Giá trịcủa que thửbán định lượng albumin niệu trong tầm soát albumin niệu vi lượng trên bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 174 GIÁ TRỊ CỦA QUE THỬ BÁN ĐỊNH LƯỢNG ALBUMIN NIỆU TRONG TẦM SOÁT ALBUMIN NIỆU VI LƯỢNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Văn Trí** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của que thử bán định lượng albumin niệu với xét nghiệm chứng là tỷ số albumin/creatinin niệu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 247 bệnh nhân ĐTĐ được xét nghiệm ACR niệu, có 200 bệnh nhân có ACR niệu ≤300 mg/g được thử nước tiểu tìm albumin niệu vi lượng bằng que thử bán định lượng albumin niệu. Kết quả: Có 95/200 bệnh nhân có albumin niệu vi lượng được xác định bằng que thử bán định lượng albumin niệu. Ss, Sp, PPV, NPV của que thử bán định lượng albumin niệu lần lượt là 94,2%, 87,7%, 85,2%, 95,2%. Kết luận: Với độ nhạy cao và giá trị tiên đoán âm cao, que thử bán định lượng albumin niệu có thể là một phương tiện có giá trị tốt trong tầm soát albumin niệu vi lượng trên bệnh nhân ĐTĐ. Từ khóa: Albumin niệu vi lượng (MAU), đái tháo đường (ĐTĐ), que thử bán định lượng albumin niệu. Từ viết tắt: ACR: albumin/creatinin ratio, ĐTĐ: đái tháo đường, MAU: microalbuminuria, Ss: sensitivity (độ nhạy), Sp:specificity (độ chuyên), PPV: positive predictive value (giá trị tiên đoán dương), NPV: negative predictive value (giá trị tiên đoán âm) ABSTRACT UTILITY OF THE SEMIQUANTIATIVE ALBUMINURIA DIPSTICK TEST IN SCREENING FOR MICROALBUMINURIA IN DIABETIC PATIENTS. Nguyen Thi Thanh Thao, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 174 - 178 Objective: define sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value of the semiquantiative albuminuria dipstick test with the reference test is urine albumin/creatinin ratio (ACR). Patients and methods: 247 diabetic patients were first measured albuminuria by ACR test.Then, there were 200 patients with ACR ≤300 mg/g being examined microalbuminuria by the semiquantiative albuminuria dipstick test. 2 Results: There was 95/200 patients who were defined to have microalbuminuria by the semiquantiative albuminuria dipstick test. Ss, Sp, PPV, NPV of the semiquantiative albuminuria dipstick test are 94.2%, 87.7%, 85.2%, 95.2%, respectively. Conclusion: With the high sensitivity and high positive predictive value, the semiquantiative albuminuria dipstick test is a good method for screening of microalbuminuria in diabetic patients. Key words: microalbuminuria, diabetes, semiquantiative albuminuria dipstick test. ĐẶT VẤN ĐỀ Tầm soát albumin niệu vi lượng được xem là quy trình bắt buộc phải làm khi tiếp cận bệnh nhân đái tháo đường. Do đó, cần một xét nghiệm tiện lợi để xác định albumin niệu vi lượng. Que thử bán định lượng albumin niệu là một phương tiện nhanh chóng, chính xác, kinh tế để xác định albumin niệu vi lượng đã được sử * Nội trú Bộ môn Lão khoa, ĐH Y Dược TP. HCM ** Bộ môn Lão khoa, ĐH Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thanh Thảo ĐT: 0908041390 Email:tvmdnguyenthao@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 175 dụng nhiều nơi trên thế giới. Tuy nhiên tại Việt Nam xét nghiệm này vẫn chưa được kiểm định về giá trị và chưa được sử dụng thường quy.Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của que thử bán định lượng albumin niệu với xét nghiệm chứng là ACR niệu Tìm mối liên quan giữa albumin niệu vi lượng với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ĐTĐ khám tại phòng khám nội tiết bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014, không có tiêu chí loại trừ, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Các nguyên nhân gây tăng albumin niệu cấp tính: các bệnh lý viêm nhiễm cấp tính, sốt, nhiễm ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu, các bệnh lý khác có khả năng gây tổn thương thận cấp, nhiễm trùng tiểu hay có hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu, thai kỳ. Các nguyên nhân gây tăng albumin niệu mạn tính: hội chứng thận hư không do ĐTĐ, các bệnh lý cầu thận, ống thận và mô kẽ không do ĐTĐ, suy tim mạn, các bệnh lý tự miễn, bệnh lý ác tính, các bệnh lý truyền nhiễm: AIDS, viêm gan siêu vi Tỷ trọng nước tiểu 1,02. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả, tiến cứu. Cỡ mẫu N (Ss) = z2x (Ss (1-Ss)) /(W2 x P) N (Sp) = z2x (Sp (1-Sp)) /(W2 x (1-P)) Trong đó: Ss: độ nhạy theo nghiên cứu trước, Sp: độ chuyên theo nghiên cứu trước (theo nghiên cứu của tác giả Poulsen PL , SN = 95%, SP = 93%), z: giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy chọn lựa, chọn độ tin cậy 95% thìz=1,96, W: độ chính xác mong muốn, chọn W=0,05, P là tỷ lệ albumin niệu vi lượng trong dân số bệnh nhân ĐTĐ, dựa theo nghiên cứu MAPS là 40%. Tính ra: NSN là 183 bệnh nhân, NSP là 167 bệnh nhân, chọn cỡ mẫu có số lượng cao hơn để tính được cả độ nhạy và độ chuyên, chọn N=183. Khái niệm que thử bán định lượng albumin niệu Dùng que Micral test của RocheR, hoạt động dựa trên phản ứng kháng thể gắn chuyên biệt với albumin trong nước tiểu, phức hợp kháng nguyên kháng thể sẽ phản ứng với chất chỉ thị màu có trên vùng đọc của que, ứng với mỗi mức màu là một giá trị albumin niệu, có 4 mức màu được biểu thị sẵn trên hộp chứa que là: trắng = 0 mg/L, hồng nhạt = 20 mg/L, hồng vừa = 50 mg/L, hồng đậm tương đương ≥100 mg/L. Nếu que thử đổi màu trung gian thì giá trị albumin niệu sẽ là giá trị trung bình giữa hai mức màu. Que thử đổi màu ở mức ≥20 mg/L là tương đương với ACR niệu ≥30 mg/g. Sau khi nhúng que vào nước tiểu 5 giây, để que nằm ngang trong 1 phút, đọc kết quả trên vùng đọc của que bằng cách so màu với thanh màu có sẳn trên hộp chứa que. Từ đó xác định được mức albumin niệu. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của nghiên cứu: - Đã được chẩn đoán ĐTĐ và đang dùng thuốc điều trị ĐTĐ (có kèm theo toa thuốc) hay đang dùng các phương pháp điều trị ĐTĐ không dùng thuốc như tiết chế chế độ ăn, luyện tập thể dục. Hoặc Bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ theo đúng tiêu chuẩn của ADA 2013, bao gồm: Đường huyết tương lúc đói ≥126 mg/dL (7 mmol/L), hoặc Đường huyết tương bất kỳ ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), kèm theo có các triệu chứng của tăng đường huyết hay cơn tăng đường huyết. Tiêu chuẩn chẩn đoán albumin niệu vi lượng Albumin niệu vi lượng khi chỉ số ACR trong khoảng 30-300 mg/g hoặc sự đổi màu của que Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 176 thử bán định lượng albumin niệu ≥20 mg/L. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm ĐTNC n=200 % TB ± SD (chung) Giới tính Nam 71 35,5% Nữ 129 64,5% Tuổi <60 tuổi 80 40% 62 ± 12 ≥60 tuổi 120 60% Thời gian ĐTĐ <5 năm 93 46,5% 7,2 ± 6,05 ≥5 năm 107 53,5% Tiền sử THA Có 102 51% Không 98 49% Sự tuân thủ điều trị Có 150 75% Không 50 25% BMI 18,5 - 22,9 78 39% 24,6 ± 4,04 23-24,9 38 19% ≥25 84 42% HATT <140 mmHg 136 68% 128,9 ± 18,7 ≥140 mmHg 64 32% HbA1C < 7% 62 31% 8,5 ± 2,1 7 – 8 % 33 16,5% > 8% 105 52,5% Độ lọc cầu thận ≥60 mL/phút 142 71% 75,7 ± 2,4 <60 mL/phút 58 29% Bảng 2: Kết quả thử nước tiểu bằng xét nghiệm ACR niệu ACR n % Bình thường (<30 mg/g) 116 47 Vi lượng (30-300 