Giáo trình Hô hấp

yếu tố địa lý, phương pháp phân lập vi sinh. Trong khoảng một thập niên vừa qua, kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) kết hợp với các kỹ thuật vi sinh truyền thống đã cho những cách nhìn mới về phổ vi sinh gây bệnh, trong đó nhấn mạnh đến vai trò gây bệnh của virus và sự kết hợp của virus với cầu khuẩn Gram (+), nhất là S.pneumoniae (4,14,15). Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Nhật năm 2006 (16), Saito A và cs đã áp dụng kỹ thuật PCR, tìm kháng nguyên nước tiểu cùng với các kỹ thuật vi sinh truyền thống đã cho kết quả rất đáng chú ý. Tỷ lệ xác định được vi sinh gây bệnh rất cao, 73,3%, trong đó đứng đầu là S.pneumoniae (24,6%), tiếp theo là H.influenzae (18,5%), và virus (16,4%). S. pneumoniae và M. pneumoniae là hay gặp nhất trên người trẻ trong khi S. pneumoniae và H. influenzae hay gặp nhất trên người già. Tỷ lệ các trường hợp phân lập được nhiều tác nhân vi sinh là 25,9% bệnh nhân và là 35,3% trên những trường hợp có chẩn đoán vi sinh. Năm 2009-2010, một nghiên cứu có độ tin cậy cao thực hiện phân lập trên bệnh Bảng 2. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh beta-lactam cho bằng đường tiêm Kháng sinh Liều sử dụng Điểm gãy pK/pD Penicillin G 2 x 106 UI qid 4µg/ml Ampicillin 1g qid 2µg/ml Cefuroxime 0,75g tid 4µg/ml Cefotaxime 1g tid 2µg/ml Ceftriaxoneb 1g od 2µg/ml Cefepime 1g bid 4µg/ml Ceftazidime 1g tid 8µg/ml Meropenem 0,5g tid 1µg/ml b Dựa trên nồng độ tự do trong huyết thanh; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; qid: 4 lần/ngày; od: 1 lần/ngày Bảng 3. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh beta-lactam cho bằng đường uống Kháng sinh Liều người lớn Liều trẻ em Điểm gãy pK/pD Amoxicillin 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml Amoxicillin 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml Amox/Clava 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml Amox/Clava 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml Cefaclor 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 0,5µg/ml Cefuroxime 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml Cefprozil 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml Loracarbef 400mg/bid 30mg/kg/ngày bid 0,5µg/ml Cefixime 400mg/qd 8mg/kg/ngày od 0,5µg/ml a Dựa trên lượng amoxicillin; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; od: 1 lần/ngày TOÅNG QUAN 23 Hoâ haáp soá 11/2017 BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA nhân NKHHD cộng đồng bao gồm cả VPCĐ ở Việt Nam (tỉnh Khánh Hòa) (15) cũng bằng các kỹ thuật phân lập quy ước và PCR cho thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là H.influenzae (28%) và S.pneumoniae (23%). Test chẩn đoán virus dương tính với virus hô hấp là 21% và Influenza A là 32,9%. Hình ảnh phân loại với tỷ lệ phân lập được phổ biến là S.pneumoniae, H.influenzae và virus của hai nghiên cứu trên cũng giống với nhận định của hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS 2009) trên VPCĐ (17). Nhìn một cách khái quát, đặc tính vi sinh gây bệnh cơ bản không khác giữa VPCĐ nhẹ điều trị trong và ngoài bệnh viện (4). Vi sinh gây bệnh chủ yếu là S.pneumoniae, H.influenzae và virus. Các tác nhân không điển hình và vi khuẩn nhóm trực khuẩn Gram(-) không thường gặp, kể cả trên người già (5,18). Như vậy, trong đa số các trường hợp, trị liệu kinh nghiệm cần hướng tới các tác nhân vi sinh gây bệnh nói trên. Những trường hợp đặc biệt, cần dựa trên phân tích diễn biến và các yếu tố nguy cơ để điều chỉnh (xem mục 5). Trong khoảng một thập niên vào những năm 2000-2010 ở Việt Nam, chương trình giám sát ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) phân lập trên những trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp đã cho những ghi nhận khá cụ thể về tình hình nhiễm và đề kháng của các tác nhân gây bệnh phổ biến với nhận định chung là tình hình kháng thuốc của S.pneumoniae là khá cao so với các nước cùng tham gia lấy số liệu ở khu vực châu Á-TBD(19). Với đề xuất mới (2008) của CLSI về ngưỡng S.pneumoniae kháng penicillin, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vào thời điểm 2010-2011 (nghiên cứu SOAR) ghi nhận tỷ lệ kháng penicillin của S.pneumoniae xuống còn rất thấp (1%). Tuy nhiên các tác giả của nghiên cứu này cũng cho thấy MIC của vi khuẩn đối với penicillin đã tăng từ 2mg/L lên 3 mg/L kể từ 2007 (20). Với H.influenzae năm 2007 P.H Vân thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp (21). Kết quả cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được beta-lactamse, kháng được ampicillin. Tuy nhiên vi khuẩn còn nhạy rất tốt với amoxicillin-a.clavulanic (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin thế hệ 2, như cefuroxime (99%), cefaclor (92%). Ngoài ra nghiên cứu này cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (SMT), 64%. Tương tự như kết quả trên, nghiên cứu SOAR (survey of antibiotic resistance) năm 2010-2011(20), trên 200 chủng H. influenzae phân lập từ lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó có 146 từ nhiễm khuẩn hô hấp dưới, cho thấy có đến 49% vi khuẩn kháng ampicillin và cơ chế chủ yếu vẫn là tiết men beta-lactamase (tỷ lệ phát hiện được là 41%). Cũng trong nghiên cứu này vi khuẩn cũng kháng cao với SMT (83%), tetracycline (93%). Dù beta-lactamase của H. influenzae là loại cổ điển không thể kháng được các cephalosporin thế hệ hai, nhưng kết quả nghiên cứu SOAR vẫn ghi nhận được 25% kháng cefuroxime và 27% kháng cefaclor. Cũng từ kết quả nghiên cứu (20) có 31% H. influenzae là không nhạy cảm azithromycin vì có MIC cao hơn tiêu chuẩn nhạy cảm. Trong khi đó vi khuẩn còn nhạy cảm tốt amoxicillin-a.clavulanic (99,5%) mặc dù MIC 90 của amoxicillin-a.clavulanic là 3 mg/L (khoảng 90%). Với tình hình kháng thuốc của hai tác nhân gây bệnh phổ biến như vậy, việc điều chỉnh liều beta-lactam phù hợp với điểm gãy pK/pD (bảng 1-3) để điều trị S.pneumoniae và kết hợp beta-lactam/kháng beta-lactamase để điều trị H. influenzae là cần thiết. 