Giá trị tiên lượng của tnf-Α, il-1β, il-6 và il-10 trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 132 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA TNF-α, IL-1β, IL-6 VÀ IL-10 TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Diệp Tuấn*, Đoàn Thị Ngọc Diệp* TÓM TẮT Đặt vấn đề - Mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại khoa săn sóc tăng cường nhi. Cytokin là các chất có vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của SNK. Nghiên cứu các cytokin gây viêm và kháng viêm quan trọng trong SNK này nhằm xác định giá trị của chúng trong tiên lượng bệnh nhi SNK. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, trên 74 trẻ SNK nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 10/2008 đến 4/2011. Kết quả: Đa số trẻ dưới 5 tuổi (81,5%), nam chiếm 46,8%. Suy dinh dưỡng chiếm 14,9%. Hầu hết trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng 100% sốc mất bù, 55,4% huyết áp không đo được, rối loạn tri giác với lơ mơ và mê là 73%, 48,6% phải giúp thở hay bóp bóng lúc nhập viện, chỉ số Prism trung bình là 26,6 (10), 94,6% rối loạn chức năng đa cơ quan. Tỷ lệ tăng IL-1β là 20,3%, IL-6 là 100%, TNF-α là 47,3% và IL-10 là 95,6%. Giá trị trung bình của các cytokin này lúc nhập viện: IL-1β là 20,9 (56,1) pg/ml, IL-6 2569,2 (5836,4) pg/ml, IL-10 là 152,9 (271,7) pg/ml và TNF-α là 50,2 (73,3) pg/ml. Tất cả các cytokin này có nồng độ giảm dần trong 24 giờ theo dõi. TNF-α và IL-10 tại T24 là các cytokin liên quan đến tử vong. IL-10 tại thời điểm 24 giờ có giá trị tiên lượng tử vong với diện tích dưới đường cong ROC là 0,839 KTC 95% là 0,738-0,939. Điểm cắt phân cách giữa nhóm sống và tử vong là 21,135 pg/ml với độ nhạy là 80% và độ chuyên là 77,3%. Kết luận: IL-6 tăng trong 100% trường hợp SNK kế đến là IL-10, TNF-α và IL-1β. Các cytokin tăng cao vào thời điểm chẩn đoán, nhưng không khác biệt giữa nhóm tử vong và nhóm sống. IL-10 tại T24 liên quan với thang điểm PRISM. IL-10 và TNF-α tại thời điểm 24 giờ khác biệt giữa nhóm tử vong và nhóm sống. Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, cytokin. ABSTRACT TO ASSESS THE VALUES OF TNF-α, IL-1β, IL-6 AND IL-10 FOR OUTCOME IN PEDIATRIC SEPTIS SHOCK Phung Nguyen The Nguyen, Tran Diep Tuan, Doan Thi Ngoc Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 132 - 137 Background – Objectives: Septic shock is the leading cause of death in Pediatric Intensive Care Unit. Cytokines are substances that play an important role in the pathogenesis of septic shock. This study of inflammatory and anti-inflammatory cytokine is important to determine their value for prognosis of pediatric septic shock. Methods: Prospective cohort study 74 septic shock cases in Intensive Care Unit and Emergency Department, Children's Hospital 1 from September 10/2008 to 4/2011. Results: Most children are under 5 years old (81.5%), 46.8% are boys. Malnutrition occupies 14.9%. Most children were admitted to hospital in very serious condition, 100% decompensated shock, 55.4% unmeasured * Bộ Môn Nhi - Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: Ths. Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên ĐT: 0989043858 Email: phungthenguyen@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 133 blood pressure, 73% disorder of consciousness with confusion and coma, 48.6% needed to intubated at admission, PRISM II averages 26.6 (10), 94.6% multi-organ dysfunction. Increasing rate IL-1β was 20.3%, IL-6 was 100%, TNF-α was 47.3% and IL-10 was 95.6%. The average value of these cytokines at admission are IL-1β là 20.9 (56.1) pg/ml, IL-6 2569.2 (5836.4) pg/ml, IL-10 152.9 (271.7) pg/ml and TNF-α 50.2 (73.3) pg/ml. Level of all these cytokines gradually decreased in 24 hour monitoring. TNF-α and IL-10 cytokines at T24 is associated with mortality. IL-10 at T24 value is worth prognosticating mortality that the under ROC curve area is 0.839 (95% CI 0.738 - 0.939). Point cut division between survival and nonsurvival groups was 21.135 pg/ml with sensitivity 80% and specificity 77.3%. Conclusion: IL-6 increased in 100% septic shock case, next was IL-10, TNF-α and IL-1β. These cytokines increased at the diagnosis point, but no difference between the survival and nonsurvival group. Increased IL-10 and TNF-α at the time of 24th hour was different between the survival and nonsurvival groups. Key words: sepsis, septic shock, cytokine. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân sốc và tử vong hàng đầu tại khoa săn sóc tăng cường nhi hiện nay. Bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết (NKH) và SNK là phức tạp và ngày càng được nghiên cứu nhiều. Chẩn đoán và điều trị cũng như theo dõi bệnh có rất nhiều tiến bộ và thống nhất trên thế giới và đang được áp dụng tại Việt Nam. Có rất nhiều yếu tố giúp tiên lượng, chẩn đoán và theo dõi điều trị. Nhưng không có yếu tố nào có giá trị chắc chắn. Cytokin là các chất đóng vai trò chính trong bệnh sinh của NKH. Chúng được tiết ra bởi nhiều loại tế bào và gây nên rối lọan chức năng các cơ quan trong NKH. Nhiều cytokin đã được nghiên cứu trong NKH và SNK. Các cytokin quan trọng trong bệnh sinh của SNK bao gồm IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 và TNF-α(6). Các nghiên cứu về các cytokin này được thực hiện nhiều trên thế giới, nhất là ở người lớn. Các cytokin này tăng cao trong NKH nặng và SNK và tăng cao trong giai đoạn đầu của bệnh. Một số nghiên cứu cho rằng diễn tiến của các chất này có ý nghĩa hơn nồng độ đỉnh của chúng trong tiên lượng bệnh. Khoa Hồi sức-Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 là trung tâm hồi sức Nhi của Miền Nam Viêt Nam. SNK là bệnh lý thường gặp tại đây và tỷ lệ tử vong còn rất cao (70,2%)(11). Nhằm tìm hiểu vai trò của cytokin trong SNK và giá trị tiên lượng tử vong của các chất này trong SNK. Chúng tôi thực hiện định lượng các cytokin quan trọng này và động học của chúng trong SNK. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi thực hiện đoàn hệ tiền cứu theo dõi từ khi nhập viện cho đến khi xuất viện hay tử vong. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm xác định mối liên quan của TNF-α, IL- 1β, IL-6 và IL-10 với tử vong trong SNK ở trẻ em. Tiêu chí chọn bệnh Tất cả trẻ nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 10/2008 đến 4/2011 được chẩn đoán SNK (bao gồm rối loạn chức năng tuần hoàn và tình trạng nhiễm khuẩn). SNK: theo tiêu chuẩn về chẩn đoán SNK đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(4). Tiêu chí loại trừ Loại tất cả trẻ < 2 tháng, trẻ nhiễm HIV, trẻ có bệnh tim bẩm sinh tím hay có bệnh lý bẩm sinh ảnh hưởng trên tiên lượng như bại não, bất thường bẩm sinh thần kinh cơ, nội tiết. Trẻ có rối loạn chức năng các cơ quan trước khi nhiễm khuẩn huyết như suy gan, suy thận trước đó. Trẻ được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và đã được điều trị tuyến trước. Trẻ tử vong trước 24 giờ theo dõi và sốc do nguyên nhân khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 134 Cỡ mẫu Tất cả trẻ SNK thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ sẽ được chọn vào nghiên cứu. Dựa vào các nghiên cứu của Marks(10) ở trẻ SNK, nghiên cứu của Wortel(16) và nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng(1), chúng tôi cần ít nhất 72 trường hợp để nghiên cứu đoán hệ có ý nghĩa. Phương pháp tiến hành Lấy 2 ml máu đông gởi khoa xét nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy để đo cytokin nghiên cứu. Các xét nghiệm này được thực hiện tại thời điểm 0 giờ (thời điểm chẩn đoán), 6 giờ và 24 giờ sau chẩn đoán. Cytokin được đo bằng máy Evidence của hãng Randox Laboratories Ltd. Phương pháp định lượng bằng Công nghệ dàn trãi biochip (Biochip Array Technology). Kỹ thuật biochip hóa quang hoàn toàn tự động. Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu thống nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18. So sánh trung bình của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng phép kiểm Mann whitney test. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05. Chúng tôi định nghĩa rối loạn chức năng các cơ quan dựa vào Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(4) và sử dụng thang điểm PRISM II của Pollack(12). Ngưỡng giá trị tăng của các cytokin theo ngưỡng giá trị tăng của bệnh viện Chợ Rẫy, gọi là tăng khi nồng độ của các cytokin đo IL-1β > 14 pg/ml, TNF-α > 11 pg/ml, IL-6> 1,23 pg/ml và IL-10 > 1,9 pg/ml. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 74 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu. 48,6% trẻ nam, 39,2% trẻ nhũ nhi, 45,6% trẻ tuổi từ 1 đến 5 tuổi. Tỷ lệ suy dinh dưỡng là 14,9%. 44,6% ở thành phố Hồ Chí Minh. Biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống bao gồm tăng thân nhiệt 56,8%, mạch nhanh 93,2%, thở chậm, ngưng thở 48,6%. Tất cả đều có huyết áp giảm với 44,6% không đo đựơc. 94,6% rối loạn chức năng đa cơ quan và điểm PRISM II trung bình là 26,6(10). Bảng 1: Nồng độ cytokin trung bình và tỷ lệ tăng Đặc điểm T0 T6 T24 IL-1β M SD) 20,9 (56,1) 6,8 (8,6) 5,2 (10,3) Tăng n (%) 15 (20,3) 12 (16,2) 7 (9,5) IL-6 M (SD) 2569,2 (5836,4) 1539,1 (4169,3) 836,8 (2874,4) Tăng n (%) 74 (100) 74 (100) 74 (100) TNF-α M (SD) 50,2 (73,3) 22,2 (45,9) 18,5 (28,9) Tăng n (%) 35 (47,3) 34 (45,9) 29 (39,2) IL-10 M (SD) 152,9 (271,7) 115,4 (317,5) 48,4 (73,3) Tăng n (%) 71 (95,6) 73 (98,6) 64 (86,5) Nồng độ cytokin tính bằng pg/ml Chúng tôi có 30 trường hợp tử vong (32,6%). Chúng tôi phân tích đơn biến để so sánh khác biệt cytokin giữa nhóm sống và tử vong. Kết quả IL-1β tại 3 thời điểm không có sự khác biệt giữa nhóm sống và tử vong. IL-6, IL-10 và TNF-α tại T0 không