Giá trị của tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/lympho bào, protein phản ứng C, procalcitonin trong tiên lượng viêm tụy cấp

nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX320 I. đẶT VẤN đỀ 20% trường hợp viêm tuỵ cấp (VTC) có tiến triển lâm sàng nặng, tỷ lệ tử vong VTC nặng với biến chứng nhiễm trùng vào khoảng 10-30% và có thể tăng lên đến 50% khi có suy tạng tiếp diễn. Ở Việt Nam gần đây VTC có xu hướng gia tăng [1]. Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó lường trước. Vì vậy việc đánh giá mức độ nặng trong 24 giờ đầu và trong quá trình tiến triển của bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu và phòng các biến chứng của bệnh là rất cần thiết. Có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ nặng của VTC như thang điểm Ranson 1974, thang điểm Imrie (Glasgow) 1984, APACHE II (1985) và dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI)[2]. Các nghiên cứu về các chỉ số huyết học, sinh hóa để tiên lượng VTC đã được đề cập nhiều trong các nghiên cứu gần đây. Gần đây đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về giá trị tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho bào (BCĐNTT/LY), đánh giá tiên lượng mức độ nặng nhẹ VTC trong vòng 48 giờ đầu nhập viện và xác định một tỷ lệ tối ưu để dự báo tình trạng nặng của bệnh [3],[4]. Ở Việt Nam nghiên cứu về Protein C phản ứng, Procalcitonin huyết thanh trong VTC được thực hiện trong những năm gần đây, nhưng chưa có nghiên cứu nào được công bố về giá trị của tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên lympho bào ở bệnh nhân VTC. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Nghiên cứu sự thay đổi và giá trị tiên lượng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho bào, nồng độ Protein phản ứng C và Procalcitonin ở bệnh nhân viêm tụy cấp. II. đỐI TƯỢNG Và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. đối tượng nghiên cứu 120 bệnh nhân chẩn đoán xác định VTC theo hội nghị tiêu hóa thế giới năm 2002 [2] tại Khoa Tiêu hóa và Khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2013 - 7/2014: Đau thượng vị kết hợp với amylase máu ≥ 3 lần giá trị bình thường cao nhất hoặc một chẩn đoán hình ảnh rõ. Tiêu chuẩn loại trừ: VTC nhưng có các bệnh viêm nhiễm kèm theo. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu: Tế bào máu ngoại vi, CRP; Procalcitonin - PCT: được làm tại Khoa Huyết học Bạch Mai, Khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm ổ bụng, Cắt lớp bụng) được thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn Atlanta 1992 về VTC nặng[2]: Viêm tụy cấp nặng: khi có một trong những tiêu chuẩn sau: Suy tạng; Biến chứng tại chỗ: Hoại tử, áp xe hoặc nang giả tụy; Imrie ≥ 3 hoặc điểm Ranson ≥ 3; Điểm APATCHE II ≥ 8. Viêm tụy cấp nhẹ: VTC có kết hợp với rối loạn chức năng tạng ở mức tối thiểu và sự hồi phục nhanh chóng không để lại dấu vết gì. Đánh giá VTC theo bảng điểm Balthazar và CTSI; bảng điểm Imrie, bảng điểm APACHE II [2]. 3. Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0. GIÁ TRỊ CỦA TỶ LỆ BẠCH CẦU đA NHÂN TRUNG TÍNH/LYMPHO BàO, PROTeIN PHẢN ỨNG C, PROCALCITONIN TRONG TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP thái thị thu*, trần ngọc Ánh** *Bệnh viện Hữu Nghị, **Trường Đại học Y Hà Nội nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 321 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình của bệnh nhân VTC là 46,2 ± 12,0; nam chiếm 84,2% nam/nữ là 5,3/1. VTC do rượu 30%, do tăng triglycerid 23,3%, do sỏi 7,5%, do giun 5,8%, nguyên nhân chưa xác định 33,34%. VTC nhẹ -54,2% và VTC nặng 45,8%. Theo Balthazar: chủ yếu là VTC mức độ E (54,2%), mức độ D (26,7%). Có 67,5% BN có Imrie < 3 và 29,2% BN có APACHE II ≥ 8. Trong nhóm nghiên cứu: Tỷ lệ tuyệt đối BCĐNTT/LY là 10,24 ± 6,83 [1,21-36,3]. Nồng độ CRP trung bình 12,75 ± 10,83 mg/dl [0,062-38,5]. Nồng độ PCT trung bình: 2,49 ± 6,99 ng/ml [0,02 -58,52]. Bảng 1. Sự thay đổi của BCĐNTT/LY, CRP, PCT ở VTC Chỉ số sốt Mức độ Hoại tử Imrie APACHe Có Không Nặng Nhẹ Có Không >3 8 <8 BCĐNTT/ LY 40 80 55 65 35 85 39 81 35 85 12,8 ± 7,0 8,9 ± 6,4 13,8 ± 7,4 7,2 ± 4,5 14,1 ± 7,1 8,7 ± 6,1 13,5 ± 6,9 8,7 ± 6,2 13,9 ± 7,3 8,7± 6,2 CRP 17,9± 9,7 10,1± 10,5 16,5 ±10,9 9,6 ± 9,7 15,6 ±11,1 11,6 ± 10,6 16,9 ± 11,4 10,8 ± 9,9 18,2 ± 10,9 10,5 ± 10,0 PCT 4,4 ± 10,7 1,5 ± 3,8 4,8 ± 9,8 0,5 ± 0,6 5,8 ± 11,8 1,1 ± 2,4 4,0 ± 7,5 1,8 ± 6,7 4,8 ± 7,9 1,5 ± 6,4 Nhận xét: Tỷ lệ BCĐNTT/LY ở bệnh nhân VTC có sốt, mức độ nặng, hoại tử, Imrie>3, APACHE>8 cao hơn có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nồng độ CRP, PCT trung bình ở bệnh nhân VTC có sốt, mức độ nặng, APACHE>8 cao hơn có ý nghĩa thống kê với p<0,05.Không có sự khác biệt về nồng độ CRP trung bình giữa 2 nhóm VTC hoại tử và không hoại tử. Biểu đồ 1. Đường cong ROC phân biệt VTC nặng và nhẹ theo tỷ lệ BCĐNTT/LY Biểu đồ 2. Đường cong ROC phân biệt VTC nặng và nhẹ theo nồng độ PCT Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC là 0,809. Điểm cut - off của tỷ lệ BCĐNTT/LY = 9,91 với độ nhạy 72,7% và độ đặc hiệu 80%. Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC là 0,810, Điểm cut-off của nồng độ PCT = 0,541 với độ nhạy 76,4% và độ đặc hiệu 73,8%. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX322 Biểu đồ 3. So sánh đường cong ROC phân biệt VTC nặng và nhẹ theo tỷ lệ BCĐNTT/LY, CRP, PCT Nhận xét: Tỷ lệ BCĐNTT/LY (AUC = 80,9%, p= 0,000) và nồng độ PCT (AUC = 81%, p= 0,000) có giá trị cao như nhau trong chẩn đoán VTC nặng và VTC nhẹ, CRP (AUC = 68,5%; P= 0,001) có giá trị thấp trong phân biệt VTC nặng và VTC nhẹ. IV. BàN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tuyệt đối BCĐNTT/LY là 10,24 ± 6,83 [1,21-36,3]. Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình ở nhóm bệnh nhân VTC nặng là 13,78 ± 7,42 cao hơn hẳn VTC nhẹ là 7,24 ± 4,51, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01(bảng 1). Kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả trên thế giới. Goral V (2012) công bố kết quả tỷ lệ BCĐNTT/LY là 12,71 (1,95 ± 34,7) ở bệnh nhân VTC nặng (bình thường tỷ lệ này 2,63), p <0,001 [5]. Suppiah A nhận thấy: Ngày 0 không có sự khác biệt giữa hai nhóm VTC nặng và VTC nhẹ. Trong VTC nhẹ, tỷ lệ BCĐNTT/LY cao nhất trong ngày nhập viện (13,22 ± 14,8) và giảm nhanh về mức bình thường 48 giờ tiếp theo (7,21 ± 6,42). Đối với VTC nặng, tỷ lệ BCĐNTT/LY đạt đỉnh trong ngày thứ 1 (19,16 ± 12,8) sau đó bắt đầu giảm nhưng giữ mức cao trong ngày 2 (14,86 ± 12,8) cho thấy rõ nét chứng viêm đang diễn ra [4]. Như vậy với xét nghiệm tế bào máu ngoại vi có thể thực hiện ở các tuyến, tỷ lệ BCĐNTT/LY và diễn biến của tỷ lệ này trong các ngày kế tiếp của VTC có thể giúp ích rất nhiều cho các thầy thuốc lâm sàng tiên lượng nhanh bệnh nhân VTC trong điều kiện không có các xét nghiệm CRP và Procalcitonin. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình giữa nhóm bệnh nhân VTC nặng và VTC nhẹ, nhóm VTC hoại tử và không hoại tử, VTC có sốt và không sốt, nhóm VTC có điểm Imrie ≥3 và Imrie <3, nhóm VTC có APACHE II ≥8 và APACHE <8, do đó việc theo dõi tỷ lệ BCĐNTT/LY cho phép đánh giá sớm và đáng tin cậy của nhiễm trùng tụy liên quan lâm sàng và tiên lượng toàn diện trong VTC, thông số đơn giản này đóng góp cho sự phân tầng phát triển ở bệnh nhân nguy cơ phát triển biến chứng. Nồng độ CRP trung bình của nhóm nghiên cứu: 12,75 ± 10,83 mg/dl, tương tự kết quả của VC Thắng [6]19,51 ± 13,02 mg/dl, ĐQ Út [7]14,9 ± 9,73 mg/dl. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ CRP trung bình ở bệnh nhân VTC nặng, VTC có sốt, APACHE II ≥8, Imrie ≥3 cao hơn nhưng không có sự khác biệt theo mức độ hoại tử, tương tự ĐQ Út; NT Hiếu [7,8]. Arvanitakis nhận thấy, sự tăng cao liên tục của CRP thường tiên lượng bệnh nặng [trích 8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ PCT trung bình của nhóm nghiên cứu: 2,49 ± 6,99 ng/ml, thấp hơn NTK Thúy và TN Ánh[1] nồng độ PCT trung bình trong huyết thanh BN VTC nặng, Imrie>3, APACHE>8 cao hơn có ý nghĩa thống kê, tương tự NTK Thúy và TN Ánh [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi diện tích dưới đường cong ROC là 0,809 hay 80,9% với p < 0,05 như vậy tỷ lệ BCĐNTT/LY có khả năng phân biệt tốt VTC nặng và VTC nhẹ. Điểm cut-off của tỷ lệ BCĐNTT/LY = 9,91 với độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 80%. Tương tự kết quả nghiên cứu A Suppiah mức cut-off có hiệu quả nhất cho tỷ lệ BCĐNTT/LY ở ngày nhập viện thứ 1 là 8,1 với diện tích dưới đường cong là 0,764 với độ nhạy 51%, CI 95% (0,664 - 0,864) với p = 0,000. Thấp hơn ngày 0 là 10,6 diện tích dưới đường cong 0,685 và cao hơn ngày 2 là 4,8 diện tích dưới đường cong 0,739 [4]. Nghiên cứu của A Suppiah cho nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 323 thấy giá trị của tỷ lệ BCĐNTT/LY được nâng cao trong ở bệnh nhân VTC và cho thấy sự khác nhau thực sự có ý nghĩa giữa bệnh nhân VTC nặng và VTC nhẹ [4]. Azab đã báo cáo tỷ lệ BCĐNTT/LY là tối ưu hơn bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào trong dự báo nhập viện điều trị tích cực và tử vong ở bệnh nhân VTC [3]. Các tác giả đã nêu giá trị ngưỡng cho tỷ lệ BCĐNTT/LY ≥ 4,7 và khi nghiên cứu ứng dụng của ngưỡng giá trị này A Suppiah đã tìm thấy một tỷ lệ BCĐNTT/ LY ≥ 4,7 có độ nhạy cao nhất (90,9%) nhưng độ đặc hiệu thấp nhất (33,1%) là do tính đặc trưng thấp (22,4%) và PPV (17,7%) [4]. Lợi ích của tỷ lệ BCĐNTT/LY dễ dàng thực hiện, có thể lặp lại và không yêu cầu có khí máu động mạch và sự hỗ trợ của hóa sinh [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi diện tích