Giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán cơ chế cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất đều phức bộ QRS hẹp

210 GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRONG CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU PHỨC BỘ QRS HẸP BS.Nguyễn Lương Kỷ. Khoa Hồi sức Cấp cứu-BV Đa khoa Khánh Hòa. ĐT: 058.3820600. DĐ:0914086246. Email: bskyvie@gmail.com. TS.BS.Tôn Thất Minh. Khoa Tim Mạch-BV Tim Tâm Đức TP. HCM. 0903946253. TÓM TẮT Mở ñầu: Chẩn ñoán cơ chế NNKPTT giúp lựa chọn thuốc cắt cơn và phòng ngừa cơn, giúp người thăm dò ñiện sinh lý rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia X ñồng thời tiên lượng kết quả can thiệp. Các tiêu chuẩn kinh ñiển trên ĐTĐBM chỉ dự ñoán ñúng cơ chế 60-80%. Nghiên cứu này ñánh giá thêm vai trò của các tiêu chuẩn mới trên ĐTĐBM. Mục tiêu: Xác ñịnh giá trị các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM ñể chẩn ñoán cơn NNVLNNT, NNVLNT và NNN ñều phức bộ QRS hẹp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: phân tích cắt ngang. Phân tích các tiêu chuẩn trên 103 ĐTĐBM của bệnh nhân NNKPTT ñều phức bộ QRS hẹp ñã ñược khảo sát ñiện sinh lý tại Bệnh viện Tim Tâm Đức TP. HCM từ 02/2008 ñến 06/2009. Kết quả: NNKPTT có tuổi trung bình: 44±13,7; tỉ lệ nam/nữ: 1/2,12; bao gồm: 41,7% NNVLNNT (43/103), 53,4% NNVLNT (55/103), 4,9% NNN (5/103). Sóng P’ rõ gặp nhiều trong NNVLNT (76,4%) và NNN (100%). Sóng s giả/DII,DIII,aVF và sóng r’ giả/V1 gặp nhiều ở NNVLNNT (18,6% và 37,2%). Sóng delta lúc nhịp xoang chỉ gặp ở NNVLNT (30,9%). Luân phiên biên ñộ QRS và ST chênh gặp nhiều trong NNVLNT (29,1% và 40%), gặp ít hơn trong NNVLNNT (7% và 11,6%), không gặp trong NNN. RP’/P’R>1 khi sóng P’ rõ chỉ gặp trong NNN (80%). Phân tích hồi quy ña biến thấy rằng sóng P’ rõ, r’ giả/V1 và sóng delta lúc nhịp xoang là 3 yếu tố tiên ñoán ñộc lập cơ chế nhịp nhanh với mức ñộ chính xác 88,3%. Kết luận: Các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM có thể dự ñoán cơ chế cơn NNKPTT với ñộ chính xác cao. Từ khóa: NNKPTT: nhịp nhanh kịch phát trên thất; ĐTĐBM: ñiện tâm ñồ bề mặt; NNVLNNT: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất; NNVLNT: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, NNN: nhịp nhanh nhĩ. ABSTRACT: THE VALUE OF ELECTROCARDIOGRAPHY IN DIFFERENTIATION MECHANISM DIAGNOSIS OF REGULAR NARROW QRS COMPLEX PAROXYSMAL SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIAS. Background: Differentiation diagnosis of supraventricular tachycardia (SVT) mechanisms is very clinically important to select medicine for treatment and preventing tachycardias. It also helps the electrophysiologists to reduce the fluoroscopic exposure time and cardiac catheterization procedure. Classical electrocardiographic (ECG) criteria can predict tachycardia mechanisms only 60-80%. This study was designed to determine the value of some new ECG criteria. Objective: Determining the value of ECG criteria to