Giáo trình Phẫu thuật trượt bản lề cổ chẩm

t Phẫu thuật viên (PTV) chính và một phụ phẫu thuật - Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho PTV, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ - Kíp gây mê: bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên phụ gây mê 2. Ngƣời bệnh - Được giải thích rõ về các nguy cơ tai biến trong và sau mổ: các tai biến liên quan đến tổn thương tủy hay rễ thần kinh. - Vệ sinh, thụt tháo sạch đường hậu môn từ đêm trước mổ. 3. Phƣơng tiện kỹ thuật Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ (12-15mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếnh lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực. - Bộ dụng cụ mổ tái tạo thân đốt sống: lồng titanium, nẹp vis cố định. - Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, 1 gói bông nhỏ, 1 sợi vicryl số 1, 1 sợi vicryl 2.0, 1 sợi etilon 4.0, 1 gói sáp sọ, 1 gói surgisel. - Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh. 4. Thời gian mổ: từ 120 đến 180 phút tùy theo vị trí u, tính chất của u. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng 90 độ. 2. Vô cảm: gây mê nội khí quản. 3. Thực hiện phẫu thuật: - Xác định vị trí rạch da bằng máy chụp x quang trong mổ - Rạch da đường trắng giữa hay đường sườn thắt lưng . - Đối với cột sống cổ: rạch da đường cổ bên, bờ trước cơ ức đòn chũm. - Bóc tách qua lớp phúc mạc, vén ruột sang 1 bên (đối với đường mổ trước) hoặc tách khối cơ thắt lưng chậu sang bên (đối với đường mổ trước bên) - Bóc tách vào máng cảnh, tách động mạch cảnh sang 1 bên, thực quản và khí quản sang bên đối diện. - Bộc lộ vào thân đốt sống tương ứng vị trí u. - Dùng dụng cụ lấy bỏ thân đốt sống bị tổn thương. - Bộc lộ u, tách u khỏi tủy sống và các rễ thần kinh. Tùy theo tính chất u mà lấy u từng phần hay toàn phần. Tránh gây tổn thương tủy sống và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác. - Cầm máu kỹ diện cắt u. - Đóng kín lại màng cứng bằng chỉ prolen 4.0 hay 5.0. - Lấy bỏ thân đốt sống bị thương tổn bằng cách đào đường hầm dọc theo trục giữa thân đốt sống tới dây chằng dọc sau, để lại hai thành bên của thân đốt sống. - Ghép xương chậu vào phần xương bị lấy bỏ đi. - Bắt nẹp vít vào hai thân đốt sống trên và dưới liền kề. - Hiện nay có thể áp dụng đặt lồng titan thay thế cho xương chậu vào vị trí thân đốt sống đã lấy đi. Kích thước lồng titan phụ thuộc vào chiều cao của thân đốt sống đã được lấy đi. Lồng titan có thể kết hợp với ghép xương xốp của chính người bệnh hay xương nhân tạo. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Đóng cơ và cân bằng vicryl số 0. Đóng lớp dưới da bằng vicryl 2.0. Đóng da bằng etilon 4.0. Nếu cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ. VI. THEO DÕI SAU MỔ VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi sau mổ - Toàn trạng: mạch, huyết áp - Chảy máu vết mổ - Tổn thương tủy hay các rễ thần kinh. - Người bệnh được nẹp hỗ trợ bên ngoài bằng nẹp cứng trong 4-6 tuần - Phục hồi chức năng sau mổ - Sau 1 tháng cần chụp X.Quang cột sống để đánh giá tình trạng liên xương và phát hiện các di lệch thứ phát do khớp giả 2. Xử trí tai biến - Rách màng cứng: khâu vá lại bằng prolene 4.0 - Tổn thương tủy, rễ thần kinh: điều trị bằng corticoid, phục hồi chức năng. - Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường để cầm máu. - Rò dịch não tủy sau mổ: mổ lại vá rò. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT DỊ DẠNG CỔ CHẨM Mã số: X-76 I. ĐẠI CƢƠNG Dị dạng bản lề cổ chẩm (Arnold Chiari malformation) là một dị dạng bẩm sinh hiếm gặp của xương sọ vùng hố sau và vị trí bản lề cổ chẩm, với đặc điểm bởi sự di chuyển xuống thấp của hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm. Điều trị phẫu thuật là chỉ định khi người bệnh có biểu hiện triệu chứng chèn ép. II. CHỈ ĐỊNH Dị dạng Arnold Chiari I có biểu hiện triệu chứng lâm sàng III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh không thể gây mê - Người bệnh có các bệnh lý về rối loạn đông máu IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: 7 - 8 người gồm Phẫu thuật viên thần kinh, gây mê, dụng cụ viên, phụ mê 2. Phƣơng tiện: - Bộ dụng cụ sọ não. - Khoan máy cùng hệ thống mũi khoan cắt sọ - Kính vi phẫu chuyên dụng phẫu thuật thần kinh. - Miếng vá nhân tạo, ghim cố định xương sọ, keo sinh học, vật liệu cầm máu trong mổ 3. Ngƣời bệnh: - Khám chẩn đoán bệnh chính - Khám phát hiện các bệnh lí phối hợp và các yếu tố liên quan 4. Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị đầy đủ theo mẫu bệnh án chung V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: Người bệnh nằm sấp đầu cố định trên khung 2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản 3. Thực hiện kĩ thuật: - Rạch da đường thẳng, trung tâm tương ứng lỗ chẩm. - Mở xương lỗ chẩm: mở lỗ chẩm với kích thước từ lỗ chẩm lên 3 cm, từ đường giữa sang 2 bên ít nhất 1,5 cm. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Cắt cung sau C1. - Mở màng cứng hình chữ Y, cố gắng bảo tồn màng nhện. - Tạo hình màng cứng - Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN - Theo dõi các chỉ số sinh tồn - Kháng sinh dự phòng, giảm đau - Theo dõi các dấu hiệu thần kinh khu trú, phát hiện biến chứng sớm. - Chảy máu sau mổ: phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn. - Rò dịch não tuỷ: khâu lại vết mổ hoặc mổ lại vá rò - Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh, thay băng hàng ngày hoặc mổ làm sạch ổ nhiễm trùng. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U TẦNG TRƢỚC NỀN SỌ BẰNG MỞ NẮP SỌ TRÁN 1 BÊN Mã số: X-88 I. ĐẠI CƢƠNG - U nền sọ tầng trước bao gồm nhiều loại tổn thương, trong đó các khối u nền sọ là tổn thương khó để phẫu thuật. Lựa chọn chỉ định đúng có thể đem lại kết quả tốt cho người bệnh. Phẫu thuật mở nắp sọ trán một bên để cắt các khối u nền sọ tầng trước có thể ứng dụng cho các tổn thương ở các vị trí như trán nền, quanh trần ổ mắt, vùng hố yên. Thường sử dụng với u có kích thước nhỏ (dưới 3cm). - Mục đích điều trị: phẫu thuật cắt bỏ khối u tối đa có thể, bảo tồn được các chức năng quan trọng, giảm tỷ lệ biến chứng thấp nhất có thể. II. CHỈ ĐỊNH - U não vị trí mỏm yên. - U quanh trần ổ mắt. - U vùng hố yên. - U thành bên xoang hang. - U thùy trán dưới. - U dây I, II, III. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (Không có chống chỉ định tuyệt đối). - U mở rộng ở nền sọ, cần áp dụng đường mở nắp sọ khác. - U xâm lấn ổ mắt 2 bên, dây II, giao thoa thị giác do u ác tính (có thể nằm trong chống chỉ định phẫu thuật chung). - U đáp ứng tốt với điều trị tia xạ hoặc hoặc điều trị nội tiết (Prolactinome). - Chống chỉ định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: 7-8 người trong đó bao gồm Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh. 2. Ngƣời bệnh: - Gội đầu. - Đặt sonde tiểu, dạ dày - Được khám lâm sàng cẩn thận, khám các chuyên khoa mắt, nội tiết, tai mũi họng. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM trước mổ. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ. Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ. 3. Phƣơng tiện Sử dụng hệ thống kính vi phẫu với hệ thống định vị thần kinh Navigation trong mổ sử dụng dữ liệu từ đĩa CD phim cộng hưởng, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật mở nắp sọ, dụng cụ vi phẫu thuật. Dao mổ siêu âm Sonopet. Dụng cụ cầm máu: Bipolar forceps, Surgicel, Keo cầm máu Floseal, vật tư đóng màng cứng: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế - Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu tư thế trung gian, đỉnh đầu ngửa 150, đường rạch da ngay trước lỗ ống tai ngoài 1cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng lên trên theo đường chân tóc trán. - Gây tê trước khi rạch da 10 phút bằng hỗn hợp dung dịch adrenalin 1/1000 và Lidocain. 2. Vô cảm - Gây mê nội khí quản. - Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sỹ gây mê). 3. Kỹ thuật Quá trình mổ gồm 5 bước như sau: 1. Thì mở nắp sọ: - Rạch da theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng cứng. Mở xương sát nền sọ nhất có thể, dùng khoang mài tốc độ cao mài phần trán nền. Hạn chế cắt qua xoang trán, nếu xoang trán to bắt buộc phải cắt qua: xử lý xoang trán bằng đốt niêm mạc xoang trán và bít kín cửa sổ xoang trán bằng sáp sọ tẩm betadine đặc, lưu ý vá kín màng cứng tránh rò dịch não tủy qua xoang trán sau này. - Mở màng cứng chữ U bằng dao nhỏ cỡ 11 có đáy quay về xoang dọc trên. 2. Thì lấy u: - Hút dịch não tủy nền sọ làm xẹp não, hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian dài do nguy cơ gây đụng dập và phù não sau mổ, dùng ống hút có tác dụng thay van vén và giúp bộc lộ tổn thương. - Bóc tách tổn thương khỏi các thành phần quan trọng của nền sọ trước: động mạch cảnh trong, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông trước và các dây thần kinh sọ (dây II, giao thoa thị giác, dây I, dây III), khi phẫu tích vùng tuyến yên cần xác định tuyến yên lành trước khi lấy u. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - U thể tích lớn, sử dụng kỹ thuật lấy u từng phần làm giảm thể tích u. Giữ lớp màng nhện quanh u khi có thể giúp giảm thiểu làm tổn thương các cấu trúc bình thường quanh u. 3. Thì đóng màng cứng: Sử dụng cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính. 4. Thì đặt lại xƣơng: cố định xương bằng ghim sọ. 5. Thì đóng da và cân cơ mũi rời: vicryl 0/0 với cân cơ, vicryl 3/0 với tổ chức dưới da dafilon 3/0 với lớp da. VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ - Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ. - Kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần. - Theo dõi nước tiểu và thử điện giải hàng ngày (nếu lấy u vùng tuyến yên). - Sử dụng corticoid và thuốc nội tiết thay thế ngay sau mổ nếu có suy tuyến yên VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1. Chảy máu não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang, xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết. 2. Rò nước não tuỷ. - Xử trí: + Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò. + Thuốc lợi tiểu Diamox 250mg x 4 viên/ ngày. + Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón. + Mổ vá rò. 3. Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não. - Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. - Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin. 4. Biến chứng khác. - Mất ngửi, giảm thị lực, bán manh. - Động kinh: dùng thuốc kháng động kinh. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U TẦNG TRƢỚC NỀN SỌ BẰNG MỞ NẮP SỌ TRÁN 2 BÊN Mã số: X-89 I. ĐẠI CƢƠNG - U nền sọ tầng trước bao gồm nhiều loại tổn thương, trong đó các khối u nền sọ là tổn thương khó để phẫu thuật. Lựa chọn chỉ định đúng có thể đem lại kết quả tốt cho người bệnh. Phẫu thuật mở nắp sọ trán hai bên để cắt các khối u nền sọ tầng trước có thể ứng dụng cho các tổn thương ở các vị trí như: trán nền, quanh trần ổ mắt, vùng hố yên. - Mục đích điều trị: phẫu thuật cắt bỏ khối u tối đa có thể, bảo tồn được các chức năng quan trọng, giảm tỷ lệ biến chứng thấp nhất có thể. II. CHỈ ĐỊNH - U não vị trí trán nền - U quanh trần ổ mắt - U lớn vùng hố yên III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (Không có chống chỉ định tuyệt đối) - U xâm lấn ổ mắt 2 bên, dây II, giao thoa thị giác do u ác tính (có thể nằm trong chống chỉ định phẫu thuật chung). - U đáp ứng tốt với điều trị tia xạ hoặc hoặc điều trị nội tiết (Prolactinome) - Chống chỉ định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: 7-8 người trong đó bao gồm Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh. 2. Ngƣời bệnh: - Gội đầu - Đặt sonde tiểu, dạ dày - Được khám lâm sàng cẩn thận, khám các chuyên khoa mắt, nội tiết, tai mũi họng trước mổ. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ. Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ. 3. Phƣơng tiện: Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Sử dụng hệ thống kính vi phẫu với hệ thống định vị thần kinh Navigation trong mổ sử dụng dữ liệu từ đĩa CD phim cộng hưởng, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật mở nắp sọ, dụng cụ vi phẫu thuật. Dao mổ siêu âm Sonopet. Dụng cụ cầm máu: Bipolar forceps, Surgicel, Keo cầm máu Floseal, vật tư đóng màng cứng: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học.. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế - Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu tư thế trung gian, đỉnh đầu ngửa 150, đường rạch da ngay trước lỗ ống tai ngoài 1cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng lên trên theo đường chân tóc trán 2 bên. - Gây tê trước khi rạch da 10 phút bằng hỗn hợp dung dịch adrenalin 1/1000 và Lidocain. 2. Vô cảm - Gây mê nội khí quản - Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sỹ gây mê) 3. Kỹ thuật: Quá trình mổ gồm 5 bước như sau: 3.1. Thì mở nắp sọ: - Rạch da theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng cứng. Mở xương sát nền sọ nhất có thể, dùng khoang mài tốc độ cao mài phần trán nền. Hạn chế cắt qua xoang trán, nếu xoang trán to bắt buộc phải cắt qua: xử lý xoang trán bằng đốt niêm mạc xoang trán và bít kín cửa sổ xoang trán bằng sáp sọ tẩm betadine đặc, lưu ý vá kín màng cứng tránh rò dịch não tủy qua xoang trán sau này. - Nếu tiếp cận tổn thương phần giữa của nền sọ trước, có thể cắt sau khi buộc thắt 1/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc trên. - Mở màng cứng chữ U bằng dao nhỏ cỡ 11 có đáy quay về xoang dọc trên. 3.2. Thì lấy u: - Hút dịch não tủy nền sọ làm xẹp não, hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian dài do nguy cơ gây đụng giập và phù não sau mổ, dùng ống hút có tác dụng thay van vén và giúp bộc lộ tổn thương. - Bóc tách tổn thương khỏi các thành phần quan trọng của nền sọ trước: động mạch cảnh trong, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông trước và các dây thần kinh sọ (dây II, giao thoa thị giác, dây I, dây III), khi phẫu tích vùng tuyến yên cần xác định tuyến yên lành trước khi lấy u. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - U thể tích lớn, sử dụng kỹ thuật lấy u từng phần làm giảm thể tích u. Giữ lớp màng nhện quanh u khi có thể giúp giảm thiểu làm tổn thương các cấu trúc bình thường quanh u. 3.3. Thì đóng màng cứng: Sử dụng cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính. 3.4. Thì đặt lại xương: cố định xương bằng ghim sọ. 3.5. Thì đóng da và cân cơ mũi rời: vicryl 0/0 với cân cơ, vicryl 3/0 với tổ chức dưới da dafilon 3/0 với lớp da. VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ - Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ - Kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần - Theo dõi nước tiểu và thử điện giải hang ngày (nếu lấy u vùng tuyến yên) - Sử dụng corticoid và thuốc nội tiết thay thế ngay sau mổ nếu có suy tuyến yên.. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1. Chảy máu não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang, xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết. 2. Rò nước não tuỷ Xử trí: + Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò + Thuốc lợi tiểu Diamox 250mg x 4 viên/ ngày + Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón + Mổ vá rò 3. Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin. 4. Biến chứng khác: Mất ngửi, giảm thị lực, bán manh Động kinh: dùng thuốc kháng động kinh Kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U NỘI SỌ, VÕM ĐẠI NÃO KHÔNG XÂM LẤN XOANG TĨNH MẠCH, BẰNG ĐƢỜNG MỞ NẮP SỌ Mã số: X-102 I. ĐẠI CƢƠNG Ngày nay, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh như CT và MRI giúp ích rất nhiều cho việc phát hiện sớm các bệnh lý u não. Mặc dù nhiều trường hợp u não có những đặc điểm hình ảnh riêng trên CT và MRI, có nhiều trường hợp thông tin đó là không đủ để đưa ra quyết định về điều trị. Nhất là những trường hợp u nằm ở sâu, ở những II. CHỈ ĐỊNH - U não ở nông gần vỏ não. - U não không gần các cấu trúc mạch máu lớn. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - U não gần các cấu trúc mạch máu lớn. - U não ở gần các vùng chức năng như thân não, bao trong, các hạch nền, - U não có nguy cơ chảy máu cao metastatic renal cell carcinoma, choriocarcinoma, hoặc metastatic melanoma. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - 2 bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính và 1 phẫu thuật viên phụ. - 2 điều dưỡng: 1 người phụ dụng cụ trong mổ và 1 người chạy dụng cụ bên ngoài. 2. Phƣơng tiện - 1 bộ dụng cụ mở sọ thông thường, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo, kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate, panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar, - Vật tư tiêu hao: gạc con 50 chiếc, bông sọ não 30 cái, chỉ vicryl 2/0 2-3 sợi, prolene 4/0 1-2 sợi, dafilon 3/0 1-2 sợi. - Vật liệu cầm máu: surgicel, spongel, 3. Ngƣời bệnh - Được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không. - Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h. 4. Hồ sơ bệnh án Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Đầy đủ thông tin hành chính, bệnh sử, tiền sử, diễn biến, các xét nghiệm chẩn đoán và các xét nghiệm máu liên quan để phẫu thuật như: đông máu, nhóm máu, xét nghiệm HIV, HbsAg, - Gia đình người bệnh và người bệnh phải ký cam đoan mổ. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán và đúng chỉ định, đủ xét nghiệm để phẫu thuật. 2. Kiểm tra ngƣời bệnh - Kiểm tra đúng tên, tuổi giữa hồ sơ và giấy đeo tay của người bệnh. - Người bệnh đã được chuẩn bị mổ đầy đủ. 3. Thực hiện kỹ thuật 1. Tư thế: tuỳ theo vị trí của u mà quyết định đường mổ, trong phần lớn trường hợp, Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield. 2. Sát khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ. 3. Đường mổ: Rạch da theo đường mổ. Khoan mở nắp sọ, độ rộng của mảnh xương sọ tuỳ thuộc vào kích thước và vị trí của u trên nhu mô não. Khâu treo màng cứng chỉ prolene 4/0. Mở màng cứng vòng cung. 4. Lấy u: Xác định vị trí u. Cầm máu vỏ não, mở vỏ não vào tổ chức u. Tiến hành lấy u từng phần hay cả khối tùy theo tính chất u. 5. Đóng vết mổ: Chờ kết quả tức thì khoảng 15-20 phút. Nếu là u lành tính thì lấy cố gắng lấy hết u, tuỳ theo khả năng của phẫu thuật viên. Nếu là u ác tính thì không cần lấy hết u. Cầm máu diện lấy u bằng bipolar, surgicel. Đóng màng cứng hoặc vá tạo hình màng cứng nếu cần. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Đặt lại xương cố định bằng ghim sọ. Đặt 1 dẫn lưu dưới da đầu. Đóng da theo các lớp giải phẫu bằng chỉ vicryl 2/0 và chỉ dafilon 3/0. VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC - Tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, hô hấp. - Tình trạng nhiễm trùng: sốt. - Tình trạng thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khư trú, co giật, đồng tử, - Tình trạng vết mổ: có chảy máu, nhiễm trùng, chảy dịch não tuỷ không, dẫn lưu ra dịch như thế nào. - Dẫn lưu dưới da đầu thường rút sau mổ 24 - 48h, không để lâu hơn do nguy cơ nhiễm trùng. VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN - Chảy máu: mổ lại cầm máu hoặc điều trị nội khoa. - Phù não ít, người bệnh tỉnh táo thì điều trị nội khoa, giảm phù nề. - Phù não nhiều sau mổ thì mổ lại giải toả não rộng và thuốc giảm phù nề. - Nhiễm khuẩn: điều trị nội khoa. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U HỐ SAU KHÔNG XÂM LẤN XOANG TĨNH MẠCH BẰNG ĐƢỜNG MỞ NẮP SỌ Mã số: X-104 I. ĐẠI CƢƠNG U hố sau là những u ở dưới lều tiểu não như tiểu não, u góc cầu tiểu não, u não thất 4 và u thân não. Đa số u hố sau gặp ở trẻ em, ở người lớn u hố sau chỉ gặp 20-30% trong u não nói chung. Phẫu thuật hiện nay có nhiều tiến bộ. II. CHỈ ĐỊNH - U tiểu não. - U màng não. - U góc cầu tiểu não. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH U kích thước nhỏ không gây triệu chứng. IV. CHUẨN BỊ: 1. Ngƣời thực hiện Kíp mổ khoảng 7 người: phẫu thuật viên, phụ mổ. Bác sỹ gây mê, phụ mê, dụng cụ viên, chạy ngoài, hộ lý. 2. Ngƣời bệnh - Bệnh án: xét nghiệm cơ bản,, xét nghiệm máu, bạch cầu.. - Người bệnh nhịn ăn uống từ ngày hôm trước. - Cạo tóc vùng mổ. 3. Phƣơng tiện: Các dụng cụ mổ u não, kính vi phẫu, định vị thần kinh. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: Tư thế nằm sấp. 2. Vô cảm: Mê nội khí quản. 3. Kỹ thuật: Bƣớc 1: Rạch da. Rạch da từ ụ chẩm tới C1. Bƣớc 2: Mở nắp sọ. Khoan 4 lỗ, dùng khoan máy mở nắp sọ bộc lộ hố sau từ ụ chẩm ngoài đến lỗ chẩm. Bƣớc 3: Mở màng cứng Mở màng cứng chữ y. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Mở màng nhện hút dịch não tủy làm xẹp não. Bƣớc 4: Dùng định vị thần kinh xác định u. Dùng bipolar lấy u từng phần. Thắt xoang tĩnh mạch lấy u phần xâm lấn xoang. Có thể bỏ lại phần u nếu xâm lấn vào hội lưu herophine. Cầm máu kỹ. Tạo hình màng cứng. Đặt lại xương. Đặt dẫn lưu. Đóng da 2 lớp. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi: - Toàn trạng, mạch, huyết áp, tri giác. - Vết mổ: chảy máu, mủ, dịch - Chăm sóc thay băng hàng ngày, có thể thay băng nhiều lần/ngày. 2. Xử trí tai biến: - Chảy máu: theo dõi tri giác, chụp phim CT, có thể mổ lại. - Nhiễm khuẩn: thay băng tốt, dùng kháng sinh đồ. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U TRONG NHU MÔ TIỂU NÃO BẰNG ĐƢỜNG MỞ NẮP SỌ Mã số: X-120 I. ĐẠI CƢƠNG U ở tiểu não hoặc vùng thùy nhộng. II. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Các u trong nhu mô tiểu não, thùy nhộng. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có chống chỉ định tuyệt đối với các u vùng này. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - Kíp mổ: + Bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính + 2 bác sỹ phụ mổ. + Điều dưỡng: 2 điều dưỡng gồm 1 điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị và trợ giúp dụng cụ phẫu thuật) + 1 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ cho ca mổ. - Kíp gây mê: 1 bác sỹ gây mê + 1 điều dưỡng phụ mê. 2. Phƣơng tiện: - Dụng cụ và thuốc gây mê nội khí quản. - Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường. - Kính vi phẫu, hệ thống định vị thần kinh, dao hút siêu âm. - Vật tư tiêu hao: + 100 gạc con; 20 gói bông sọ; 5 sợi chỉ prolen 4.0; 5 sợi chỉ prolen 5.0; 5 sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em); 1 gói cẩm máu surgicel; 1 gói spongel; 2 gói sáp sọ. + Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo. + Chất liệu cầm máu (Floseal). + Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (trong trường hợp cần dẫn lưu não thất ra ngoài). + Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da. 3. Ngƣời bệnh: Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ, vệ sinh vùng mổ. 4. Hồ sơ bệnh án: - Đủ thủ tục hành chính. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Phần chuyên môn: cụ thể, đủ các triệu chứng, diễn biến, tiền sử, các phim chụp cộng hưởng từ, các xét nghiệm phục vụ phẫu thuật. Chỉ định mổ, giải thích rõ gia đình và viết cam kết mổ. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các thủ tục và đề mục. 2. Kiểm tra Ngƣời bệnh: đúng tên, tuổi, chuẩn bị mổ: 10 phút (cạo tóc, làm vệ sinh) 3. Thực hiện kỹ thuật: - Gây mê nội khí quản. - Người bệnh nằm sấp, cúi tốt. - Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh (nếu cần, nhất là những trường hợp bản chất u giống chất trắng hoặc u ở dưới nhu mô vỏ não). - Rạch da đường giữa dưới chẩm, hoặc đường bên dưới chẩm. - Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương sọ. - Khoan xương sọ, mở nắp sọ dưới chẩm, dưới xoang ngang, có thể phải mở cả lỗ chẩm hoặc cung sau C1. - Mở màng cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não. - Tùy thuộc chỉ định mà: + U ở bán cầu tiểu não: mở vỏ tiểu não, phẫu tích quanh u, hút u bằng máy hút hoặc bằng dao hút siêu âm. + U ở thùy nhộng: phẫu tích quanh u để kiểm soát nguồn chảy máu, lấy dần u bằng dao hút siêu âm. - Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu Floseal. - Đóng màng cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân sọ, cân đùi (tùy từng trường hợp). - Cố định xương sọ. - Đóng vết mổ: cân, cơ, dưới da, da. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi: - Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản. - Theo dõi chảy máu vết mổ, tình trạng tri giác, cơn co giật. 2. Xử lý tai biến: - Chảy máu: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc mổ lại để cầm máu. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Giãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài. - Dò dịch não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng thuốc hoặc mổ lại để đóng chỗ hở màng cứng. - Phù não tiến triển: chụp cắt lớp để tìm nguyên nhân, và điều trị theo nguyên nhân. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U THẦN KINH SỌ ĐOẠN DƢỚI NỀN SỌ Mã số: X-123 I. ĐẠI CƢƠNG - U não ở nền sọ trước: u xoang sàng, u xoang trán, u hốc mũi trần ổ mắt, u màng não rãnh khứu, u màng não trên yên, vùng tuyến yên, u não trán nền sọ. - U não ở nền sọ giữa: u màng não thái dương nền, u cánh xương bướm, u thành ngoài xoang hang, đỉnh xương đá, u dây V, u mặt trước xương đá, u ở thái dương nền, u vùng hồi hải mã- mặt dưới thùy thái dương. - U não nền sọ sau: U rãnh trượt, u mặt sau xương đá. II. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Chỉ định với tất cả các loại u kể trên: u não nền sọ trước, giữa và sau. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có chống chỉ định tuyệt đối. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: - Kíp mổ: - Bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính + 2 bác sỹ phụ mổ. - Điều dưỡng: 2 điều dưỡng gồm 1 điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị và trợ giúp dụng cụ phẫu thuật) + 1 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ cho ca mổ. - Kíp gây mê: 1 bác sỹ gây mê + 1 điều dưỡng phụ mê. 2. Phƣơng tiện: - Người bệnh được mê nội khí quản, nên phòng mổ phải đảm bảo đủ trang thiết bị để tiến hành mê nội khí quản. - Bộ dụng cụ mở sọ thông thường. - Kính vi phẫu, hệ thống định vị thần kinh, dao hút siêu âm. - Vật tư tiêu hao: + 100 gạc con; 20 gói bông sọ; 5 sợi chỉ prolen 4.0; 5 sợi chỉ prolen 5.0; 5 sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em); 1 gói cẩm máu surgicel; 1 gói spongel; 2 gói sáp sọ + Clip mạch máu não: 2 clip vĩnh viễn, 2 clip tạm thời. + Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo. + Chất liệu cầm máu (Floseal). + Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần). - Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 3. Ngƣời bệnh: Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ, vệ sinh vùng mổ. 4. Hồ sơ bệnh án: - Đủ thủ tục hành chính. - Phần chuyên môn: cụ thể, đủ các triệu chứng, diễn biến, tiền sử, các phim chụp cộng hưởng từ, các xét nghiệm phục vụ phẫu thuật. Chỉ định mổ, giải thích rõ gia đình và viết cam kết mổ. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các thủ tục và đề mục. 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: đúng tên, tuổi, chuẩn bị mổ trước 10 phút (cạo tóc, làm vệ sinh). 3. Thực hiện kỹ thuật: - Gây mê nội khí quản. - Người bệnh nằm ngửa, nằm nghiêng tùy vị trí u và đường vào lấy u. - Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh. - Rạch da. - Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương sọ. - Khoan xương sọ, mở nắp sọ sát nền sọ. - Mở màng cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não. - Tùy thuộc chỉ định mà: + U ở nền sọ trước: phẫu tích u khỏi cấu trúc mạch máu, cắt cuống u, hút u bằng siêu âm. + U ở nền sọ giữa: thường phải mài cánh nhỏ xương bướm, một số trường hợp phải mài mỏm yên trước để kiểm soát chảy máu, cắt điểm bám u, phẫu tích và hút u bằng siêu âm. + U ở đỉnh xương đá, 2/3 trên rãnh trượt: mài đỉnh xương đá qua tam giác Kawase, phẫu tích cuống u, hút u. - Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu Floseal. - Đóng màng cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân sọ hoặc cân đùi (tùy từng trường hợp). - Cố định xương sọ. - Đóng vết mổ: cân, cơ, dưới da, da. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi: - Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Theo dõi chảy máu vết mổ, tình trạng tri giác, cơn co giật. 2. Xử lý tai biến: - Chảy máu: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc mổ lại để cầm máu. - Giãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài. - Dò dịch não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng thuốc hoặc mổ lại để đóng chỗ hở màng cứng. - Phù não tiến triển: chụp cắt lớp để tìm nguyên nhân, và điều trị theo nguyên nhân. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOÀI SỌ Mã số: X-125 I. ĐẠI CƢƠNG Dị dạng mạch não ngoài sọ là những bất thường về mạch máu ở dưới da đầu, ngoài sọ. Chúng có thể ở dạng búi, nang, đám II. CHỈ ĐỊNH Các dị dạng mạch não gây biến dạng xương sọ, xâm lấn nội sọ. Dị dạng gây mất thẩm mỹ và chức năng của da đầu. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các dị dạng nhỏ, không tiến triển. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: - Kíp mổ + 2 bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính + 2 bác sỹ phụ mổ + Điều dưỡng: 2 điều dưỡng: 1 điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị và trợ giúp dụng cụ trong phẫu thuật) + 1 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ cho ca mổ. - Kíp gây mê: 1 bác sỹ gây mê + 1 điều dưỡng phụ mê 2. Phƣơng tiện: - Người bệnh được mê nội khí quản, nên phòng mổ phải đảm bảo đủ trang thiết bị để tiến hành mê nội khí quản. - Bộ dụng cụ mở sọ thông thường - Kính vi phẫu. - Vật tư tiêu hao: 100 gạc con; 20 gói bông sọ; 5 sợi chỉ prolene 4.0; 05 sợi chỉ prolene 5.0; 5 sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em); 1 gói cầm máu surgicel, 1 gói spongel; 2 gói sáp sọ; - Bộ dẫn lưu kín đặt ở dưới da 3. Ngƣời bệnh: Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ, vệ sinh vùng mổ 4. Hồ sơ bệnh án: - Đầy đủ các thủ tục hành chính. - Phần chuyên môn: cụ thể, đủ các triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các phim chụp cắt lớp vi tính, các xét nghiệm cơ bản, các xét nghiệm phục vụ phẫu thuật. Chỉ định mổ, giải thích rõ cho gia đình và viết cam kết mổ. