Giáo trình Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1)

y kia của trẻ phải đặt trên mặt bàn. - Luôn luôn chỉnh lại tư thế ngồi đúng cho trẻ. - Để trẻ giữ vật ở trong tay mình một cách chắc chắn sẽ giúp cho trẻ phát triển cảm giác bằng lòng bàn tay (hình dáng, độ nhẵn, nóng lạnh, mềm cứng) chuyển về não  não phản hồi xung điện về lòng bàn tay  hình thành phản xạ cầm nắm (nhận thức của não về việc cầm nắm và cảm giác của tay về đồ vật). - Khi trẻ đã nhặt được các đồ vật gần, hãy để đồ vật xa dần để kích thích phản xạ với - cầm của trẻ. - Tiêu chuẩn thành đạt + Trẻ làm được theo hướng dẫn hoặc tự làm + Gia đình tự tập cho trẻ được. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM QUY TRÌNH HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU THEO NHÓM 30 PHÖT Mã số: III-766 I. ĐẠI CƢƠNG Hoạt động trị liệu theo nhóm: nhằm tăng khả năng hoạt động và phối hợp của trẻ với là một nhóm trẻ II. CHỈ ĐỊNH Trẻ có bất kỳ giảm chức năng, mất chức năng hoặc rối chức năng về vận động và tinh thần dẫn đến tình trạng khó khăn trong việc thực hiện các nhu cầu của cuộc sống: + Bại não + Bại liệt + Chậm phát triển trí tuệ + Tự kỉ + Các dạng tàn tật khác III. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Bác sĩ/Kỹ thuật viên phục hồi chức năng, người đã được đào tạo chuyên khoa 2. Phƣơng tiện Phù hợp với hoạt động sẽ dạy trẻ như: ghế tựa, bàn, đồ chơi giáo dục 3. Bệnh Nhi: Không trong giai đoạn ốm sốt 4. Phiếu điều trị IV. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Mục đích: Trẻ có thể chơi cùng các bạn. 1. Kiểm tra hồ sơ: Đối chiếu chỉ định can thiệp và tên trẻ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: Đúng tên trẻ và phiếu điều trị 3. Lựa chọn các hoạt động: Phù hợp lứa tuổi và khả năng của trẻ. 4. Tƣ thế bệnh Nhi - Tư thế ngồi trên ghế + Trẻ ngồi trên ghế lưng thẳng (người hơi đưa ra trước) + Háng gập gần 90 độ + Hai chân đặt vuông góc tại khớp gốc (gót chân hơi đưa vào trong so với khớp gối) Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM + Bàn chân đặt chắc chắn xuống sàn (hơi gập mu bàn chân) + Đầu ở vị trí trung gian (nếu cần có thể thêm bộ phận nâng giữ đầu cổ) + Hai tay đặt trên bàn. - Tư thế ngồi duỗi thẳng hai chân dưới sàn: + Trẻ ngồi trên sàn, lưng thẳng (người hơi đưa ra trước) + Háng gập gần 900 + Hai chân duỗi thẳng + Đầu ở vị trí trung gian (nếu cần có thể thêm bộ phận nâng giữ đầu cổ ) + Hai tay đặt trên bàn - Nếu trẻ chưa tự ngồi: Tốt nhất cho trẻ ngồi vào ghế đặc biệt hoặc ghế góc. - Các trẻ ngồi cách nhau khoảng 20cm xung quanh bàn tròn hoặc vuông, chữ nhật. 5. Thực hiện kỹ thuật - Làm mẫu hoạt động. - Hướng dẫn trẻ cách chơi - Yêu cầu trẻ chờ đợi đến lượt - Thực hiện hoạt động khi đến lượt. Chú ý: - Chỉ dẫn bằng lời và làm mẫu cho - Yêu cầu trẻ nhìn vào tay, đồ vật và trẻ bên cạnh khi thực hiện hoạt động - Khi trẻ đã tiến bộ hơn thì giảm bớt sự trợ giúp - Khen ngợi kịp thời sau mỗi động tác tốt - Nếu chưa làm đúng thì phải nói và làm mẫu cho trẻ hiểu - Luôn luôn chỉnh lại tư thế ngồi đúng cho trẻ. - Tiêu chuẩn thành đạt: - Trẻ có thể phối hợp với trẻ khác trong các trò chơi Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM LƢỢNG GIÁ KỸ NĂNG VẬN ĐỘNG TINH VÀ KỸ NĂNG SINH HOẠT HÀNG NGÀY Mã số: III-740 I. ĐẠI CƢƠNG 1. Khái niệm: Vận động tinh và kỹ năng sinh hoạt hàng ngày thuộc lĩnh vực hoạt động trị liệu. Bao gồm các kỹ năng liên quan đến bàn, ngón tay phối hợp với một số khớp vừa và lớn của cơ thể. - Vận động tinh bao gồm các kỹ năng cầm, nắm, phối hợp hai tay, phối hợp tay mắt. - Kỹ năng sinh hoạt hàng ngày bao gồm các hoạt động: Ăn uống, Tắm rửa, cởi và mặc quần áo, đi vệ sinh 2. Mục tiêu của lƣợng giá: - Lượng giá sự phát triển của trẻ. - Đề ra chương trình can thiệp. - Đánh giá sự tiến bộ của trẻ sau mỗi đợt can thiệp. II. CHỈ ĐỊNH - Trẻ bại não - Trẻ chậm phát triển tinh thần, chậm phát triển ngôn ngữ - Trẻ tự kỷ III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có IV. CHUẨN BỊ - Người thực hiện: Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu, bác sĩ phục hồi chức năng. - Phương tiện: Dụng cụ học tập - Người bệnh : Không đang giai đoạn ốm sốt - Phiếu lượng giá V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH - Kiểm tra hồ sơ: đối chiếu chỉ định can thiệp và tên trẻ - Kiếm tra người bệnh: Đúng tên trẻ với phiếu lượng giá 1. Nội dung phiếu lƣợng giá Phiếu lượng giá về kỹ năng vận động tinh và kỹ năng sinh hoạt hàng ngày Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 1. Tên trẻ: ................................................Tuổi...............Giới........................ 2. Chẩn đoán: ................................................................................................ Cách cho điểm: 1=Không làm 2=Làm có hỗ trợ HĐ 3=Làm có hỗ trợ lời nói 4=Tự làm 5=Chủ động làm Nội dung đánh giá Đánh giá Vào viện Ra viện Ghi chú 1 Với đồ vật Đưa một tay với đồ vật Đưa hai tay với đồ vật 2 Cầm đồ vật Cầm đồ vật bằng các ngón tay Cầm đồ vật bằng ba ngón tay 3 Bỏ vật ra khỏi bàn tay 4 Phối hợp hai tay: - Vỗ tay - Chuyển vật tay này  tay kia - Kéo hai vật rời ra - Bê vật bằng hai tay(ngửa bàn tay) - Xoay nắp - Xâu chuỗi hạt - Mở cúc áo 5 Phối hợp tay mắt - Dùng bút vẽ + Tô màu theo hình vẽ + Vẽ theo mẫu - Nặn Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM + Hình khối + Đồ vật - Cắt bằng kéo + Cắt tự do + Cắt theo chủ đề 6 Kĩ năng SHHN - Ăn: + Bằng tay + Bằng thìa - Uống nước bằng cốc - Rửa tay, mặt - Đi vệ sinh - Cởi, mặc quần áo Chải đầu - Tắm rửa Ngày .... / .... / 201 Ngày .... / .... / 201 Bác sỹ điều trị Kỹ thuật viên 2. Cách lƣợng giá - Bước 1: Điền đầy đủ các thông tin hành chính - Bước 2: Đọc từng câu trong mỗi lĩnh vực. Hỏi cha mẹ kết hợp với quan sát và thực hành với trẻ. 3. Đề ra chƣơng trình can thiệp cho trẻ - Mỗi đợt điều trị nên chọn 3 kỹ năng can thiệp: 2 kỹ năng làm được khi có trợ giúp và 1 kỹ năng trẻ chưa làm được. - Đánh giá lại trẻ sau mỗi tuần để có kế hoạch can thiệp tiếp theo. VI. THEO DÕI Sự hợp tác của gia đình và trẻ trong quá trình lượng giá. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM QUY TRÌNH KỸ NĂNG PHỐI HỢP TAY MẮT Mã số: III-759 I. ĐỊNH NGHĨA Kỹ năng phối hợp tay mắt: là một kỹ năng trong lĩnh vực hoạt động trị liệu, sử dụng các hoạt động đặc hiệu/phương pháp đặc hiệu để phát triển, cải thiện và/ hoặc phục hồi khả năng sử dụng tay. II. CHỈ ĐỊNH Trẻ có bất kỳ giảm chức năng, mất chức năng hoặc rối loạn chức năng về vận động và tinh thần dẫn đến tình trạng khó khăn trong việc thực hiện các nhu cầu của cuộc sống: + Bại não + Bại liệt + Chậm phát triển trí tuệ + Tự kỉ + Các dạng tàn tật khác III. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Bác sĩ/Kỹ thuật viên phục hồi chức năng, người đã được đào tạo chuyên khoa 2. Phƣơng tiện Bộ dụng cụ tập phối hợp Tay-Mắt 3. Bệnh Nhi: Tỉnh táo và không trong giai đoạn ốm sốt 4. Hồ sơ bệnh án: Có chỉ định của bác sĩ khám IV. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Mục đích: Trẻ có thể thực hiện kỹ năng vận động tinh của bàn tay. 1. Kiểm tra hồ sơ: Đối chiếu chỉ định và tên trẻ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: Đúng tên trẻ và chỉ định 3. Tƣ thế bệnh Nhi - Tư thế ngồi trên ghế + Trẻ ngồi trên ghế lưng thẳng (người hơi đưa ra trước) + Háng gập gần 90 độ + Hai chân đặt vuông góc tại khớp gốc (gót chân hơi đưa vào trong so với khớp gối) Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM + Bàn chân đặt chắc chắn xuống sàn (hơi gập mu bàn chân) + Đầu ở vị trí trung gian (nếu cần có thể cho thêm bộ phận nâng giữ đầu cổ) + Hai tay đặt trên bàn. Tư thế ngồi duỗi thẳng hai chân dưới sàn: + Trẻ ngồi trên sàn, lưng thẳng (người hơi đưa ra trước) + Háng gập gần 900 + Hai chân duỗi thẳng +Đầu ở vị trí trung gian (nếu cần có thể cho thêm bộ phận nâng giữ đầu cổ) + Hai tay đặt trên bàn Nếu trẻ chưa tự ngồi: Tốt nhất cho trẻ ngồi vào ghế đặc biệt hoặc ghế góc. 4. Thực hiện kỹ thuật Bƣớc 1: Kỹ thuật viên ngồi sau trẻ, dùng tay giữ 2 vai trẻ để giúp trẻ đưa 2 tay vào giữa. Bƣớc 2: Dùng 2 tay của mình cầm vào cẳng tay trẻ giúp trẻ dùng hai tay để: vỗ tay, đưa vật từ tay này sang tay khác, kéo các vật rời ra, xoay nắp lọ, xâu chuỗi hạt dài, mở cúc áo to. Yêu cầu trẻ phối hợp tay - mắt Bƣớc 3: Để trẻ quay người với tay qua đường trung gian bằng 2 tay. Chú ý: - Chỉ dẫn bằng lời và làm mẫu cho trẻ động tác bạn yêu cầu trẻ tập - Yêu cầu trẻ nhìn vào tay, đồ vật - Khi trẻ đã tiến bộ hơn thì giảm bớt sự trợ giúp - Khen ngợi kịp thời sau mỗi động tác tốt - Nếu chưa làm đúng thì phải nói và làm mẫu cho trẻ hiểu - Trong khi tập tay này thì tay kia của trẻ phải đặt trên mặt bàn. - Luôn luôn chỉnh lại tư thế ngồi đúng cho trẻ. - Để trẻ giữ vật ở trong tay mình một cách chắc chắn sẽ giúp cho trẻ phát triển cảm giác bằng lòng bàn tay (hình dáng, độ nhẵn, nóng lạnh, mềm cứng) chuyển về não  não phản hồi xung điện về lòng bàn tay  hình thành phản xạ cầm nắm (nhận thức của não về việc cầm nắm và cảm giác của tay về đồ vật). - Khi trẻ đã nhặt được các đồ vật gần, hãy để đồ vật xa dần để kích thích phản xạ với-cầm của trẻ. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM KỸ THUẬT VẬN ĐỘNG MÔI MIỆNG CHUẨN BỊ CHO TRẺ TẬP NÓI Mã số: III-750 I. ĐẠI CƢƠNG 1. Khái niệm Tập nói là quá trình trẻ tạo thành âm thanh bao gồm các nguyên âm, phụ âm, các từ đơn, từ ghép và câu dài. 2. Quá trình phát triển ngôn ngữ có lời của trẻ - Từ 0 đến 5 tháng: trẻ phát ra các âm thanh khác nhau bao gồm cả nguyên âm và phụ âm: Ví dụ “ ê, a, baba”. - Từ 6 đến 11 tháng: Kết nối các âm thanh để tạo vần, bắt chước gần đúng các âm thanh của người khác. Phát ra 1 số âm giống phụ âm. - Từ 12 đến 18 tháng: Nói và bắt chước từ đơn. - Từ 18 đến 24 tháng: Nói câu 2 đến 3 từ. - Từ 24 đến 30 tháng: Nói câu 3 đến 4 từ. - Trẻ trên 3 tuổi: Nói câu dài. II. CHỈ ĐỊNH - Trẻ nói khó: Bại não - Trẻ nói ngọng, nói lắp - Trẻ chậm phát triển tinh thần, chậm phát triển ngôn ngữ - Trẻ tự kỷ, trẻ khiếm thính. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có IV. CHUẨN BỊ - Người thực hiện: Kỹ thuật viên ngôn ngữ - Phương tiện: Dụng cụ học tập - Người bệnh: Không đang giai đoạn ốm sốt - Phiếu điều trị V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: Đối chiếu chỉ định can thiệp và tên trẻ 2. Kiếm tra ngƣời bệnh: Đúng tên trẻ với phiếu điều trị 3. Kỹ thuật: Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 3.1. Dạy trẻ cử động miệng - lƣỡi và cơ quan phát âm, gồm các cử động: - Há to miệng rồi ngậm lại - Thè lưỡi dài ra trước, lên trên, sang trái và phải - Đưa lưỡi chạm lên răng trên, và chạm lên vòm miệng - Bôi mật ngọt hoặc đường quanh mép để tập liếm: đặc biệt trẻ bại não rất cần tập vận động miệng lưỡi và tập nuốt, nhai, liếm, thổi. 3.2. Tập “xì” Tập nói âm “x” trong từ “xa”. Kéo dài âm “x” càng dài càng tốt. Bình thường khoảng 10-15 giây. Nếu xì ngắn trẻ sẽ bị giọng mũi hở và không nói được rõ các phụ âm đầu âm tiết. 3.3. Tập thổi ra Kéo dài hơi thổi ra. Cho trẻ thổi bóng, thổi kèn hoặc thổi bong bóng xà phòng. 