diagnosis regular narrow QRS complex paroxysmal SVT mechanims: atrioventicular nodal reentrant tachycardias (AVNRT), atrioventicular reentrant tachycardias (AVRT) and atrial tachycardias (AT). Methods: Cross sectional study. Analyzed criteria on 103 ECGs paroxysmal narrow QRS complex tachycardia of patients who underwent an electrophysiological study in Tam Duc hospital from 02/2008 to 06/2009. Results: SVT patients had mean age: 44±13.7 ages, male/female: 1/2.12, inclusive of 41.7% AVNRT(43/103), 53.4% AVRT (55/103) and 4.9% AT (5/103). P’ wave separate from the QRS complex was observed more frequently in AVRT (76.4%) và AT (100%). Pseudo s wave in inferior leads and pseudo r’ deflection in lead V1 were more common in AVNRT (18.6%, 37.2%, respectively). Delta wave during sinus rhythm only was found in AVRT with 30.9%. QRS alternans and ST segment depression were more common in AVRT (29.1%, 40%, respectively), rare in AVNRT (7%, 11.6%, respectively), and no present in AT. When a P’ wave was present, RP’/P’R interval ratio >1 was only found in AT with 80%. By multivariate analysis, presence of a P’ wave , pseudo r’ deflection in lead V1 and delta wave during sinus rhythm were independent predictor factors of SVT mechanism with an accurate level of 88.3%. Conclusion: We can predict SVT mechanism accurately by ECG criteria. Key words: supraventricular tachycardia, electrocardiographic, atrioventicular nodal reentrant tachycardias, atrioventicular reentrant tachycardias, atrial tachycardias. ĐẶT VẤN ĐỀ 211 NNKPTT gây tim nhanh từng cơn, nặng ngực, hồi hộp ñôi khi tụt huyết áp và ngất. Nó tái diễn nhiều lần gây khó khăn cho học tập và lao ñộng, giảm chất lượng cuộc sống, một số có thể choáng tim và tử vong. Bệnh gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi. Ở Mỹ, tỉ lệ lưu hành khoảng 2,5‰ dân số[1]. Điều trị bằng thuốc rất lâu dài, tốn kém, không triệt căn, dễ sinh rối loạn nhịp khác do thuốc[7]. Khảo sát và cắt ñốt ñiện sinh lý bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter là kỹ thuật ñiều trị khá mới ở nước ta với tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp[9]. Nhịp nhanh ñều phức bộ QRS hẹp có nhiều loại, trong ñó NNVLNNT, NNVLNT và NNN là ba loại nhịp nhanh thường gặp nhất. Và vì mỗi nhóm thuốc chống loạn nhịp có vị trí tác dụng rất khác nhau (nút nhĩ thất, ñường phụ hoặc cả hai vị trí) cho nên nhận biết cơ chế NNKPTT trên ĐTĐBM giúp lựa chọn thuốc cắt cơn và phòng ngừa cơn, giúp người thăm dò ñiện sinh lý rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia X cũng như tiên lượng kết quả can thiệp[3],[4],[5]. Những tiêu chuẩn kinh ñiển gồm sóng P’ rõ trong cơn, tỉ lệ RP’/P’R, sóng r’ giả/V1, s giả/DII,DIII,avF, sóng delta lúc nhịp xoang dự ñoán ñúng 60-80% cơ chế NNKPTT. Các nghiên cứu của Erdinler I., Esteban G... thấy ñoạn ST chênh, luân phiên biên ñộ (LPBĐ) QRS là thường gặp trong cơn NNVLNT, gặp rất ít trong cơn NNVLNNT nên ñược họ xem như những tiêu