Giải phẫu học các thần kinh tạng ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 297 GIẢI PHẪU HỌC CÁC THẦN KINH TẠNG NGỰC Dương Văn Hải*, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Các thần kinh tạng ngực (TKTN) dẫn truyền cảm giác đau từ các tạng bụng quanh hạch tạng (HT). Phẫu thuật cắt TK tạng chủ yếu để kiểm soát đau nội tạng khó trị. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát cấu tạo của các TK tạng và sự thông nối của các TK này. Phương tiện và phương pháp nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, 50 mẫu (thành ngực sau) được phẫu tích. Ghi nhận các dạng, lộ trình, và tần số thông nối của các TKTN. Kết quả: Các TK tạng lớn (GSN) do các nhánh từ các hạch giao cảm ngực T4 – T11 tạo thành, và loại thường gặp nhất được tạo ra từ T5 – T9 (21,7%). Các nhánh trên cùng phát sinh từ T4 – T9, các nhánh dưới cùng từ T7 – T11. Hạch T2 – T7 góp phần tạo nên GSN. Trong 54,3% mẫu, có ít nhất 1 hạch không cho nhánh đến GSN. Các TK tạng nhỏ (LSN) do các nhánh từ các hạch T8 – T10 tạo nên, và loại thường gặp nhất được tạo ra từ T10 – T11 (32,6%). Có 1 – 5 hạch có liên quan đến LSN. Các TK tạng nhỏ nhất (lSN) do các nhánh từ hạch T10 – L1 tạo ra, và loại thường gặp nhất tạo ra từ T11 và T12 hoặc chỉ từ T12 (mỗi loại có 30,4%). Có 1 – 3 hạch có liên hệ đến lSN. Trong 54,3% mẫu, có các nhánh nối giữa GSN và LSN, do đó có khả năng nối tắc quanh chỗ cắt của GSN. Kết luận: Các TK tạng mô tả trong sách giáo khoa ít thấy trong nghiên cứu này. Kết quả này cung cấp số liệu giải phẫu cho phẫu thuật cắt TK tạng. Từ khóa: Thần kinh tạng; phẫu thuật nội soi ngực; hạch giao cảm; đau nội tạng. SUMMARY ANATOMY OF THORACIC SPLANCHNIC NERVES Duong Van Hai, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 297 - 302 Aims: to study the formation of the thoracic splanchnic nerves and the connection between them. Materials and Methods: 50 posterior thoracic walls were dissected. The formation pattern, course, and incidence of connection were investigated. Results: The GSN were formed by nerve branches from T4 – T11 ganglia and the most common type was formed by T5 – T9 (21.7%). The uppermost branches originated from T4 – T9 while the lowermost branches emanated from T7 – T11. Two to seven ganglia contributed to the GSN. In 54.3%, at least one ganglion in the GSN-tributary ganglionic array did not branch to the GSN. The LSN were formed by the nerve branches of the T8 – T12 ganglia and the most common type was formed by T10 and T11 (32.6%). One to five ganglia were involved in the LSN. The lSN were composed of branches from the T10 – L1 ganglia and the most common type was composed of nerve branches from T11 and T12 or from T12 only (each 30.4%). One to three ganglia were involved in the lSN. In 54.3%, interconnection between the GSN and LSN existed, bringing the possible bypass around the transection of the GSN. Conclusions: The splanchnic nerves that appear in texbooks occurred in a majority of our specimens. We provided expanded anatomical data for splanchnicectomy in this report. Key words: splanchnic nerve; thoracoscopic resection; sympathetic ganglia; visceral pain. * Bộ môn Giải phẫu học, ĐH Y Dược TPHCM. ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS. TS. Dương Văn Hải ĐT: 0919 66 91 92 Email: haiduong99@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 298 ĐẶT VẤN ĐỀ Phân phối TK giao cảm cho các tạng bụng khởi từ sừng trước bên chất xám tủy sống, qua nhánh thông trắng và chuổi giao cảm. Các sợi TK giao cảm nội tạng tạo nên GSN, LSN và lSN. GSN đến hạch tạng, tiếp vận các thân tế bào sau hạch. LSN đến hạch thận chủ hoặc hạch tạng. lSN đến hạch thận chủ. Cảm giác đau nội tạng từ bụng trên qua hạch tạng, các TK tạng ngực, các hạch giao cảm, nhánh thông trắng, và hạch rễ sau. Cảm giác nội tạng đi vào bó tủy đồi thị(1). Cắt thần kinh tạng dùng trong điều trị bón do co thắt mãn tính(5), giả tắc ruột mãn tính(7), tăng huyết áp(4), và đau bụng trên do viêm tụy mãn, hoặc các ung thư bụng trên(11). Các phẫu thuật này khác với cắt TKGC qua nội soi ngực, chủ yếu điều trị tăng tiết mồ hôi chi trên(8). Ngày nay, hầu hết phẫu thuật cắt TK tạng là để kiểm soát đau khó trị từ các cơ quan bụng trên. Viêm tụy mãn là 1 trong các nguyên nhân như thế. Căng dãn ống tụy và tình trạng viêm là nguyên nhân của cơn đau do tụy, có thể điều trị bằng các phương pháp giải áp(13). Tuy nhiên, các cơn đau mãn tính, nhất là do ung thư kích hoạt các thụ thể đau do tẩm nhuận, chèn ép, căng dãn hoặc xoắn mạch máu(21), khó điều trị bằng các phương pháp này. Do phương pháp không xâm lấn được ưa chuộng, thuốc giảm đau được dùng đầu tiên, nhưng có thể gây phản ứng phụ như gây nghiện. Nhiều bệnh nhân không đáp ứng với thuốc giảm đau. Với các bệnh nhân này, phong bế hạch tạng có thể hiệu quả, dù có thể có biến chứng hạ huyết áp, tiêu chảy, liệt nửa người, và bóc tách ĐM chủ bụng(25). Trong 1 thời gian, bệnh nhân đau bụng khó trị phải cắt bỏ hạch tạng qua bụng. Phương pháp này đã được thay thế bằng cắt TK tạng qua ngực(18) do kết quả mâu thuẫn nhau. Cắt TK tạng nội soi hỗ trợ là phương pháp an toàn và có lợi cho bệnh nhân có thang điểm tốt trong bảng đánh giá nguy cơ và thành công(14). Vấn đề lớn trong cắt TK tạng qua nội soi ngực (TSSE, thoracoscopic splanchnicectomy) là kết quả giảm đau không đều, chủ yếu do thông tin giải phẫu không đầy đủ. Mô tả đơn giản các TK tạng ngực trong sách giáo khoa chỉ đủ cho cơ chế dẫn truyền cảm giác đau nội tạng cho sinh viên y khoa và bác sĩ để giải thích bệnh lý cho bệnh nhân. Bác sĩ phẫu thuật và Bác sĩ gây mê cần thông tin giải phẫu chi tiết hơn. Do đó, các nghiên cứu ngoại khoa xây dựng trên các thông tin ít ỏi đó thường dẫn đến các kết quả giảm đau không đều. Tỉ lệ thành công thay đổi từ 60% đến 90%(12,15,19,24). Sự khác biệt này không do kỹ năng mà do thiếu qui trình phẫu thuật dựa trên thông tin giải phẫu đầy đủ. Bradley(1) tường trình rằng các hình vẽ giải phẫu