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Thời gian phẫu thuật : 4-5h V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các thủ tục và đề mục 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: đúng tên tuổi, chuẩn bị mổ trước 10 phút (cạo tóc, làm vệ sinh). 3. Thực hiện kỹ thuật: - Gây mê nội khí quản. - Rạch da. - Bóc tách da và tổ chức dưới da, bộc lộ khối dị dạng. - Lấy khối dị dạng. - Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực. - Tạo hình lại xương sọ (nếu tổn thương) và da đầu - Đóng vết mổ: cơ, cân, dưới da, da. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi: Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi sức: - Tiếp tục sử dụng an thần, thở máy. - Theo dõi chảy máu vết mổ. 2. Xử trí tai biến: - Chảy máu: mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu. - Mất máu do phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định. - Nhiễm trùng, hoại tử do thiếu máu: dùng các vạt da đầu có cuống, các vạt vi phẫu để tái tạo lại da đầu. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U XƠ CƠ Ổ MẮT Mã số: X-146 I. ĐẠI CƢƠNG U xơ cơ ổ mắt là các u xuất phát từ các cơ vận nhãn. U phát triển gây lồi mắt, lác, mất thị lực. II. CHỈ ĐỊNH - Có các triệu chứng tại mắt do u gây nên. - U gây hiệu ứng khối. - U tăng kích thước. - Chẩn đoán hình ảnh chưa rõ ràng (sinh thiết). III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật mở nắp sọ. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: - Kíp mổ: 3 bác sĩ: 1 phẫu thuật viên chính + 2 bác sĩ phụ mổ. Điều dưỡng: 2 điều dưỡng: 1 điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị và trợ giúp dụng cụ trong phẫu thuật) + 1 diều dưỡng chạy ngoài phục vụ cho ca mổ. - Kíp gây mê: 1 bác sĩ gây mê + 1 điều dưỡng phụ mê. 2. Phƣơng tiện: - Người bệnh được mê nội khí quản, nên phòng mổ phải đảm bảo đủ trang thiết bị để tiến hành mê nội khí quản. - Bộ dụng cụ mở sọ thông thường, cần khoan mài tốc độ cao đầu mài 2 mm. - Kính vi phẫu, dao hút siêu âm, hệ thống định vị thần kinh. - Vật tư tiêu hao: 100 gạc con, 20 gói bông sọ, 5 sợi chỉ prolen 4.0, 5 sợi chỉ prolene 5.0, 5 sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em), 1 gói surgicel, 1 gói spongel, 2 gói sáp sọ. - Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da. 3. Ngƣời bệnh: - Người bệnh được cạo tóc vùng chân tóc, vệ sinh sạch sẽ. - Đặt sonde tiểu, dạ dày Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Được khám lâm sàng cẩn thận, khám chuyên khoa mắt. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ, ổ mắt. Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu nghiêng 150 sang bên đối diện. Có thể lắp đặt hệ thống định vị thần kinh. 2. Vô cảm: - Gây mê nội khí quản. - Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị ( theo chỉ định bác sỹ gây mê) 3. Kỹ thuật: - Rạch da theo đường chân tóc từ cung tiếp lên qua đường giữa 1 cm. - Bóc tách vạt da, cân sọ trán đến khi bộc lộ được bờ trên ổ mắt. - Bóc tách cơ thái dương. - Khoan sọ, mở nắp sọ trán và trần ổ mắt. Chú ý bảo tồn thần kinh trên ổ mắt. Tùy vào vị trí, kích thước u để tính toán phần trần ổ mắt cần cắt. - Vén màng cứng vùng trán nền lên, bộc lộ ổ mắt. - Lấy u dưới kính vi phẫu. - Cầm máu bằng dao đốt lưỡng cực và surgicel. - Đặt lại nắp sọ. - Đóng vết mổ: cơ, cân, dưới da, da. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi: - Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ. - Kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần. - Theo dõi nước tiểu và thử điện giải hàng ngày. - Sử dụng corticoid và thuốc nội tiết thay thế ngay sau mổ nếu có suy tuyến yên. - Chụp cộng hưởng từ 24-48 giờ sau mổ đánh giá khả năng lấy u. 2. Xử lý tai biến: - Chảy máu não sau mổ (tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu trong hốc mắt). Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết. - Nhiễm trùng. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. - Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin. - Biến chứng khác. - Giảm thị lực. - Suy tuyến yên: sử dụng corticoid và thuốc nội tiết thay thế. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U THẦN KINH TRÊN DA Mã số: X-151 I. ĐẠI CƢƠNG Bệnh lý u thần kinh trên da bao gồm một nhóm các bệnh lý thần kinh có biểu hiện bằng các tổn thương lành tính trên da, có thể kèm theo các triệu chứng loạn sản của cơ quan khác. Nhóm bệnh này bao gồm: - U xơ sợi thần kinh ( NF1, NF2 ) - Lao củ - Bệnh lý von Hippel- Lindau - Hội chứng Sturge Weber - Hội chứng Wyburn Mason (u mạch hình chùm hoa) II. CHỈ ĐỊNH - Người bệnh có khối u gây đau, nguy cơ ung thư hoá - Khối u tăng nhanh về kích thước, ảnh hưởng đến chức năng hoặc thẩm mỹ. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên với các khối u nhỏ, không phát triển, không ảnh hưởng chức năng thì việc chỉ định lấy u cần cân nhắc. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: - Phẫu thuật viên: 1 bác sĩ mổ chính và 2 người phụ - 1 bác sĩ gây mê và 1 phụ mê - 1 điều dưỡng dụng cụ và 1 điều dưỡng chạy ngoài 2. Ngƣời bệnh - Người bệnh được vệ sinh thân thể sạch sẽ. - Người bệnh được làm điện cơ, điện thần kinh vùng chi tổn thương - Hồ sơ bệnh án đầy đủ các phần: tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cơ bản, chụp phim MRI (nếu cần), giải thích lý do cần phẫu thuật, hội chẩn thông qua mổ. - Gia đình kí hồ sơ cam đoan phẫu thuật sau khi được bác sĩ giải thích kĩ tình trạng bệnh và các nguy cơ tai biến. 3. Phƣơng tiện - Bàn mổ, phương tiện gây mê, gây tê. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh ngoại biên. - Bộ dụng cụ cò súng (Kerrison) các kích cỡ 1mm-4mm. - Gạc con: 10 gói; gạc cầu : 1 gói; 1 sợi chỉ prolene 5.0; 1 sợi chỉ vicryl 3.0 hoặc 4.0; 1 sợi chỉ Dafilon 3.0 hoặc chỉ tự tiêu (khâu thẩm mĩ); 1 gói cầm máu surgical. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: tuỳ thuộc vị trí khối u có thể nằm ngửa, sấp. 2. Vô cảm: gây tê tại chỗ, gây tê vùng, gây tê đám rối, gây mê nếu người bệnh không hợp tác (trẻ nhỏ). 