chuẩn mới[3],[4]. Tuy nhiên nhiều tác giả ñánh giá trái ngược nhau về vai trò của các tiêu chuẩn mới này[2],[5]. Nghiên cứu này ñược thực hiện với mục ñích tìm hiểu giá trị của các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM nhằm tăng khả năng chẩn ñoán cơ chế nhịp nhanh. Mục tiêu nghiên cứu: Xác ñịnh giá trị các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM ñể chẩn ñoán cơn NNVLNNT, NNVLNT và NNN ñều phức bộ QRS hẹp có so sánh với tiêu chuẩn vàng là thăm dò ñiện sinh lý tim. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng: BN bị NNKPTT ñều phức bộ QRS hẹp ñược thăm dò ñiện sinh lý tại BV. Tim Tâm Đức TP.HCM từ tháng 02 năm 2008 ñến tháng 06 năm 2009. Tiêu chuẩn ñưa vào: - Bệnh nhân có ñủ ĐTĐBM trong cơn và ngoài cơn nhịp nhanh, ĐTĐ trong buồng tim lúc nhịp nhanh khi thăm dò ñiện sinh lý. - Không uống thuốc ñiều trị rối loạn nhịp trước thăm dò ñiện sinh lý ít nhất là bằng thời gian bán hủy của thuốc ñang uống. - Chỉ có một ñường phụ gây nhịp nhanh. Tiêu chuẩn loại trừ: - NNKPTT với phức bộ QRS rộng > 120 ms. - Các nhịp nhanh ñều phức bộ QRS hẹp khác không phải NNKPTT: cuồng nhĩ, nhanh bộ nối, nhanh thất QRS hẹp 2. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang phân tích. Cách ño ñạc các biến số trên ĐTĐBM: 212 - Sóng P’ thấy rõ: theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, ñây là sóng P’ dẫn truyền ngược; thấy rõ và riêng biệt với phức bộ QRS mà lúc nhịp xoang không có[1]. - Sóng r’ giả/V1: là sóng r’ trong cơn nhịp nhanh mà lúc nhịp xoang không thấy[3]. - Sóng s giả/DII,DIII,aVF, sóng q giả/DII,DIII,aVF: là sóng s, sóng q trong cơn nhịp nhanh mà lúc nhịp xoang không thấy. - Tỉ RP’/P’R khi thấy P’: ño theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ[1]. Đoạn RP’ bắt ñầu phức bộ QRS ñến ñầu sóng P’, ñoạn P’R bắt ñầu sóng P’ ñến ñầu phức bộ QRS. - Đoạn ST chênh: cách ñường ñẳng ñiện > 2mm trong cơn bất kỳ chuyển ñạo nào[8]. - LPBĐ QRS: Đỉnh R của các QRS kế cận nhau cách biệt>1mm[3]. - Sóng delta lúc nhịp xoang: do xung dẫn truyền tắt qua ñường phụ làm biến dạng phần ñầu phức bộ QRS nên PR110ms[8]. Kiểm soát sai lệch số liệu: - Phân tích ĐTĐBM ñộc lập với kết quả thăm dò ñiện sinh lý tim. Xử lý số liệu: - Mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ: Tuổi: Tuổi trung bình: 44±13,7 (13-77). Giới tính: Nam/nữ =1/2,12 (33/70). r’ giả Nhịp xoang Sóng delta 213 Phân bố theo cơ chế nhịp nhanh: 41,7% NNVLNNT (43/103), 53,4% NNVLNT (55/103), 4,9% NNN (5/103). Bảng 1: Đặc ñiểm ĐTĐBM theo cơ chế nhịp nhanh: Các tiêu chuẩn NNVLNNT (n=43) NNVLNT (n=55) NNN (n=5) p 1. Tuổi 2. Giới (nam/nữ) 3. Tần số tim 4. Sóng P’ rõ 5. RP’/P’R >1 6. s giả/DIIDIIIaVF 7. r’ giả/V1 8. q giả/DIIDIIIaVF 9. Sóng delta 10. ST chênh 11. LPBĐ QRS 47,7±14 10/33 177,5±26 5(11,6%) 0(0%) 8(18,6%) 16(37,2%) 2(4,7%) 0(0%) 5(11,6%) 3(7%) 41,6±12 21/34 172,6±25 42(76,4%) 0(0%) 2(3,6%) 0(0%) 0(0%) 17(30,9%) 22(40%) 16(29,1%) 43,4±10 2/3 170,5±13 5(100%) 