cho thấy TK tạng ít có biến thể, nhưng thực tế có nhiều biến thể về vị trí và số lượng của các nhánh trong TK này. Thông tin chi tiết hơn về giải phẫu TK tạng giúp các phẫu thuật viên chính xác hơn trong thực hành lâm sàng. Edwards và Baker(2) bàn luận trong Gray’Anatomy, rằng các thông tin này quá đơn giản. Do đó, chúng tôi nghiên cứu về TK tạng ngực để bổ sung chỗ khiếm khuyết của sách giáo khoa. PHƯƠNG TIỆN-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang. Lấy mẫu theo cách thuận tiện. số mẫu là 50 (thành ngực sau ướp formalin, gồm 30 nam, 20 nữ, 25 bên trái, 25 bên phải), tuổi từ 36 đến 88. Lấy xương đòn, xẻ dọc xương ức, lấy tim phổi và các thành phần của trung thất, bóc màng phổi thành. Khảo sát các hạch giao cảm ngực, chuổi hạch giao cảm, các thần kinh tạng ngực. Ghi nhận kích thước, thành phần cấu tạo và sự thông nối giữa các hạch và các TK tạng. Số liệu được trình bày bằng số trung bình, độ lệch chuẩn và tỉ lệ phần trăm. KẾT QUẢ Thần kinh tạng lớn (GSN) Các hạch T4 – T11 cho nhánh đến GSN. Các hạch GC ngực trên cùng nối với GSN ngang mức T5 là thường gặp nhất (43,5%) (Bảng 1). Các hạch dưới cùng góp phần tạo GSN thường gặp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 299 nhất ở mức T10 (45,7%) (Bảng 2). Hạch ngang mức T9 tạo nên rễ của GSN ở 84,8% (Bảng 3). Các bộ nhánh từ hạch tạo thành rễ của GSN phát xuất từ 3 – 7 hạch, nhiều nhất là 5 hạch (32,6%) (Bảng 4). GSN cấu tạo bởi các sợi từ số hạch trung bình 4,7. Bộ thường gặp nhất là T5 – T9 (Bảng 5). Trong hơn nửa số mẫu (54%), có ít nhất 1 hạch trong bộ không cho nhánh vào GSN (Hình 1). Do đó, số hạch trung bình thật sự là 4,1. Không có thi thể nào có cấu tạo hạch giống nhau 2 bên. Có khác biệt có ý nghĩa thống kê về cấu tạo các bộ ở bên phải và trái (P = 0,021), các bộ hạch bên phải nhiều hơn bên trái. Thần kinh tạng nhỏ Các hạch từ T8 – T12 cho nhánh đến LSN. Các hạch trên cùng ở mức T10 chiếm 58,7% (bảng 1). Các hạch dưới cùng ở mức T11 chiếm 47,8% (Bảng 2). Hạch góp phần nhiều nhất là T10 (78,3%) (Bảng 3). Các bộ hạch tạo nên rễ LSN phát xuất từ 1 – 5 hạch, nhiều nhất là từ 2 hạch (47,8%) (Bảng 4). Dạng LSN điển hình nhất là các sợi từ 2 hạch T1o và T11 (32,6%) (Bảng 5). Hầu hết rễ của LSN là liên tục. Chỉ có 1 LSN được phân phối bởi 2 hạch không liên tục là T10 và T12. Có sự khác biệt trong cấu tạo các bộ giũa 2 bên phải và trái (P = 0,03), bộ hạch bên trái nhiều hơn bên phải. Chỉ có 1 trong 20 thi thể có cấu tạo LSN 2 bên giống nhau. Thần kinh tạng nhỏ nhất Các hạch từ T10 – L1 cho nhánh đến lSN. Trong 45,7%, nhánh TK đến lSN nhiều nhất là T11. Rễ thấp nhất của lSN là T12 (65,2%) (Bảng 3). lSN chỉ từ 1 hạch là 45,7%, từ 2 hạch 37,0%, từ 3 hạch 6,5% (Bảng 4). Dạng lSN điển hình nhất có rễ từ T11 và T12 chiếm 30,4%. lSN không hiện diện ở 10,9% mẫu (Bảng 5). Sự liên kết giữa các thần kinh tạng Trong 54,3% mẫu, có sự liên kết trực tiếp giữ GSN và LSN, sâu trong các ngách sau khi đã thành lập các TK tạng. BÀN LUẬN Theo