3.4. Dạy trẻ phát âm - Hãy bắt đầu dạy trẻ tạo các nguyên âm: a, o, u, ư, e, ê, ô, ơ. - Khi trẻ nói các nguyên âm rõ rồi mới chuyển sang tập phụ âm. 3.5. Dạy trẻ tạo các phụ âm môi: m, b, - Bắt đầu bằng dạy trẻ tạo các âm môi như âm “b,m”. - Khi trẻ nói âm đó rõ, hãy ghép âm đó với một nguyên âm, ví dụ: mama, baba, bababa....và các nguyên âm khác như: mimi, bêbê... 3.6. Sau đó dạy trẻ nói các từ đơn giản nhƣ: bà, mẹ, bố, bé, "bai bai”... - Hãy làm một bộ tranh hoặc cắt các tranh đồ vật từ tạp chí, sách báo. Xếp các tranh này theo bộ: theo các âm đầu, âm cuối hoặc thanh điệu và theo các chủ đề: đồ dùng, phương tiện giao thông, đồ ăn, các hành động.... - Khi dạy trẻ nói từ đơn nên dùng tranh để dạy. Như vậy trẻ sẽ hứng thú hơn. Hãy biến hoạt động dạy thành các trò chơi. Ví dụ: Chơi trò “giấu tranh”. Để ra 3-5 tranh và giới thiệu tên các tranh với trẻ. Giấu 1 - 2 cái đi rồi hỏi xem: “mất tranh nào?” Sau đó để trẻ giấu tranh, còn bạn đoán. Có thể chơi nhiều trò khác với tranh như: mua bán tranh, so cặp tranh.... 3.7. Tiếp tục dạy trẻ tạo các phụ âm khó hơn nhƣ âm t, đ,x, ch, kh, g... - Sau đó, lại ghép các phụ âm này với các nguyên âm khác nhau như ta, xa... - Khi trẻ tạo các âm này đó rõ, hãy để trẻ nói các từ đơn chứa các âm bạn vừa dạy: tai, táo, to, túi... Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Sau cùng, khi trẻ đó nói được nhiều từ đơn, hãy để trẻ ghép 1-2 từ thành các câu ngắn. - Hãy chú ý sửa âm khi trẻ nói chuyện, khi đọc sách....Thường khi tập nói từng từ thì nói đúng, nhưng khi nói chuyện trẻ vẫn mắc lỗi. VI. THEO DÕI Sự tiến bộ của trẻ sau mỗi đợt can thiệp. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM ĐÁNH GIÁ KỸ NĂNG NGÔN NGỮ VÀ GIAO TIẾP Mã số: III-739 I. ĐẠI CƢƠNG 1. Khái niệm Lượng giá kỹ năng ngôn ngữ và giao tiếp là đánh giá mức độ hiểu và diễn đạt ngôn ngữ của trẻ tại thời điểm tiến hành lượng giá. 2. Mục tiêu - Lượng giá sự phát triển của trẻ. - Đề ra chương trình can thiệp. - Đánh giá sự tiến bộ của trẻ sau mỗi đợt can thiệp. II. CHỈ ĐỊNH - Trẻ nói khó: Bại não - Trẻ nói ngọng, nói lắp - Trẻ chậm phát triển tinh thần, chậm phát triển ngôn ngữ - Trẻ tự kỷ III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Bác sĩ/Kỹ thuật viên phục hồi chức năng, người đã được đào tạo chuyên khoa 2. Phƣơng tiện Phiếu lượng giá, dụng cụ học tập 3. Bệnh Nhi: Tỉnh táo và không trong giai đoạn ốm sốt 4. Hồ sơ bệnh án: có chỉ định của bác sĩ V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: Đối chiếu chỉ định lượng giá và tên trẻ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: Đúng tên trẻ với phiếu lượng giá 3. Nội dung phiếu lƣợng giá kỹ năng ngôn ngữ Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM BẢNG LƢỢNG GIÁ CÁC KĨ NĂNG NGÔN NGỮ Họ và tên trẻNgày sinh./../. Trẻ làm được Trẻ không làm được Trẻ thỉnh thoảng làm được Hiểu ngôn ngữ Diễn đạt ngôn ngữ 1- Hiểu ngữ cảnh.  1-Phát ra những âm thanh ban đầu  2- Hiểu tên người. Theo dõi mọi người nói chuyện.  2- Nói những từ có tính xã hội: gọi Mẹ, Bố  3- Chỉ được một số bộ phận cơ thể.  3- Làm các tiếng động của con vật, ôtô.  4- Hiểu tên của đồ vật khi sử dụng dấu hiệu.  4- Nói một số từ ban đầu.  5- Hiểu tên đồ vật mà không sử dụng dấu hiệu.  5- Làm dấu hoặc nói tên nhiều đồ vật, tranh ảnh.  6a- Hiểu các từ hoạt động. b- Chỉ ra các đồ vật khi bạn nói về các sử dụng của chúng.   6a- Nói các từ hành động b- Những vật này để làm gì?   7- Hiểu câu có hai từ a- Đặt 2 đồ vật vào với nhau. b- Tên và hành động.   7- Nói hai từ cùng một lúc a- Tên và từ ban đầu. b- Hai danh từ (tên). c- Tên và hành động. d- Hoạt động và danh từ.     8- Hiểu những từ mô tả a- To/nhỏ. b- Dài/ngắn. c- Những cái này của ai? d- Màu sắc.     8a- Nói các từ mô tả. b- Nói các từ chỉ vị trí. c- Nói các đại từ. d- Nói các từ để hỏi.     9- Hiểu một câu có ba từ a- Nhớ lại ba đồ vật.  9- Nói ba từ cùng nhau.  Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM b- Nơi để các đồ vật. c- Số lượng. d- Các câu hỏi Ai, Cái gì, Ở đâu?    10- Hiểu các câu khó + từ diễn tả a- Giữa, bên cạnh, sau, trước. b- Thì quá khứ và tương lai. c- Các từ khác.    10a- Nói các câu dài, thử kể 1 câu chuyện. Sử dụng các từ diễn tả đúng. b- Số nhiều, số lượng. c- Sở hữu cách. d- Tân ngữ gián tiếp, từ yêu cầu e- Thì quá khứ. f- Thì quá khứ và hiện tại tiếp diễn       Ngày lượng giá: Lần 1: ...// Lần 2: ...././. Lần 3:.../../ Người thử: ............................................... ................ 4. Cách lƣợng giá - Bước 1: Điền đầy đủ các thông tin hành chính - Bước 2: Đọc từng câu trong mỗi lĩnh vực. Hỏi cha mẹ kết hợp với quan sát và giao tiếp với trẻ. 5. Kết luận sau lƣợng giá: 5.1. Mức độ phát triển của trẻ - Hiểu ngôn ngữ: Tương ứng bao nhiêu tháng tuổi. - Diễn đạt ngôn ngữ: Tương ứng bao nhiêu tháng tuổi. 5.2. Đề ra chƣơng trình can thiệp cho trẻ - Mỗi đợt điều trị nên chọn 3 kỹ năng can thiệp: 2 kỹ năng trẻ thỉnh thoảng làm được và 1 kỹ năng trẻ chưa làm được. - Đánh giá lại trẻ sau mỗi tuần để có kế hoạch can thiệp tiếp theo. V. THEO DÕI Sự hợp tác của cha mẹ và trẻ trong quá trình lượng giá. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM CHỌC DẪN LƢU Ổ ÁP XE DƢỚI SIÊU ÂM Mã số: III-163 I. ĐẠI CƢƠNG Là kỹ thuật chọc tháo các ổ áp xe trong ổ bụng dưới sự quan sát và hướng dẫn của siêu âm. II. CHỈ ĐỊNH - áp xe gan có đường kính trên 6 cm. 
 - ápxe gan điều trị nội khoa đầy đủ nhưng không có kết quả, ổ áp xe gan dọa vỡ. - cặn áp xe. - áp xe gan cần chọc hút mủ để xác định nguyên nhân: cấy định danh vi khuẩn... - Các ổ áp xe các tạng trong ổ bụng: áp xe lách, nang giả tụy bội nhiễm... III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
 - Các trường hợp có rối loạn đông máu nặng - Tỷ lệ prothrombin <50 Tiểu cầu< 50G/l. 