khác biệt giữa nhóm sống và tử vong. Tuy nhiên IL-6, IL-10 và TNF-α tại T6 và T24 khác biệt giữa nhóm sống và tử vong như hình sau. Hình 1: So sánh nồng độ cytokine giữa nhóm sống và tử. (Hình trụ là nhóm tử và hình tháp là nhóm sống) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 135 Tiến hành phân tích đa biến các biến có ý nghĩa trên ghi nhận chỉ có IL-10 tại T24 liên quan đến tử vong với p = 0,006, OR =1,028, KTC 95% là 1,008-1,048 và TNF-α tại T24 liên quan đến tử vong với p = 0,015, OR =1,079, KTC 95% là 1,015-1,147. Bảng 2. Giá trị tiên lượng tử vong theo TNF-α và IL- 10. Cytoki n Giá trị Tử n(%) Sống n(%) P OR 95% CI TNF-α >4,42 26 (50) 26 (50) 0,019 4,5 (1,34- 15,12) ≤ 4,42 4 (18,2) 18 (81,8) IL-10 >21,35 23 (69,7) 10 (30,3) 0,0001 11,2 (3,7-33,6) ≤21,35 7 (17,1) 34 (82,9) Diện tích dưới đường cong ROC của TNF-α là 0,756 KTC 95% là 0,632-0,880. Điểm cắt phân cách giữa nhóm sống và tử vong là 4,42 ng/ml với độ nhạy là 86,7% và độ chuyên là 40,9%. Diện tích dưới đường cong ROC của IL-10 là 0,839 KTC 95% là 0,738-0,939. Điểm cắt phân cách giữa nhóm sống và tử vong là 21,135 ng/ml với độ nhạy là 80% và độ chuyên là 77,3%. BÀN LUẬN IL-1β: 20,3% tăng nồng độ IL-1β lúc chẩn đoán, sau đó số trường hợp tăng chất này giảm dần ở các thời điểm 6 giờ (16,2%) và 24 giờ (9,5%). Nồng độ trung bình cao nhất lúc chẩn đoán là 17,5 (47,5) pg/ml, giảm dần vào 6 giờ (6,8 pg/ml) và 24 giờ (5,2 pg/ml). Chưa có nghiên cứu ở trẻ em về ngưỡng bình thường của chất này trong máu. Trên 97 bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn, Casey ghi nhận 37% tăng IL-1β. Nồng độ IL-1β và TNF-α có khuynh hướng tăng cao ở nhóm tử vong hơn nhóm sống. Goldies qua 146 bệnh nhân bệnh nhân có hội chứng NKH, ghi nhận 29% IL-1β tăng, cytokin này cũng không tương quan với tử vong. IL-1β trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả 3 thời điểm không liên quan đến tiên lượng. Theo Damas(2) nghiên cứu NKH ở khoa săn sóc tăng cường, tác giả đo TNF-α và IL-1β. Kết quả IL-1β chỉ tăng nhẹ ở bệnh nhân NKH và không liên quan đến độ nặng và tử vong trong NKH. TNF-α: Trong nghiên cứu của chúng tôi TNF-α trung bình vào thời điểm nhập viện là 50,2 (73,3) pg/ml. Trong đó nồng độ TNF-α ở nhóm tử vong là 96,5 (346,2) pg/ml và ở nhóm sống là 18,6 (28,7) pg/ml, khác biệt ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,24). Nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng(1) năm 2002 cũng cho thấy TNF-α trung bình ở 54 trẻ SNK là 30,2 (27,2) pg/ml và ở 50 trẻ không sốc là 28 (35,6) pg/ml (p=0,71); nồng độ trung bình trên 49 trẻ tử vong là 30,7 (31,5) pg/ml và trên 58 trẻ sống là 22,8 (30) pg/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,0216. TNF-α là cytokin gây viêm tăng cao lúc khởi đầu NKH, khoảng 30-90 phút theo Fong Y(3) nồng độ sau đó giảm theo thời gian. Theo Florian M. Kovar(8) nồng độ đạt đỉnh sau 2 giờ tiêm nội độc tố, giảm dần sau đó và về giá trị bình thường trong 24 giờ. Do vậy thời điểm bệnh nhân nhập viện có liên quan đến nồng độ vào thời điểm ban đầu. Khác biệt giữa 2 nghiên cứu về nồng độ của chất này có thể do thời điểm nhập viện khác nhau. Nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng trẻ bao gồm