Gray’s Anatomy(23), GSN được tạo bởi các nhánh từ T5 – T9 hoặc từ T5 – T10, LSN tạo bởi T9 – T10 hoặc từ T10 – T11, không có bàn luận về cấu tạo của LSN. Tương tự, Woodburn(27) cho rằng LSN từ T5 – T9 hoặc T5 – T10, LSN từ T10 – T11. Theo các tác giả này, lSN xuất phát từ T12 hoặc từ LSN. Moore và Dalley(16) cho rằng GSN từ T5 – T9 (hoặc T10), LSN từ T10 – T11, và lSN từ T12. Snell(22) xác định đơn giản rằng GSN từ T5 – T9, LSN từ T10 – T11, lSN từ T12 (Bảng 6). Hình như các định nghĩa này được giới hạn trong sách giáo khoa. Kết quả nghiên cứu của Edwards và Baker (1940)(3) cho thấy chỉ có 23% số GSN phù hợp định nghĩa của sách giáo khoa. Nhiều dạng GSN bị cho là bất thường vì nối vối T4, T11 hoặc T12. Thêm vào đó, Naidoo(17) cho rằng T3 có liên quan đến GSN. Chúng tôi phân tích cấu tạo của 46 mẫu TK tạng và bàn luận về cơ chế cắt TK này để đạt kết quả mong muốn. Áp dụng định nghĩa của Edwards, GSN bình thường chỉ có 32,6%. Các bộ hạch cấu thành GSN trong sách giáo khoa là 5 – 6, kết quả chúng tôi có 45% hoặc ít hơn 5, hoặc nhiều hơn 6. Các bộ này cũng không liên tục trong nhiều trường hợp, có 54,3% thiếu rễ. Trong cắt TK tạng, các rễ của GSN được cắt lần lượt lên trên và xuống dưới. Tiếp xúc với rễ thiếu có thể không phân biệt là rễ đã cắt hoặc rễ đã chấm dứt. Edwards thấy rằng 1 hạch ở T7 nối với LSN trong 1 trường hợp (0,5%). Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp tương tự, nhưng có T8 (4,3%) và T12 (21,7%) nối với LSN. Edwards xác định chỉ có 5,8% LSN phù hợp với Gray’s Anatomy ở thời điểm đó. Số liệu chúng tôi có 15,2% phù hợp với định nghĩa của Gray’s Anatomy năm 1936, 41,3% phù hợp với phiên bản hiện nay. Ở 19,9%, chúng tôi không tìm thấy lSN. Con số này của Edwards là 7,5%, của Reed(20) là 5%. Ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 300 các nghiên cứu khác, tỉ lệ hiện diện của lSN ở trong khoảng 16 – 98,3%(17). Chúng tôi nhận thấy TK tạng có khuynh hướng không cân đối. Các bộ hạch của GSN bên phải nhiều hơn bên trái. Ngược lại, các bộ hạch của LSN bên trái nhiều hơn bên phải. Có 1 sự kiện thú vị là không thi thể nào có GSN giống nhau 2 bên. Chỉ 1 vài trường hợp có LSN và lSN giống nhau hoặc chỉ lSN giống nhau. Vài trường hợp có thông nối giữa GSN và LSN. Các sợi TK nhỏ này nằm sâu trong ngách hoành. Naidoo(17) cho rằng có các nhánh bên trong tạo nên đường dẫn truyền thay thế thông qua đám rối chủ và đám rối thực quản. Thêm vào đó, người ta chấp nhận rằng các thông nối giữa GSN và lSN có thể gây đau tái phát sau cắt TK tạng. Cho nên, để cải thiện kết quả, nhất là đau do ung thư, phải cắt cả 3 TK tạng ngực ở mức thấp nhất của lồng ngực cũng như các rễ của TK tạng ngực. Vẫn còn có các ứng viên khác có đường dẫn truyền thay thế trong đau bụng. Takahashi(26) chỉ ra rằng bất cứ nhánh nào gần thân giao cảm đều có thể chạy và thân ở mức thấp hơn điểm cắt. Hơn nữa, Krishna(9) cho rằng có thể mô tả TK tạng phụ thứ 4 ở vài bệnh nhân. Chúng tôi cho rằng các nhánh nhỏ nhất