 - Những ổ áp xe nằm sâu trong ổ bụng có ống tiêu hóa và các tạng khác bao quanh, trên siêu âm không tìm được đường chọc kim hoặc đường vào không an toàn. - Dị ứng với thuốc gây tê: Xylocain - Trẻ và/hoặc gia đình không đồng ý can thiệp IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - 02 bác sỹ có kinh nghiệm làm siêu âm can thiệp - 02 điều dưỡng phụ đã được huấn luyện, đeo mũ khẩu trang. 2. Phƣơng tiện, dụng cụ - Máy siêu âm. - Kim có nòng đường kính 1,8 - 2,1mm, dài 9 - 15 cm. - Máy hút. - Găng vô khuẩn - Dung dịch sát khuẩn tay, cồn iod - Gạc vô trùng, khăn có lỗ.. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Các dụng cụ vô khuẩn khác: - Bơm, kim tiêm + Khay quả đậu + Các lọ đựng bệnh phẩm xét nghiệm. + Thuốc gây tê Xylocain. 3. Chuẩn bị ngƣời bệnh - Trẻ lớn còn tỉnh táo, trẻ và gia đình cần được giải thích về mục đích của thủ thuật, những tai biến có thể xảy ra, động viên trẻ an tâm hợp tác với nhân viên y tế để có thể hợp tác tạo thủ thuật thuận lợi. - Cha mẹ, người giám hộ trực tiếp của trẻ cần được giải thích quy trình sẽ tiến hành và viết cam đoan theo mẫu. 4. Bệnh án: Theo quy định của Bộ Y tế. Hồ sơ bệnh án có đủ các xét nghiệm cần thiết: công thức máu, đông máu cơ bản, HIV. Kết quả xét nghiệm nằm trong giới hạn cho phép. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH - Kiểm tra hồ sơ bệnh án: kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia thủ thuật. - Chuẩn bị người bệnh: xem các chức năng sống để xác định trẻ có đảm bảo khi tiến hành thủ thuật. - Thực hiện kỹ thuật - Chuẩn bị người bệnh: Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái hay phải tùy thuộc vị trí ổ áp xe, đưa hai tay lên đầu, bộc lộ vùng bụng và ngực. - Kiểm tra máy siêu âm và đầu dò. - Đặt đầu dò siêu âm tìm vị trí thuận lợi nhất: ổ áp xe nằm giữa đường dẫn, đường đi của kim không đi qua các mạch máu lớn, túi mật, các tạng rỗng. - Gây tê tại chỗ chọc kim: da, cơ, màng bụng. - Chọc kim qua da theo đường dẫn của siêu âm tới ổ áp xe, rút nòng kim, lắp bơm 20ml vào kim hút mủ, lấy bệnh phẩm xét nghiệm (phết lam, cấy mủ). Theo dõi trên siêu âm khi hút mủ. Khi hút hết mủ, lắp nòng kim vào kim và rút kim. Nếu là trẻ lớn có khả năng hợp tác, cần hướng dẫn trẻ nín thở nếu là ổ áp xe trong gan. - Ghi hồ sơ bệnh án: ngày giờ làm thủ thuật, bác sỹ làm thủ thuật, mủ ổ áp xe: số lượng, tính chất, màu sắc, mùi. VI. THEO DÕI - Theo dõi mạch, HA, tình trạng bụng của người bệnh trong 36giờ sau làm thủ thuật; Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Phát hiện và xử trí các biến chứng (chảy máu, thủng tạng, nhiễm trùng,...) - Ghi hồ sơ bệnh án. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu trong ổ bụng: tiêm tĩnh mạch transamin; bù dịch và máu nếu cần, theo rõi chặt chẽ và can thiệp ngoại khoa nếu tình trạng chảy máu trong ổ bụng không kiểm soát được - Thủng tạng rỗng: chuyển ngoại khoa
 - Rò rỉ mật vào ổ bụng: chuyển điều trị ngoại khoa
 - Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện 2. Simon CH at al. Treatment of Pyogenic Liver Abcess: Prospective Randomized Comparison of Catheter Drainage and Needle Aspiration. Hepatology. 2004; 39:932-938 3. Duszak RL Jr, Levy JM, Percutaneous catheter drainage of infected intra- abdominal fluid collections. Radiology. 2000 Jun;215 Suppl:1067-75. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG Mã số: III-170 I. ĐẠI CƢƠNG - Áp lực ổ bụng (Intra-abdominal Pressure -IAP) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong khoang ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra. Bình thường IAP ở trẻ em khỏe mạnh là 0 mmHg, ở trẻ có thông khí áp lực dương là 1-8 mmHg. - Tăng áp lực ổ bụng (Intra-abdominal hypertension - IAH) là khi đo được áp lực ổ bụng > 10 mmHg - Áp lực tưới máu bụng (Abdominal perfusion pressure- APP) được tính bằng: huyết áp trung bình động mạch (Mean Arterial Pressure - MAP) trừ đi áp lực ổ bụng (IAP). APP = MAP – IAP - Ở người lớn giảm áp lực tưới máu ổ bụng APP 50-60 mmHg làm tăng đáng kể tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh, APP thích hợp ở trẻ em thì hiện tại vẫn chưa được xác định, tuy nhiên chỉ số này thấp hơn người lớn do huyết áp trung bình động mạch ở trẻ em thấp hơn người lớn. - Áp lực bàng quang (Bladder pressure): phản ánh áp lực ổ bụng và được đo thông qua ống thông vào đường tiết niệu, đơn vị đo là mmHg. II. CHỈ ĐỊNH Đánh giá và theo dõi áp lực ổ bụng trong một số bệnh lý gây tăng áp lực ổ bụng: 1. Giảm áp lực thành bụng trong: chấn thương và bỏng nặng, suy hô hấp cấp, phẫu thuật ổ bụng. 2. Tăng thể tích ống tiêu hóa: liệt dạ dày - ruột, tắc ruột, bán tắc ruột. 3. Tăng thể tích ổ bụng trong: cổ chướng/ suy gan, tràn máu/ tràn khí phúc mạc. 4. Tái hấp thu dịch, dò vào khoảng gian bào: Toan chuyển hóa (pH<7,2), hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, tái hấp thu dịch lớn, rối loạn đông máu, bỏng hoặc chấn thương nặng, nhiễm trùng nặng. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Các trường hợp chống chỉ định chung của đặt sonde tiểu: nhiễm khuẩn tiết niệu, chấn thương dập rách niệu đạo. - Áp lực ổ bụng không chính xác nếu có khối u bàng quang. IV. CHUẨN BỊ Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 1. Ngƣời thực hiện: 01 bác sỹ rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn, 01 điều dưỡng phụ bác sĩ. 2. Phƣơng tiện - Đồng hồ đo áp lực hoặc thước chia vạch cm H20. - Sonde foley cỡ thích hợp với từng người bệnh - Khóa ba chạc. - Túi chứa nước tiểu để dẫn nước tiểu. - Bơm tiêm 50ml, 20ml và 30 ml - Túi dịch truyền Natri Clorua 0,9%. - Kẹp 3. Ngƣời bệnh - Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh để hợp tác khi làm thủ thuật. - Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu bằng, tư thế ngay ngắn, hai chân duỗi thẳng. - Vệ sinh người bệnh tại vùng hậu môn, sinh dục. - Đặt ống thông Foley dẫn lưu hết nước tiểu. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Rửa tay, sau đó sử dụng kỹ thuật vô khuẩn để kết nối hệ thống đo với nhau Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Bước 1: Kết nối hệ thống khóa ba chạc với nhau. + Chạc ba thứ nhất nối một cổng với ống thông Foley và một bơm tiêm 50ml + Chạc ba thứ 2 nối với chạc ba thứ nhất và một cổng nối với túi đựng 1.000ml dung dịch muối đẳng trương. + Chạc ba thứ 3 nối với chạc ba thứ 2 và hệ thống đo áp lực, và túi chứa nước tiểu. Điều chỉnh để đầu của chạc ba này ở ngang mào chậu tại đường nách giữa. - Bước 2: mở khóa thứ 1của cả 03 chạc ba để dẫn lưu hết nước tiểu ra túi. Tại chạc ba thứ 3: đóng đường dẫn túi nước tiểu và mở đường tới cổng áp lực. Tại chạc ba thứ nhất: khóa đường tới ống thông bàng quang. Tại chạc ba thứ 2 mở đường tới túi dịch muối đẳng trương. - Bước 3: hút 50ml dịch Natriclorua 0,9% vào bơm tiêm tại chạc ba thứ 1, khóa đường tới túi dịch ở chạc ba thứ 2, mở đường tới ống thông bàng quang tại chạc ba thứ 1 rồi bơm Natriclorua 0,9% vào bàng quang với lượng 1ml/kg (tối đa là 25 ml). Thể tích của bàng quang nên giữ cố định ở các lần đo. Đóng khóa ở bơm tiêm lại, đợisau 30- 60 giây để sự thăng bằng áp lực xảy ra, theo dõi áp lực tại đồng hồ đo áp lực và ghi nhận thông số áp lực của lần đo vào cuối thì thở ra ( điều này hạn chế tối đa ảnh hưởng của áp lực của phổi). - Sau khi kết thúc việc đo áp lực ổ bụng tiến hành tháo dụng cụ như sau: + Tháo đồng hồ và bộ phận đo áp lực trước khi rút ống sonde tiểu cho người bệnh. + Rửa tay và đeo găng tay + Sử dụng kỹ thuật sạch không chạm, tháo bộ phận đo áp lực ở chạc ba ra, nối ống sonde tiểu với túi đựng nước tiểu, bỏ bộ phận đo áp lực vào thùng chất thải thích hợp. + Tháo găng tay và rửa tay VI. THEO DÕI - Thời gian và khoảng cách theo dõi áp lực ổ bụng phụ thuộc vào từng bệnh lí và người bệnh cụ thể. Thông thường IAP được đo mỗi 4 giờ và đo thường xuyên hơn nếu người bệnh có tăng IAP > 12 mmHg, hoặc người bệnh có hạ huyết áp, thiểu niệu hoặc chướng bụng. - Nếu áp lực ổ bụng > 12 mmHg, cần chắc chắn kỹ thuật đo đúng và sonde tiểu không bị tắc. Khi đó cần tiến hành các biện pháp điều trị làm giảm IAP để làm giảm tỉ lệ bệnh nặng và tử vong. Tổn thương thận có thể xảy ra với mức IAP từ 10 - 15 mmHg. - Nếu áp lực ổ bụng < 12 mmHg sau vài giờ theo dõi, việc đo áp lực có thể dừng nếu tình trạng lâm sàng của người bệnh được cải thiện. Người bệnh vẫn cần được theo dõi lâm sàng để phát hiện tình trạng xấu hơn. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Nhiễm trùng niệu là biến chứng có thể gặp do đặt và lưu ống thông bàng quang kéo dài, để hạn chế biến chứng này cần tuân thủ vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật và rút ngay ống thông bàng quang khi không cần theo dõi áp lục ổ bụng nữa. Chảy máu đường niệu xảy ra do kỹ thuật: chọn cỡ sonde tiểu phù hợp với trẻ và thủ thuật phải hết sức nhẹ nhàng. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC DÕ Ổ BỤNG CẤP CỨU Mã số: III-165 I. ĐẠI CƢƠNG Chọc dịch màng bụng cấp cứu là thủ thuật đưa kim qua thành bụng vào khoang ổ bụng để hút dịch ra ngoài. II. CHỈ ĐỊNH - Chọc tháo dịch để điều trị các trường hợp dịch cổ trướng nhiều gây khó thở, khó chịu. - Chọc dò màng bụng chỉ định cho các trường hợp nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng sau chấn thương, sốc mất máu có dịch cổ trướng. - Chọc hút dịch để chẩn đoán viêm phúc mạc tiên phát và thứ phát (nhiễm trùng băng, thủng tạng rỗng..) III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu nặng. - Tắc ruột non (khi người bệnh bị tắc ruột non thì nên đặt sonde dạ dày trước khi tiến hành thủ thuật). - Nhiễm trùng hoặc máu tụ vị trí chọc. - Lưu ý: khi trẻ bí đái thì nên đặt sonde bang quang trước khi làm thủ thuật. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: 01 bác sĩ chuyên khoa đã được đào tạo, 01 điều dưỡng. 2. Phƣơng tiện, dụng cụ - Vật tư tiêu hao - Mũ y tế: 02 cái - Khẩu trang y tế: 02 cái - Găng tay vô trùng: 02 đôi - Kim lấy thuốc - Kim luồn - Bơm tiêm 10 ml: 02 cái - Bơm tiêm 20 ml: 02 cái - Dây truyền - Iodine 10%: 01 lọ; cồn trắng 90 độ - Gạc N2: 2 gói - Dụng cụ cấp cứu: - Hộp chống sốc - Bóng ambu, mặt nạ bóp bóng Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Các chi phí khác - Panh có mấu, không mấu - Hộp bông cồn - Bát kền to - Khay quả đậu inox nhỡ - Săng lỗ vô trùng; Áo mổ - Dung dịch Anois rửa tay nhanh - Ống để bệnh phẩm xét nghiệm 3. Ngƣời bệnh - Giải thích cho gia đình người bệnh về lợi ích và tai biến có thể xảy ra. - Kiểm tra lại các chống chỉ định - Người bệnh nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân 4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định Bộ Y tế. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật. 2. Chuẩn bị ngƣời bệnh: Xem các chức năng sống để xác định trẻ có đảm bảo khi tiến hành thủ thuật. 3. Thực hiện kỹ thuật 3.1. Trƣớc khi chọc - Khám lại trẻ để xác định mức độ cổ trướng, đo mạchvà huyết áp. - Vén áo và kéo cạp quần xuống để lộ bụng. - Sát khuẩn vùng chọc: vạch một đường nối rốn với gai chậu trước trên, chia đường này thành 3 phần, sát khuẩn điểm nối 1/3 ngoài và giữa, thường chọc ở bên trái để tránh chọc vào góc hồi manh tràng. Đôi khi chọc ở vị trí khác theo vị trí và lượng dịch. - Sát khuẩn tay bằng cồn và đi găng vô khuẩn.
 - Gây tê vùng chọc.
 3.2. Trong khi chọc - Chọc kim vuông góc với thành bụng, đi từ nông đến sâu cho đến khi hút ra dịch. - Nối ống dẫn vào đốc kim đễ dẫn dịch chảy vào xô. Tốc độ dịch chảy ra trong 20-30 phút. - Băng phủ kín đầu kim và lấy băng dính cố định đầu kim.
 - Theo dõi sắc mặt của người bệnh.