5. Nguy cơ kháng thuốc: TOÅNG QUAN Hoâ haáp soá 11/2017 24 BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA Phân loại viêm phổi theo nguồn gốc nhiễm khuẩn truyền thống gồm viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện và thở máy, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch. Cách phân loại này là quan trọng vì nó giúp cho việc định hướng tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến và quyết định điều trị kháng sinh kinh nghiệm phù hợp. Ngược lại với những nhận định về vi sinh gây bệnh trong VPCĐ, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch thường do S. aureus (gồm cả chủng kháng methicillin, MRSA), nhóm vi khuẩn đường ruột Gram (-) và P.aeruginosa. Năm 2015, trong một nghiên cứu, Prina E (22) đề nghị gọi tắt nhóm vi khuẩn này là PES do gồm P. aeruginosa, Enterobacteriaceae ESBL (+) và MRSA. Năm 2005 Hội lồng ngực và Bệnh truyền nhiễm Mỹ (ATS/IDSA) đưa ra khái niệm viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia, HCAP) và đề nghị điều trị nhóm bệnh nhân này như viêm phổi bệnh viện. Nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận tử vong trong HCAP không liên quan chặt chẽ tới vi khuẩn kháng thuốc và năm 2016 ATS/IDSA đã đề nghị không sử dụng thuật ngữ này trong phạm vi nhiễm khuẩn bệnh viện nữa (23). Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc từ cộng đồng là hiện hữu và cần được xác định trong thực hành điều trị viêm phổi. Theo Prina E (23), PES chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (6%). Các yếu tố nguy cơ cao VPCĐ do PES gồm người già, có bệnh đồng mắc (suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính), tình trạng bệnh nặng (PSI nhóm IV và V), nhất là khi có suy giảm tri giác lúc khám bệnh. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu xác định nguy cơ nhiễm PES từ cộng đồng. Cần có nghiên cứu theo hướng này để xây dựng chiến lược điều trị kháng sinh hợp lý. Trong khi chờ các dữ liệu thực tế của Việt Nam, việc xây dựng bảng các yếu tố nguy cơ ở từng đơn vị điều trị để có chỉ định xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và điều trị phù hợp là cần thiết. 6. Điều trị kháng sinh: Điều trị kháng sinh cần thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi. Những trường hợp nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc nên sử dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm cần hướng tới bao vây các tác nhân này (bảng 4). Khi có kết quả vi trùng học, ít nhất là nhuộm Gram, cần đổi hướng kháng sinh nếu phác đồ điều trị kinh nghiệm tỏ ra không hiệu quả (bảng 5) bằng các kháng sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh (bảng 6). Bảng 4. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm P há c đồ 1 : V PC Đ n hẹ PĐ 1 Amoxicillin 500 mg - 1g uống / mỗi 8 giờ; hoặc Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia 2 - 4 lần, hoặc Clarythromycin 0,5g/ mỗi 12 giờ, hoặc Azithromycin, ngày 1: 0,25g x 2 viên uống /một lần/ngày, ngày 2 - 5: 0,25g x 1 viên uống / một lần/ngày. PĐ 1+ Amoxicillin/Kháng beta-lactamase hoặc Moxifloxacin (0,4g 1 viên uống / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / một lần/ngày). P há c đồ 2 : V PC Đ tr un g bì nh PĐ 2 Amoxicillin 1g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ. PĐ 2+ Amoxicillin/Kháng beta-lactamase Kết hợp với: hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày). TOÅNG QUAN 25 Hoâ haáp soá 11/2017 BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA P há c đồ 3 : V PC Đ n ặn g PĐ 3 Ceftriaxone (2g tĩnh mạch / một lần / ngày), hoặc Cefotaxime (1g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ), hoặc Cefuroxime (1,5g tĩnh mạch / mỗi 12 giờ); Kết hợp với: hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày). PĐ 3+ Cefoperazone/sulbactam (1-2g tĩnh mạch / mỗi 12 giờ); hoặc Ertapenem (1g tĩnh mạch / một lần/ngày). Kết hợp với: hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày). P há c đồ 4 : V PC Đ n ặn g kh ôn g đá p ứn g tố t s au 7 2 gi ờ PĐ4 Ceftazidime (1-2g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ) hoặc Carbapenem (Imipenem, Meropenem tĩnh mạch / mỗi 8 giờ) hoặc Piperacilline/tazobactam (4,5g tĩnh mạch/6 giờ) Kết hợp với: hoặc Ciprofloxacin (400mg truyền TM x 2-3 lần/ngày hoặc uống 500mg-750mg x 2 lần/ ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch hoặc uống/ một lần/ngày); Kết hợp hay không với: hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch / mỗi 12 giờ, hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch / mỗi 8 giờ. Lưu ý: - PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt và kháng thuốc). - Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận. - Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống được. Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm. Khi khởi đầu bằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng Amoxicillin/a.clavulanic. - Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc. - Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid hoặc Vancomycin (hay Teicoplanin) - Lưu ý sử dụng kết quả kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh khi tiến triển không thuận lợi. Hầu hết bệnh nhân nhẹ và trung bình đều có thể điều trị bằng thuốc uống. Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị ngay bằng tĩnh mạch và chuyển thuốc uống khi có các dấu hiệu bình phục (bảng 5). Bảng 5. Các dấu hiệu bình phục và chuyển kháng sinh uống - Giảm sốt trên 24 giờ - Tỉnh táo và tiếp xúc tốt hơn - Mạch <100 lần/phút - Nhịp thở giảm - Biểu hiện đủ nước lâm sàng và uống được - Giảm huyết áp hồi phục - Không giảm oxy máu - Bạch cầu máu cải thiện - Cấy máu (-) - Không có bằng chứng nhiễm Legionella, Staphylococcus, trực khuẩn đường ruột Gram(-) TOÅNG QUAN Hoâ haáp soá 11/2017 26 BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA Với VPCĐ nhẹ và trung bình thời gian điều trị kháng sinh cần 5-7 ngày là đủ (trong đó có 2-3 ngày không sốt). Với những trường hợp nặng cần kéo dài tới 10 ngày. Những trường hợp nhiễm khuẩn Gram (-), S.aureus có thể cần kéo dài 14-21 ngày. Thời gian điều trị kháng sinh cần theo diễn biến lâm sàng. Khi phân lập được vi sinh gây bệnh, nếu lâm sàng không đáp ứng với điều trị ban đầu, cần điều chỉnh kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh (bảng 6). Bảng 6. Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định Tác nhân vi sinh Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế Streptococcus pneumoniae - MIC<2mcg/mL Penicillin G, Amoxicillin Macrolides, Cephalosporine uống hoặc tiêm, Clindamycin, Fluoroquinolon hô hấp. - MIC ≥2 mcg/Ml Cefotaxim, Ceftriaxone, Fluoroquinolon Vancomycin, Linezolid, Amoxicillin liều cao (3g/ngày với MIC ≤4 mcg/mL) Haemophilus influenzae - Không tạo beta-lactamase - Tạo beta-lactamase Amoxicillin Cephalosporin thế hệ II, III, Amoxicillin-kháng beta-lactamase Fluoroquinolon, Doxycycline, Azithromycin, Clarithromycin Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae Macrolides, Tetracycline Fluoroquinolon Legionella spp Fluoroquinolon, Azithromycin Doxycycline Chlamydophila psittasi Tetracycline Macrolides Coxiella burnetii Tetracycline Macrolides Francisella tularensis Doxycycline Gentamycin, Streptomycin Yersinisa pestis Gentamycin, Streptomycin Doxycycline, Fluoroquinolon Bacillus anthracis (do hít) Ciprofloxacin, Levofloxacin, Doxycycline Các Fluoroquinolon khác, beta- lactam, Rifampycin, Clindamycin, Chloramphenicol Enterobacteriacea Cephalosporine thế hệ III, Carbapenem (nếu tiết ESBL) Beta-lactam /kháng beta-lactamase, Fluoroquinolon Pseudomonas aeruginosa Beta-lactam kháng pseudomonas + (Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc Aminoglycoside) Aminoglycoside + (Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin) Burkholderia pseudomallei Carbapenem, Ceftazidime Fluoroquinolon, TMP-SMX Acinetobacter spp Carbapenem Cephalosporin/Aminoglycoside, Ampicillin/sulbactam, Colistin Staphylococcus aureus - Nhạy Methicillin Penicillin kháng staphylococcus (Nafcillin, Oxacillin, Flucloxacillin) Cefazolin, Clindamycin - Kháng Methicillin Vancomycin, Linezolid TMP-SMX TMP-SMX (trimethoprim/sulfamethoxazole) TOÅNG QUAN 27 Hoâ haáp soá 11/2017 BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA Tài liệu hướng dẫn của châu Âu (ERS/ ESCMID) và Mỹ (ATS) năm 2011(4,6) đều khuyến cáo kết hợp beta-lactam / macrolide đối với những trường hợp trung bình, nặng cần nhập viện, những trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt (xem mục 5). ATS còn cho rằng kết hợp cephalosporin với macrolide là sự lựa chọn rất tốt (6). Rất nhiều nghiên cứu và bài viết tổng quan nhấn mạnh đến vai trò điều hòa miễn dịch của macrolide. Đã có nhận định cho rằng kết hợp macrolide là sự lựa chọn bắt buộc (1, 24, 25). Tuy nhiên, trong khi chưa có dữ liệu đánh giá hiệu quả lâm sàng của cách kết hợp này ở Việt Nam và trong khi chưa có bằng chứng lâm sàng chắc chắn (validation), khuyến cáo sử dụng kháng sinh (bảng 4) thể hiện sự đồng tình với quan điểm của Benjamin P. Westley và cs (năm 2010) (26) cho rằng kết hợp beta-lactam/macrolide chưa có bằng chứng đủ thuyết phục để là lựa chọn bắt buộc. Cần có những nghiên cứu và phân tích về vai trò kết hợp macrolide trong điều trị VPCĐ ở Việt Nam. 7. Không đáp ứng với trị liệu ban đầu: Cần lưu ý phân biệt 2 thuật ngữ thể hiện đáp ứng không thuận lợi với trị liệu ban đầu: Cải thiện chậm và diễn biến xấu đi. Mỗi tình huống này lại được chia thành 2: sớm hay muộn tính theo 72 giờ. Do vậy cần theo dõi sát đáp ứng điều trị , nhất là trong 48-72 giờ đầu, lưu ý nhất là chẩn đoán nhầm với tràn dịch màng phổi không nhiễm khuẩn (giảm đạm máu, suy thận, suy tim) (hình 1). Lưu ý không phải tất cả các trường hợp diễn biến không thuận lợi đều do nhiễm khuẩn và cần thay đổi trị liệu kháng sinh. Bảng 7 thể hiện các tình huống có thể xảy ra khi không đáp ứng điều trị ban đầu. Với những trường hợp đáp ứng không thuận lợi sau 72 giờ, bên cạnh đánh giá lâm sàng, nên xét nghiệm CRP để tăng tính chính xác trong việc đánh giá và xác định nguyên nhân có phải do nhiễm trùng chưa được khống chế hay không (10). Theo Luís Coelho và cs (năm 2007) (27), CRP giảm trên 30% ở ngày thứ ba của điều trị kháng sinh là dấu hiệu tiến triển tốt và có khả năng rút ngắn thời gian trị liệu kháng sinh. Cũng theo Luís Coelho và cs, theo dõi bằng CRP tốt hơn bằng thân nhiệt và bạch cầu máu. Bảng 7. Các tình huống có thể xảy ra khi không đáp ứng với điều trị ban đầu Biểu hiện Sớm Muộn Không cải thiện Trong 72 giờ: - Có thể là diễn biến bình thường. Sau 72 giờ: - Vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn chưa bao vây (lưu ý lao phổi), sử dụng thuốc dưới liều cần thiết. - Các biến chứng: Mủ màng phổi, tràn dịch cạnh tổn thương. - Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi). - Không nhiễm khuẩn: Bệnh tim mạch, sốt do thuốc, thuyên tắc động mạch phổi, viêm nội mạc tự miễn). Hình 1. Hình Xquang ngực (tư thế nằm) bệnh nhân suy tim sung huyết, tràn dịch màng phổi lượng ít hai bên TOÅNG QUAN Hoâ haáp soá 11/2017 28 BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA Xấu đi Trong 72 giờ: - Bệnh nặng. - Vi khuẩn kháng thuốc. - Di căn nhiễm khuẩn: Tràn dịch màng phổi, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm khớp. - Chẩn đoán sai: Tràn dịch màng phổi, viêm phổi hít, ARDS, viêm nội mạc tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống). Sau 72 giờ: - Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi). - Đợt cấp bệnh đồng mắc. - Các bệnh khác kết hợp (thuyên tắc động mạch phổi, nhồi máu cơ tim, suy thận). 