Giá trị siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 83 GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TÚI THỪA MECKEL Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI Nguyễn Hữu Chí*, Đào Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Từ 2009 đến tháng 5/2011 có 79 bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu, trong đó 45 ca tiêu máu. Viêm túi thừa Meckel 33 ca, không bệnh lý liên quan Meckel là 40 ca, 9 ca không được phẫu thuật, được nội soi chẩn đoán. Tuổi trung bình 47,7 tháng (0,5 tháng-14 tuổi). Tỉ lệ nam:nữ 1,7:1. Đặc điểm lâm sàng viêm túi thừa Meckel: tiêu máu 90,9%, đau bụng 39,4%, sốt 27%. Chẩn đoán siêu âm viêm túi thừa Meckel có độ nhạy 100%, đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89%, giá trị tiên đoán âm 100%, độ chính xác 94,9%. Chẩn đoán siêu âm viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân tiêu máu (45 ca) có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, tiên đoán âm 100%, độ chính xác 93%. Kết luận: Biến chứng xuất huyết tiêu hóa dưới do viêm túi thừa Meckel thường nặng, cần truyền máu và can thiệp ngoại khoa. Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao, nên được sử dụng như một test thường qui trong chẩn đoán ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Từ khóa: Túi thừa Meckel, trẻ em, siêu âm, xuất huyết tiêu hóa dưới. ABSTRASCT VALUE OF ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF MECKEL’S DIVERTICULITIS IN CHILDREN WITH LOWER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE Nguyen Huu Chi, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 83 - 87 Objectives: To assess the role of abdominal ultrasound in the diagnosis of Meckel’s diverticulitis in children with lower gastrointestinal hemorrhage. Methods: Cross-sectional descriptive study. Results: From 2009 to May 2011, 79 cases were included in the study. Of these, there were 45 cases with lower gastrointestinal bleeding, 33 cases with Meckel’s diverticulitis, 40 cases with unrelated Meckel’s diverticulum conditions and 9 non-operative cases with diagnostic endoscopy. Mean age was 47.7 months (0.5 months - 14 years old). Male: female was 1.7:1. Clinical signs of Meckel’s diverticulitis were lower gastrointestinal bleeding 90.9%, abdominal pain 39.4% and fever 27%. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of ultrasound in the diagnosis of Meckel’s diverticulitis were 100%, 91%, 89%, 100% and 94.9% respectively. Those with lower gastrointestinal bleeding (45 cases) were 100%, 80%, 90.9%, 100% and 93% respectively. Conclusions: Lower gastrointestinal hemorrhage is a frequently severe complication of Meckel’s diverticulum that needs blood transfusion and surgical intervention. Ultrasound has a high diagnostic value and * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí ĐT: 01286558536 Email: dr_huuchi@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 84 should be used as a routine test in cases with lower gastrointestinal hemorrhage. Key words: Meckel’s diverticulum, children, ultrasound lower gastrointestinal hemorrhage ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ em khá thường gặp, có thể có nhiều nguyên nhân từ bệnh lý nội khoa như viêm ruột, viêm đại tràng xuất huyết đến những bệnh lý ngoại khoa như lồng ruột, polype đại tràng, viêm túi thừa Meckel hoặc những bệnh lý dị dạng mạch máuhiếm gặp. Bệnh lý túi thừa Meckel rất đa dạng, từ đau bụng mạn, xuất huyết tiêu hóa âm ỉ nhưng cũng có thể rầm rộ, cần can thiệp ngoại khoa như xuất huyết tiêu hoá ồ ạt, viêm abces hoặc giả viêm ruột thừa, hoặc biến chứng tắc ruột, xoắn ruột, viêm phúc mạcChẩn đoán lâm sàng đôi khi còn lầm lẫn. Xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa Meckel, thường nặng, đòi hỏi có chẩn đoán chính xác và can thiệp ngoại khoa kịp thời. Chẩn đoán xác định có thể dựa trên xạ hình, tuy nhiên vẫn có thể âm tính giả. Hơn nữa, trong điều kiện Việt Nam, việc thực hiện xạ hình chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn. Siêu âm, một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chẩn đoán được viêm túi thừa Meckel, nhưng chưa thấy tài liệu nào đề cập đến gía trị siêu âm chẩn đoán viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa Meckel. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị siêu âm bụng trong chẩn đoán viêm túi thừa Meckel ở trẻ em. Mục tiêu chuyên biệt Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, PV +, PV-, độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa Meckel. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, PV +, PV-, độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa Meckel có biến chứng xuất huyết tiêu hóa dưới. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nội trú được siêu âm bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, có khảo sát tìm túi thừa Meckel. Tiêu chí chọn bệnh Những bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng lúc gửi siêu âm: xuất huyết tiêu hóa dưới, đau bụng hố chậu phải hoặc theo dõi viêm ruột thừa. Tiêu chí loại trừ Túi thừa Meckel bình thường được phát hiện tình cờ trong lúc phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu. Thu thập dữ kiện Theo bệnh án mẫu. Cỡ mẫu Lấy trọn. Phương tiện Máy siêu âm Mylab 50, đầu dò Linear 7.5 Mhz. Tiêu chuẩn chẩn đoán Siêu âm Viêm túi thừa Meckel: Cấu trúc dạng ống tiêu hóa, gần đoạn ruột hồi tràng, vùng quanh rốn, không nhu động, thành dày, có lớp niêm mạc có hồi âm dày bất thường. Viêm phúc mạc khu trú do viêm túi thừa Meckel: Ổ tụ dịch bất thường vùng quanh rốn, được mạc nối dày bao bọc, có cấu trúc ống tiêu hóa bát thường và ruột thừa bình thường. Viêm ruột thừa: khi đường kính ruột thừa > 6 mm, có phản ứng dày mạc nối quanh ruột thừa, có thể có sỏi ruột thừa. Khi có hiện diện dịch khu trú (ở hố chậu phải, hai rãnh đại tràng) có thể kèm liệt khu trú hay lan tỏa, được xem như viêm phúc mạc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 85 Lồng ruột cấp, khi có hình ảnh cocard (cắt ngang) và sandwith sign (cắt dọc), tháo lồng thành công hoặc được phẫu thuật xác định chẩn đoán. Tiêu chuẩn vàng là mổ và xác định viêm túi thừa Meckel. Trường hợp không được phẫu thuật, bệnh nhân được xác định chẩn đoán bệnh lý khác giải thích được bệnh cảnh lâm sàng bởi nội soi hoặc lâm sàng ổn định, xuất viện. Một số định nghĩa chẩn đoán - Chẩn đoán siêu âm (+) viêm túi thừa Meckel thật: khi nhìn thấy thấy cấu trúc và đặc điểm siêu âm (như mô tả trên) gợi ý chẩn đoán viêm túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc hoặc tắc ruột do viêm túi thừa hoặc dây xơ ống rốn mạc treo. - Chẩn đoán siêu âm (+) viêm túi thừa Meckel giả khi phẫu thuật không xác định do viêm túi thừa Meckel hoặc bệnh nhân được xác định chẩn đoán một bệnh lý khác giải thích được bệnh lý, bởi một phương tiện khác như nội soi hoặc ổn định xuất viện sau 7 ngày. - Chẩn đoán siêu âm (-) không viêm túi thừa Meckel thật: khi phẫu thuật xác định không viêm hoặc không có túi thừa Meckel, có nguyên nhân khác rõ ràng hoặc nội soi xác định có nguyên nhân giải thích được bệnh lý hoặc bệnh ổn định xuất viện sau 7 ngày không tái phát. - Chẩn đoán siêu âm (-) không viêm túi thừa Meckel giả: phẫu thuật xác định có viêm túi thừa Meckel. KẾT QUẢ Từ 2009 đến tháng 5/2011 có 79 bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu, trong đó 45 ca tiêu máu. Bệnh lý túi thừa Meckel 39 ca, không bệnh lý liên quan Meckel là 40 (bảng 1), 9 ca không được phẫu thuật, được nội soi chẩn đoán. Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình 47,7 tháng (0,5 tháng - 14 tuổi), tỉ lệ nam/nữ 50/29 Lý do nhập viện Tiêu máu 42 Đau bụng 23 Nôn ói: 8 Thiếu máu 2 Khác 4 Bệnh lý túi thừa Meckel: (n=39) Viêm túi thừa Meckel: 29 Viêm phúc mạc do viêm túi thừa Meckel: 4 Tắc ruột do dây dính Meckel: 2 Lồng ruột do túi thừa Meckel: 3 Xoắn hoại tử túi thừa Meckel: 1 Bệnh lý không do túi thừa Meckel: (n=40) Viêm ruột thừa 9 Viêm phúc mạc ruột thừa 8 Xoắn ruột 5 Tắc ruột 3 Polype đại tràng 3 Nang ruột đôi hồi tràng: 3 Viêm abces ống niệu rốn: 1 Vỡ bàng quang: 1 Viêm ruột 6 Hamartome 1 U lành bạc huyêt 1 Đặc điểm lâm sàng viêm túi thừa Meckel Tuổi trung bình 41,1 tháng (8,5 th-10 tuổi). Tiêu máu 30 ca (90,9%), đau bụng 13 ca (39,4%), sốt 9 ca (27%). Tính chất tiêu máu: 63% đỏ bầm, 13,3% đỏ tươi, 16,6% phân đen và 6,6% đàm máu. Số lần đi tiêu máu trung bình 2 lần. Tình trạng thiếu máu khi nhập viện 23 ca (69,7%) với Hct trung bình 23,8%. Truyền máu trước nhập viện 30% và 69,7% tại bệnh viện. Tiền căn tiêu máu 12 ca (36%), đau bụng 7 ca (21,2%), lồng ruột 1 ca (3%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 86 Giá trị siêu âm chẩn đoán Bảng 1: Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel Viêm túi thừa M Không viêm M Tổng số Siêu âm (+) 33 4 37 Siêu âm (-) 0 42 42 33 46 79 Bảng 2: Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân tiêu máu (n=45) Viêm túi thừa Meckel Không viêm M Tổng số Siêu âm (+) 30 3 33 Siêu âm (-) 0 12 12 30 15 45 Spe 80%, sens 100%, PPV 90,9%, NPV100%, Acc 93%. BÀN LUẬN Túi thừa Meckel, được mô tả lần đầu tiên về mặt giải phẫu và mô học bởi Johann Friedrich Meckel, bác sĩ giải phẫu bệnh lý người Đức, di tích phôi thai ống rốn mạc treo hay ống rốn noãn hoàng. Trong giai đoạn bào thai, túi noãn nối với rốn bởi ống rốn mạc treo. Sau giai đoạn xoay ruột ngoài phúc mạc (6 tuần thai), ống rốn mạc treo sẽ thoái triển. Nếu thoái triển không hoàn toàn hoặc không thoái triển, sẽ để lại những bất thường như dò ống rốn ruột, tạo xoang, nang ống rốn-mạc treo và thường gặp nhất là túi thừa Meckel. Như vậy, túi thừa Meckel là di tích phôi thai ống rốn mạc treo, chiếm 90% bất thường ống rốn mạc treo và 2-3% dân số trẻ em, vị trí cách van hồi manh tràng 50- 75cm, ở bờ tự do đoạn cuối hồi tràng. Túi thừa được nuôi bởi động mạch rốn mạc treo (di tích của động mạch noãn hoàng nguyên thủy, từ nhánh hồi tràng của động mạch mạc treo tràng trên). Túi thừa Meckel, được lót bởi niêm mạc mô lạc chỗ, chiếm 60%, trong đó 62% niêm mạc dạ dày, tụy 5%, vừa mô tụy và niêm mạc dạ dày 5%(2). Túi thừa Meckel, thường không có triệu chứng, phát hiện ngẫu nhiên, nhưng 4-40% có biến chứng(1), 60% bệnh nhân có biến chứng xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi. Xuất huyết tiêu hóa có thể âm ĩ hoặc đáng kể, thường không đau và cơ chế do loét niêm mạc hồi tràng dưới tác động của acid được bài tiết từ những đảo niêm mạc dạ dày lạc chỗ. Khoảng 50% túi thừa không chứa mô dạ dày, và do đó thường không gây xuất huyết. Các biến chứng khác bao gồm nhiễm trùng, tắc ruột, xoắn ruột hoặc lồng ruột. Chụp xạ hình với 99mTc pertechnetate, được Jewett và Dusszynsski áp dụng từ năm 1970, có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80%, chỉ dương tính khi có niêm mạc dạ dày lạc chỗ. Pertechnetate bị bắt giữ bởi tế bào tiết nhày của niêm mạc dạ dày và mô dạ dày lạc chỗ. Nhận thấy độ nhạy của test này cao ở trẻ em (80-90%) so với người lớn (60%) do biểu hiện xuất huyết tiêu hóa sớm ở trẻ em. Trong điều kiện Việt Nam, xạ hình chẩn đoán không phổ biến, giá thành và tỉ lệ âm tính cao, do phụ thuộc mô dạ dày lạc chỗ, do đó việc ứng dụng một phương pháp chẩn đoán khác là cần thiết. Siêu âm, mặc dù giá trị còn hạn chế, nhưng vẫn thường sử dụng để khảo sát tìm túi thừa Meckel(3). Túi thừa Meckel, bình thường khó phát hiện trên siêu âm, nhưng khi bị viêm, hoàn toàn, có thể nhìn được trên siêu âm. Đó là một cấu trúc dạng ống tiêu hóa, nằm quanh rốn, thường dưới rốn lệch phải, không nhu động thành dày trên 4 mm. Để thấy được cấu trúc này, cần có đầu dò Linear, tần số 7,5-10 MHz, thăm