. The amino-terminal portion of pro-brain natriuretic peptide (Pro-BNP) circulates in human plasma. Biochem Biophys Res Commun, 1995. 214: p. 1175 -83. 5. Januzzi JL, Camargo CA, Anwaruddin S, and al et. The N- terminal Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency department (PRIDE) study. American Journal of Cardiology, 2005. 95: p. 948-954. 6. Lercher AH, Neubauer Elke, and Muller Silvana et al. Head- to-head comparison of N-terminal pro-brain natriuretic peptide, brain natriuretic peptide and N-terminal pro-atrial natriuretic peptide in diagnosing left ventricular dysfunction. Clinica Chimica Acta, 2001. 310: p. 193-197. 7. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, and M Haltmayer. Head- to-head comparison of the diagnostic utility of BNP and NT- proBNP in symptomatic and asymptomatic structural heart disease. Clinica Chimica Acta, 2004. 341: p. 41-48. 8. Nakamura M, Endo H, Nasu M, Arakawa N, Segawa T, and K Hiramori. Value of plasma B type natriuretic peptide measurement for heart disease screening in a Japanese population. Heart, 2002. 87: p. 131-135. 9. Nielsen OW, McDonagh TA, and SD Robb. Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptide in screening for left ventricular systolic dysfunction in the general population. J Am Coll Cardiol, 2003. 41: p. 113-120. 10. O'Donoghue MCA, Baggish A, and al et. NT-PRO BNP is superior for the evaluation of patients with dyspnea and non- systolic congestive heart failure: A ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) substudy. Journal of the American College of Cardiology, 2005. 45 (suppl A): p. 139A. 11. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, and al et. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J, 1991. 12: p. 315- 21. 12. Stevenson LW and JK Perloff. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA, 1989. 261: p. 884-8. 13. Vallea R, Aspromonteb N, Barroa S, Canalia C, and Carbonieric. E The NT-proBNP assay identifies very elderly nursing home residents suffering from pre-clinical heart failure. The European Journal of Heart Failure, 2005. 7: p. 542- 551. 14. Vanderheyden M, Bartunek J, and M Goethals. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects. The European Journal of Heart Failure, 2004. 6: p. 261-268. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7