hoặc các TK tạng phụ có thể cho những đường dẫn truyền phụ. Do đó, phải cắt hết các nhánh TK nhỏ không tên, hoặc các TK tạng phụ. Trong cắt TK tạng nội soi ngực 2 bên, thân chính GSN bộc lộ đầu tiên và cắt các nhánh nối dần lên trên. Sau khi cắt rễ cao nhất, GSN coi như 1 đoạn thần kinh để dễ kiểm soát, rồi cắt LSN và lSN. Cuối cùng, cắt các nhánh nhỏ TK giao cảm bằng dao điện ở mức thấp nhất của lồng ngực(6). Phản ứng phụ của phẫu thuật là tăng nhu động ruột. Điều này không có hại, có thể giúp các bệnh nhân ở giai đoạn cuối giảm triệu chứng bón. Cắt TK tạng xâm lấn hơn được Kusano(10) và Le Pimpec Barthes(11) giới thiệu. Kỹ thuật này cắt thân giao cảm và hy sinh cả TK giao cảm thân thể, cắt đứt sự điều hòa thân nhiệt và huyết áp ở 1 vài vùng của cơ thể. Các biến chứng nhẹ như xuất tinh ngược có thể xảy ra. Vì chuổi giao cảm rất gần các cấu trúc khác như ống ngực, hệ TM đơn và các mạch máu lớn, nên cắt chuổi giao caảm có nguy cơ cao. Chúng tôi đề nghị chỉ cắt TK giao cảm đủ để không phản ứng phụ hoặc biến chứng. Bảng 1. Các hạch trên cùng cấu tạo các thần kinh tạng TK tạng lớn TK tạng nhỏ TK tạng nhỏ nhất Trái (n=25) Phải (n=25) Tổng (n=50) Trái (n=25) Phải (n=25) Tổng (n=50) Trái (n=25) Phải (n=25) Tổng (n=50) T4 4,8% 0,0% 2,2% T5 38,1% 48,0% 43,5% T6 23,8% 28% 26% T7 28,6% 16% 21,7% T8 0,0% 8% 4,3% 4,8% 4,0% 4,3% T9 4,8% 0,0% 2,2% 14,3% 20,0% 17,4% T10 66,7% 52,9% 58,7% 9,5% 12,0% 10,9% T11 14,3% 12,0% 13,0% 38,1% 52,0% 45,7% T12 0,0% 12,0% 6,5% 42,9% 20,0% 30,4% L1 4,8% 0,0% 2,2% Bảng 2. Các hạch dưới cùng cấu tạo các thần kinh tạng TK tạng lớn TK tạng nhỏ TK tạng nhỏ nhất Trái (25) Phải (25) Tổng (50) Trái (25) Phải (25) Tổng (50) Phải (25) Trái (25) Tổng (50) T7 0,0% 4,0% 2,2% T8 9,5% 0,0% 4,3% T9 38,1% 32% 34,8% 0,0% 4,8% 2,2% T10 42,9% 48,0% 45,7% 19,0% 42,9% 28,3% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 301 TK tạng lớn TK tạng nhỏ TK tạng nhỏ nhất Trái (25) Phải (25) Tổng (50) Trái (25) Phải (25) Tổng (50) Phải (25) Trái (25) Tổng (50) T11 9,5% 16,0% 13,0% 57,1% 47,6% 47,8% 14,3% 24,0% 19,6% T12 23,8% 23,8% 21,7% 76,2% 56,0% 65,2% L1 4,8% 4,0% 4,3% Bảng 3. Tỉ lệ các hạch cấu tạo các thần kinh tạng TK tạng lớn TK tạng nhỏ TK tạng nhỏ nhất Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng T4 4,8% 0,0% 2,2% T5 38,1% 48,0% 43,5% T6 47,6% 60,0% 54,3% T7 76,2% 68,0% 71,7% T8 66,7% 96% 82,6% 4,8% 4,0% 4,3% T9 90,5% 80,0% 84,6% 19,0% 24,0% 21,7% T10 52,4% 64,0% 58,7% 85,7% 72,0% 78,3% 9,5% 12,0% 10,9% T11 9,5% 16,0% 13,0% 76,2% 48,0% 60,9% 47,6% 64,0% 56,5% T12 23,8% 20,0% 21,7% 76,2% 60,0% 67,4% L1 4,8% 4,0% 4,3% Bảng 4. Độ dài của các nhánh từ hạch nối với các TK tạng TK tạng lớn s TK tạng nhỏ s TK tạng nhỏ nhất Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Không 4,8% 16,0% 10,9% 1 19,0% 48,0% 34,8% 57,1% 36,0% 45,7% 2 9,5% 0,0% 4,3% 52,4% 44,0% 47,8% 33,3% 40,0% 37,0% 3 4,8% 20,0% 13,0% 28,6% 4,0% 15,2% 4,8% 8,0% 6,5% 4 28,6% 16,0% 21,7% 0,0% 0,0% 0,0% 5 42,9% 24,0% 32,6% 