mg/g) 84 34 Đại lượng (>300 mg/g) 47 19 Tổng cộng 247 100 Bảng 3: Kết quả thử nước tiểu bằng que thử bán định lượng albumin niệu MAU n (-)(<20 mg/L) 105 (+)(≥20 mg/L) 95 Tổng cộng 200 Bảng 4: Bảng 2x2 trên đối tượng nghiên cứu chung ACR+(≥30 mg/g) ACR-(<30 mg/g) Tổng Que thử (+)(≥20 mg/L) 81 14 95 Que thử (-)(<20 mg/L) 5 100 105 Tổng 86 114 200 Ss = x 100% = 94,2% Sp = x 100% = 87,7% PPV = x 100% = 85,2% NPV = = 95,2% Bảng 5: Mối liên quan giữa MAU và các biến số định tính Biến định tính MAU (+) n (%) MAU (-) n (%) OR (CI) P Giới: Nam Nữ 36 (37,9) 59 (62,1) 35 (33,3) 70 (66,7) 0,819 (0,45-1,46) 0,501 Dùng thuốc ức chế RAA: Có Không Tiền sử tăng huyết áp: Có Không 38 (40) 57 (60) 54 (56,8) 41 (43,2) 67 (63,8) 38 (36,2) 48 (45,7) 57 (54,3) 0,714 (0,408-1,248) 1,56 (0,894-2,735) 0,236 0,116 Bảng 6: Mối liên quan giữa MAU và sự tuân thủ điều trị ĐTĐ Sự tuân thủ điều trị ĐTĐ MAU (+) n(%) MAU (-) n(%) Tổng P OR, CI Không n(%) 35 (70%) 15 (30%) 50 P <0,001 OR=3,5 CI= 1,76-6,96 Có n(%) 60 (40%) 90 (60%) 150 Tổng 95 105 200 Bảng 7: Mối liên quan giữa MAU và các biến số định lượng Biến định lượng MAU (+)n=95 MAU (-)n=105 P 1)Tuổi 63,9 ± 11,5 60,3 ± 12,6 0,04 2)Thời gian ĐTĐ 8,4 ± 6,2 6,2 ± 5,8 0,012 3)HATT 134,2 ± 19,8 124,2 ± 16,3 <0,001 4)Huyết áp tâm trương 77,9 ± 10,9 75,5 ± 8,7 0,079 5)BMI 24,4 (22,3-27,4) 23,4 (21-26,5) 0,046* 6)Vòng eo 94 ± 9,3 90,6 ± 9 0,009 7) Đường huyếtlúc đói 160 (124-202) 130 (113-158,5) <0,001* 8) HbA1C 8,8 (7,3-10,5) 7,5 (6,6-9,3) 0,005* 9) Hemoglobin 12,6 ± 1,6 13 ± 1,5 0,068 10) Cholesterol toàn phần 185 (157-224) 175 (150-207) 0,06* 11) HDL 43,7 ± 10 43,4 ± 9,8 0,837 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 177 Biến định lượng MAU (+)n=95 MAU (-)n=105 P 12) LDL 14 (90,5-140,5) 106 (8-126) 0,139* 13) Triglyceride 176,5 (131-243) 156 (108-218) 0,08* Bảng 8: Mối liên quan giữa MAU và độ lọc cầu thận trên ĐTNC chung MAU (+)n(%) MAU (-)n(%) POR, CI GFR <60 35(36,8) 23(21,9) P=0,02 OR=2,08 CI=1,11-3,87 GFR ≥60 60(63,2) 82(78,1) Tổng 95 105 Bảng 9: Liên quan giữa MAU và độ lọc cầu thận trên ĐTNC ≥60 tuổi MAU (+)n(%) MAU (-)n(%) POR, CI GFR <60 33(55) 22(36,7) P=0,044 OR=2,1 CI=1,01-4,38 GFR ≥60 27(45) 38(63,3) Tổng 60 60 Bảng 9: Mối liên quan giữa MAU (+) với các biến số theo hồi quy logistic đa biến Biến số OR CI P Giới nữ 1,473 0,721-3,008 0,288 Sự không tuân thủ điều trị ĐTĐ 4,114 1,792-9,445 0,001 Sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin 0,999 0,501-1,99 0,997 Tuổi 1,044 1,01-1,078 0,01 Thời gian ĐTĐ 1,014 0,955-1,077 0,645 BMI 1,006 0,872-1,16 0,937 Vòng eo 1,04 0,977-1,107 0,222 Huyết áp tâm thu 1,024 1,001-1,048 0,04 Huyết áp tâm trương 1,016 0,972-1,063 0,47 HbA1C 0,984 0,804-1,205 0,88 Đường huyết lúc đói 1,01 1,003-1,017 0,003 BÀN LUẬN Tỷ lệ albumin niệu vi lượng Tỷ lệ albumin niệu vi lượng trên toàn bộ 247 bệnh nhân đái tháo đường được xét nghiệm ACR niệu là 34%, tỷ lệ albumin niệu đại lượng là 19%. So với nghiên cứu của các tác giả trong nước, tỷ lệ này gần tương đương với nghiên cứu của Trần Xuân Trường (33,8%)(4), Nguyễn Đức Ngọ (32,2%)(3), tuy nhiên thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Thanh Hà (42,2%)(1), Hồ Hữu Hóa (45,7%)(2). Điều này có thể do sự khác biệt về đặc điểm của mẫu nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu. Giá trị của que thử bán định lượng albumin niệu so với xét nghiệm chứng là ACR niệu: Độ nhạy của que thử là 94,2%, độ chuyên là 87,7%. Khi so sánh với các nghiên cứu tương tự ngoài nước dùng mẫu nước tiểu buổi sáng hay mẫu nước tiểu bất kỳ như nghiên cứu của tác giả