Giá trị thang điểm alvarado và siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 96 GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM ALVARADO VÀ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM Phạm Thị Minh Rạng*, Phạm Lê An** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm ruột thừa là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là giải phẫu bệnh nhưng không thể có trước phẫu thuật. Việc chẩn đoán sớm và chính xác vẫn còn là một thách thức lớn đối với các nhà ngoại khoa, đặc biệt đối tượng bệnh nhân là trẻ em. Mục tiêu: Xác định giá trị thang điểm Alvarado và siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, tiền cứu. Kết quả: Trong 595 trẻ có triệu chứng đau bụng cấp nghi VRT đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu. Có 395 (66, 4%) trẻ được mổ cấp cứu cắt ruột thừa và 200 (33,6%) không mổ. Có 497 trường hợp được làm siêu âm. Trung bình điểm số ALVARADO tăng dần và phân nhóm Alvarado 7-9 cao hơn hẳn ở nhóm có dấu hiệu lâm sàng gợi ý như đề kháng thành bụng, phản ứng dội, co cứng thành bụng, siêu âm nghĩ đến VRT, chỉ định phẫu thuật, VRT có biến chứng trên phẫu thuật và trên GPB so với các nhóm còn lại. Điểm số Alvarado có khả năng phân cách tốt nhóm có và không có chỉ định phẫu thuật. Trẻ được phẫu thuật thì kết quả phẫu thuật VRT có biến chứng như VPM, abcès RT, VRT mủ thuộc nhóm Alvarado 7-9 cao hơn kết quả phẫu thuật VRT cấp, tương tự vậy với kết quả giải phẫu bệnh. Ngoài ra, nhóm có kết quả GPB ruột thừa bình thường thuộc nhóm Alvarado 1-4 cao hơn nhóm có kết quả GPB VRT các thể có ý nghĩa thống kê. Điểm Alvarado càng cao tỉ lệ mổ trắng càng giảm. Khi tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu, lập bảng diện tích dưới đường cong ROC chúng tôi thấy điểm cắt là 7 điểm, OR điểm số Alvarado trên 7 là 48,01 (11,73–196,31), OR điểm số Alvarado trên 7 hiệu chỉnh 3,35 (1,53 - 7,3). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác với mốc 7 điểm theo thứ tự là 68,7%, 87,5%, 89%, 65,4%, 62,1% và tỉ lệ mổ trắng là 10,6%. Thử nghiệm siêu âm bụng chẩn đoán VRT cấp trẻ em có độ nhạy là 52, 8%, độ đặc hiệu là 71, 8%, giá trị tiên đoán dương là 94, 6%, giá trị tiên đoán âm là 14% và độ chính xác là 54, 7%, OR của siêu âm bụng 8, 4 (4,9-14,28), OR hiệu chỉnh LR của siêu âm bụng 6, 41 (1, 17 – 3, 52). Tỷ lệ chẩn đoán dương khi có Alvarado trên 7 và siêu âm nghi VRT phù hợp kết quả GPB VRT 94,9%. Kết luận: Điểm số Alvarado rất có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Siêu âm có giá trị hỗ trợ chẩn đoán. Khi kết hợp 2 yếu tố điểm số Alvarado và siêu âm bụng sẽ làm tăng tỷ lệ chẩn đoán dương lên 94,9%. Từ khóa: Thang điểm Alvarado trong viêm ruột thừa, siêu âm trong viêm ruột thừa. ABSTRACT ASSESSMENT THE VALIDITY AND ACCURACY OF ALVARADO SCORING SYSTEM AND THE INCORPORATION WITH ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF APPENDICITIS Pham Thi Minh Rang, Pham Le An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 96 - 101 Acute appendicitis is one of common surgical problems in emergencies. Diagnosis of appendicitis is * Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Trung tâm Bác sĩ Gia Đình- Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Thị Minh Rạng ĐT: 0907476727 Email: minhrangpham@yahoo,com,vn Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 97 confirmed by gold standard test in histopathology after surgery. Early and exact diagnosis which cases are appendicitis is still challenge to surgeons, especially patients are children. Objective: To determine the validity and the accuracy of Alvarado scoring system