0,0% 4,0% 2,2% 6 4,8% 36,0% 21,7% 7 9,5% 4,0% 6,5% s: có khác biệt 2 bên (P <0,05) Bảng 5. Cấu tạo của các sợi từ hạch đến các TK tạng ngực TK Cấu tạo Tần số (%) tạng lớn T4 – T10 T5 – T7 T5 – T9 T5 – T10 T5 – T11 T6 – T8 T6 – T9 T6 – T10 T6 – T11 T7 – T8 T7 – T9 T7 – T10 T7 – T11 T8 – T9 T9 – T10 2,2 2,2 21,7 15,2 4,3 2,2 8,7 8,7 6,5 2,2 4,3 13,0 2,2 4,3 2,2 tạng nhỏ T8 – T10 T8 – T12 T9 2,2 2,2 2,2 TK Cấu tạo Tần số (%) T9 – T10 T9 – T11 T10 T10 – T11 T10 – T12 T11 T11 – T12 T12 8,7 6,5 17,4 32,6 8,7 8,7 4,3 6,5 nhỏ nhất T10 – T11 T10 – T12 T11 T11 – T12 T11, T12, L1 T12 L1 Không có 6,5 4,3 13,0 30,4 2,2 30,4 2,2 10,9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 302 Bảng 6. So sánh cấu tạo của các thần kinh tạng trong y văn Tác giả TK tạng lớn TK tạng nhỏ TK tạng nhỏ nhất Standring (2005) T5-T9 hoặc T5-T10 T9-T10 hoặc T10-T11 Woodburne (1994) T5-T9 hoặc T5-T10 T10, T11 T11 hoặc từ LSN Moore (2006) T5-T9 hoặc T5-T10 T10, T11 T12 Snell (2004) T5-T9 T10, T11 T12 Số liệu nghiên cứu T5-T9 (21,7%) T10, T11 (32,6%) T11, T12 (30,4%) KẾT LUẬN Tóm lại, chúng tôi nghiên cứu các dạng cấu tạo của GSN, LSN và lSN, đặc biệt chú ý các hạch giao cảm ngực góp phần tạo ra các TK này. Có nhiều biến thể về cấu tạo và sự thông nối giữa chúng đã được ghi nhận. Chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu góp phần giúp thực hiện thành công phẫu thuật cắt TK giao cảm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bradley, E. L., 3rd, and Bem, J (2003), Nerve blocks and neuroablative surgery for chronic pancreatitis. World J Surg, 27(11): 1241-8. 2. Edwards, E. A., and Crane, C (1951), Lumbar sympathectomy for arteriosclerosis of the lower extremities. N Engl J Med, 244(6): 199-204. 3. Edwards, L., Baker, RC (1940), Variations in the formation of the splanchnic nerves in man. Anat Rec, 77: 335-342. 4. Freyberg, R., Peet, MM (1937), The effect on the kidney of bilateral splanchnicectomy in patients with hypertention. J Clin Invest, 16: 49=65. 5. Harjola, P., Ketonen, P (1968), Splanchicectomy in the treatment of chronic spastic constipation. Ann Chir Gynaecol Fenn, 57: 510-512. 6. Kang, C. M.; Lee, H. Y.; Yang, H. J.; Jang, H. J.; Gil, Y. C.; Kim, K. S.; Choi, J. S.; Lee, W. J.; and Kim, B. R (2007), Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy with sympathectomy for managing abdominal pain in cancer patients. Am J Surg, 194(1): 23-9. 7. Khelif, K.; Scaillon, M.; Govaerts, M. J.; Vanderwinden, J. M.; and De Laet, M. H (2006), Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in chronic intestinal pseudo-obstruction: report of two paediatric cases. Gut, 55(2): 293-4. 8. Krasna, M. J (2008), Thoracoscopic sympathectomy: a standardized approach to therapy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg, 85(2): S764-7. 9. Krishna, S.; Chang, V. T.; Shoukas, J. A.; and Donahoo, J (2001), Video-assisted thoracoscopic sympathectomy- splanchnicectomy for pancreatic cancer pain. J Pain Symptom Manage, 22(1): 610-6. 