Mongensen(8), Marshall(6), C. Parikh(9), chúng tôi thấy có sự tương đồng giữa nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả vì cùng cho thấy là que thử có độ nhạy cao (>90%) và độ chuyên thấp. Trong khi đó, các nghiên cứu dùng mẫu nước tiểu 24 giờ hay qua đêm như của tác giả Laura(5), Minetti(7) cho kết quả ngược lại với nghiên cứu chúng tôi là độ nhạy của que thử thấp và độ chuyên cao (bảng 10). Như vậy, nếu dùng mẫu nước tiểu bất kỳ hay buổi sáng, que thử có độ nhạy cao, nếu dùng mẫu nước tiểu 24 giờ hay qua đêm, que thử có độ chuyên cao. Giá trị tiên đoán dương của que thử là 85,2%, giá trị tiên đoán âm của que thử là 95,2%. Giá trị tiên đoán âm cao của que thử cho thấy nếu sau khi thử một mẫu nước tiểu bằng que thử, que thử đổi màu ở mức <20 mg/L thì xác suất không có albumin niệu vi lượng trong mẫu nước tiểu là 95,2%, tức là người thử que có thể loại trừgần hoàn toàn albumin niệu vi lượng có trong mẫu nước tiểu. Bảng 10: Kết quả độ nhạy và độ chuyên của que thử bán định lượng albumin niệu theo một số nghiên cứu Tác giả N Chứng Nước tiểu Ss(%) Sp (%) Nagrebetsky 88 ACR buổi sáng 91,7 44 G.Lepore 1.712 ACR buổi sáng 95,2 84,7 Larijani 200 ACR buổi sáng 93 87 Mogensen 2.228 ACR bất kỳ 96,7 71 Laura 245 AER 24 giờ 83 96 Minetti 391 IT 24 giờ 89 98 Gossain 103 IT qua đêm 69,5 97,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 178 Tác giả N Chứng Nước tiểu Ss(%) Sp (%) Bashyam 167 IT qua đêm 63 100 Chúng tôi 200 ACR bất kỳ 94,2 87,7 Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa albumin niệu vi lượng và các biến số nghiên cứu Theo phân tích đơn biến là: sự không tuân thủ điều trị, tuổi, thời gian ĐTĐ, huyết áp tâm thu, BMI, vòng eo, đường huyết lúc đói, HbA1C. - Theo phân tích hồi quy logistic đa biến là: sự không tuân thủ điều trị, tuổi,huyết áp tâm thu và đường huyết lúc đói. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cortes-Sanabria Laura, et al (2006), "Utility of the Dipstick Micraltest II in the screening of microalbuminuria of diabetes mellitus type 2 and essential hypertension",Rev Invest Clin,58(3), pp. 190-7. 2. Hồ Hữu Hóa (2009), "Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên",Luận văn thạc sỹ y học,Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên. 3. Lê Thanh Hà (2004), "Một số nhận xét bệnh thận do đái tháo đường típ 2 ở người có tuổi",Luận văn chuyên khoa cấp 2,Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 4. Marshall S. M., Shearing P. A., Alberti K. G. (1992), "Micral- test strips evaluated for screening for albuminuria",Clin Chem,38(4), pp. 588-91. 5. Minetti E. E., et al (1997), "Accuracy of the urinary albumin titrator stick 'Micral-Test' in kidney-disease patients",Nephrol Dial Transplant,12(1), pp. 78-80. 6. Mogensen C. E., et al (1997), "Multicenter evaluation of the Micral-Test II test strip, an immunologic rapid test for the detection of microalbuminuria",Diabetes Care,20(11), pp. 1642- 6. 7. Nguyễn Đức Ngọ (2009), "Microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, mối liên quan với các thành phần của hội chứng chuyển hóa",Tạp chí y học thực hành Bộ Y Tế,Số 2,tr. 644-645. 8. Parikh C. R., et al (2004), "Rapid microalbuminuria screening in type 2 diabetes mellitus: simplified approach with Micral test strips and specific gravity",Nephrol Dial Transplant,19(7), pp. 1881-5. 9. Trần Xuân Trường (2008), "nghiên cứu nồng độ Microalbumin niệu chẩn đoán sớm biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2",Tạp chí Y học thực hành số 1,tr. 34- 37. Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015