and incorporating ultrasound in diagnosis of acute appendicitis. Design: Prospective study and description of cases. Results: Total 595 patients were included in the study, which included 395 (66.4%) children operated, 200 (33.6%) children discharged and 497 children were examined by ultrasound. Scores are high in groups of having signs and symptoms related to appendicitis such as rebound tenderness, abdominal distention, appendicitis on ultrasound, decision of operation, complicated appendicitis on both surgery and histopathology. Percentage of Alvarado score of 7-9 is high obviously in above groups, Alvarado score can classified patients into 2 groups which should or should not be operated, In cases of operation. Alvarado score is higher in peritonitis, abscess and complicated cases than in uncomplicated case. The results are similar to those in histopathology. Alvarado score is higher, the operation with normal appendix is lower. The cut-off point of Alvarado score is 7, OR of Alvarado score more than 7 is 48.01 (11.73–196.31), OR of corrected Alvarado score more than 7 is. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, accuracy and negative appendicectomy rate in order is 68.7%, 87.5%, 89%, 65.4%, 62.1% and 10,6%. The results with appendicitis on ultrasound is 37,2% and uninflammation of appendices is 62,8%. Compare to the result on surgery, positive ultrasound in group of acute appendicitis is 32.7%, 50.6% in group of appendicitis with pus, 57.2% in group of peritonitis and 75% in abscess group. In group of uninflammation, positive results are 10.8% (pseudo positive value is 10,8%). With positive result on ultrasound, negative appendicectomy rate is 5.4%, with negative result, it is 14%. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of ultrasound in order is 52.8%, 71.8%, 94.6%, 14% and 54.7%, OR is 8.4 (4.9–14.28), corrected OR is 6.41 (1.17–3.52). The proportion of diagnostic appendicitis in pathology with the incorporation between Alvarado more than 7 and suspected appendicitis in ultrasound is 94.9%. Conclusion: This scoring system is useful, easy, simple and cheap complimentary aid for supporting the diagnosis of acute appendicitis in children especially for junior surgeons. Ultrasonology is valued, too. Combining two these tools in diagnosis is much better. We should use Alvarado score and ultrasound routinely for all children presenting to the examinating room with pain in right lower quadrant of abdomen suspected appendicitis. Keywords: Appendicitis, Alvarado scoring system in appendicitis, Ultrasound in appendicitis ĐẶT VẤN ĐỀ Một phần ba trường hợp đau bụng cấp ở trẻ em là viêm ruột thừa, đó là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Chẩn đoán chính xác VRT được cải thiện qua việc áp dụng một số xét nghiệm như bạch cầu, CRP trong máu, CT, MRI, siêu âm bụng và thang điểm. Hệ thống điểm giúp chẩn đoán chính xác hơn bệnh lý viêm ruột thừa và bảng điểm Alvarado đã được chấp nhận trong thực hành ngoại khoa ở người lớn. Ở trẻ em, một số nghiên cứu cho thấy thang điểm Alvarado có thể có ích nhưng làm trên số lượng bệnh nhi nhỏ, các nghiên cứu khác thực hiện cả trẻ em và người lớn. Bảng điểm Alvarado phát triển ở các nước phương Tây. Nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của thang điểm Alvarado như thế nào ở trẻ em Việt Nam trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định giá trị thang điểm Alvarado trong chẩn đoán VRT cấp trẻ em: điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán, OR tỉ lệ mổ đúng viêm ruột thừa trên lâm sàng và có đối chiếu giải