3. Kĩ thuật: - Rạch da, kích thước tuỳ thuộc vị trí khối u. - Tách cân cơ - Bộc lộ phần khối u - Kiểm soát cuống khối u - Tách khối u khỏi phần tổ chức xung quanh dựa theo vỏ (ranh giới ) - Cắt bỏ khối u - Cầm máu bằng dao lưỡng cực (bipolar) - Đóng cân cơ - Đóng da 2 lớp VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi: Toàn thân, tình trạng vết mổ (chảy máu, nhiễm khuẩn), tình trạng vận động cảm giác của chi. Về theo dõi sau này đánh giá khả năng tái phát hoặc nguy cơ ung thư hoá. 2. Xử trí tai biến: - Chảy máu: băng ép, khâu cầm máu, mổ lại nếu tụ máu nhiều gây hội chứng chèn ép. - Nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng, chăm sóc thay băng vết mổ. Trường hợp áp xe, cần tách vết mổ, dẫn lưu hay mổ lại làm sạch. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT DẪN LƢU NANG DƢỚI NHỆN NỘI SỌ - Ổ BỤNG Mã số: X-61 I. ĐẠI CƢƠNG Nang màng nhện là những tổn thương bẩm sinh xuất phát trong quá trình tiến triển phân tách màng nhện, là dạng thương tổn lành tính. Nang màng nhện chiếm tỉ lệ khoảng 1% các thương tổn nội sọ. Hiện nay, do việc sử dụng rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này được ghi nhận cao hơn và số người bệnh được can thiệp phẫu thuật cũng tăng lên. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật nang màng nhện là dẫn lưu dịch não tủy ra hệ thống tuần hoàn dịch não tủy. Một số phương pháp đang được áp dụng hiện nay là chọc hút nang bằng kim nhỏ, phẫu thuật mở thông nang vào các khoang chứa dịch não tủy bình thường. Phương pháp phẫu thuật mở thông nang dịch não tủy vào não thất hoặc các bể ở nền sọ bằng nội soi hiện đang được áp dụng nhiều ở Việt Nam và trên thế giới. Đặt Shunt dẫn lưu dịch não tủy-ổ bụng sẽ được thực hiện khi các biện pháp phẫu thuật khác không thực hiện được. II. CHỈ ĐỊNH Thông thường nang màng nhện nhỏ và không có triệu chứng sẽ được điều trị bảo tồn. Nếu có biểu hiện lâm sàng xác định được nguyên nhân xuất phát từ nang hoặc nang quá lớn chèn ép nhiều vào cấu trúc não xung quanh cần can thiệp phẫu thuật. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Nang màng nhện nhỏ, không có triệu chứng lâm sàng do nang gây ra. - Bệnh lý toàn thân nặng phối hợp. - Tất cả các trường hợp đang nhiễm trùng: viêm não, viêm màng não, viêm da, viêm phúc mạc, nhiễm trùng máu IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - 2 bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính, 1 bác sỹ phụ - 2 điều dưỡng: 1 điều dưỡng chuẩn bị bàn dụng cụ và phục vụ cho phẫu thuật viên. - 1 kỹ thuật viên chuẩn bị máy. 2. Phƣơng tiện - Bộ dụng cụ mở sọ thông thường: Dao, khoan sọ, kéo, panh, phẫu tích có răng và không răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện, đốt điện lưỡng cực. - Bộ van dẫn lưu não thất ổ bụng, hoặc hệ thống dây dẫn lưu (không có van). - Vật tư tiêu hao: 50 gạc con; 5 gói bông sọ; 1 sợi chỉ prolene 4.0; 2 sợi chỉ vycryl 2.0; 1 gói sáp sọ. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 3. Ngƣời bệnh: Được cạo tóc hoặc không cạo tóc, vệ sinh sạch sẽ. 4. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ về triệu chứng, diễn biến, tiền sử, các phương pháp điều trị đã thực hiện, các xét nghiệm, giải thích rõ cho gia đình và viết cam kết mổ. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế ngƣời bệnh: Tùy thuộc vào vị trí của nang dưới nhện người bệnh nằm ngửa, đầu hơi nghiêng sang phải hoặc sang trái, vùng cổ được giải phóng rộng rãi. 2. Vô cảm: Gây mê toàn thân 3. Kỹ thuật: - Sát trùng - Trải toan dọc theo vùng mổ từ đầu xuống bụng. - Gây tê. - Rạch da đầu tùy thuộc vào vị trí nang dưới nhện. - Rạch da bụng vùng hạ sườn phải hoặc trái khoảng 5cm hoặc đường trắng giữa trên rốn. Mở phúc mạc. - Luồn dẫn lưu dưới da đầu - cổ - ngực - bụng. - Khoan sọ 1 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng. - Chọc catheter vào nang, kiểm tra ra dịch trong. - Nối catheter vào dây dẫn lưu. - Kiểm tra đầu dưới thông, luồn dẫn lưu vào ổ bụng khoảng 20 - 25cm. - Đóng các vết mổ. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 1. Theo dõi: - Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ - Tình trạng thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú. - Chảy máu vết mổ 2. Biến chứng và xử trí: - Nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Mổ lại + điều trị nội khoa - Tắc dẫn lưu: Mổ lại thông dẫn lưu - Chảy máu trong não hay chảy máu dưới màng cứng: Mổ lại hoặc điều trị nội khoa. - Động kinh: Điều trị nội khoa. - Các biến chứng tiêu hoá: Nang dịch trong phúc mạc, thủng các tạng. Phẫu thuật để xử trí các biến chứng. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U NGOÀI MÀNG CỨNG TỦY SỐNG - RỄ THẦN KINH BẰNG ĐƢỜNG VÀO PHÍA SAU Mã Số:X-50 I . ĐẠI CƢƠNG U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4 - 6 lần ở người lớn; ở trẻ em u tủy rất hiếm gặp. U ngoài tủy (extramedulle tumor) hay gặp, người ta chia như sau: U ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulle tumor) và U ngoài tủy-ngoài màng cứng (extradural-extramedulle tumor) thường là những u di căn, u máu hoặc u xương... chiếm tỷ lệ thấp khoảng l5 - 25%. II. CHỈ ĐỊNH - Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho tất cả các người bệnh được xác định có u tủy. - Chỉ định tương đối với những trường hợp u tủy cổ cao, quá lớn, giai đoạn muộn, già yếu, lao phổi, những bệnh lý ác tính cột sống. - Chỉ định mổ cấp cứu trong những trường hợp u bị tụt kẹt hoặc chảy máu trong u gây liệt chi, gây bí tiểu một cách đột ngột. - Điều trị ngoại khoa có kết quả tùy thuộc nhiều yếu tố, trong đó, việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng. Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng: phẫu thuật vào giai đoạn đau rễ đem lại nhiều kết quả tốt. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng. - U tủy cổ cao quá lớn, phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan. - Người bệnh đến giai đoạn muộn, già yếu, lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - Hai bác sỹ: một phẫu thuật viên (PTV) chính và một phụ phẫu thuật. - Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho PTV, một điều dưỡng chạy ngoài. 