8. Phòng bệnh: Nguy cơ viêm phổi cộng đồng bao gồm: tuổi cao (trên 65) hoặc trẻ nhỏ (dưới 12 tháng), hút thuốc lá, nghiện rượu, các bệnh đồng mắc tim-phổi, suy thận, tiểu đường, ung thư, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc kéo dài (thí dụ như corticosteroid, PPI), giảm vận động kéo dài. Cần xác định các yếu tố nguy cơ viêm phổi để có các biện pháp phòng bệnh tích cực. Vắc-xin phòng viêm phổi: Vắc-xin hướng tới phòng viêm phổi do Streptococcus và cúm (influenzae) đang còn là trụ cột trong chiến lược phòng viêm phổi. Tất cả những người có nguy cơ nhiễm cao, những người có nguy cơ biến chứng do cúm, cần tiêm vắc-xin cúm bất hoạt và tiêm nhắc lại hàng năm (6,28). Cần tiêm vắc-xin phòng bệnh do phế cầu dạng PPV (pneumococcal polysaccharide vaccine) cho những người có nguy cơ cao viêm phổi, tuổi từ 65 trở lên nếu mũi tiêm lần đầu trước 65 tuổi hoặc những người cắt lách, suy giảm miễn dịch (6,29,30). Để có xử trí vắc-xin phù hợp, đánh giá tình trạng tiêm vắc-xin khi bệnh nhân nhập viện là cần thiết. Cần tiêm vắc-xin cho bệnh nhân khi có chỉ định lúc ra viện hoặc trong quá trình theo dõi điều trị ngoại trú (6). Những biện pháp dự phòng viêm phổi khác cần được lưu ý như hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hay nhân viên chăm sóc y tế cộng đồng bao gồm: bỏ hút thuốc lá, dinh dưỡng và vệ sinh cơ thể đầy đủ, vận động trị liệu, vệ sinh răng miệng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Grant W. Waterer; Jordi Rello; Richard G. Wunderink. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults (Concise Clinical Review). Am J Respir Crit Care Med Vol 183. Pp 157-164, 2011 2. Richard G. Wunderink; Grant W. Waterer. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 370:543-51. 3. Hội Lao và bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao. Y học 2012; 11-140. 4. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59 5. Daniel M. Musher; Anna R. Thorner. Community- Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619-28. 6. Lionel A. Mandell; Richard G. Wunderink; Antonio Anzueto et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27-72 7. W S Lim; M M van der Eerden; R Laing; et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377-382 8. James D. Chalmers; Joanne K. Taylor; Pallavi Mandal; et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society Minor Criteria for Intensive Care Unit Admission in Community-Acquired Pneumonia Patients Without Major Criteria or Contraindications to Intensive Care Unit Care. Clinical Infectious Diseases 2011; 53(6):503-511 TOÅNG QUAN 29 Hoâ haáp soá 11/2017 BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA 9. 2015 - Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults (2009) Summary of recommendations. Thorax 2009; 64:iii1-iii55 10. National Institute for Health and Care Excellence 2014. Pneumonia in adults: diagnosis and management. Nice.org.uk/guidance/cg191 11. Gavin Falk; Tom Fahey. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Family Practice. 2008; 26 (1): 10-21. 12. Jacob MR. Optimizing of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodynamic characters. Clin. Microbiol. Infect. 2001; 7: 589-596. 13. White AR. et al. Amox/Clav (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004; 53(S1): i3-i20 14. Niclas Johansson; Mats Kalin; Annika Tiveljung- Lindell; et al. Etiology of Community-Acquired Pneumonia: Increased Microbiological Yield with New Diagnostic Methods. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:202-9 15. Kensuke Takahashi; Motoi Suzuki; Le Nhat Minh et al. The incidence and aetiology of hospitalized community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam. BMC Infectious Diseases 2013; 13:296 16. Saito A; Kohno S; Matsushima T; Watanabe A et al. Prospective multicenter study of the causative organisms of community-acquired pneumonia in adults in Japan. J Infect Chemother. 2006; 12(2):63- 9 (ISSN: 1341-321X) 17. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1-iii55 18. Antonella F. Simonetti, Diego Viasus et al. Management of community-acquired pneumonia in older adults. Ther Adv Infect Dis. 2014; 2(1) 3-16 19. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumoniae - The results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Medicine. 2007; 11: Supplement 3, 67-77 20. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoiae và H.influenzae phân lập từ NKHH cấp - Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010- 2011. YHTH 85512, 2012. 6-11 21. Van P.H. et al. Haemophilus influenzae with beta- lactamase - Results from the multicenter study on 248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City Medicine. 2007; 11: Supplement 3, 47-55 22. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2015; 12(2): 153-60. 23. Andre C. Kalil; Mark L. Metersky; Michael Klompas et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases Advance 2016. DOI: 10.1093/cid/ciw353 24. Grant W. Waterer. Are macrolides now obligatory in severe community-acquired pneumonia?. Intensive Care Medicine. 2010; Volume 36, Issue 4, pp 562- 564 25. Emmet O’Brien M; Restrepo MI; Martin-Loeches I. Update on the combination effect of macrolide antibiotics in community-acquired pneumonia. Respir Investig. 2015; 53(5):201-9. 26. Benjamin P. Westley; Philip A. Chan. Questions remain regarding mandatory use of macrolides in community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2010; 36:1787 27. Luís Coelho, Pedro Póvoa, Eduardo Almeida, Antero Fernandes, Rui Mealha, Pedro Moreira and Henrique Sabino. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course. Critical Care 2007; 11: R92 (doi:10.1186/cc6105) 28. WHO: Vaccines against influenza WHO position paper - November 2012. Wkly Epidemiol Rec. 87 (46): 461-76. Nov 23, 2012; PMID 23210147. 