Giá trị của sinh thiết kim dưới hướng dẫn của CT scan trong chẩn đoán khối u phổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 364 GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT KIM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U PHỔI Nguyễn Quang Hưng*, Vi Trần Doanh*, Lê Anh Quang*, Trần Bảo Ngọc** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá khả năng chẩn ñoán các khối u phổi bằng sinh thiết xuyên hành ngực dưới hướng dẫn của CT Scan. Đối tượng và phương pháp: Các bệnh nhân có tổn thương u, dạng u tại phổi trên phim CT scan mà không có chống chỉ ñịnh ñối với thủ thuật. Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Thời gian: 8/2009 ñến 9/2010. Kết quả: Các khối u phổi gặp chủ yếu ở tuổi trên 50 (88,1%); nam nhiều hơn nữ (2,8/1), 92,9% có u trên 3cm. Có 4 ca phải làm thủ thuật 2 lần (9,5%). 19 ca (45,2%) dương tính trên tế bào (rất ñặc hiệu cho viêm lao). 37/42 (88,1%) trường hợp dương tính trên mô bệnh học. 85,8% phân loại mô học ñược (loại tế bào vảy cao nhất). 4 trường hợp (9,5%) tràn khí màng phổi mức ñộ nhẹ. Không gặp các tai biến khác. Kết luận: Kỹ thuật này có giá trị cao trong chẩn ñoán: 85,8% số ca ác tính phân loại ñược típ mô học. Các tai biến của kỹ thuật thấp, có thể chấp nhận ñược. Từ khóa: Sinh thiết phổi, CT Scan, u phổi. ABSTRACT VALUE OF CT-GUIDED PERCUTANEOUS FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY IN DIAGNOSIS LUNG TUMOURS Nguyen Quang Hung, Vi Tran Doanh, Le Quang Anh, Tran Bao Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 364 - 368 Aim: To assess the safety, yield and utility of percutaneous CT-guided biopsy in diagnosing lung tumours. Methods: We reviewed 42 CT-guided biopsy with lung tumours without contraindications. From Aug, 2009 to Sep, 2010. Results: 42 patients included this study; 88.1% over 50 years; male/female ratio 2.8/1; 92.9% tumours diameter over 3 cm. 4 patients for two times technique. 19 patients (45.2%) possitive of FNA (specificity in tuberculosis lesion). 37/42 (88.1%) positive histological. 85.8% malignat neoplasms divided into subtype others (6 patients not classified). Complications were pneumothorax including 4 patienst (9.5%) with light level. Conclusion: CT-guided biopsy was high value in diagnosing: 100% patients obtained definitive diagnosis, among malignant tumors had 92.45% patients who obtained histological diagnosis. This technique was quite safety and accetable. Key words: CT scan, percutaneous biopsy, lung tumours. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 365 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo công bố của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế năm 2010, ước tính có 12.700.000 các trường hợp ung thư mới mắc và 7.600.000 ca tử vong do ung thư xảy ra trong năm 2008, trong ñó 56% trường hợp mới và 63% số ca tử vong xảy ra trong khu vực kém phát triển. Ung thư phổ biến nhất toàn cầu (1.610.000 trường hợp, 12,7%), tiếp theo là ung thư vú (10,9%) và ung thư ñại trực tràng (9,7%). Và tỷ lệ tử vong do ung thư phổi cũng cao nhất (18,2%), tiếp theo là ung thư dạ dày (9,7%) và ung thư gan (9,2%). Tại Hội thảo Ung thư quốc