khám cẩn thận, tập trung vùng chân rốn và kỹ thuật đè ép nhẹ, để tách hơi vùng hồi tràng. Hình ảnh viêm túi thừa Meckel, có thể là mass dạng nang, có vách bên trong dày không đều kèm lớp echo kém, tương ứng với lớp cơ và lớp echo dày bên trong tương ứng lớp dưới niêm và cơ niêm, còn gọi là dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình ảnh giọt nước hoặc cấu trúc dạng ống. Theo Daneman và cộng sự, siêu âm có thể được chọn lựa thực hiện khi xạ hình âm tính hoặc ở những bệnh nhân có những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng không điển hình. Trong lô nghiên cứu, siêu âm có giá trị chẩn đoán viêm túi thừa Meckel, với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89%, tiên đoán âm100%, độ chính xác 94,9%. Trong trường hợp bệnh nhân xuất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 87 huyết tiêu hóa dưới do viêm túi thừa Meckel, siêu âm có nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, tiên đoán âm100%, độ chính xác 93%. Chúng tôi nhận thấy, hình ảnh viêm túi thừa Meckel có thể bị nhầm lẫn với nang ruột đôi hồi tràng, đây là bất thường bẩm sinh trong quá trình tạo ống, nằm ở bờ mạc treo, trong khi túi thừa Meckel nằm ở bờ tự do của ruột. Nang ruột đôi hồi tràng có thể chứa niêm mạc dạ dày lạc chỗ, và cũng có thể gây xuất huyết tiêu hóa, hơn nữa, nếu viêm nhiễm có thể làm dày vách nang ruột. Chỉ có thể xác định bởi phẫu thuật viên. Trong trường hợp viêm túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel, chúng tôi nhận thấy đặc điểm hình ảnh túi thừa Meckel khác với viêm ruột thừa, thường túi thừa Meckel viêm, nằm quanh và dưới rốn, có lớp niêm mạc dày bất thường, và đặc biệt nhìn thấy ruột thừa bình thường, trên 80% ruột thừa bình thường ở trẻ em có thể nhìn thấy trên siêu âm, do đặc điểm thành bụng và lớp mỡ mỏng, cũng góp phần cho chúng tôi loại trừ bệnh lý ruột thừa. H1.Cấu trúc ống tiêu hóa nằm cạnh rốn phải, có lớp niêm mạc dày bất thường H2.Hình đại thể mổ, qua đường vòng cung dưới rốn, túi thừa viêm đỏ niêm mạc dày bất thường H3.Giải phẫu bệnh lý, cho thấy có niêm mạc dạ dày lạc chỗ. KẾT LUẬN Bệnh lý viêm túi thừa Meckel ở trẻ em, có hoặc không có xuất huyết tiêu hóa, có thể chẩn đoán chính xác trước mổ bằng siêu âm với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80-91%, giá trị tiên đoán dương 89-90,9%, tiên đoán âm 100%, độ chính xác 93-94,9%. Nên sử dụng siêu âm như một test thường quy, trong khảo sát tìm túi thừa Meckel ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Trình tự khảo sát siêu âm tìm túi thừa Meckel. Bước 1: Dùng đầu dò convex, khảo sát toàn ổ bụng, loại trừ dấu hiệu lồng ruột. Bước 2: Dùng đầu dò Linear, tần số 7,5 MHz, khảo sát hố chậu phải, tìm dấu hiệu dày mạc nối, tìm ruột thừa và dịch tự do để loại trừ dấu hiệu viêm ruột thừa hoặc dấu hiệu viêm phúc mạc. Khảo sát vùng quanh rốn, tập trung vùng hạ vị, có thể lệch phải, tìm cấu trúc ống tiêu hóa, đầu tịch, nằm xa góc hồi manh tràng, có vách dày, niêm mạc dày, không nhu động, không có hơi, xác định viêm túi thừa Meckel, vì túi thừa Meckel bình thường, không thấy trên siêu âm. Hình ảnh viêm túi thừa Meckel, có thể là mass dạng nang, có vách bên trong dày không đều kèm vòng echo kém, tương ứng với lớp cơ và lớp echo dày bên trong tương ứng lớp dưới niêm và cơ niêm, còn gọi là dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình ảnh giọt nước hoặc cấu trúc dạng ống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fink AM, et al (1995). Bleeding Meckel’s diverticulum in infancy: unsual scintigraphic and ultrasound appearance. Pediatric Radiology;25:155-156. 2. Matsagas MI, et al (1995). Incidence, complications and management of Meckel’s diverticulum. Arch Surg; 130: 143-146. 3. Mostbeck GH, Liskutin J, et al (2000). Ultrasonographic diagnosis of a bleeding Meckel’s diverticulum, Pediatric Radiology;30:382