dưới đường cong ROC là 68,5% với p < 0,05 như vậy nồng độ CRP không có khả năng phân biệt VTC nặng và VTC nhẹ. Điểm cut-off của CRP = 10,14 mg/dl với độ nhạy 70,9% và độ đặc hiệu 64,6%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhiều tác giả như ĐQ Út là 16,2 mg/dl, độ nhạy 100% và độ đặc hiệu là 90% [6]. Mantke R nghiên cứu trên 73 bệnh nhân VTC trong đó có 50 bệnh nhân VTC nặng cho thấy giá trị cut-off của CRP kể từ ngày thứ 3 kể từ khi bị bệnh là 11,3 mg/dl, độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 60% [9]. Nồng độ CRP theo tác giả Gurleyik G: cut-off tối ưu 15mg/dl, độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 71% trong phân biệt VTC nặng và VTC nhẹ theo Atlanta [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi diện tích dưới đường cong ROC là 81% với p < 0,05, như vậy nồng độ PCT có khả năng phân biệt tốt VTC nặng và VTC nhẹ tương tự kết quả của NTK Thúy và TN Ánh[1] điểm cut-off của PCT là 0,965ng/ml với độ nhạy 92,2%, độ đặc hiệu 96,2%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,964 với p= 0,000 có giá trị cao trong phân biệt VTC hoại tử và không hoại tử. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của Woo SM thì mức cut-off có hiệu quả nhất cho nồng độ PCT huyết thanh được ước lượng khoảng 1,77ng/ ml với diện tích dưới đường cong ROC là 0,797 và thấp hơn Muler A và cộng sự [2,11 ], theo tác giả giá trị cut-off>3,5 ng/ml có ý nghĩa trong việc đánh giá VTC hoại tử và suy tạng với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 93% và 98%. Có sự khác biệt này có lẽ vì đối tượng nghiên cứu của 2 tác giả trên là đối tượng nghiên cứu của họ gồm nhiều bệnh nhân VTC nặng có nguy cơ phẫu thuật cao, được thu thập từ 5 trung tâm phẫu thuật châu Âu trong vòng 96 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, còn chúng tôi và NTK Thúy và TN Ánh nghiên cứu bệnh nhân VTC điều trị tại cơ sở nội khoa [1]. Kylanpaa Back nhận thấy PCT có giá trị tiên lượng VTC nặng với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 84%, đặc biệt giá trị dự đoán âm tính khá cao 97% trong dự đoán sự duy đa tạng [12]. Mofidi cũng có nhận xét tương tự: PCT có giá trị dự báo VTC nặng với độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 86%, AUC = 0,817 [13]. Berger nhận thấy PCT > 1,8 ng/ml, APACHE II > 8, CRP > 120 mg/dl, Hct > 44% là những yếu tố chính dự báo tiên lượng nặng ở bệnh nhân VTC. PCT > 3,8 ng/ml có giá trị dự báo suy đa tạng với tỷ lệ chẩn đoán đúng là 92%, độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 90% [14]. Giá trị cut-off của tác giả Woo SM ≥1,77ng/ml để phân biệt VTC nặng và VTC nhẹ theo Atlanta có 32 bệnh nhân VTC có nồng độ PCT ≥1,77ng/ml [2]. Azab đã đưa ra sự vuợt trội của tỷ lệ BCĐNTT/ LY (AUC = 0,649) để dự đoán nhập viện điều trị tích cực so với số lượng bạch cầu (AUC = 0,6001) [3]. Theo Zahorec R (2001), tỷ lệ BCĐNTT/LY và lypho bào có giá trị cao hơn rất nhiều so với CRP, bạch cầu, bạch cầu trung tính trong dự báo về nhiễm khuẩn trong môi trường chăm sóc cấp cứu. Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình là 20,9 ± 13,3, độ nhạy 77,2%, độ đặc hiệu 63%, diện tích dưới đường cong AUC = 0,73; 95%CI = 0,66 - 0,81 [15]. V. KẾT LUẬN Tỷ lệ BCĐNTT/LY là 10,24 ± 6,83 ở bệnh nhân VTC [1,21-36,3]. Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình, CRP, Procalcitonin ở bệnh nhân VTC nặng; hoại tử, Imrie>3, APACHE>8 cao hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điểm cut-off của tỷ lệ BCĐNTT/LY =9,91, Procalcitonin = 0,541 mg/l 81% với p<0,05, có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt VTC nặng và VTC nhẹ. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX324 1. Nguyễn thị Kim Thuý.,Trần Ngọc Ánh (2014) Giá trị của nồng độ Procalcitonin trong tiên lượng ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Tạp chí Y học Việt Nam; 418: 39-43. 2. Woo SM, Noh MH, Kim BG (2011). Comparison of Serum Procalcitonin with Ranson, APACHE II, Glasgow and Balthazar CT Severity Index Score in Predicting Severity of Acute Pancreatitis. Korean J Gastroenterol 2011 Jul, 58, 31-33. 3. Azab B, Jaglall N, Atallah JP. Neutrophil- lymphocyte ratio as a predictor of adverse outcomes of acute pancreatitis.Pancreatology 2011;11(4): 445–452. 4. ASuppial, Deep Malde, Tameem Arad. The Prognostic Value of the Neutrophil-Lymphocyte Ration (NLR) in Acuute Pancreatitis: Indentification of an Optimal NLR. J Gastrointes Surg (2013); 17: 675-681. 5. VGoral, Nuh Berekatoglu and Nuriye Mete (2012), ‘’Correlation of Disease Activity, IL-6 and CRP Levels and Leukocytes/Lymphocyte Ratio Among Patients with Acute Pancreatitis’’,J Gastroint Dig Syst 2: 112 6. Vũ Công Thắng (2010), Nghiên cứu tiên lượng VTC theo thang điểm Imrie và Balthazar, Luận văn bác sỹ nội trú, 10-15. 7. Đỗ Quang Út (2006). Nghiên cứu nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh bệnh nhân VTC. Luận văn thạc sĩ Y học, 22-28. 8. Nguyễn Trọng Hiếu (2009), Nghiên cứu giá trị của Interleukin-6 và protein phản ứng C trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC. Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, 20-30. 9. Mantke R, Pross M, Kunz D. (2002). Soluble thrombomodulin plasma leves are an early indication of a lethal course in human acute pancreatitis, Surgery; 131(4); pp.424-32. 10. Gurleyik G, Cirpici OZ (2004). The value of Ranson and APACHE II scoring systems, and serum levels of interleukin-6 and C-reactive protein inthe early diagnosis of the severity of acute pancreatitis, Ulus Travma Derg; 10(2); pp. 83-8. 11. A Mule, W Uhl, G Printzem, et al. (2000), ‘’Role of procalcitonin and granulocyte colonystimulating factor in the early prediction of infacted necrosis in severe acute pancreatitis’’, Gut 2000, 46,233-238 12. Kylanpaa Back ML, Takala A, Kemppainen EA et al. (2001). Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis. British Journal of surgery society, 88, 222-271. 13. Mofidi R, Suttie SA, Patil PV (2009).The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infeced pancreatic necrosis. Systematic review, 146, 72- 81. 14. Berger HG, Rau BM. (2007). Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. World J Gastroenterol, 13 (38), 5043-5051. 15. Zahorec R: Ratio of neutrophil to lymphocyte counts – rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy 2001; 102: 5–14 TàI LIỆU THAM KHẢO