gia lần thứ XV tại Hà Nội cho biết: tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới là 14.652 ca/năm ñứng thứ nhất, còn ở nữ giới là 5.709 ca, xếp thứ ba. Và tỷ lệ mới mắc của các loại ung thư tăng nhiều so với năm 2000, trong ñó ñặc biệt là ung thư phổi. Như vậy, trước một tổn thương dạng khối tại phổi, chúng ta phải chẩn ñoán xác ñịnh tính chất u lành hay ung thư. U lành có thể là u lao, u tuyến phế quản; tổn thương giả u như viêm phổi, áp xe ñối với u ác, phải ñịnh típ mô học ung thư giúp xác ñịnh chiến lược ñiều trị và tiên lượng thời gian sống thêm. Để lấy bệnh phẩm từ khối ở phổi ñể xác ñịnh bản chất ta có nhiều phương pháp, song tuyệt ñối chính xác vẫn là nội soi ống mềm rối bấm sinh thiết, song ñây là thủ thuật kỹ thuật khó, không phải nơi nào cũng thực hiện ñược. Do ñó, tại nhiều khoa và trung tâm ung bướu, các thầy thuốc ñã tiến hành chọc hút tế bào FNA hoặc sinh thiết kim quan thành ngực dưới hướng dẫn của CT scan, siêu âm, PET/CT (nếu các tổn thương < 1 cm) ñã thu ñược nhiều kết quả ñáng khích lệ. Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của CT ñược sử dụng rộng rãi nhất vì có thể tiếp cận nhiều vị trí u trong phổi. Tuy nhiên, thủ thuật này có thể có một số tai biến như: Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, ho máu, ñau ngực Trên thế giới, từ năm 1982, Fink ñã tiến hành thủ thuật này. Tại Việt Nam, ñã có một số tác giả nghiên cứu và báo cáo kết quả như Đoàn Phương Lan (2003), Ngô Quí Châu (2005), Đoàn Trung Hiệp (2009). Tại Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành kỹ thuật này từ năm 2008. Để tổng kết, rút kinh nghiệm công việc của mình, chúng tôi tổng kết tóm tắt 1 năm thực hiện kỹ thuật nhằm: 1. Đánh giá khả năng chẩn ñoán bản chất các u phổi của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT scan. 2. Nhận xét một số lợi ích và tai biến của thủ thuật. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là các bệnh nhân ñược xác ñịnh có tổn thương dạng khối tại phổi trên CT, mà chưa từng ñược chẩn ñoán và không có chống chỉ ñịnh thủ thuật. Kim sinh thiết: Prescisa cỡ 18G. Máy CT scan High Speed 1 dẫy ñầu dò của Hoa Kỳ. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Địa ñiểm: Tại khoa U bướu và khoa Xquang, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Thời gian: Từ tháng 8/2009 ñến tháng 9/2010. Cỡ mẫu: Là tất cả các bệnh nhân làm thủ thuật trong thời gian trên, chúng tôi lấy ñược 42 trường hợp. Cách thức tiến hành Các bệnh nhân ñến khám, ñược chụp CT phát hiện khối tại phổi, sau khi giải thích về thủ thuật sinh thiết, bệnh nhân ñược làm các xét nghiệm cần thiết. Chuẩn bị thủ thuật: Đặt bệnh nhân tuỳ vị trí u. Chụp CT xác ñịnh vùng có u. Dán lá kim xác ñịnh vị trí chọc. Xác ñịnh góc chọc, ñộ sâu. Vô cảm bằng gây tê thấm lớp bằng lidocain (ñường kim tiêm thuốc tê ñúng theo hướng kim chọc sinh thiết). Thủ thuật: Tiến hành ñưa kim vào u theo hướng ñã xác ñịnh tới rìa u rồi dừng lại và chụp CT kiểm tra kim ñã vào trong u. Tiến hành bấm sinh thiết u nhiều mảnh (3 - 5 mảnh) tại các ñộ sâu khác nhau và các * Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; ** Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Địa