 3.3. Sau khi chọc
 Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Thầy thuốc rút kim, cần đảm bảo vô khuẩn, sát khuẩn da bụng. - Dùng gạc vô khuẩn băng lại. - Đo lại mạch, huyết áp và ghi nhận xét về tình trạng người bệnh, tính chất dịch (số lượng, màu sắc). VI. THEO DÕI - Sắc mặt. - Mạch, huyết áp - Số lượng và tính chất dịch VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Quai ruột bít vào đầu kim. Lúc đầu dịch chảy nhanh sau đó chảy yếu dần và ngừng chảy, thay đổi tư thế người bệnh, đổi hướng kim cho đến khi dịch chảy ra tiếp. - Choáng do lấy dịch ra quá nhiều và nhanh gây giảm áp lực đột ngột biểu hiện: mạch nhanh huyết áp tụt, choáng váng. Phải ngừng chọc, truyền dịch, chống sốc. - Chọc vào ruột: ít khi gặp. Nếu chọc vào ruột sẽ thấy hơi hoặc nước bẩn, bác sỹ phải rút kim ra ngay, bằng kín. Theo dõi tình trạng đau, nhiệt độ và phản ứng thành bụng. Hội chẩn chuyên khoa ngoại. - Chọc vào mạch máu: ít gặp, nếu gặp phải rút kim ra ngay. - Nhiễm khuẩn thứ phát chọc do công tác vô khuẩn không tốt. Theo dõi, mạch, nhiệt độ, huyết áp, mức độ đau, thành bụng, nếu cần thiết phải cho kháng sinh, hội chẩn khoa ngoại. - Chọc nhầm vào tạng hoặc khối u trong bụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO - Runyon B.A (2013). Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. UpToDate online [last updated: July 19, 2013], Available in: - Witt Ch.A.(2012): Paracentesis. In: The Washington Manual of Critical Care (Editor: Kollef M.H, Bedient T.J, Isakow W, Witt C.A), Lippincott Williams & Wilkins Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM QUY TRÌNH KỸ THUẬT NONG HẬU MÔN Mã số: III-2359 I. ĐẠI CƢƠNG Nong hậu môn là kỹ thuật đưa dụng cụ vào hậu môn tạo phản xạ giúp cho đại tràng được kích thích, tăng nhu động để dễ đẩy phân ra ngoài. Đối với người bệnh hẹp hậu môn nong hậu môn giúp cho lỗ hậu môn từ từ được nới rộng và dần trở về kích thước bình thường. II. CHỈ ĐỊNH - Người bệnh hẹp hậu môn bẩm sinh hoặc mắc phải sau phẫu thuật tạo hình hậu môn. - Người bệnh sau hạ đại tràng điều trị bệnh Hirschsprung. - Nong hậu môn dự phòng hẹp hậu môn trong tất cả các trường hợp tạo hình hậu môn trực tràng. - Người bệnh táo bón III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh có tổn thương ở vùng hậu môn trực tràng: áp xe cạnh hậu môn, nứt kẽ hậu môn.. - Người bệnh đang bị tiêu chảy cấp. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: điều dưỡng, kỹ thuật viên 2. Phƣơng tiện - Dụng cụ nong: cây nong có các số từ nhỏ đến lớn nong từ số nhỏ đến số nong mục tiêu. Cỡ nong Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Tuổi Kích thước 1-3 tháng Số 12 4-8 tháng Số 13 9-12 tháng Số 14 1-3 tuổi Số 15 4-12 tuổi Số 16 Trên 12 tuổi Số 17 Tần suất nong: Thời gian Số lần nong Tháng đầu 1 ngày nong 1 lần Tháng thứ 2 3 ngày nong 1 lần Tháng thứ 3 1 tuần nong 2 lần Tháng thứ 4 1 tuần nong 1 lần Tiếp theo 1 tháng nong 1 lần Độ sâu khi nong :4-5 cm Thời điểm nong : Sau phẫu thuật 7-14 ngày Găng tay sạch 2 đôi Dung dịch bôi trơn K-Y hoặc parafin 1 tấm lót nilon. 3. Ngƣời bệnh Giải thích cho bố mẹ trẻ về mọi việc sắp làm để người nhà và trẻ yên tâm hợp tác. 4. Hồ sơ bệnh án. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3. Thực hiện kỹ thuật - Cho bé nằm ngửa người nhà giữ cao 2 chân Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Kỹ thuật viên rửa tay rồi đeo găng tay - Bôi dung dịch K-Y hoặc parafin vào đầu dụng cụ nong - Nhẹ nhàng đưa dụng cụ nong qua hậu môncủa trẻ khoảng 4-5 cm xoay đi xoay lại cây nong có thể thấy cơ hậu môn thắt chặt lại chờ dần dần cơ thắt nới rộng ra đưa cây nong qua cơ thắt vào trong trực tràng của trẻ. - Giữ dụng cụ nong trong vòng 30 giây. - Đưa cây nong ra ngoài và lặp lại các động tác như trên trong vòng 30s ở lần tiếp theo. - Làm sạch dụng cụ nong. - Rửa lại tay với xà phòng. - Thực hiện nong 2 lần mỗi ngày vào khoảng thời gian nhất định sau mỗi tuần tăng kích thước cây nong lên 1 số cho đến khi kích thước lỗ hậu môn trở về bình thường. VI. THEO DÕI - Theo dõi mạch ,nhiệt độ, nhịp thở - Theo dõi phát hiện các biến chứng như: chảy máu , đau vị trí nong VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu: Nếu chảy máu ít tại chỗ thì coi như bình thường và tăng cỡ nong ở những lần tiếp theo. Nếu chảy máu nhiều không cầm chuyển ngoại khoa theo dõi và xử trí. - Đau tại chỗ: Dùng giảm đau Efferalgan. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA MÀNG BỤNG CẤP CỨU Mã số: III-166 I. ĐẠI CƢƠNG Rửa màng bụng cấp cứu là một phương pháp thực hiện khi phát hiện tổn thương các tạng trong ổ bụng và tiểu khung khi có dấu hiệu màng bụng trên lâm sàng mà không có liềm hơi. II. CHỈ ĐỊNH Nghi ngờ có viêm màng bụng sau viêm ruột thừa. Nghi ngờ có chảy máu trong ổ bụng vời khối lượng ít, chưa phát hiện được khi chọc dò bằng kim thường. Nghi ngờ có viêm tuỵ cấp (lấy dịch lọc để xét nghiệm amylase) III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu nặng. - Viêm dính màng bụng IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: 01 bác sĩ chuyên khoa đã được đào tạo, 01 điều dưỡng. 2. Phƣơng tiện, dụng cụ: Thủ thuật làm tại buồng vô khuẩn 2.1. Dụng cụ: - Một ống thông bằng chất dẻo (teilon) có lỗ ở 6 cm phía ngoại vi, đầu tù và nòng nhọn bằng thép không rỉ, dài hơn ống thông khoảng 5 mm. - Một ống nối - Một bộ dây nối hình chữ Y để dẫn dịch - Bơm tiêm 5 ml: 02 cái - Kim tiêm dưới da - Một lưỡi dao sắc nhọn - Một bộ kéo - Hai kẹp Kocher - Chỉ - Găng, băng dính - Nồi cách thuỷ để hâm nóng dung dịch 38 độ C 2.2. Dụng cụ cấp cứu - Hộp chống sốc Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Bóng ambu, mặt nạ bóp bóng 2.3. Các chi phí khác - Đồ vải vô khuẩn - Hộp bông cồn - Bát kền to - Khay quả đậu inox nhỡ - Săng lỗ vô trùng - Áo mổ - Dung dịch Anois rửa tay nhanh - Xà phòng rửa tay 2.4. Thuốc - Cồn trắng 90 độ, cồn iod, Xylocain 1% - Dung dịch NaCl 0,9% 3. Ngƣời bệnh - Giải thích cho gia đình người bệnh về lợi ích và tai biến có thể xảy ra. - Kiểm tra lại các chống chỉ định - Người bệnh nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân. - Đái hết hoặc thông đái; đặt ống thông dạ dày hút hết dịch vị 4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định Bộ Y tế. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật. 2. Chuẩn bị ngƣời bệnh: Xem các chức năng sống để xác định trẻ có đảm bảo khi tiến hành thủ thuật. 3. Thực hiện kỹ thuật 3.1. Trƣớc khi chọc - Người làm thủ thuật và người phụ rửa tay, sát khuẩn tay, đi găng. - Vén áo và kéo cạp quần xuống để lộ bụng. - Khử khuẩn toàn bộ vùng bụng dưới rốn - Chọn nơi chọc dò - Phủ găng có lỗ - Gây tê vùng chọc.