10. Kusano, T.; Miyazato, H.; Shiraishi, M.; Yamada, M.; Matsumoto, M.; and Muto, Y (1997), Thoracoscopic thoracic splanchnicectomy for chronic pancreatitis with intractable abdominal pain. Surg Laparosc Endosc, 7(3): 213-8. 11. Le Pimpec Barthes, F.; Chapuis, O.; Riquet, M.; Cuttat, J. F.; Peillon, C.; Mouroux, J.; and Jancovici, R (1998), Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain in pancreatic cancer. Ann Thorac Surg, 65(3): 810-3. 12. Leksowski, K (2001), Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain due to advanced pancreatic cancer. Surg Endosc, 15(2): 129-31. 13. Leksowski, K (2001), Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of pain due to chronic pancreatitis. Surg Endosc, 15(6): 592-6. 14. Lin, C. C.; Mo, L. R.; Lin, Y. W.; and Yau, M. P (1994), Bilateral thoracoscopic lower sympathetic-splanchnicectomy for upper abdominal cancer pain. Eur J Surg Suppl, (572): 59- 62. 15. Maher, J. W.; Johlin, F. C.; and Heitshusen, D (2001), Long- term follow-up of thoracoscopic splanchnicectomy for chronic pancreatitis pain. Surg Endosc, 15(7): 706-9. 16. Moore, K., Dalley, AF (2006), Clinically Oriented Anatomy. Edited, Baltimore, Williams & Wilkins. 17. Naidoo, N., Partab, P (2001), Thoracic splanchnic nerves: implications for splanchnic denervation. J Anat, 199: 585-590. 18. Olak, J., and Gore, D (1996), Thoracoscopic splanchnicectomy: technique and case report. Surg Laparosc Endosc, 6(3): 228-30. 19. Pietrabissa, A.; Vistoli, F.; Carobbi, A.; Boggi, U.; Bisa, M.; and Mosca, F (2000), Thoracoscopic splanchnicectomy for pain relief in unresectable pancreatic cancer. Arch Surg, 135(3): 332-5. 20. Reed, A., and Kirgis, H (1952), Some problems of sympathectomy. Bull Tulane Univ Med Fac, 11(3): 157-62. 21. Rossi, M.; Zaninotto, G.; Finco, C.; Codello, L.; and Ancona,E(1995),Thoracoscopic bilateral splanchnicotomy for pain control in unresectable pancreatic cancer. Chir Ital, 47(2): 55-7. 22. Snell, R (2004), Clinical Anatomy by Regions. Edited, baltimore, Williams & Wilkins. 23. Standring, S (2005), Gray's Anatomy. Edited, Edinburgh, Churchill Livingstone. 24. Stefaniak, T.; Cwigon, M.; Vingerhoets, A. J.; Dobosz, L.; Kaczor, M.; Cwalinski, T.; Lankiewicz, M.; and Wrukowska, I.: Influence of thoracoscopic sympathectomy on tendency to cry - case-controlled study. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne, 8(4): 315-20. 25. Suleyman Ozyalcin, N.; Talu, G. K.; Camlica, H.; and Erdine, S (2004), Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain, 8(6): 539-45. 26. Takahashi, T.; Kakita, A.; Izumika, H.; Iino, Z.; Furuta, K.; Yoshida, M.; and Hiki, Y (1996), Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of intractable abdominal pain. Surg Endosc, 10(1): 65-8. 27. Woodburne, R., Burkel, WE (1994), Essential of Human Anatomy. Edited, Newyork, Oxford University Press. Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/01/2015