Giá trị siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 135 GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC TÁ TRÀNG BẨM SINH Ở TRẺ NHŨ NHI Nguyễn Hữu Chí*, Nguyễn Minh Hoàng*, Lê Tấn Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Phương pháp nghiên cứu: Hồi tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: Từ tháng 01/2012 đến tháng 3/2014, có 180 trường hợp, được đưa vào lô nghiên cứu, gồm: 109 ca tắc tá tràng và 71 ca không tắc tá tràng. Trong nhóm tắc tá tràng, có 37 ca có xoắn ruột do RXBT. Tuổi trung bình 23 ngày. Tỉ lệ trai/gái:1/5. Nôn ói chiếm 94%, trong đó dịch xanh rêu chiếm 76%. Trong nhóm tắc tá tràng do nguyên nhân nội tại, đường kính tá tràng bị dãn d= 22± 6,5 mm, dấu bóng đôi trên siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm là 87,5%, 90,1%, 87,6%,90%. Trong nhóm tắc tá tràng có xoắn ruột do RXBT, dấu Whirpool có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 97,3%, 98,6%, 98,6%, 97,3%. Chẩn đoán siêu âm tắc tá tràng có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác 91,7%, 91,5%, 87,8%, 94,3%, 91,7%. Kết luận: Siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi có giá trị cao, đặc biệt do nguyên nhân ruột xoay bất toàn có hay không có biến chứng. Nên thực hiện bước đầu ở trẻ nghi có bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa hoặc nôn ói dịch xanh rêu. Từ khóa: Tắc tá tràng, ói dịch xanh rêu, siêu âm, nhũ nhi. ABSTRACT ROLE OF ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF CONGENITAL DUODENAL OBSTRUCTION IN INFANTS Nguyen Huu Chi, Nguyen Minh Hoang, Le Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 135 - 140 Objectives: To assess the role of abdominal ultrasound in the diagnosis of congenital duodenal obstruction in infants at Children’s Hospital 1. Methods: Cross-sectional descriptive study. Results: From January 2012 to Mars 2014, 180 cases were included in the study: 109 cases with duodenal obstruction and 71 controls. Among the cases with duodenal obstruction, there were 37 cases with midgut volvulus due to intestinal malrotation. Mean age was 23 days. Male/female ratio was 1.5. Vomiting was seen in 94%, of these, dark green substance was 76%. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and accuracy of ultrasound in the diagnosis of duodenal obstruction were 91.7%, 91.5%, 87.8%, 94.3%, 91.7%, respectively. In cases with duodenal obstruction due to intrinsic causes, the diameter of the dilated duodenum was 22± 6.5 mm; the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and accuracy of the “double bubble” sign were 87.5%, 90.1%, 87.6%, 90%, 88.8%, respectively. In cases with duodenal obstruction due to intestinal malrotation and volvulus, the “whirlpool” sign had the sensitivity, specificity, positive and negative predictive * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS CK2 Nguyễn Hữu Chí ĐT: 0913452259 Email: Dr_huuchi@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 136 value of 97.3%, 98.6%, 98.6%, 97.3%, respectively. Conclusions: Ultrasound has a high diagnostic value in the diagnosis of congenital duodenal obstruction in infants, particularly due to intestinal malrotation with or without complication. It should be used as a routine test in cases with suspected gastrointestinal tract anomaly or bilious vomiting. Keywords: duodenal obstruction, dark green vomiting, ultrasound, infants. ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc tá tràng bẩm sinh, thường gặp trong dị tật đường tiêu hóa ở trẻ em. Dù đã có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ngoại khoa và hồi sức, nhưng tắc tá tràng bẩm sinh vẫn còn là một thách thức trong điều trị, trong đó có yêu cầu chẩn đoán chính xác và kịp thời(12,9,11). Hình ảnh bóng đôi điển hình trên phim bụng không chuẩn bị có giá trị gợi ý, nhưng không nhạy trong việc gợi ý nguyên nhân tắc tá tràng(6) và trong trường hợp có kết hợp teo thực quản(5,14). Chụp X quang đường tiêu hóa trên có cản quang là thủ thuật đòi hỏi phải chuẩn bị và nhiễm tia(1). Siêu âm ống tiêu hóa đã sử dụng rộng rãi nhưng giá trị của siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh chưa được đánh giá. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài với hy vọng góp phần xác định chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh. Mục tiêu chuyên biệt -Xác định tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong tắc tá tràng bẩm sinh bao gồm dấu bóng đôi, dấu nghẹt ruột, dấu chuyển tiếp. -Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của các dấu hiệu siêu âm kể trên. -Xác định tỉ lệ % siêu âm chẩn đoán đúng nguyên nhân tắc tá tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhi ≤ 12tháng tuổi, nghi ngờ tắc tá tràng. Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhân được thực hiện siêu âm bụng tại khoa Siêu âm Bệnh viện Nhi đồng 1,TP.HCM, trong khoảng thời gian từ 1/2012 đến 3/2014, với các chỉ định siêu âm như sau: nghi ngờ tắc tá tràng hoặc nghi bất thường ống tiêu hóa cao, theo dõi tắc ruột cao hoặc xoắn ruột hoặc nôn có dịch xanh rêu. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Có thực hiện siêu âm khảo sát tá tràng và được can thiệp phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ Chẩn đoán phẫu thuật tắc tá tràng nhưng không do nguyên nhân bẩm sinh. Không được phẫu thuật do từ chối phẫu thuật, bệnh quá chỉ định phẫu thuật hoặc tử vong trước khi phẫu thuật. Như vậy, tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán tắc tá tràng của chúng tôi là xác định bằng phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Hồi-tiến cứu, mô tả có phân tích. Cỡ mẫu 2 2 2/1 )1( d PPZ N − = −α α là mức ý nghĩa sai lầm loại 1, α = 0,05. Z là trị số lấy từ phân phối chuẩn → Z1-α/2 = Z0,975 = 1,96. Sai số cho phép là d=5%, p=0,92 (nhóm tắc tá tràng) và p=0,95 (nhóm không tắc tá tràng). Theo tác giả Chrisopher Craig Blackmore(4), siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột có độ nhạy 92% (95% CI, 87-96%), độ đặc hiệu 95% (95% CI, 87- 100%) cho nên: Số bệnh nhân tắc tá tràng cần cho nghiên cứu là 113 ca. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 137 Số bệnh nhân không tắc tá tràng cần cho nghiên cứu là 73 ca. KẾT QUẢ Từ 1/2012 đến 3/2014, có 180 trường hợp được đưa vào lô nghiên cứu, trong đó có 109 ca tắc tá tràng và 71 ca không tắc tá tràng. Tuổi trung bình 23 ngày. Tỉ lệ trai/gái:1/5. Nôn ói chiếm 94%, trong đó dịch xanh rêu chiếm 76%. Đường kính tá tràng bị dãn ở bệnh nhân tắc tá tràng không có xoắn ruột do RXBTd= 22 ± 6,5 mm. Đặc điểm siêu âm trong tắc tá tràng Bảng 1: Đặc điểm siêu âm tắc tá tràng Dấu siêu âm Tắc tá tràng không do RXBT N=72 Tắc tá tràng có xoắn ruột/RXBT N=37 Dấu bóng đôi 63 (87,5%) 14 (37,8%) Dấu chuyển tiếp 64 (89%) Không đánh giá Dấu tăng nhu động ruột 53 (73,6%) 18 (48,6%) Dấu whirlpool 0 (0%) 36 (97,3%) Giá trị các dấu chứng siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng không có xoắn ruột do RXBT. Bảng 2: Dấu bóng đôi trên siêu âm. Ca bệnh Siêu âm Tắc tá tràng Không tắc tá tràng Tổng bóng đôi (+) 63 7 70 bóng đôi (-) 9 64 73 Tổng 72 71 143 Se 87,5% Sp 90,1% NPV 87,6% PPV 90% Ac 88,8% Bảng 3: Dấu chuyển tiếp. Ca bệnh Siêu âm Tắc tá tràng Không tắc tá tràng Tổng chuyển tiếp (+) 64 8 72 chuyển tiếp(-) 7 63 70 Tổng 71 71 142 Se 90,1% Sp 88,7% NPV 90% PPV 88,8% Ac 89,4% Dấu tăng nhu động ruột. Se 73.6% Sp 19.7% NPV 42,4% PPV 48,2% Ac 46,8% Bảng 4: Dấu Whirlpooltrong chẩn đoán xoắn ruột / RXBT. Phẫu thuật Siêu âm XR/ RXBT Có XR/ RXBT Không Tổng Whirlpool (+) 36 1 37 Whirlpool (-) 1 71 72 Tổng 37 72 109 Se 97,3% Sp 98,6% NPV 98,6% PPV 97,3% Ac 98,1% Bảng 5:Giá trị của kết luận siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng. Ca bệnh ∆ Siêu âm Tắc tá tràng Không tắc tá tràng Tổng Tắc tá tràng (+) 100 6 106 Tắc tá tràng (-) 9 65 74 Tổng 109 71 180 Se 91,7% Sp91,5% NPV 87,8% PPV 94,3% Ac 91,7% Hình ảnh bóng đôi trên X quang bụng không chuẩn bị Nhóm tắc tá tràng không do RXBT: bóng đôi điển hình chiếm 33/69 (48%), không điển hình 27/69 (39%), bình thường 9/69 (13%). Nhóm tắc tá tràng có XR do RXBT: bóng đôi điển hình chiếm 2/34(6%), không điển hình 17/34 (50%), bình thường 15/34 (44%). Ca bệnh Siêu âm Tắc tá tràng Không tắc tá tràng Tổng Tăng nhu động ruột (+) 53 57 110 Tăng nhu động ruột(-) 19 14 33 Tổng 72 71 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 138 A B C D Hình 1: Hình ảnh bóng đôi trên X quang bụng không chuẩn bị. Hình A. Bóng đôi siêu âm (ID 150776/12) B. Bóng đôi siêu âm (ID 150776/12). C. dấu whirlpool (ID: 151412/13). D. Màng ngăn có lỗ thông (ID 148126/13) Nguyên nhân tắc tá tràng Bảng 6:Nguyên nhân tắc tá tràng Nguyên nhân Tần số Tỉ lệ % Teo tá tràng Teo 33 30,3 Màng ngăn Không lổ thông 2 17,4 Có lỗ thông 17 Tụy nhẫn + Teo/Màng ngăn 5 11,9 + Hẹp 8 TMC trước tá tràng + Teo 1 1,8 + Hẹp 1 Dây Ladd/RXBT 3 2,8 Xoắn ruột/RXBT 37 33,9 Dây Ladd+Tụy nhẫn (phối hợp) 2 1,8 BÀN LUẬN Tắc tá tràng bẩm sinh là bất thường hay gặp nhất trong các dị tật gây tắc của ống tiêu hóa ở trẻ em. Ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán tiền sản, bệnh có thể được chẩn đoán sớm từ giai đoạn bào thai. Tuy nhiên, trong điều kiện nước ta, vẫn còn khá nhiều trường hợp bỏ sót, lâm sàng thường gặp bệnh cảnh nôn ói sau sinh hoặc nôn ói kéo dài ở trẻ lớn (trường hợp tắc tá tràng không hoàn toàn, dạng màng ngăn có lổ thông hoặc hội chứng động mạch mạc treo tràng trên...). Do đó, vấn đề chẩn đoán chính xác và kịp thời tắc tá tràng sau khi trẻ ra đời vẫn là một yêu cầu lớn trong thực hành lâm sàng Nhi khoa(12,11). Ngày nay, với những tiến bộ về kỹ thuật hình ảnh học, siêu âm có thể khảo sát gần như toàn bộ ống tiêu hóa. Dấu “bóng đôi” là đặc trưng chẩn đoán tắc tá tràng trên phim bụng không chuẩn bị, dấu hiệu này tương ứng với bóng khí trong dạ dày và tá tràng đoạn gần bị giãn kèm với tình trạng không có khí trong đoạn xa của ống tiêu hóa(7). Dấu hiệu này cũng nhận dạng được trên siêu âm(3,10), bởi luôn luôn có kèm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 139 theo ứ dịch hoặc nhờ chủ động đưa dịch vào dạ dày. Một kỹ thuật luôn luôn cần thiết trong siêu âm ống tiêu hóa là sự duy trì một lực tì đè có mức độ và liên tục lên đầu dò khi quét hình, để “đẩy khí” ra khỏi vị trí phía dưới đầu dò sẽ loại bỏ được sự bất lợi do khí trong ruột(2). Khi hình ảnh quan sát tốt hơn, sẽ thấy khá rõ hai cấu trúc chứa dịch và khí, cùng trên mặt cắt ngang ở vùng bụng trên, tương ứng với dạ dày và tá tràng dãn.Tắc tá tràng bẩm sinh do teo hẹp, thường có vị trí tắc ở D2, lân cận nhú tá lớn, do đó phần tá tràng dãn thường là D1 và D2. Bình thường, tá tràng D2 thường xẹp và nằm giữa túi mật và đầu tụy, khi bị dãn sẽ dễ dàng nhận ra ở tại vị trí này, dưới dạng một cấu trúc dịch – khí, đặc biệt cho trẻ nằm nghiêng phải sẽ thấy rõ mức khí dịch này(3). Dấu bóng đôi, qua nghiên cứu, chúng tôi thấy có độ nhạy cao 87,5%, độ đặc hiệu 90,1%, giá trị tiên đoán dương 90%,giá trị tiên đoán âm 87,6%. Dấu bóng đôi, trên siêu âm rất có ích cho chẩn đoán tắc tá tràng, đặc biệt ở trẻ có kèm teo thực quản, và hơn nữa, chúng tôi nhận thấy dấu bóng đôi điển hình trên phim Xquang bụng không chuẩn bị chỉ chiếm 48% đối với nhóm không có RXBT và chỉ chiếm 6% ở trẻ có xoắn ruột do RXBT. Chúng tôi nhận thấy khẩu kính tá tràng dãn 22,1 ± 6,5mm, chưa được ghi nhận trong y văn. Vùng chuyển tiếp, đoạn ruột dãn và xẹp, là biểu hiện căn bản trong đánh giá tắc nghẽn ống tiêu hóa nói chung. Do vị trí tắc là ở tá tràng, nên đoạn ruột xẹp sau chỗ tắc được quan sát ở phần tá tràng xa hoặc ruột hỗng tràng. Dấu chuyển tiếp trong nghiên cứu chúng tôi có giá trị gợi ý tắc nghẽn cũng như vị trí tắc, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm lần lượt là 90,1%, 88,7%,90%, 88,8%. Ruột xoay bất toàn có thể gây tắc tá tràng do dây chằng Ladd hoặc xoắn ruột, với biểu hiện tắc ruột cao vùng tá -hỗng tràng. Đây là bất thường tiêu hóa, 90% có biểu hiện trong năm đầu đời. Bệnh cảnh nôn ói dịch xanh rêu rất thường gặp, việc xác định nguyên nhân là cần thiết, giúp cho nhà ngoại khoa có thái độ tích cực, khẩn cấp hơn nếu như là xoắn ruột do RXBT. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận dấu hiệu Whirpool có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác lần lượt là 97,3%, 98,6%, 97,3%, 98,6% và 98,1%. Còn theo nghiên cứu của Couture(6), dấu hiệu này có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 100 %. Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy dấu hiệu dãn tá tràng ở bệnh nhân xoắn ruột do RXBT thường không rõ, điều này cũng phù với với nhận xét của tác giả A. Coutour(6,8).Do đó việc phát hiện dấu hiệu đảo vị trí tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dấu hiệu Whirlpool rất quan trọng cho việc góp phần xác định chẩn đoán. KẾT LUẬN Siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi có giá trị cao, đặc biệt do nguyên nhân ruột xoay bất toàn có hay không có biến chứng. Nên thực hiện bước đầu ở trẻ nghi có bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa hoặc nôn ói dịch xanh rêu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alehossein M (2012). Diagnostic Accuracy of Ultrasound in Determining the Cause of Bilious Vomiting in Neonates.Iranian Journal of Radiology. 9(4), 190-194. 2. Alois H (2011). "Transabdominal ultrasound of the gastrointestinal tract",European Course Book. 3. Bisset RAL, Khan AN. (2008). "Different Diagnosis In Abdominal Ultrasound",Elsevier India. 4. Blackmore Christopher Craig "Imaging in acute abdominal pain", pp. 459-473. 5. Chang Thomas C. (1998). Sonography of pediatric luminal gastrointestinaldisorders.J.Applied Radiology. 27 (6). 6. Couture A. (2008). "Bowel Obstruction in Neonates and Children", in Gastrointestinal Tract Sonography in Fetuses and Children, Couture A, Baud C, Editors, Springer: Germany, pp. 131-251. 7. Gupta AK, Guglani B. (2005). Imaging of congenital anomalies of the gastrointestinal tract.Indian J Pediatr. 72 (5), 403-14. 8. Marta H. (1999). Imaging of neonatal gastrointestinal obstruction.Radiologic Clinics of North America. 37 (6), 1163- 1186. 9. Sherif NK. (2006), Congenital Duodenal Obstruction.Annals of Pediatric Surgery, 2 (2), 130-135. 10. Tawil MI. (2007). "Pediatric Emergencies: Non-traumatic Abdominal Emergencies ", in Emergency Radiology - Imaging and Intervention, Borut Marincek, Editor, Springer, pp. 621- 632. 11. Trần Thanh Trí, Lâm Thời Kim. (2013), Đánh giá kết quả điều trị tắc tá tràng ở trẻ em. Y học TP. Hồ Chí Minh. 17 (3), 26-31. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 140 12. Trương Nguyễn Uy Linh, Trần Thành Trai. (2000), Điều trị tắc tràng sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1.Y học TP. Hồ Chí Minh. 4 (1), 5-10. 13. Vinocur DN. (2012). Neonatal Intestinal Obstruction.Am J Roentgenol, 198, W1-10. 14. Yechiel S. (2006)."Duodenal Obstruction"in Pediatric Surgery, Puri P, Editor, Springer, pp. 203-212. Ngày nhận bài báo: 24/6/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 30/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2014