 3.2. Trong khi chọc Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Rạch da dài 5 mm, sâu 5 mm. - Chọc ống thông có luồn ống qua thành bụng theo hướng thẳng góc. Khi cảm giác “sật” là đã vào ổ bụng. - Rút nòng thông khoảng 1 cm. Đẩy dần ống thông vào ổ bụng hướng về phía gò mu vùng túi cùng Douglas. - Rút lùi ống thông vài cm khi người bệnh có cảm giác tức, hơi đau. - Rút hẳn nòng thông - Trong 24 giờ đầu: cho 0,5 lít dịch vào trong ổ bụng và xả ra ngay. Nếu có máu hoặc fibrin thêm 500 đơn vị Heparin cho mỗi lít dịch rửa, tiếp tục rửa với khoảng 500ml cho đến khi dịch xả ra trong - Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. 3.3. Sau khi rửa - Thầy thuốc rút kim, cần đảm bảo vô khuẩn, sát khuẩn da bụng. - Dùng gạc vô khuẩn băng lại. - Đo lại mạch, huyết áp và ghi nhận xét về tình trạng người bệnh, tính chất dịch (số lượng, màu sắc). VI. THEO DÕI - Sắc mặt. - Mạch, huyết áp - Số lượng và tính chất dịch VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Viêm màng bụng: kháng sinh, tiếp tục rửa màng bụng nếu cần. - Chảy máu nhiều, tụt huyết áp: truyền máu, chuyển ngoại khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. John M Burkart (2015). Peritoneal dialysis (Beyond the Basics). UpToDate online [last updated: December 08, 2015], Available in: 2. Kopriva-Altfahrt, G. et al. Exit-site care in Austrian peritoneal dialysis centers: A nationwide survey. Peritoneal Dialysis International, Vol.29, pp330- 339. 2009. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM QUY TRÌNH KỸ THUẬT DẪN LƢU DỊCH MÀNG BỤNG Mã số: III-2355 I. ĐẠI CƢƠNG Dẫn lưu dịch màng bụng là phương pháp lấy các dịch trong khoang màng bụng (sinh lý hay tạo ra sau phẫu thuật) nhằm mục đích điều trị hay dự phòng theo dõi các biến chứng sau mổ và xét nghiệm chẩn đoán có sự trợ giúp của siêu âm. II. CHỈ ĐỊNH - Viêm phúc mạc khu trú, toàn thể, muộn. - Viêm tụy hoại tử. - Sau cắt túi mật. - Sau mổ chấn thương tạng đặc, tràn dịch ổ bụng gây biến chứng và cần tìm nguyên nhân chẩn đoán. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Bệnh rối loạn đông máu. - Tình trạng rối loạn huyết động. - Tiền hôn mê gan và hôn mê gan. - Bụng chướng hơi nhiều. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - 01 bác sỹ có kinh nghiệm làm siêu âm can thiệp hoặc bác sỹ ngoại khoa. - 01 điều dưỡng phụ hoặc kỹ thuật viên. 2. Phƣơng tiện - Dụng cụ gây tê: thuốc gây tê xylocain, ống tiêm. - Dụng cụ mổ: dao, kéo, kim, banh, chỉ, khăn vô trùng, găng - Dụng cụ dẫn lưu: + Ống dẫn lưu kích thước tùy theo lứa tuổi, kỹ thuật, túidẫn lưu + Kim chọc dài 5-6 cm, đường kính 10/10mm bằng polystirene hay teflon có ống thông bằng chất dẻo, có thể dùng 01 catheter tĩnh mạch trung tâm dài 30cm có kim chọc bằng sắt. - Dụng cụ vô trùng khác: găng vô trùng, cồn iod, bông băng, gạc, khăn có lỗ khay quả đậu, ống nghiệm đựng bệnh phẩm xét nghiệm làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào, chai cấy định danh vi khuẩn 3. Ngƣời bệnh Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Được giải thích về mục đích của thủ thuật, những tai biến có thể xảy ra, động viên trẻ và người nhà bệnh nhi an tâm hợp tác với thầy thuốc. - Người nhà bệnh nhi được viết cam đoan theo mẫu. 4. Hồ sơ bệnh án Có đủ các xét nghiệm cần thiết: Công thức máu, đông máu cơ bản, HIV. Kết quả xét nghiệm nằm trong giới hạn cho phép. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3. Thực hiện kỹ thuật - Chuẩn bị bệnh nhi: tư thế nằm ngửa đưa hai tay lên đầu, bộc lộ vùng bụng và ngực. - Kiểm tra máy siêu âm và đầu dò. - Xác định vị trí: đối với dẫn lưu ổ bụng ta sẽ có 4 vị trí chọc, 2 điểm ở mỗi bên phải, trái. + Điểm 1/3 ngoài đường nối rốn và gai chậu trước trên. + Điểm 1/3 ngoài đường nối rốn và điểm cuối của xương sườn 11. - Sát khuẩn rộng ra 5 cm bằng cồn Iode - Đeo găng tay, trải khăn vô khuẩn. - Sát khuẩn lại tại vị trí trải khăn vô khuẩn. - Gây tê tại chỗ. - Rạch da tại vị trí xác định. - Chọc kim qua da theo đường dẫn của siêu âm tới ổ dịch, rút nòng kim, lắp bơm 10ml vào kim hút dịch, lấy bệnh phẩm xét nghiệm. Rút nòng kim loại sau khi đã luồn ống thông bằng chất dẻo vào ổ dịch. Cố định ống vào thành bụng. Lắp dây truyền vào đốc kim để dẫn dịch chảy vào chai nhựa có áp lực âm. - Sát khuẩn lại, băng kín chân dẫn lưu. - Ghi hồ sơ bệnh án: ngày, giờ làm thủ thuật. Màu sắc, tính chất, tốc độ dịch chảy. VI. THEO DÕI - Theo dõi mạch, HA, tình trạng bụng của người bệnh trong 36h sau làm thủ thuật - Theo dõi dịch dẫn lưu: tốc độ dịch chảy, số lượng, màu sắc - Phát hiện và xử trí các biến chứng (chảy máu, thủng tạng, nhiễm trùng,..), ghi hồ sơ bệnh án Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Tổn thương thành ruột/thủng ruột. - Tổn thương mạch máu - Thoát vị ruột hay mạc nối lớn - Thoát vị thành bụng - Tắc ruột/dính ruột - Tùy tình trạng điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện (1999): 271-273 Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM RỬA TOÀN BỘ HỆ THỐNG TIÊU HOÁ Mã số: III-153 I. ĐẠI CƢƠNG - Rửa toàn bộ hệ thống tiêu hoá là một phương pháp tẩy rửa làm sạch đường tiêu hóa, ngăn chặn sự hấp thụ thêm độc chất. Rửa toàn bộ hệ thống tiêu hoá thường yêu cầu số lượng nước lớn đi qua đường tiêu hóa nên dễ dẫn đến rối loạn nước, điện giải vì thế cần thận trọng và theo dõi sát áp dụng phương pháp này. - Để đảm bảo cân bằng nước và điện giải, tránh biến chứng rối loạn điện giải trầm trọng nên sử dụng dung dịch polyethylene glycol (PEG-ELS,thường dùng nhất là Fortrans) để rửa ruột. II. CHỈ ĐỊNH - Các trường hợp ngộ độc cấp, trẻ ăn hoặc uống các độc chất tồn tại lâu trong ống tiêu hóa như quá liều các loại thuốc giải phóng chậm, thuốc làm giảm nhu động ruột, các thuốc, hoá chất có chứa kim loại... - Trẻ uống các chất độc không thể hấp thụ được bằng than hoạt tính. - Trước phẫu thuật đường tiêu hóa (khi người bệnh ăn chưa quá 6 giờ). III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Mới phẫu thuật, tổn thương viêm loét đường tiêu hóa. - Ngộ độc acid hoặc base mạnh hoặc ngộ độc sau 6 tiếng. - Các biểu hiện của tổn thương thực quản, bỏng, dò thực quản. - Trẻ suy kiệt nặng - Thủng dạ dày - Có dấu hiệu của tắc ruột hoặc bán tắc ruột. - Có xuất huyết tiêu hóa nặng. - Nôn nặng, liên tục. - Rối loạn ý thức có nguy cơ sặc, trào ngược chưa được đặt nội khí quản. - Rối loạn huyết động. - Tình trạng mất nước. - Các các bệnh lý nặng khác kèm theo như suy tim, suy hô hấp. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - Một bác sĩ thăm khám ra chỉ định, theo dõi tình trạng diễn biến người bệnh và đáp ứng điều trị. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Một điều dưỡng viên đã được huấn luyện, đeo mũ khẩu trang. 