2. Phƣơng tiện kỹ thuật - Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ (12-15mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếch lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, 1 gói bông nhỏ, 1 sợi vicryl số 1, 1 sợi vicryl 2/0, 1 sợi ethilon 4/0, 1 gói sáp sọ, 1 gói surgicel. - Chuẩn bị người bệnh: Người bệnh được nhịn ăn và thụt tháo từ đêm hôm trước. - Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH: kỹ thuật mổ từ phía sau - Kiểm tra lại hồ sơ, phiếu mổ và người bệnh trước khi gây mê. - Thực hiện phẫu thuật: thời gian tùy theo vị trí và kích thước, tính chất u. + Sau khi gây mê hoặc gây tê tủy sống, người bệnh được đặt nằm sấp, kê cao hai gai chậu và vai. + Xác định vị trí rạch da bằng máy chụp x quang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau từ dưới lên hoặc từ trên xuống. + Gây tê vùng bằng hỗn hợp Adrenalin và Xylocain 1/105ở cơ cạnh sống. + Rạch da và bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường nối giữa hai mỏm gai sau. + Mở cung sau tương ứng với vị trí của u. Mở dây chằng vàng và cắt bỏ dây chằng vàng bằng kìm cò súng hoặc bằng dao nhọn. + Bộc lộ u, tách u khỏi màng tủy và các rễ thần kinh. Tùy theo tính chất u mà lấy u từng phần hay toàn phần. Tránh gây tổn thương màng tủy và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác. + Cầm máu kỹ diện cắt u. + Nếu rách màng tủy, đóng kín lại bằng chỉ prolen 4.0 hay 5.0. + Đóng cơ và cân bằng vicryl số 0. Đóng lớp dưới da bằng vicryl 2.0. Đóng da bằng ethilon 4.0. Nếu cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 1. Theo dõi - Toàn trạng: mạch, huyết áp - Chảy máu vết mổ - Tổn thương tủy hay các rễ thần kinh. 2. Biến chứng và xử trí - Rách màng cứng: khâu vá lại bằng prolene 4.0. - Tổn thương tủy, rễ thần kinh: điều trị bằng corticoid, phục hồi chức năng. - Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường để cầm máu. - Rò dịch não tuỷ sau mổ: mổ lại vá rò. Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U THẦN KINH NGOẠI BIÊN Mã số: X-148 I. ĐẠI CƢƠNG U ở các dây thần kinh ngoại vi được tạo thành do sự tăng sinh của các tế bào liên kết (nguyên bào sợi) của bao ngoài bó thần kinh. U có thể mọc ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đường đi của các dây thần kinh. Đa số u lành tính, tiến triển chậm. U có thể phát triển đơn độc, nhưng cũng có thể mọc ở nhiều nơi gây ra những tổn thương trầm trọng về chức năng sống cũng như thẩm mỹ cho người bệnh, thậm chí gây tàn phế. Đó thường là hậu quả của bệnh u xơ thần kinh type I (neurofibromatosis type I hay bệnh Von Recklinghausen). Nguyên nhân gây bệnh là do rối loạn di truyền tính trội ở nhiễm sắc thể số 17. Người bệnh thường có các đốm da màu café sữa (café-au-lait spots) hay tàn nhang ở những chỗ nếp gấp của da như nách, hángU thường xuất hiện vào thời kỳ niên thiếu, tỉ lệ khoảng 1/3.000 trẻ. Trên 50% số trẻ bị bệnh có biểu hiện triệu chứng từ lúc 2 tuổi hay trước 5 tuổi. Bệnh u xơ thần kinh type I đôi khi có thể gây ra các biến chứng nặng hơn như giảm thị lực, chậm phát triển thể chất và tinh thần, biến dạng xương, gù vẹo cốt sốngCác biểu hiện ở nội tạng thể hiện mức độ trầm trọng của bệnh chứ không phải là các triệu chứng rầm rộ ngoài da. Bệnh chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu, vấn đề điều trị hiện nay chỉ giới hạn ở việc theo dõi mức độ phát triển của bệnh và can thiệp khi có triệu chứng. Thuốc có tác dụng ức chế men tyrosine kinase thuộc nhóm IMATINIB (Glivec, Gleevec) bước đầu cho thấy có khả năng điều trị các khối u thần kinh trong NF1. Điều trị laser có thể được sử dụng để loại bỏ các tổn thương trên bề mặt của da và giúp cải thiện ngoại hình. II. CHỈ ĐỊNH - Khối u gây rối loạn cảm giác, hạn chế vận động hay ảnh hưởng đến thẩm mỹ. - Khối u phát triển nhanh và/hoặc nghi ngờ ác tính (neurofibrosarcoma). III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Tình trạng toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống nặng). - Những khối u ở vùng đám rối thần kinh hay u lớn, xâm lấn mạch máu khó có khả năng lấy u toàn bộ hay để lại di chứng nặng nề cho người bệnh. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình, 01 bác sĩ phụ mổ, 01 bác sỹ gây mê. Trong một số trường hợp, cần phối hợp với phẫu thuật viên mạch máu, tiêu hóa hoặc tạo hình. - Điều dưỡng: 01 điều dưỡng phụ mê, 01 điều dưỡng phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài. 2. Ngƣời bệnh - Hỏi bệnh, khám bệnh chi tiết, tỉ mỉ (lưu ý phát hiện các dấu hiệu giúp chẩn đoán bệnh NF1 nếu có, khai thác tiền sử gia đình để tư vấn khám sàng lọc) - Nhịn ăn, vệ sinh, khám gây mê trước mổ theo quy định. - Kiểm tra, đối chiếu họ tên, tuổi, bệnh án, xét nghiệm, phim trước khi mổ 3. Phƣơng tiện - Bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: Tùy vị trí khối u 2. Vô cảm: Tùy theo vị trí, kích thước khối u mà có thể lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp: tê tại chỗ, tê đám rối, tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản. 3. Kỹ thuật: - Sát trùng rộng rãi vùng mổ, trải toan - Gây tê vùng rạch da. - Đường rạch da được lựa chọn tùy theo vị trí, kích thước và tính chất của khối u, phải đảm bảo các yếu tố: có thể tiếp cận khối u rộng rãi và an toàn nhất, nuôi dưỡng da tốt và thẩm mỹ. - Rạch da. Phẫu tích từng lớp bộc lộ khối u. U thường tròn, nhẵn, ranh giới rõ. Kiểm tra các cấu trúc mạch máu, thần kinh lân cận trước khi quyết định cắt u toàn bộ hay bán phần. - Cầm máu - Đặt dẫn lưu nếu ổ mổ rộng, nguy cơ chảy máu nhiều - Đóng vết mổ. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 1. Theo dõi: - Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ - Tình trạng thần kinh: Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt tiến triển) Ngoại Thần kinh BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Chảy máu vết mổ - Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48h đầu 2. Biến chứng và xử trí - Chảy máu: Mổ lại cầm máu. - Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh). - Liệt tiến triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.