chỉ liên lạc: ThS. Nguyễn Quang Hưng. Email: hungub@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 366 hướng khác nhau, kết thúc thì sinh thiết u bằng thủ thuật vừa hút, vừa xoay xyranh 20 ml. Dán kín lỗ kim trên da. Mảnh bệnh phẩm lấy ñược ñược phết lên 02 lam kính ñể ñọc tế bào, rối cố ñịnh trong lọ ñựng formol 10% ñể làm mô bệnh học. Sau khi hút xong, chụp CT lại kiểm tra. Sau ñó cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên ñối diện với bên chọc ñể giảm tràn khí. Theo dõi: Bệnh nhân ñược chụp xquang lồng ngực sau 2 giờ sinh thiết và theo dõi sát trong 24 giờ ñầu. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1. Đặc ñiểm về tuổi Nhóm tuổi Bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới 50 tuổi 5 11,9 Từ 50 ñến 60 18 42,9 Từ 60 ñến 70 15 35,7 Trên 70 tuổi 4 9,5 Nhận xét: 42 bệnh nhân có tuổi trung bình 65,4 tuổi (trong khoảng từ 36 tới 75 tuổi). Nhóm tuổi từ 50 ñến 70 tuổi là chủ yếu, tới 78,6%. Trong ñó tỷ lệ nam/nữ là 2,8/1 (31 bệnh nhân nam). Kết quả này phù hợp với các kết quả nghiên cứu khác. Điều này khẳng ñịnh, tỷ lệ người cao tuổi hơn mắc ung thư phổi (phải chăng do tuổi thọ ñược nâng cao) và ñang có sự tăng lên ở nữ giới. Bảng 2. Kích thước u phổi trên CT Kích thước Bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới 3 cm 3 7,1 3 ñến 6 cm 28 66,7 Trên 6 cm 11 26,2 Nhận xét: Rất ít trường hợp có u dưới 3 cm (7,1%), còn lại chủ yếu từ 3 cm trở lên (với 92,9%). Độ dao ñộng của khối u từ 2,7 - 12,5 cm. Kết quả này phù hợp với kết quả của Đoàn Trung Hiệp, Trần Đăng Khoa. Như vậy, các bệnh nhân tới viện khám rất muộn, khi tổn thương ñã khá to. Các kết quả của các tác giả ñều cho thông số thấp hơn chúng ta, về tuổi cũng như về kích thước khối u. Phải chăng, ý thức tự phát hiện cũng như các phương tiện hiện ñại làm cho sự phát hiện bệnh của họ sớm hơn. Bảng 3. Phân loại hạch trên CT GĐ hạch Bệnh nhân Tỷ lệ % N0 10 23,8 N1 22 52,4 N2 6 14,3 N3 4 9,5 Nhận xét: Có 10 trường hợp không phát hiện hạch trên CT, và 32/42 (76,2%) bệnh nhân có hạch từ N1 ñến N3. Điều này phải chăng phù hợp với các trường hợp khối u lớn hơn 3cm. Nhưng chúng tôi không thấy tỷ lệ thuận của khối u so với giai ñoạn hạch, phải chăng ñiều này phụ thuộc vào thể mô học của u nguyên phát là chính. Tác giả Nakajima dùng PET/CT phát hiện hạch ở 100% bệnh nhân có u phổi, do ñó trong phim CT có thể vẫn có bỏ sót các tổn thương hạch nhỏ, sâu. Bảng 4. Số lần sinh thiết so với u KT u Số lần làm Dưới 3cm 3 - 6 cm Trên 6cm Tổng số Một lần thủ thuật 0 27 11 38 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 367 Hai lần thủ thuật 3 1 0 4 Nhận xét: Tất cả các trường hợp u dưới 3cm, chúng tôi ñều phải làm 2 lần sinh thiết, 1 trường hợp u lớn hơn cũng phải làm 2 lần. Tỷ lệ làm lần 2 của chúng tôi là 4/42 trường hợp (9,5%). Kết quả của chúng tôi cao hơn tác giả Đỗ Trung Hiệp. Có thể do một số nguyên nhân: vị trí quá khó tiếp cận; u nhỏ di ñộng theo nhịp thở nên sự chọc kim chính xác cũng gặp nhiều khó khăn. Bảng 5. Kết quả tế bào học Kết quả Bệnh nhân Tỷ lệ % Viêm lao 3 5,1 Viêm không ñặc hiệu 20 47,6 Ung thư biểu mô 19 45,3 Nhận xét: Tỷ lệ ñọc kết quả là ung