phẫu bệnh. 2. Xác định giá trị siêu âm bụng trong chẩn Nghiên cứu Y học Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 98 đoán VRT cấp trẻ em: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán, OR, tỉ lệ mổ đúng viêm ruột thừa trên lâm sàng và có đối chiếu GPB. 3. Xác định tỉ lệ chẩn đoán đúng VRT khi phối hợp thang điểm Alvarado và siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu Các trường hợp đau bụng cấp nghi ngờ viêm ruột thừa ở trẻ em ≤ 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2010 đến tháng 5/2011. Cỡ mẫu Toàn bộ trường hợp đau bụng cấp nghi ngờ viêm ruột thừa trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí đưa vào Trẻ nhỏ hơn 15 tuổi có đau bụng cấp nghi ngờ viêm ruột thừa, nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2010 đến tháng 5/2011. Tiêu chí loại ra Có khối u vùng hố chậu phải hoặc ổ bụng. Các bệnh lý phẫu thuật khác nhưng có cắt luôn ruột thừa. Các bệnh khác cũng đau hố chậu phải được biết trước đó như sỏi bàng quang, niệu quản, viêm tai vòi, u nang buồng trứng Đau hố chậu phải do chấn thương, do thoát vị, Chậm phát triển tâm thần. Không đồng ý mổ. Không có chẩn đoán mô học cuối cùng. Bệnh hệ thống, bệnh thoái hóa, Siêu âm được thực hiện trước đó vì lý do khác. Công cụ thu thập và cách thức tiến hành Chọn tất cả trẻ nhỏ hơn 15 tuổi bị đau bụng cấp nghi ngờ viêm ruột thừa đến khám tại phòng khám Ngoại bệnh viện Nhi Đồng 2. Kết quả giải phẫu bệnh của ruột thừa là tiêu chuẩn vàng. Xử lý và phân tích số liệu Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm Epi-info 3,1 và SPSS 11,0 for win. Với biến số rời chọn phép kiểm Phi tham số, với biến số liên tục chọn phép kiểm Anova, Đường cong ROC được phân tích để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán, giá trị cut-off (điểm cắt) và độ chính xác tối ưu được xác định bằng diện tích dưới đường cong ROC của bảng điểm và các giá trị cận lâm sàng, Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p ≤ 0, 05. Độ tin cậy của bảng điểm Alvarado và siêu âm được đánh giá bằng tỉ lệ mổ trắng, giá trị tiên đoán dương, độ chính xác, giá trị tiên đoán âm, độ nhạy, độ đặc hiệu, OR và OR hiệu chỉnh có đối chiếu giải phẫu bệnh. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Có 595 trẻ có triệu chứng đau bụng cấp nghi VRT. Trong đó có 395 (66,4%) trẻ được mổ cấp cứu cắt ruột thừa và 200 (33,6%) trẻ theo dõi và không mổ. Có 385 trẻ nam (64,7%) và 210 trẻ nữ (35,3%). Tuổi trung bình của nam là 95,99 tháng và nữ là 97,68 tháng. Tuổi trung bình cho cả 2 giới trong nhóm nghiên cứu là 96,59 tháng (8 tuổi), chủ yếu ở nội thành (65%), kế đến là tỉnh (24%), ngoại thành (11%). Bệnh nhân thường đến sớm trong vòng 24 giờ đầu (72%). Đến sau ngày thứ 2 cũng khá nhiều (28%), trong đó đến sau 48 giờ hơn phân nửa. Chủ yếu đau ở hố chậu phải (86%), kế đến là đau khắp bụng (8%). Triệu chứng thường gặp nhất là vừa ói và sốt (37,5%), 98,7% có đau hố chậu phải, 82,5% không có phản ứng dội, 96,8% không có bụng kém di động. Đề kháng thành bụng 67,2%. Vẻ mặt nhiễm khuẩn, chiếm 10,4% và 98% trẻ vào viện không phát hiện có dấu hiệu co cứng thành bụng. Trẻ đau bụng có 33,8% sử dụng thuốc trước khi nhập viện và 16,0% trẻ đau bụng có dùng thuốc hạ sốt trước nhập viện. Có siêu âm chẩn đoán ngay khi nhập viện 83,5%. Siêu âm không nghĩ VRT 62,8%, 46% thuộc phân nhóm điểm Alvarado từ 7-9. Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 99 Giá trị thang điểm alvarado Bảng 1: Phân bố trung bình điểm số Alvarado với kết quả phù hợp giải phẫu bệnh Phân bố trung bình điểm số Alvarado với kết quả phẫu thuật có hay không phù hợp với giải phẫu bệnh Số lượng Trung bình ± Độ lệch chuẩn khoảng tin cậy 95% ANOVA F TEST ĐIỂM SỐ ALVARADO Phẫu thuật có phù hợp GPB 355 6,9634 ± 1,33035 (6,8245 - 7,1022) 387,359 P < 0,001 Phẫu thuật không phù hợp GPB 240 4,5625 ± 1,63265 (4,3549 - 4,7701) Trung bình điểm số Alvarado trong nhóm kết quả có phù hợp giải phẫu bệnh cao hơn nhóm không phù hợp giải phẫu bệnh có ý nghĩa thống kê Anova F test P <0, 05. Đường cong Roc với các giá trị thang điểm, bạch cầu và CRP Diện tích dưới đường cong Khoảng tin cậy 95% Điểm Alvarado 0,873 0,837 0,908 Tỉ lệ lệ mổ trắng chung = 10, 6%. Tỷ lệ mổ trắng trong nhóm 1-4 điểm = 40% cao hơn VRT cấp và VRT có biến chứng có ý nghĩa thống kê chi bình phương P <0,001. Phân nhóm điểm Alvarado càng cao tỉ lệ mổ trắng càng giảm, OR điểm số Alvarado trên 7 là 48, 01 (11, 73 – 196, 31), OR điểm số Alvarado trên 7 hiệu chỉnh 3, 35 (1, 53 - 7, 3). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác với mốc 7 điểm theo thứ tự là 68, 7%, 87, 5%, 89%, 65, 4%, 62, 1% và tỉ lệ mổ trắng là 10, 6%. Nghiên cứu Y học Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 100 Giá trị của siêu âm(1,3) Bảng 2: Liên quan phân nhóm siêu âm và phân nhóm Alvarado Liên quan phân nhóm siêu âm và phân nhóm Alvarado VRT/SA Chi bình phương Có VRT/SA Không VRT/SA Phân nhóm Alvarado 1-4 điểm Số lượng 18 85 34,088a P< 0,001 % trong phân nhóm 1-4 điểm 17,5% 82,5% 5-6 điểm Số lượng 50 107 % trong phân nhóm 5-6 điểm 31,8% 68,2% 7-9 điểm Số lượng 117 120 % trong phân nhóm 7-9 điểm 49,4% 50,6% Bảng 4: Liên quan giữa kết quả siêu âm và kết quả phù hợp GPB Liên quan giữa KQ siêu âm và KQ phù hợp GPB viêm ruột thừa/SA Anova f test Có VRT Không VRT Kết quả phù hợp với GPB có phù hợp số lượng 158 142 77,247a p < 0,001 or = 7,006 tỉ lệ phần trăm trong nhóm có kq phù hợp GPB 52,7% 47,3% không phù hợp số lượng 27 170 tỉ lệ phần trăm trong nhóm có kq không phù hợp GPB 13,7% 86,3% Liên quan giữa điểm số alvarado với siêu âm trong chẩn đoán VRT Bảng 5: Liên quan giữa kết quả siêu âm với phân nhóm Alvarado và kết quả phẫu thuật Liên quan giữa kết quả siêu âm với phân nhóm Alvarado và kết quả phẫu thuật Kết quả Phẫu thuật Chi bình phương Không phẫu thuật Có phẫu thuật có VRT/SA phân nhóm Alvarado 1-4 điểm số lượng 9 9 45,966a p < 0,001 phần trăm trong phân nhóm 1-4 điểm 50,0% 50,0% 5-6 điểm số lượng 8 42 phần trăm trong phân nhóm 5-6 điểm 16,0% 84,0% 7-9 điểm số lượng 1 116 phần trăm trong phân nhóm 7-9 điểm ,9% 99,1% Bảng 6: Mối liên quan giữa phân nhóm Alvarado với kết quả siêu âm và kết quả phẫu thuật phù hợp GPB Liên quan giữa phân nhóm điểm Alvarado với kết quả siêu âm và kết quả phẫu thuật phù hợp kết quả giải phẫu bệnh Kết quả GPB phù hợp với phẫu thuật Chi bình phương Có phù hợp Không phù hợp có VRT/ SA phân nhóm Alvarado 1-4 điểm số lượng 7 11 40,831a p < 0,001 phần trăm trong nhóm 1-4 điểm 38,9% 61,1% 5-6 điểm số lượng 40 10 phần trăm trong nhóm 5-6 điểm 80,0% 20,0% 7-9 điểm số lượng 111 6 phần trăm trong nhóm 7-9 điểm 94,9% 5,1% BÀN LUẬN Giá trị của thang điểm Alvarado(2,4,5,5) Trong nghiên cứu, khi trẻ có chỉ định phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh phù hợp kết quả phẫu thuật có trung bình điểm số Alvarado cao hơn trong nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê. Điểm số Alvarado tăng cao phù hợp với chẩn đoán VRT. Ngoài ra, chúng tôi cũng thấy trong từng phân nhóm phẫu thuật và từng phân Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 101 nhóm giải phẫu bệnh thì điểm Alvarado cao hơn rất nhiều ở nhóm VRT có biến chứng như mủ, ápxe và VPM so với VRT cấp và cao hơn nhóm có kết quả GPB bình