4(80%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0,082 0,486 0,580 0,0001 0,0001 0,035 0,0001 0,241 0,0001 0,03 0,011 Bảng 2: Giá trị của các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM: Các tiêu chuẩn Độ nhạy (%) Độ chuyên (%) Giá trị tiên ñoán dương tính (%) (GTTĐDT) NNVLNT Sóng P’ rõ s giả/DII,DIII,aVF r’ giả/V1 LPBĐ QRS Sóng delta ST chênh 76 4 0 29 31 40 75 80 83 67 93 100 90 90 81 20 83 100 80 89 214 RP’/P’R<1 NNVLNNT Sóng P’ thấy rõ r’ giả/V1 LPBĐ QRS s giả/DII,DIII,aVF ST chênh 12 37 7 19 12 22 100 73 97 63 10 100 16 80 19 NNN Sóng P’ rõ RP’/P’R=1 RP’/P’R>1 100 20 80 52 99 100 10 50 100 Bảng 3: Giá trị các tiêu chuẩn trong phân tích ña biến. Khoảng tin cậy Biến liên quan Hệ số B Mức ý nghĩa Tỉ số chênh Dưới Trên Sóng delta -18,79 0,001 .000 .000 . R’ giả/V1 21,17 0,001 1.563E9 .000 . S giả/DII,DIII,aVF 2,46 0,098 11.742 .636 6.876 LPBĐ QRS -0,99 0,275 .372 .063 2.199 ST chênh -0,41 0,660 .668 .111 4.021 P’ rõ -3,38 0,001 .034 .008 .148 Hằng số -1,35 .259 Bảng 4: Giá trị dự ñoán cơ chế NNKPTT của ĐTĐBM: Dự ñoán Hồi quy Quan sát NNVLN T&NNN NNVLNN T Phần trăm ñúng Hồi quy NNVLNT& NNN 52 8 86.7 215 NNVLNNT 4 39 90.7 Phần trăm ñúng toàn bộ 88.3 BÀN LUẬN: Tuổi: NNKPTT có tuổi trung bình là 44±13,7. Kết quả này tương ñương với nghiên cứu Porter M.J. là 45±19[6]. Giới tính Tỉ lệ nam/nữ =1/2,12, phù hợp với khuyến cáo của Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ là nữ/nam=2/1 với RR bằng 2[1]. Phân bố bệnh nhân theo cơ chế NNKPTT Trong y văn, tỉ lệ NNVLNNT chiếm ña số với 50-60% NNKPTT[1]. Theo Erdinler I., NNVLNNT chiếm 58%, NNVLNT chiếm 33% và NNN chiếm 8%[3]. Chúng tôi không thấy ñiều này có thể do KSĐSL là kỹ thuật tương ñối mới ở nước ta, việc chọn lựa phương pháp ñiều trị này phụ thuộc vào tình trạng kinh tế và sự hiểu biết của người bệnh. Đặc ñiểm ĐTĐBM Bảy tiêu chuẩn có giá trị phân biệt cơ chế 3 loại nhịp nhanh qua phân tích ñơn biến là sóng P’ rõ, r giả/V1, s giả/DIIDIIIaVF, sóng delta lúc nhịp xoang, ST chênh, LPBĐ QRS và tỉ lệ RP’/P’R>1. Kết quả này tương ñương NC của Esteban G. năm 2008[4]. Bảng 1 cũng cho thấy tần số tim trong cơn không dự ñoán ñược cơ chế nhịp nhanh vì tần số tim phụ thuộc vào tốc ñộ dẫn truyền xung ñộng hơn là phụ thuộc chiều dài của vòng vào lại. Bảng 2 cho thấy các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM có ñộ nhạy không cao, nhưng một khi chúng hiện diện thì GTTĐDT lại cao cho mỗi loại nhịp nhanh. Tiên ñoán dương tính cao cho NNVLNNT là r giả/V1 (100%) và s giả/DIIDIIIaVF (80%) , cho NNVLNT là sóng P’ rõ (81%), sóng delta lúc nhịp xoang (100%), ST chênh (80%) và LPBĐ QRS (83%), cho NNN là tỉ RP’/P’R>1 (100%). Ba tiêu chuẩn có giá trị tiên ñoán ñộc lập nhóm NNVLNNT so với nhóm NNVLNT và NNN trong bảng 3 là: sóng P’ rõ, sóng delta lúc nhịp xoang và r’ giả/V1. Kết quả NC của Erdinler I. là sóng P’ rõ, r’ giả/V1, LPBĐ QRS, sóng delta và ST chênh[3]. Theo chúng tôi, 2 tiêu chuẩn mới là ST chênh và LPBĐ QRS không có khả năng tiên