29. Centers for disease control and prevention. Pneumococcal Disease | Prevention Through Vaccination 30. Esposito S; Principi N. Pneumococcal vaccines and the prevention of community-acquired pneumonia. Pulm Pharmacol Ther. 2015; 32:124-9. Hoâ haáp soá 11/2017 30 Dịch: NGUY CƠ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở NGƯỜI CÓ TÌNH TRẠNG MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG: ƯỚC LƯỢNG NGUY CƠ NHIỄM CÁC TÁC NHÂN PES Dịch từ: Bài nghiên cứu: Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of PES pathogens Tác giả: Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki Noyama, Fumiaki Tokioka, Machiko Arita Dept. of Respiratory Medicine, Kurashiki Central Hospital, Ohara Memorial Kurashiki Central Healthcare Foundation, Kurashiki, Japan Đăng trên: J Infect Chemother 23 (2017) 23-28 TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT. Hội lao và Bệnh phổi VN e-mail: thanhbk@hcm.vnn.vn Tóm tắt: Đặt vấn đề: Chữ viết tắt mới, PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended spectrum beta-lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus) vừa được đề xuất gần đây để xác định các tác nhân gây bệnh kháng thuốc trong viêm phổi cộng đồng. Mục tiêu: Lượng giá nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng thuốc trên người miễn dịch bình thường và xác định vai trò của PES. Phương pháp: Phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân miễn dịch bình thường bị viêm phổi từ tháng 3/2009 tới tháng 6/2015. Chúng tôi làm rõ các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn nhóm PES. Kết quả: Trên 1559 bệnh nhân, chẩn đoán căn nguyên được xác định ở 705 cas (45,2%). PES xác định được ở 51 cas (7,2) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P. aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13). Bệnh nhân nhiễm PES có khuynh hướng thất bại trị liệu ban đầu, tái nhập viện sau 30 ngày và kéo dài thời gian điều trị trong bệnh viện. Phân tích hồi quy đa biến cho thấy giới nữ (adjusted odds ratio [AOR] 1.998, 95% confidence interval [CI] 1.047-3.810), tiền sử nhập viện trong 90 ngày (AOR 2.827, 95% CI 1.250-6.397), tình trạng nhập viện nặng (AOR 2.380, 95% CI 1.047-5.413) và ăn qua xông (AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613) là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm PES. Phân tích ROC cho thấy diện tích dưới đường cong là 0,66 (95% CI 0.577-0.744). Kết luận: Chúng tôi tin rằng định nghĩa PES là một mô tả thích hợp cho các vi khuẩn kháng thuốc đối với viêm phổi cộng đồng trên người có tình trạng miễn dịch bình thường. Tần suất PES là khá thấp. Tuy nhiên, sự nhận biết các tác nhân này là quan trọng vì chúng có thể gây ra viêm phổi khó điều trị và cần điều trị bằng các kháng sinh khác. 31 Hoâ haáp soá 11/2017 DÒCH 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc (drug-resistant pathogens, DRPs) trước đây được xếp vào nhóm viêm phổi bệnh viện (HAP). Trong những năm gần đây, vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc xuất hiện ở cộng đồng do việc mở rộng hệ thống chăm sóc sức khỏe và điều trị. Vào năm 2005, trong tài liệu hướng dẫn chung giữa ATS và IDSA, một phân loại viêm phổi mới đã được đề xuất (1). Các bản guideline của ATS/IDSA cho rằng tất cả bệnh nhân HCAP nên được điều trị kháng sinh kinh nghiệm hướng tới DRPs. Tuy nhiên, có một số hạn chế đã phát sinh khi xem xét định nghĩa HCAP, các vấn đề bao gồm: các yếu tố xác định (các biến, variables) HCAP khác nhau giữa các quốc gia, khác nhau trong việc dự đoán giữa các tác nhân vi sinh kháng thuốc (MDRs) và ý niệm HCAP có thể đưa đến điều trị quá mức kháng sinh ở một số trường hợp (2,3). Gần đây, Prima và cs đã đề xuất khái niệm viết tắt PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum beta-lactamase-positive và methicillin resistant Staphylococcus aureus), các vi khuẩn gây bệnh có yêu cầu điều trị kháng sinh khác với viêm phổi cộng đồng (CAP) thông thường bao gồm cả những trường hợp viêm phổi ở nhà dưỡng lão (4). Các tác giả cũng đã định nghĩa các yếu tố nguy cơ nhiễm PES. Mục tiêu của nghiên cứu là lượng giá nguy cơ nhiễm PES trên bệnh nhân viêm phổi có miễn dịch bình thường bằng các so sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị so với bệnh nhân không nhiễm PES và trên cơ sở này sẽ xác định nguy cơ nhiễm PES trên bệnh nhân của chúng tôi. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Quần thể nghiên cứu và thu thập dữ liệu: Chúng tôi tiến hành phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân viêm phổi có tình trạng miễn dịch bình thường, tuổi từ 16 trở lên, vào viện điều trị tại bệnh viện Kurashiki Central (1150 giường) từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2015. Nghiên cứu được phê duyệt bởi hội đồng đạo đức bệnh viện Kurashiki Central. Biên bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu (CF) được thu nhận từ tất cả bệnh nhân ngay từ lúc nhập viện. Viêm phổi được chẩn đoán bằng sự hiện diện của hình ảnh thâm nhiễm mới trên Xquang ngực và các triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như ho, sốt, đau ngực, khạc đàm, khó thở. Chúng tôi loại trừ những trường hợp viêm phổi bệnh viện (HAP), những bệnh nhân đã được điều trị corticosteroids trước đó (tương đương ≥ 10mg pretnisolone/ngày), những bệnh nhân đang trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, những bệnh nhân ung thư, những bệnh nhân HIV hoặc lao đang hoạt động. Những bệnh nhân sống ở nhà dưỡng lão hay đang sử dụng các dịch vụ chăm sóc y tế mở rộng được đưa vào nghiên cứu nếu được đánh giá là tình trạng miễn dịch bình thường. Các dữ liệu dân số, lâm sàng ban đầu (baseline) của tất cả bệnh nhân đều được ghi nhận ngay từ nhập viện. Dữ liệu bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, sử dụng rượu, sống ở nhà dưỡng lão, bệnh đồng mắc, sử dụng kháng sinh trước đó, ăn qua xông, tình trạng tiếp xúc (performance status), đánh giá theo Eastern Cooperative Oncology Group criteria (5) cùng Hoâ haáp soá 11/2017 32 TOÅNGDÒCH với các dấu hiệu sinh tồn, mức độ nặng viêm phổi, xét nghiệm, SpO 2 hoặc khí máu động mạch, Xquang ngực, xét nghiệm vi sinh và kết cục lâm sàng. Kết cục lâm sàng được đánh giá bằng sống vào ngày 30 hoặc xuất viện trong 30 ngày. Thất bại điều trị ban đầu được định nghĩa bằng tử vong trong lúc đang điều trị, thay đổi trị liệu ban đầu do không đáp ứng. Tái phát được định nghĩa