thư của tế bào chỉ là 45,3%, không phù hợp với kết quả CT, hay nói cách khác ñộ nhạy, cũng như ñộ ñặc hiệu thấp. Điều này phải chăng do mảnh bệnh phẩm bé, hoặc do kỹ thuật phết lam kính, hoặc do sự bảo quản, kỹ thuật nhuộm lam kính. Tác giả Fassia cho kết quả FNA rất cao, với ñộ nhạy 96,3%, ñộ ñặc hiệu 100%, với 3 trường hợp âm tính giả. Như vậy, chất lượng bệnh phẩm của chúng tôi có thể chưa thực sự ñạt yêu cầu, và chúng tôi xét tới kết quả mô bệnh học. Bảng 6. Kết quả mô bệnh học Mô bệnh học Bệnh nhân Tỷ lệ % Viêm lao 3 5,1 Viêm khác 2 4,8 Ung thư biểu mô 37 88,1 Nhận xét: 3 trường hợp tế bào và mô bệnh học ñều là viêm lao (tính ñặc hiệu của tế bào trong chẩn ñoán bệnh này). Tỷ lệ viêm là 4,8% và 88,1% là ung thư. Kết quả này cũng khá phù hợp với kết quả trên phim CT. Chúng tôi không gặp trường hợp abces nào như các nghiên cứu khác. Kết quả xác ñịnh ung thư từ sinh thiết kim của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Đoàn Trung Hiệp. Nếu khi phân tích ñối chiếu với lâm sàng và kết quả trên CT, chúng tôi thấy ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu của phương pháp này khá cao. Rất tiếc, do không có bệnh phẩm lớn hơn từ phẫu thuật, hoặc khám nghiệm tử thi như các nghiên cứu của các tác giả ngoài nước ñể có con số cụ thể. Bảng 7. Phân loại mô bệnh học của ung thư Kết quả mô bệnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ung thư biểu mô tế bào vảy 20 55,6 Ung thư biểu mô tuyến 7 16,6 Ung thư biểu mô tế bào lớn 0 0 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 4 11,2 Không phân loại ñược 6 14,2 Nhận xét: Có 20/36 bệnh nhân là ung thư tế bào vảy. Phù hợp với rất nhiều nghiên cứu, và ñây cũng là loại hay gặp nhất. Không thấy trường hợp nào là ung thư tế bào lớn. Có 4 trường hợp là ung thư biểu mô tế bào nhỏ (cả 4 ca này khối u ñều dưới 6 cm). Kết quả của chúng tôi có tới 6 trường hợp không phân loại ñược mô học (14,2%), tỷ lệ này cao hơn của Đoàn Trọng Hiệp (4,5%). Điều này phải chăng do kinh nghiệm người lấy, kích thước, bảo quản và có thể kể tới chất lượng người ñọc kết quả bệnh phẩm. Kim sử dụng sinh thiết của chúng tôi là loại Prescisa cỡ 18G, máy CT scan tại khoa Xquang là loại máy cổ ñiển, thủ thuật chúng tôi mới tiến hành hơn 1 năm nay. Điều này ñã hạn chế khi muốn có bệnh phẩm lớn hơn, từ ñó phân loại mô học dễ dàng hơn. Trên thế giới, ñã có nhiều tác giả tại Hoa Kỳ, Italia nghiên cứu sinh thiết những khối u nhỏ khoang 1 cm dưới hướng dẫn của PET/CT, thậm chí họ còn tiến hành sinh thiết cả các hạch vùng của phổi (như hạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 368 rốn phổi) khi ñược mở thông thành ngực. Các tác giả Nhật Bản còn dựa vào PET/CT và siêu âm nội phế quản dẫn ñường ñể sinh thiết các hạch ở vị trí khó tiếp cận. Hy vọng rằng, trong thời gian tới, chúng tôi sẽ mạnh dạn sử dụng loại kim lớn hơn, loại máy CT hiện ñại hơn ñể có chẩn ñoán chính xác hơn. Tai biến của thủ thuật Không có trường hợp nào tràn máu màng phổi. Không có trường hợp nào ho ra máu sau thủ thuật. Có 4 bệnh nhân tràn khí màng phổi, chiếm 9,5%. Tất cả các trường hợp này ñều mức ñộ nhẹ, không cần can thiệp dẫn lưu, chỉ cần nằm bất ñộng tại