ñoán ñộc lập nhưng có thể dùng ñể tham khảo cho việc dự ñoán NNVLNT qua phân tích ñơn biến. Trong NC này, ĐTĐBM có giá trị dự ñoán ñúng NNKPTT 88,3%, cao hơn tác giả Esteban là 75%[4]. Vì tác giả này không ñưa sóng delta vào hồi quy ña biến, còn chúng tôi có ñưa vào vì theo lý thuyết thì bệnh nhân có sóng delta cũng có thể bị NNVLNNT. Như vậy tại các cơ sở không có phòng thăm dò ñiện sinh lý cũng như các bác sĩ trước thăm dò ñiện sinh lý thì việc phân tích kỹ ĐTĐBM cho phép dự ñoán cơ chế NNKPTT mới mức ñộ chính xác khá cao. Tuy nhiên còn khoảng 12% NNKPTT chẩn ñoán cơ chế phải nhờ vào kỹ thuật cao hơn như kích thích nhĩ qua thực quản và trên hết là thăm dò ñiện sinh lý tim. 216 KẾT LUẬN Những tiêu chuẩn có giá trị chẩn ñoán NNVLNNT là trong cơn nhịp nhanh không thấy sóng P’, có sóng r’ giả ở chuyển ñạo V1 (GTTĐDT=100%), có sóng s giả ở chuyển ñạo DII,DIII,aVF (GTTĐDT=80%). Tiêu chuẩn có giá trị chẩn ñoán NNVLNT là trong cơn nhịp nhanh thấy sóng P’ rõ (GTTĐDT=81%), ñoạn ST chênh (GTTĐDT=80%), LPBĐ QRS (GTTĐDT=83%) và ngoài cơn thấy sóng delta (GTTĐDT=100%). Tieâu chuaån coù giaù trò chẩn ñoán NNN laø soùng P’ thaáy roõ vôùi tæ leä RP’/P’R>1(GTTĐDT=100%). Ba tiêu chuẩn có ý nghĩa tiên ñoán ñộc lập cơ chế NNKPTT trên ĐTĐBM là sóng r’ giả ở V1, sóng delta lúc nhịp xoang và sóng P’ thấy rõ với mức ñộ dự ñoán chính xác chung là 88,3%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology (2003). Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. 2. Calkins H. (2008). Supraventricular Tachycardia: AV Nodal Reentry and Wolff-Parkinson- White Syndrome. In: Hurst's The Heart. The McGraw-Hill, 12th edition, pp.983-1003. 3. Erdinler I., Okmen E., Oguz E., Akyol A., et al (2002). Differentiation of narrow QRS complex tachycardia types using the 12-lead electrocardiogram. Ann Noninvasive Electrocardiol, 7(2), pp.120-126. 4. Esteban G., Jsus A., et al (2008). Independent predictive accuracy of classical electrocardiographic criteria in the diagnosis of paroxysmal atrioventricular reciprocating tachycardias in patients without pre-excitation. Europace, 10(5), pp.624- 628. 5. Marriott H.J., Mary B.C. (1998). Narrow QRS Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. In: Advanced Concepts in Arrhythmias. Philadelphia: Mosby, pp.153-177. 6. Porter M.J., Morton J.B., Denman R., Lin A.C., et al (2004). Influence of age and gender on the mechanism of supraventricular tachycardia. Heart Rhythm, 1(4), pp. 393-396. 7. Singer I.(2000). Intervention Electrophysiology. Philadelphia: W.B. Saunders. 8. Surawicz B., Knilans (2008). Ventricular preexcitation syndrome and its variants. In: Chou’s electrocardiography in clinical practice. United states: Saunder Elsevier, pp. 481-508. 9. Tôn Thất Minh và cs (2007). Tổng kết 1000 trường hợp ñiều trị loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter. Kỷ yếu báo cáo khoa học hội nghị tim mạch khu vực phía nam lần VIII. NXB Thông tấn TP. Hồ Chí Minh, tr.161.