NKH, NHK nặng và SNK. Tính không đồng nhất về dân số, cũng như nhiều nghiên cứu khác ghi nhận TNF-α vào thời điểm nhập liên quan đến tử vong. Các nghiên cứu TNF-α trong NKH phần lớn ghi nhân không có sự khác về nồng độ chất này giữa nhóm tử vong và nhóm sống. Tuy nhiên khi nghiên cứu trong SNK thì kết quả có khác nhau. Nghiên cứu ở 32 trẻ nhũ nhi bị NKH, với tuổi trung bình 4 tháng, Praveen Makhija(9) đo nồng độ TNF-α và IL-6 tại thời điểm nhập viện và 48 giờ sau chẩn đoán, kết quả cho thấy nồng độ trung bình của TNF-α ở bệnh nhi SNK là 338 (144) pg/ml, sau 48 giờ nồng độ chất này giảm còn 238,7 (138,7). Ở nhóm tử vong giảm TNF-α không có ý nghĩa thống kê, trong khi ở nhóm sống TNF-α giảm từ 180 (194,3) pg/ml đến 53 (77) pg/ml. 59 bệnh nhân bị SNK do viêm phúc mạc ở Pháp, Florence Riches(13) đo nồng độ IL-1β, IL-6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 136 và TNF-α từ ngày 1 đến ngày 7. Không có sự khác biệt về IL-1β, IL-6 giữa bệnh nhân sống và tử vong. Ở bệnh nhân sống có nồng độ TNF-α lúc nhập viện 565 (1325) pg/ml cao hơn bệnh nhân tử vong 94 (69) pg/ml. 35% bệnh nhân có TNF-α > 200 pg/ml sống trong khi chỉ có 6% bệnh nhân có TNF-α > 200 pg/ml tử vong. Đây là nghiên cứu duy nhất cho kết quả nồng độ chất gây viêm TNF-α thấp có tỷ lệ tử vong cao hơn, Nghiên cứu này cũng cho thấy nồng độ chất này ở ngày đầu tiên của bệnh nhân sống có giá trị cao hơn nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác. Lý giải vấn đề này, viêm phúc mạc là cấp cứu ngoại khoa, nếu chẩn đoán và can thiệp trể thì khả năng tử vong rất cao. Theo tác giả TNF- α giúp làm khu trú tổn thương do tạo fibrin và vì vậy làm chậm sự khuếch tán của vi khuẩn. Nghiên cứu này cũng đặt ra vấn đề phải chăng ở mỗi vị trí nhiễm khuẩn có một loại cytokin chuyên biệt khác nhau. IL-6: Tất cả trẻ đều tăng IL-6 và tăng rất cao, nồng độ trung bình lúc nhập viện là 2569,2 (5836,4) pg/ml (3,42 - 28913,2 pg/ml). Nghiên cứu ở 90 trẻ NKH (47 trẻ) và SNK (43 trẻ), Jos R. Fioretto nhận thấy nồng độ IL-6 ở T0 là 213,1 pg/ml ở nhóm sốc và 63,21 pg/ml ở nhóm NKH, khác biệt có ý nghĩa p =0,001; tuy nhiên tại T12, không có khác biệt giữa nhóm sốc và không sốc. IL-6 liên quan đến thang điểm PRISM (p=0,001). IL-6 lúc nhập viện giúp chẩn đoán sốc và tiên lượng trẻ NKH. Nghiên cứu ở 32 trẻ nhũ nhi bị NKH, với tuổi trung bình 4 tháng, Praveen Makhija(8) đo nồng độ TNF-α và IL-6 tại thời điểm nhập viện và 48 giờ sau chẩn đoán, kết quả cho thấy vào thời điểm nhập viện nồng độ trung bình của IL-6 ở 10 trẻ SNK là 435,2 (201) pg/ml và 48 giờ sau 556,8 (111,3) pg/ml, khác biệt giữa 2 giá trị này không có ý nghĩa thống kê. Không có khác biệt IL-6 giữa 2 thời điểm nhập viện và 48 giờ ở nhóm tử vong, nhưng ở nhóm sống khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nồng độ IL-6 ở T0 của nhóm tử vong là 3148,4 (6896,8) pg/ml cao hơn IL-6 của nhóm trẻ sống là 2174,3 (5035,5), tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê. Kết quả tại T6 nhóm tử vong IL-6 2391,1 (5394,4) pg/ml và nhóm sống 958,2 (3005,6) pg/ml và ở T24 nồng độ IL-6 ở nhóm tử vong 1899,2 (4333,7) pg/ml và ở nhóm sống 112,5 (189,1) pg/ml. Phân tích đơn biến cho thấy IL-6 tại T6 và T24 khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Tuy nhiên khi phân tích đa biến trong mối tương tác vơi TNF và IL-10, chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt của IL-6 có ý nghĩa giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Theo y văn IL-6 là cytokin được tạo sau TNF-α và IL-1 và được kích thích bởi 2 cytokin này nhưng tăng kéo dài và tồn tại lâu hơn trong máu. Theo Steve Webb(15) vai trò của IL-6 trong NKH vẫn chưa được hiểu đầy đủ, tuy nhiên có thể sự giảm nhanh nồng độ của chất này có tiên lượng tốt. IL-10: Nồng độ IL-10 trong nghiên cứu tại thời điểm nhập viện là 152,9 (271,7) pg/ml, giới hạn từ 0,66 - 1530 pg/ml nồng độ chất này giảm tại các thời điểm T6 (nồng độ trung bình là 115,4 (317,5) pg/ml) và T24 (trung bình là 48,4 (73,3) pg/ml). Chúng tôi cũng ghi nhận ở nhóm tử vong giảm nồng độ chất này không khác biệt giữa các thời điểm nghiên cứu, trong khi ở nhóm sống khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,024). Trên 41 bệnh nhân nhiễm não mô cầu tuổi từ 10-93, Anne K. Lehmann ghi nhận 66% tăng IL- 10 và nồng độ IL-10 trung bình ở những bệnh nhân bị sốc là 21.221 pg/ml (25- 64.500 pg/ml). Ở những bệnh nhân viêm màng não không sốc nồng độ trung bình của IL-10 là 119 pg/ml (0- 1050 pg/ml) và ở những bệnh nhân NKH nồng độ trung bình là 20 pg/ml (0-60 pg/ml). Có tình trạng tăng tương ứng của IL-10 với các cytokin gây viêm bao gồm TNF-α, IL-6, IL-8. IL-10 là cytokin kháng viêm, có mối liên quan giữa cytokin kháng viêm này với mức độ tổn thương cơ quan và tình trạng viêm của bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 137 Tình trạng tăng của IL-10 và của các chất gây viêm cho thấy có thể IL-10 không giúp bảo vệ bệnh nhân khỏi tác dụng của các chất gây viêm. Các nghiên cứu cho thấy sinh lý bệnh của NKH là quá trình mất cân bằng của gây viêm và kháng viêm dù với lượng lớn cytokin kháng viêm được phóng thích ra. IL-10 có hoạt tính kháng viêm thông qua ức chế tạo các cytokin gây viêm do hoạt hóa bạch cầu đơn nhân, ức chế biểu hiện yếu tố hòa hợp tổ chức loại II bởi bạch cầu đơn nhân và đại thực bào, ức chế quá trình giết vi khuẩn trong nội bào. Nồng độ chất này tại T6 ở nhóm sống là 53,9 (127,8) pg/ml và ở nhóm tử vong là 205,7 (464,1) pg/ml với p =0,001; ở thời điểm T24 nồng độ IL- 10 ở nhóm tử vong là 95 (94,4) pg/ml và ở nhóm sống là 16,6 (23,9) pg/ml với p =0,0001. Qua phân tích đa biến chúng tôi chỉ ghi nhận IL-10 tại thời điểm T24 liên quan với tử vong với p =0,006; OR =1,028 (KTC 95% 1,008-1,048). Nghiên cứu của Anne K. Lehmann cũng ghi nhận IL-10 tăng cao ở nhóm tử vong trong SNK do não mô cầu. Trên 65 bệnh nhân NKH nặng, Charalambos A Gogos đo nồng độ các cytokin gây viêm IL-1, IL-6, TNF-α và các cytokin kháng viêm IL-10, IL-1ra, và kháng thụ thể hòa tan của TNF-α. Kết quả cho thấy các cytokin tăng trong NKH. Tuy nhiên giống như nghiên cứu của chúng tôi, tác giả ghi nhận chỉ IL-10 và TNF tăng cao liên quan đến tử vong và IL-10 còn tăng kéo dài ở bệnh nhân tử vong. KẾT LUẬN Qua 74 trường hợp SNK chúng tôi nhận thấy trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng, sốc mất bù 100%, phải giúp thở ngay 48,6%, chỉ số PRISM cao 26,6 (10). IL-6 tăng 100% trường hợp SNK kế đến là IL-10, TNF-α và IL-1β. Các cytokin tăng cao vào thời điểm chẩn đoán, nhưng không khác biệt giữa nhóm tử và sống. Tăng IL-10 và TNF-α tại thời điểm 24 giờ khác biệt giữa nhóm tử vong và nhóm sống TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Bùi Quốc Thắng (2006). Nghiên cứu lâm sàng và một số biến đổi sinh học trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em, Luận án Tiến sỹ Y học chuyên ngành nhi khoa. Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2. Damas P, Reuter A, Gysen P, et al. (1989). "Tumor necrosis factor and interleukin-1 serum levels during severe sepsis in humans." Crit Care Med 17(10), pp 975-978. 3. Fong Y, Lowry S F (1990). "Tumor necrosis factor in pathophysiology of infection and sepsis." Clin Immunol Immunopathol 55, pp 157-170. 4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med 6(1), pp 2-8. 5. Groeneveld P H, Kwappenberg K M, Langermans J A, et al. (1997). "Relation between pro- and anti-inflammatory cytokins and the production of nitric oxide (NO) in severe sepsis." Cytokin 9(2), pp 138-142. 6. Hack CE, Thijs L G (2000). Role of inflammatory mediators in sepsis. Septic shock. J.-F. Dhainaut, l. G. Thijs and G. park, WB saunders: 41-127. 7. Hatherill M, Tibby S M, Turner C, et al. (2000). "Procalcitonin and cytokin levels: relationship to organ failure and mortality in pediatric septic shock." Crit Care Med 28(7), pp 2591-2594. 8. Kovar F M, Marsik C, Cvitko T, et al. (2006). "The tumor necrosis factor alpha -308 G/A polymorphism does not influence inflammation and coagulation response in human endotoxemia." Shock 27(3), pp 238Y241. 9. Makhija P, Yadav S, Thakur A (2005). "Tumor Necrosis Factor Alpha and Interleukin-6 in Infants with Sepsis." Indian Pediatric 42, pp 1024-1028. 10. Marks J D, Marks C B, Luce J M, et al. (1990). "Plasma tumor necrosis factor in patients with septic shock: Mortality rate, incidence of adult respiratory distress syndrome, and effects of methylprednisolone administration." Am Rev Respir Dis 141, pp 94-97. 11. Phạm Văn Quang, Bạch Văn Cam B V, Trần Hữu Minh Quân et al. (2010). "Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi đồng 1." Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 14(1), tr. 15 -22 12. Pollack M M, Ruttimann U E, Getson P R (1998). "Pediatric risk of mortality score." Crit Care Med 16, pp 1110-1116. 13. Riches F, Panis Y, Laisne M-J, et al. (1996). "High tumor necrosis factor serum level associated with increased survival in patients with abdominal septic shock: A prospective study in 59 patients." Surgery 120(5), pp 801-807. 14. Simpson A J H, Smith M D, Weverling G J, et al. (2000). "Prognostic Value of Cytokin Concentrations (Tumor Necrosis Factor–a, Interleukin-6, and Interleukin-10) and Clinical Parameters in Severe Melioidosis." The Journal of Infectious Diseases 181, pp 621-625. 15. Webb S (2002). "The Role of Mediators in Sepsis Resolution." Advances in sepsis 2(1), pp 8-14. 16. Wortel C H, Möhlen M A o d, Deventer S J V, et al. (1992). "Effectiveness of a human monoclonal anti-endotoxin antibody (HA-1A) in gram-negative sepsis: relationship to endotoxin and cytokin levels." J Infect Dis 166(6), pp 1367- 1374.