giường, giảm ñau, an thần. Các bệnh nhân này ñều trên 70 tuổi. Khi làm thủ thuật, họ có tâm lý lo sợ hoang mang, thở nhanh khi tiến hành thủ thuật. Các nhà khoa học ñã chấp nhận tỷ lệ tai biến cao khi sử dụng kim lớn hơn ñể có ñủ bệnh phẩm chẩn ñoán, tỷ lệ tràn khí màng phổi, thậm chí tràn máu ở các nghiên cứu khác khá cao (từ 15% tới 25%). Chỉ có tác giả Khan, có tỷ lệ tràn khí là 1,9%. Các trường hợp ñau tại vị trí sinh thiết chỉ thoáng qua, hết ngay trong ngày hôm sau. KẾT LUẬN Các khối u phổi gặp chủ yếu ở tuổi trên 50 (88,1%); nam nhiều hơn nữ (2,8/1), 92,9% có u trên 3 cm. Có 4 ca phải làm thủ thuật 2 lần (9,5%). 19 ca (45,2%) dương tính trên tế bào (rất ñặc hiệu cho viêm lao). 37/42 trường hợp dương tính trên mô bệnh học. 85,8% phân loại mô học ñược (loại tế bào vảy cao nhất 55,6%; 16,6% loại biểu mô tuyến; 11,2% loại ung thư tế bào nhỏ). 6 trường hợp không ñịnh típ mô học ñược. 4 trường hợp (9,5%) tràn khí màng phổi mức ñộ nhẹ. Không gặp các tai biến khác. KHUYẾN NGHỊ Cần triển khai kỹ thuật này theo ñề án 1816 tới các bệnh viện có máy chụp CT scan.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Avritscher V et al (2010), “Accuracy and sensitivity of computed tomography-guided percutaneos needle biopsy of pulmonary hilar lymph nodes”, Cancer, 116 (8): p. 1974-80. 2. Basnet SB et al (2008), “Computed tomography-guided percutaneos fine needle aspiration cytology in chest masses”, J Nepal Med Assoc, 47 (171): p. 123-7. 3. Đoàn Trung Hiệp (2009), “Giá trị của sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn ñoán một số khối u phổi”, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản số 6: tr. 261-271. 4. Fassina A et al (25/8/2010), “Role and accuracy of rapid on-site evaluation of CT-guided fine needle aspiration cytology of lung nodules”. 5. Fritscher-Ravens A et al (2000), “Role of transesophageal endosonography-guided fine needle aspiration in the diagnosis of lung cancer”, Chest, 117: p. 339-345. 6. Khan A.R et al (2007), “Computed tomography-guided percutaneos fine needle aspiration cytology of lung lessions”, JPMI, 21 (2): p. 127-131. 7. Mario Gomez et al (2009), “Endobronchochial ultrasound for the diagnosis and staging of lung cancer”, Proceeding of the American Throcic Society, Vol 6: p. 180-186. 8. Nakajima T et al (2010), “Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lymph node staging in patients with non-small cell lung cancer in non-operable patients pursuing radiotherapy as a primary treatment”, J Thorac Oncol, 5 (5): p. 606-11. 9. Priola A.M et al (2010), “Diagnostic accuracy and complication rate of CT-guided fine needle aspiration biopsy of lung lesions: a study based on the experiences of the cytopathologists”, Acta Radiol, 51(5): p. 527-33. 10. Trần Đăng Khoa và cs (2008), “Bước ñầu ñánh giá vai trò ñịnh tính và ñịnh lượng của xạ hình 99m-Tc MIBISPECT trong chẩn ñoán các u phổi”, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4: tr. 169-173. 11. Wang H.J et al (2009), “Three-step needle withdrawal method: a modified technique for reducing the rate of pneumothorax after CT-guided lung biopsy”, Chang Gung Med J, 32: p. 432-7.