thường có ý nghĩa thống kê. Cho nên, điểm Alvarado càng cao càng dễ nghĩ đến chẩn đoán VRT và bệnh càng nặng và càng đúng với giải phẫu bệnh. Chúng tôi nhận thấy diện tích dưới đường cong ROC của điểm số Alvarado cao, như vậy điểm số Alvarado có khả năng phân cách tốt hai nhóm phẫu thuật có và không có viêm ruột thừa với điểm cắt ≥7. Khi phân tích độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm Alvarado chúng tôi cũng thấy ở điểm số Alvarado ≥7 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tương tự như vậy với kết quả giải phẫu bệnh và kết quả GPB phù hợp kết quả phẫu thuật. Vì vậy, điểm số cao ≥7 rất có ý nghĩa trong chẩn đoán VRT. Khi so sánh với các tác giả thực hiện ở trẻ em, chúng tôi thấy độ nhạy của chúng tôi là 68, 7% trong khi đó của Mattioli là 77%, của Goldin là 87% và của Macklin là 76,3% đều cao hơn của chúng tôi nhưng độ đặc hiệu của chúng tôi là 87,5% là thấp hơn của Mattioli nhưng cao hơn của 2 tác giả còn lại là Goldin và Macklin là 59% và 78,8%. Giá trị tiên đoán dương của chúng tôi là 89% cao hơn của Goldin một chút là 83%. Tỉ lệ mổ trắng của chúng tôi là 10,6% trong khi đó của Goldin và Macklin là 17,5% và 11,6% cao hơn của chúng tôi. Các giá trị khác nhau giữa các tác giả và chúng tôi có lẻ trước hết do số lượng mẫu nghiên cứu. Các tác giả nghiên cứu số lượng nhỏ còn chúng tôi có số mẫu nghiên cứu lớn. Ngoài ra, thiết kế nghiên cứu cũng có khác nhau giữa các tác giả. Giá trị của siêu âm So với y văn độ nhạy của siêu âm bụng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn 52,8% và độ đặc hiệu thấp hơn so với các tác giả khác chỉ có 71,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị tiên đoán dương khá cao là 94,6%. Giá trị tiên đoán dương cao và độ đặc hiệu tương đối cao cho thấy siêu âm bụng cũng có giá trị trong chẩn đoán VRT phù hợp với kết quả các tác giả khác. Giá trị của thang điểm phối hợp với siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Nếu điểm số Alvarado 7-9 và siêu âm bụng dương tính thì cho kết quả phẫu thuật phù hợp với giải phẫu bệnh rất cao lên tới 94, 9% và siêu âm bụng âm tính thì kết quả phù hợp khá cao là 82, 5%, Như vậy có sự chệnh lệch về độ chính xác khi có siêu âm bụng cho nên một lần nữa xác định giá trị của siêu âm bụng cũng như độ phù hợp với giải phẫu bệnh cao chứng minh giá trị của thang điểm trong chẩn đoán VRT tương tự như kết quả trong đa số các nghiên cứu thấy ở người lớn. KẾT LUẬN 1. Thang điểm Alvarado có giá trị và chính xác trong chẩn đoán VRT cấp trẻ em với điểm cắt trên 7. 2. Giá trị của siêu âm: Siêu âm bụng âm tính không phải là không có VRT mà có gần ½ là có VRT. 3. Giá trị khi phối hợp các yếu tố: Khi kết hợp 2 yếu tố điểm số Alvarado và siêu âm bụng sẽ làm tăng giá trị chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ackerman SJ, Irshad A, Anis M (2010), “Ultrasound for pelvic pain II: Nongynecologic causes”, Ultrasound Clin, Vol 5, pp. 233- 243. 2. Armstrong C (2010), “ACEP releases guilines on evaluation of suspected acute appendicitis”, Amer Family Physian, Vol 81, No 8, pp. 1043-1044. 3. Bertolotto M, Catalano O (2009), “Contrast-enhanced ultrasound: past, present and future”, Ultrasound Clin, Vol 4, pp. 339-367. 4. Chong CF, Adi WIW, Thien A et al, (2010), “Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis”, Singapore Med, 51 (3): pp. 220- 225. 5. Đào Trung Hiếu (2009), “Viêm ruột thừa cấp”, Phác đồ điều trị Nhi Khoa BV Nhi Đồng 1, Nhà xuất bản Y Học, trang 741-743. 6. Ebell M (2008), “Diagnosis of Appendicitis: part I, History and physical examination”, Amer Family physician, 77 (6), pp. 828- 830.