bằng tái nhập viện những trường hợp xuất viện. Xác định mức độ nặng CAP bằng thang điểm PSI (6). Tất cả các biến đều được so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân PES và không PES. 2.2. Xét nghiệm vi sinh: Cấy máu được thực hiện trên tất cả bệnh nhân ngay khi nhập viện. Nếu bệnh nhân có khạc đàm, đàm nhuộm Gram và cấy định lượng. Chất lượng đàm được đánh giá bằng nhuộm Gram với nhiều bạch cầu (>25 trên quang trường 100) và ít tế bào biểu mô. Vi khuẩn cấy phải mọc mạnh với ngưỡng đánh giá dương tính là 107cfu/mL. Những trường hợp mọc yếu hơn (105, 106 cfu/mL) cũng được xem là dương tính nếu vi khuẩn cấy phù hợp với vi khuẩn nhuộm Gram. (Tác giả trình bày chi tiết các kỹ thuật vi sinh để xác định Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, M. pneumoniae C. Pneumoniae, MRSA, ESBL (+) Enterobacteriaceae. Dịch giả không dịch phần này.) 2.3. Phân tích thống kê: Dữ liệu được phân tích bằng phiên bản 9.3 SAS institute Inc., Cary, NC, U.S.A.). Test chi- square được sử dụng để so sánh biến phân loại, test Fisher’s exact được sử dụng để so sánh biến khi dưới 10 điểm (data points) cho mỗi thông số. Test Student’s t không bắt cặp hoặc test ManneWhitney U được sử dụng để so sánh cho các biến liên tục. P value < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Nguy cơ nhiễm khuẩn PES được phân tích bằng phép hồi quy logistic. Tất cả các biến có giá trị p < 0.25 khi phân tích đơn biến đều được đưa vào phân tích đa biến. OR và 95% CI được xem xét. Chúng tôi cũng xác định AUC trên phân tích ROC bằng các biến nguy cơ PES sau phân tích hồi quy đa biến. Bảng 1. Đặc điểm ban đầu bệnh nhân PES và không PES 33 Hoâ haáp soá 11/2017 DÒCH Bảng 3. Kết quả xét nghiệm vi sinh Bảng 2. Ghi nhận lâm sàng khi nhập viện trên hai nhóm PES và không PES 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân: Tổng cộng có 1.559 bệnh nhân được xem xét trong giai đoạn nghiên cứu. Trong đó có 705 bệnh nhân có chẩn đoán xác định vi sinh. Trong số 705 bệnh nhân, 170 bệnh nhân có các tiêu chuẩn HCAP. Đặc điểm ban đầu bệnh nhân nhóm PES và không PES được thể hiện trong bảng 1. Bệnh nhân nhóm PES già hơn, ít nam giới hơn, hút thuốc lá ít hơn so với nhóm không PES nhưng nhiều hơn ở các thông số vừa xuất viện trong 30 ngày, dãn phế quản, ăn qua xông, tình trạng tiếp xúc kém (PS 3-4). Các đánh giá lâm sàng khi vào viện thể hiện ở bảng 2. Tỷ lệ có rối loạn định hướng, huyết áp thấp, giảm oxy máu không khác biệt giữa hai nhóm. Xét nghiệm cho thấy thiếu máu gặp nhiều hơn ở nhóm PES. Nhiễm khuẩn máu gặp ở 6 bệnh nhân PES và 56 bệnh nhân không PES, không khác biệt có ý nghĩa. 3.2. Kết quả phân bố vi khuẩn gây bệnh: Hoâ haáp soá 11/2017 34 TOÅNGDÒCH Bảng 5. Kết quả hồi quy logistic đa biến nguy cơ nhiễm PES Vi khuẩn gây bệnh phân lập được trên 705 bệnh nhân, bảng 3. Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn gây bệnh phân lập được nhiều nhất. Đa tác nhân gây bệnh thấy trên 108 bệnh nhân (15.3%). Trên tổng số 51 bệnh nhân (7.2%) viêm phổi do PES và 53 lần phân lập được vi khuẩn PES (P.aeruginosa: 34; ESBL (+) Klebsiella pneumoniae: 3; ESBL(+) Escherichia coli: 3; và MRSA: 13). Có 2 bệnh nhân có đồng thời 2 vi khuẩn PES (P. aeruginosa + MRSA; K. pneumoniae + MRSA). Ở nhóm PES, 27 bệnh nhân (52.9%) có tiêu chuẩn HCAP. 3.3. Điều trị kháng sinh: Tất cả bệnh nhân đều được điều trị kháng sinh kinh nghiệm ngay khi nhập viện theo hướng dẫn của JRS (7,8). Trong số bệnh nhân PES, penicillin + kháng beta-lactamase được chỉ định nhiều nhất, ở 36 bệnh nhân (70.6%). Kết hợp kháng sinh được chỉ định trong 8 bệnh nhân (15.7%). 17 bệnh nhân (33.3%) được điều trị bao vây PES. Các kháng sinh hàng thứ 2 được thay đổi hoặc công với thuốc hàng thứ nhất dựa trên các kết quả nuôi cấy hoặc lâm sàng ở 23 bệnh nhân PES (45.1%). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được điều trị kháng sinh thỏa đáng (adequate) và không là 5.9% và 8.8%, không có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.854). 3.4. Kết cục lâm sàng: Bảng 4 thể hiện chi tiết kết cục lâm sàng ở cả hai nhóm. Tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn ở nhóm PES (p=0.01) nhưng tử vong 30 ngày không có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.487). Nhóm PES có tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày cao hơn (p=0.009) và ngày điều trị bệnh viện dài hơn (p<0.001). 3.5. Yếu tố nguy cơ PES: Bảng 4. Kết cục lâm sàng ở 2 nhóm PES và không PES a. Tử vong với điều trị ban đầu hoặc phải thay đổi điều trị bằng kháng sinh khác do đáp ứng kém với trị liệu ban đầu 35 Hoâ haáp soá 11/2017 DÒCH và cho 7 yếu tố theo PES score là 0.606 (95% CI 0.524-0.678). 4. BÀN LUẬN Thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khảo sát yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng thuốc. Tuy nhiên, mỗi nghiên cứu tập trung theo cách khác nhau vào vi khuẩn kháng thuốc. Thí dụ Shorr và cs tập trung xác định MRSA P. Aeruginosa và ESBL (+) Enterobacteriaceae và xây dựng thang điểm sử dụng các yếu tố: vừa nhập viện, ở nhà dưỡng lão lâu, nhập ICU và lọc thận (9). Aliberti và cs lại xác định vi khuẩn đa kháng gồm MRSA, P. aeruginosa đa kháng, Stenotrophomonas maltophilia, vancomycin-resistant Enterococcus, Acinetobacter baumannii, và ESBL (+) Enterobacteriaceae và xây dựng thang điểm khác bằng các yếu tố nguy cơ: suy thận mạn, vừa nhập viện, sống ở nhà dưỡng lão, bệnh mạch não, tiểu đường, COPD, vừa mới sử dụng kháng sinh, suy giảm miễn dịch, chăm sóc vết thương tại nhà, trị liệu tĩnh mạch tại nhà (10,11). Shindo và cs xác định các vi khuẩn gây CAP kháng thuốc, gồm MRSA, P. Aeruginosa và ESBL (+) Enterobacteriaceae và thang điểm 6 yếu tố nguy cơ: vừa nhập viện, suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh trước đó, sử dụng PPI, ăn qua xông, nằm tại giường và cho rằng giá trị dự đoán vi khuẩn MDR của thang điểm 6 yếu tố là tốt hơn so với 2 thang điểm trên(12). Maruyama và cs xác định các vi khuẩn kháng thuốc MRSA, P. aeruginosa, A. baumannii, ESBL (+) Enterobacteriaceae và phân tích những bệnh nhân HCAP bằng cách sử dụng các yếu tố nguy cơ dựa trên định nghĩa của Brito và cs (13): vừa sử dụng kháng sinh, vừa nhập viện, tình trạng chức năng kém, và suy giảm miễn dịch (14). Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu của các nghiên cứu này cũng bao gồm cả HCAP cùng với các trường hợp có suy giảm miễn dịch. Gần đây, ở châu Âu có nhiều ý kiến không chấp nhận ý niệm HCAP. Người ta cho rằng định nghĩa HCAP có thể làm cho việc điều trị kháng sinh quá mức cần thiết, ý niệm về Hình 1. Đường cong ROC cho 4 yếu tố (liền nét) và cho 7 yếu tố theo PES score (đường đứt khúc) Bằng phân tích đơn biến, 10 yếu tố nguy cơ PES có giá trị p <0.25 được đưa vào phân tích đa biến. Có 4 biến sau đây được xem là các yếu tố dự đoán độc lập nhiễm PES (bảng 5): Giới nữ (AOR 1.998, 95% CI 1.047-3.810, p=0.036); Vừa nhập viện trong 90 ngày (AOR 2.827, 95% CI 1.250-6.397, p=0.013); Tình trạng tiếp xúc kém (PS 3 hoặc 4) (AOR 2.380, 95%CI 1.047-5.413, p=0.039); và Ăn qua xông (AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613, p=0.003). Hình 1 thể hiện đường cong ROC của giá trị dự đoán 4 yếu tố trong nghiên cứu và 7 yếu tố theo PES score như đề nghị của Prina và cs (bao gồm: tuổi từ 65, giới nam, điều trị kháng sinh trước đó, bệnh hô hấp mạn tính, bệnh thận, giảm tri giác, nhiệt độ > 37.80C). AUC cho 4 yếu tố là 0.660 (95% CI 0.577-0.744) Hoâ haáp soá 11/2017 36 TOÅNGDÒCH HCAP không xác định được chính xác vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc và định nghĩa bao gồm cả những người suy giảm miễn dịch (2,3,15,16). Mặt khác, cũng đã có thông báo rằng kết cục không tốt trong HCAP không bị ảnh hưởng bởi vi khuẩn kháng thuốc hoặc bởi cách chọn lọc kháng sinh mà đúng hơn, nó có liên quan tới tình trạng chung của bệnh nhân trong đó bao gồm bệnh đồng mắc (17-20). Như vậy, cần phải phân tích nguy cơ kháng thuốc trên những người có tình trạng miễn dịch bình thường. Đã có một số ít nghiên cứu khảo sát nguy cơ chỉ trên bệnh nhân CAP. Gần đây, Torres và cs đã nghiên cứu trên CAP nhiễm khuẩn máu và đưa ra những yếu tố nguy cơ kháng thuốc của các vi khẩn gây bệnh (S.pneumoniae đa kháng, MRSA, P. aeruginosa, và ESBL (+) Enterobacteriaceae) như sau: tiền sử điều trị kháng sinh, C-reactive protein <22.2 mg/dL, và không đau nặng ngực (pleuritic pain) (21). Các nghiên cứu gần đây ghi nhận rằng không có sự khác biệt về căn nguyên vi sinh giữa CAP và HCAP nếu bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường (19, 22, 23). Do vậy, bệnh nhân CAP và HCAP nếu có tình trạng miễn dịch bình thường đã được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi xem xét khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh trong nhóm bệnh nhân này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất PES ở người có miễn dịch bình thường không cao (7,5%), và tần suất từng loại là giống với nghiên cứu của Prina và cs, chúng tôi chỉ phát hiện một số ít trường hợp viêm phổi do ESBL (+) Enterobacteriaceae. Tuy nhiên, vi khuẩn kháng thuốc khác PES là hiếm trong nghiên cứu này. Như vậy, có thể xác định rằng ở người có tình trạng miễn dịch bình thường, định nghĩa PES như là vi khuẩn kháng thuốc đối với các kháng sinh thông thường là không phù hợp (ineffective). Prina và cs thông báo rằng PES kết hợp độc lập với tử vong 30 ngày. Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về mức độ nặng của viêm phổi và tử vong 30 ngày giữa 2 nhóm PES và không PES. Tuy nhiên, ở nhóm PES có tăng tỷ lệ thất bại trị liệu ban đầu và tăng kéo dài thời gian nằm viện, điều này cho thấy rằng CAP do PES nên được xem là khó trị (refractory). Những yếu tố nguy cơ PES được phân tích trong hồi quy đa biến cho thấy có sự khác biệt đáng kể so với kết quả của nghiên cứu Prina trước đó. Giới nữ chiếm chủ yếu, trong khi tuổi không có ý nghĩa trong nghiên cứu của chúng tôi. Các bệnh đồng mắc và việc sử dụng kháng sinh trước đó cũng không có ý nghĩa trong khi vừa nhập viện trong thời gian gần đây lại là yếu tố nguy cơ. Điều đáng ghi nhận rằng, trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng giảm tiếp xúc là yếu tố nguy cơ độc lập. Trên 50% số bệnh nhân PES trong nghiên cứu của chúng tôi thỏa mãn các tiêu chuẩn HCAP. Nhưng bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường nhưng họ có tình trạng toàn thân kém, cùng với tình trạng ăn qua xông, được xem là nhậy cảm với nhiễm PES. Chúng ta biết là hít là nguy cơ cao kết hợp với PES, nhất là khi tình trạng ý thức kém(24,25). Nhiều bệnh nhân viêm phổi hít bị viêm phổi tái phát và cần điều trị kháng sinh nhiều lần và việc này là nguyên nhân của nhiễm PES. Trong nghiên cứu trước đây, khi chúng tôi khảo sát yếu tố lâm sàng của viêm phổi ở bệnh nhân phải nằm tại giường (PS 3,4), 6,9% các trường hợp là do PES (26). Nhận định này tỏ ra là tùy thuộc vào sự khác nhau của đối tượng nghiên cứu cần nhắm tới ở hai nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi và của Prina đều là nghiên cứu cohorts đơn trung tâm, kết quả có thể chỉ phản ánh đặc điểm của riêng một đơn vị y tế. Trong nghiên cứu của 37 Hoâ haáp soá 11/2017 DÒCH chúng tôi, số bệnh nhân già nhiều (tuổi trung bình 74.8), phản ánh tuổi trong xã hội Nhật Bản, là những người thể hiện tình trạng tri giác kém. Tuy nhiên, AUC cả của hai nghiên cứu của chúng tôi và PES score đều thấp. Như vậy, chúng tôi cần phải phân tích tiếp theo về nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc. Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế. Thứ nhất, như đã đề cập ở trên, đây là nghiên cứu đơn trung tâm và có thể có sai lệch về dân số. Thứ hai, có khả năng vi khuẩn PES phân lập được không phải là vi khuẩn gây bệnh mà chỉ là vi khuẩn quần tập (colonize) mặc dù đã lấy ngưỡng định lượng xác định cao. Chúng tôi đã xác định vi khuẩn gây bệnh bằng các tiêu chuẩn vi trùng học chặt chẽ. Tuy nhiên, chúng tôi luôn cho rằng khó để kết luận rằng vi khuẩn phân lập được là tác nhân gây bệnh trên bệnh nhân HCAP (27). Đã có thông báo rằng nhiễm khuẩn đường thở tái diễn đưa đến sự quần tập (colonization) P.aeruginosa hoặc MRSA ở đường hô hấp dưới (28). Thứ ba, tần suất gặp PES, nhất là ESBL (+) Enterobacteriaceae là tương đối thấp trên bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường, như vậy chúng tôi không thể phân tích nguy cơ cho từng vi khuẩn riêng biệt. Thứ 4, chúng tôi không thể phân tích tác động của việc điều trị kháng sinh trước đó bởi vì chúng tôi không có thông tin cụ thể về việc chỉ định kháng sinh của bác sỹ trước đó. Để kết luận, chúng tôi tin rằng là thích hợp để xác định PES như là tác nhân kháng thuốc trên bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường. Viêm phổi do PES là khó trị mặc dù tần suất thấp. Sự thận trọng cần được lưu ý trong điều trị đối với viêm phổi do PES, nhất là khi bệnh nhân có tình trạng tiếp xúc kém hoặc ăn qua xông. Mâu thuẫn lợi ích: Tadashi Ishida nhận tiền thù lao từ Pfizer Japan Inc. Các tác giả khác không có mâu thuẫn lợi ích cần khai báo. Nghiên cứu này không nhận bất kỳ một tài trợ nào từ các cơ quan công cộng, thương mại hoặc các bộ phận phi lợi nhuận. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416. 2. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of communityacquired pneumonia and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010;10:279e87. 3. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia a distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25:166-75. 4. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cill_oniz C, Ferrer M, Fernandez L, et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Annals ATS 2015; 12:153-60. 5. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649-55. 6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low- risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-50. 7. The Japanese Respiratory Society. Guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia. Tokyo: The Japanese Respiratory Society; 2007 [in Japanese]. 8. The Japanese Respiratory Society. Guidelines for the management of nursing and healthcare- associated pneumonia. Tokyo: The Japanese Respiratory Society; 2011 [in Japanese]. 9. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hobans A, Hoffman J, et al. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Clin Infect Dis 2012; 54:193-8. 10. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54:470-8. Hoâ haáp soá 11/2017 38 TOÅNGDÒCH 11. Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, Cosentini R, Tarsia P, et al. Multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia: a European perspective. Thorax 2013; 68: 997-9. 12. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, et al. Risk factors for drug- resistant pathogens in community-acquired and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:985-95. 13. Brito V, Niederman M. Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease, and all patients do not need the same broad-spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 316-25. 14. Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutui K, Maeda H, et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis 2013; 57:1373-83. 15. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare- associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330-9. 16. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, et al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011; 11:181-9. 17. Grenier C, P_epin J, Nault V, Howson J, Fournier X, Poirier MS, et al. Impact of guideline- consistent therapy on outcome of patients with healthcareassociated and community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1617-24. 18. Carratal_a J, Mykietiuk A, Fernabdez-Sabe N, Su_arez C, Dorca J, Verdaguer R, et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes. Arch Intern Med 2007; 167: 1393-9. 19. Wunderlink RG. Community-acquired pneumonia versus healthcareassociated pneumonia: the returning pendulum. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:896-8. 20. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Goto Y, et al. Risk factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive appropriate initial antibiotics: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2015; 15: 1055-65. 21. Torres A, Cilloniz C, Ferrer M, Gabarrus A, Polverino E, Villegas S, et al. Bacteraemia and antibiotic- resistant pathogens in community acquired pneumonia: risk and prognosis. Eur Respir J 2015; 45:1353-63. 22. Polverino E, Torres A, Menendez R, Cilloniz C, Valles JM, Capelastegui A, et al. Microbial aetiology of healthcare-associated pneumonia in Spain: a prospective, multicenter case-control study. Thorax 2013; 68:1007-14. 23. Woodhead M. Pneumonia classification and healthcare-associated pneumonia: a new avenue or just a cul-de-sac? Thorax 2013; 68:985-6. 24. Teramoto S, Kawashima M, Komiya K, Shoji S. Health-care-associated pneumonia is primarily due to aspiration pneumonia. Chest 2009; 136:1702-3. 25. Pick N, McDonald A, Bennett N, Litsche M, Dietsche L, Legerwood R, et al. Pulmonary aspiration in a long-term care setting: clinical and laboratory observations and analysis of risk factors. J Am Geriatr Soc 1996; 44:763-8. 26. Ishida T, Tachibana H, Ito A, Ikeda S, Furuta K, Nishiyama A, et al. Clinical characteristics of pneumonia in bedridden patients receiving home care; a 3-year prospective observational study. J Infect Chemother 2015; 21:587-91. 27. Ishida T, Tachibana H, Ito A, Yoshioka H, Arita M, Hashimoto T. Clinical characteristics of nursing and healthcare-associated pneumonia: a Japanese variant of healthcare-associated pneumonia. Intern Med 2012; 51:2537-44. 28. Angrill J, Aguisti C, Celis RD, Fiella X, Rano A, Elena M, et al. Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically stable bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1628-32.