2. Phƣơng tiện, dụng cụ - Bộ dụng cụ rửa tay, sát khuẩn: 01 - Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân: 01 - Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật: 01 - Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật: 1 xe cấp cứu gồm: + Dụng cụ, máy theo dõi + Bộ ống thông dạ dày (01 chiếc) + Canuyn guedel (01 chiếc) + Thuốc xịt Lidocain 2%. + Thuốc Fortrans 2 - 10 gói thành phần: . Macrogol 4000 64 g . Sodium sulfate khan 5,7 g . Bicarbonate sodium 1,68 g . Sodium chlorure 1,46 g . Potassium chlorure 0,75 g . Tá dược: saccharine sodium, hương vị trái cây. 3. Chuẩn bị ngƣời bệnh - Trẻ lớn còn tỉnh táo, trẻ cần được giải thích để có thể hợp tác uống thuốc tẩy, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn tránh nôn trào ngược. - Trẻ hôn mê cần được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. - Cha mẹ, người giám hộ trực tiếp của trẻ cần được giải thích quy trình sẽ tiến hành, trẻ có thể nôn mửa, đại tiện phân lỏng nhiều lần, số lượng nhiều. 4. Bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế. - Ghi chép nhận xét diễn biến trước và sau rửa ruột toàn bộ: mạch nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. - Xét nghiệm sau rửa toàn bộ đường tiêu hoá: điện giải, chức năng thận, kết quả Xquang ổ bụng sau rửa. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật. 2. Chuẩn bị ngƣời bệnh: Xem các chức năng sống để xác định trẻ có đảm bảo khi tiến hành thủ thuật đặc biệt tình trạng hô hấp, kiểm soát và bảo vệ đường thở nếu người bệnh hôn mê, hoặc suy hô hấp. 3. Thực hiện kỹ thuật Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Đặt trẻ nằm đầu thấp, mặt nghiêng về bên trái. - Trải 1 tấm nilon lên phía đầu giường và quàng 1 tấm quanh cổ của trẻ. - Đặt thùng hứng nước bẩn. - Trường hợp trẻ hôn mê, suy hô hấp, người làm thủ thuật cần tiến hành hút dịch hầu họng, bóp bóng đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo nếu cần thiết. - Bảo đảm tuần hoàn: ổn định huyết động nếu có shock (theo dõi huyết áp liên tục, monitor, đặt catheter, truyền dịch, thuốc vận mạch như dopamin, noradrenalin, dobutamin.). - Chống co giật midazolam, diazepam, bảo vệ đường thở đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo nếu cần. - Tiến hành đặt ống thông dạ dày và rửa dạ dày theo quy trình rửa dạ dày hệ thống kín. - Đặt ống thông vào dạ dày theo đúng quy trình đặt ống thông dạ dày. Kiểm tra xem ống đã vào đúng dạ dày chưa. Cố định ống thông. - Trước khi rửa nên hạ thấp đầu phễu dưới mức dạ dày để nước ứ đọng trong dạ dày chảy ra hoặc dùng bơm tiêm để hút dịch dạ dày ra. Lưu mẫu dịch dạ dày làm xét nghiệm. - Cắm phễu hoặc bốc, nâng cao ít nhất 30cm so với người bệnh. - Đổ nước khoảng 50 - 200ml nước/lần tuỳ theo độ tuổi của trẻ, hạ thấp đầu ống vào trong chậu cho nước tự chảy ra hoặc dùng máy hút hút ra. - Lập lại cho đến khi nước chảy ra trong, không còn thức ăn, không còn mùi. - Trong khi rửa cần hạn chế đưa không khí vào dạ dày. - Lượng nước rửa + Với lân hữu cơ phải pha than hoạt trong những lít đầu tiên và rửa khoảng 10 lít lần đầu, khoảng 5 lít với lần hai. + Với thuốc ngủ: 5-10 lít và chỉ rửa một lần đến khi nước trong. + Sau khi rửa dạ dày, thay ống thông dạ dày bằng ống thông tá tràng (nếu có thể) + Tiến hành pha mỗi gói Fortrans với 1000ml nước. + Cho trẻ ngồi hoặc nằm tư thế Fowler 45 độ. Uống hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày. - Liều lượng tốc độ bơm thuốc như sau: + Trẻ 9 tháng - 12 tuổi: 20ml/kg/giờ. + Từ 12 tuổi đến 18 tuổi: 1000ml/giờ - Quá trình rửa toàn bộ ruột hiệu quả nhất khi tiến hành trong 4 - 6giờ. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Theo dõi kết quả cho tới khi trẻ đại tiện phân nước trong và chụp X.quang bụng lại thấy hết hình ảnh cản quang độc chất. VI. THEO DÕI - Theo dõi monitor, các chỉ số mạch nhiệt độ, huyết áp, Sp02, nhịp tim. - Tình trạng chướng bụng, nôn mửa. - Chụp lại Xquang ổ bụng sau rửa, đánh giá hiệu quả tẩy rửa ruột. - Tình trạng nước điện giải trước và sau rửa ruột toàn bộ. VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ - Nôn (đặc biệt sau bơm vào dạ dày quá nhanh): Dùng thuốc chống nôn, theo dõi điện giải. - Suy tim sung huyết ở trẻ có các bệnh lý tim mạch hoặc thận mạn tính: đánh giá khối lượng tuần hoàn, oxy, thuốc trợ tim, lợi tiểu. - Thủng ruột, hội chứng Mallory-Weiss, thủng thực quản: cần phẫu thuật can thiệp. - Viêm phổi sặc, phổi bị tổn thương cấp tính: kháng sinh chống viêm, thở máy với PEEP. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christopher King, Fred M. Henretig. Textbook of Pediatric Emergency Procedures2008. 2. American Academy of Clinical Toxicology and the European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists: Position paper: Whole-bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:843 - 854. 3. Thanacoody R. et al, Position paper update: Whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical Toxicology(2014), DOI: 10.3109/15563650.2014.989326. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẮT U MỠ DƢỚI DA Mã số: III-2457 I. ĐẠI CƢƠNG - U mỡ là u lành tính hình thành do sự phát triển bất thường của những tế bào mỡ trưởng thành. U có thể phát triển ở hầu hết các tổ chức trong cơ thể nhưng u thường xuất hiện nhiều ở tổ chức dưới da hơn ở nội tạng. - Phẫu thuật cắt u mỡ là một trong những phương pháp điều trị u mỡ, nhằm loại bỏ tổn thương u bằng phương pháp phẫu thuật. II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH III. CHỈ ĐỊNH Các u mỡ dưới da. IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh có bệnh toàn thân không thể gây mê. - Người bệnh có rối loạn đông máu - Gia đình người bệnh không hợp tác và chấp nhận điều trị V. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - Bác sỹ phẫu thuật tạo hình và sọ mặt. - Ê kíp phẫu thuật. 2. Phƣơng tiện - Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ mặt. - Chỉ khẫu các loại: vicryl số 4.0, 5.0,6.0, prolenne. 3. Ngƣời bệnh - Được khám và làm xét nghiệm cơ bản: bilan đầy đủ - Siêu âm và hoặc Chụp CTS canner / MRI nếu cần. - Khám Tai mũi họng, Hô hấp - Bác sỹ gây mê khám trước mổ 4. Hồ sơ Hồ sơ bệnh án theo quy định chung IV. KỸ THUẬT 1.Vô cảm Người bệnh được gây mê toàn thân. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 2.Tƣ thế ngƣời bệnh: Người bệnh ở tư thế bộ lộ rõ ràng vùng can thiệp 3. Kỹ thuật - Rạch da vùng trên u trùng hoặc song song các nếp hằn da tự nhiên hoặc theo tổn thương u. - Phẫu tích cắt hết tổ chức u. - Cầm máu điện cắt bằng dao điện - Bơm rửa vùng mổ bằng dung dịch Nacl0,9% và dung dịch betadinne - Đặt dẫn lưu nếu cần. - Khâu phục hồi vết mổ theo cấu trúc giải phẫu - Băng vết mổ. V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1. Chảy máu trong mổ: Kiểm tra chảy máu diện cắt, cầm máu bằng dao diện hoặc khâu điểm chảy máu. 2. Nhiễm trùng và toác vết mổ: Bơm rửa, đắp gạc betadine, khâu thưa. Dùng kháng sinh toàn thân.