Giáo trình Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2)

u thuật. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải - Đặt ống hút dạ dày. - Dùng kháng sinh dự phòng. - Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thểgặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh. Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,trong phạm vi cho phép. 4. Hồ sơ bệnh án Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3.Thực hiện kỹ thuật Điều trị ngoại khoa gồm 3 mục đích - Tái lập lại chiều dài thực quản bụng cần thiết - Làm hẹp khe thực quản của cơ hoành - Tạo van chống trào ngược. - Kỹ thuật NISSEN + Mở bụng đường giữa trên rốn. Giải phóng thùy gan trái bằng cách cắt dây chằng tam giác trái. Dùng van mềm kéo thùy gan trái sang phải để bộc lộ vùng tâm vị và thực quản bụng. Bóc tách thực quản bụng, luồn một dây quanh thực quản kéo thực quản ra trước. Cắt các mạch máu vị-tỳ. + Khâu hẹp bớt khe thực quản phía sau thực quản bằng 2 - 3 mũi khâu với chỉ không tiêu. Cố định thực quản bụng vào quanh khe thực quản. + Người gây mê đặt một sonde dạ dày có kích thước lớn qua thực quản. + Luồn Pince phía sau thực quản kéo phình vị lớn dạ dày sang bên phải và ra phía trước thực quản bụng. Khâu b của phình vị lớn đã kéo sang phải với b trái thực quản và với phần phình vị lớn còn ở bên trái bằng các mũi rời với chỉ không tiêu. Chiều dài của van từ 2 – 2,5 cm. Khi van đã được tạo thành, khâu bờ trên của van với mặt dưới của cơ hoành. + Chỉ tiến hành tạo hình môn vị nếu trên phim chụp dạ dày trước mổ thấy thuốc lưu thông qua môn vị khó khăn. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Các biến chứng do làm thương tổn dây thần kinh X trong khi mổ có thể dẫn đến hai biến chứng là hội chứng Dumping và thủng hồi tràng. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM + Hội chứng Dumping thường xảy ra ngay sau mổ, biểu hiện bằng chán ăn, ỉa chảy, ngất xỉu do hạ đường huyết sau khi ăn, sụt cân. Ở một số trẻ, hội chứng này có thể kéo dài nhiều tháng, tuy nhiên ở một số trẻ khác có thể chỉ kéo dài trong vài ngày và khắc phục dễ dàng bằng cho ăn nhiều lần trong ngày và cho ăn các loại đường hấp thu chậm. + Thủng hồi tràng thường xuất hiện muộn sau mổ: Mổ lại - Các biến chứng khác có thể gặp là van bị tụt lên lồng ngực làm cho dạ dày bị hoại tử hoặc hẹp thực quản do khí tạo van khâu quá chặt đè vào thực quản. Mổ lại hoặc nong thực quản - Kỹ thuật Nissen là một kỹ thuật hoàn hảo chống trào ngược, tuy nhiên chính sự hoàn hảo quá mức lại gây nên những phiền toái khác. Sau phẫu thuật nissen, trẻ không còn khả năng để tống hơi thừa ở dạ dày khi cần thiết, vì vậy trẻ rất khó chịu sau khi uống các đồ uống có sinh hơi như Coca cola. Để khắc phục nhược điểm này, các kỹ thuật tạo van kín không hoàn toàn như kỹ thuật tạo van nửa sau của Toupet hoặc tạo van kín nửa trước như kỹ thuật Thal đã ra đời. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÕN ỐNG RỐN TRÀNG , TÖI THỪA MECKEL KHÔNG BIẾN CHỨNG Mã số: III-3305 I. ĐẠI CƢƠNG - Túi thừa Meckel xuất hiện với tỷ lệ khoảng 2% dân số. Đa số các trường hợp, túi thừa Meckel tồn tại mà không gây biến chứng, tuy nhiên khoảng 30% các trường hợp có các biến chứng. Tỷ lệ các biến chứng được thấy qua 830 trường hợp như sau : - Tắc ruột : 35%, chảy máu : 32%, viêm túi thừa có thủng hoặc không: 10%, các biến chứng khác : 1%. Biến chứng chảy máu và tắc ruột hay gặp ở trẻ nhỏ, trong khi đó viêm túi thừa Meckel hay gặp ở trẻ lớn. II. CHỈ ĐỊNH Người bệnh được chẩn đoán túi thừa Meckel III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Bệnh cấp tính - Rối loại đông máu IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Có chứng chỉ hành nghề là Phẫu thuật viên Nhi khoa và có kinh nghiệm trong lĩnh vực ngoại tiêu hóa. 2. Phƣơng tiện Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa, các vật tư tiêu hao, trang thiết bị cho một cuộc phẫu thuật tiêu hóa. 3. Nguời bệnh - Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật. - Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải - Đặt ống hút dạ dày. - Dùng kháng sinh dự phòng. - Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh. Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,trong phạm vi cho phép. 4. Hồ sơ bệnh án Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3.Thực hiện kỹ thuật - Gây mê nội khí quản. - Mở bụng đường giữa trên rốn, ở trẻ em thường mổ đường ngang trên rốn phải hoặc đường vòng cung dưới rốn (đối với tồn tại ống rốn ruột nhìn thấy ngang rốn). Kiểm tra và đưa đoạn ruột có túi thừa Meckel ra ngoài ổ bụng. Nếu túi thừa có chân hẹp, có thể cắt bỏ theo kiểu hình chêm và sau đó khâu lại ruột. - Nếu túi thừa có chân rộng, có thể cắt đoạn ruột hạn chế cùng với túi thừa Meckel và sau đó nối tận - tận. VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Rò miệng nối: Mổ làm lại miệng nối hoặc đưa miệng nối ra ngoài thành bụng. - Chảy máu: Mổ lại khâu cầm máu - Nhiễm trùng vết mổ: Kháng sinh - Tắc ruột sau mổ: Mổ lại. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG MỘT THÌ Mã số: III-3343 I. ĐẠI CƢƠNG - Dị tật hậu môn trực tràng (DTHMTT )là dị tật không có lỗ hậu môn... có hoặc không có đường rò từ ống hậu môn - trực tràng ra tầng sinh m n hoặc đường tiết niệu, cơ quan sinh dục. - Tần số mắcvào khoảng 1/3000 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ giữa nam và nữ tương đương nhau. II. CHỈ ĐỊNH Người bệnh được chẩn đoán không hậu môn III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Rối loạn đông máu IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Có chứng chỉ hành nghề là Phẫu thuật viên Nhi khoa và có kinh nghiệm trong lĩnh vực ngoại tiêu hóa. 2. Phƣơng tiện Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa, các vật tư tiêu hao, trang thiết bị cho một cuộc phẫu thuật tiêu hóa. 3. Nguời bệnh - Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật. - Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải - Đặt ống hút dạ dày. - Dùng kháng sinh dự phòng. - Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh. Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,trong phạm vi cho phép. 4. Hồ sơ bệnh án Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3.Thực hiện kỹ thuật 3.1. Hẹp hậu môn Nong bằng Bougie rồi bằng ngón tay út. Nếu nong không kết quả, mổ tạo hình hậu môn. 3.2. Hậu môn nắp không hoàn toàn Rạch vạt da hình tam giác. Vạt da này được bóc tách và kéo xuống dưới tách khỏi bình diện cơ thắt rồi khâu chêm vào chỗ mở rộng của thành trực tràng được mở từ lỗ rò ra sau theo đường giữa. 3.3. Hậu môn nắp hoàn toàn - Tại da ở vết tích hậu môn, rạch da hình Y rồi bóc tách ba vạt da khỏi bình diện cơ thắt để tìm và bộc lộ túi cùng trực tràng một đoạn dài khoảng 1 cm. - Mở túi cùng bằng đường rạch hình chữ Y ngược rồi khâu chêm ba vạt da hình tam giác trên vào ba vị trí khuyết niêm mạc vừa tạo ở túi cùng trực tràng. - Sau mổ độ 2 tuần, nong hậu môn. Hình 3. Phương pháp mổ không hậu môn thể thấp. 3.4. Hậu môn âm hộ, hậu môn tầng sinh môn, hậu môn tiền đình thể thấp Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Nong rộng lỗ rò hậu môn từ sau đ và có thể thụt tháo phân hàng ngày kèm theo. - Mổ tạo hình hậu môn: khoảng vài tuần sau đẻ. + Đường mổ tầng sinh môn. + Rạch da quanh lỗ rò, phẫu tích tách ống hậu môn -trực tràng độ 5-6 cm rồi kéo ống hậu môn qua lỗ được tạo ở giữa cơ thắt ngoài hậu môn. + Khâu thanh cơ ống hậu môn với cơ thắt ngoài và khâu niêm mạc với da ở rìa hậu môn bằng chỉ tiêu VI. THEO DÕI - Nuôi dưỡng : Tuỳ theo loại phẫu thuật mà có thể cho người bệnh ăn sớm sau mổ. + Kháng sinh: chống nhiễm khuẩn. + Săn sóc hậu môn tạo hình: bằng nong tránh hẹp hậu môn. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Khi hạ bóng trực tràng xuống vị trí hậu môn + Tụt ống hậu môn: Mổ làm lại hậu môn + Áp xe vùng tiểu khung: Kháng sinh + Hẹp ống hậu môn: Nong hậu môn hoặc mổ lại + Hạ bóng trực tràng ngoài cơ thắt : Mổ lại đưa hậu môn về đúng cơ thắt - Rò trực tràng với niệu đạo, âm đạo, tiền đình: Khâu lại lỗ rò. - Mỏm thừa ở chỗ cắt rò trực tràng-niệu đạo tạo túi thừa đọng nước tiểu gây nhiễm trùng nước tiểu và tạo sỏi. Mổ lại bằng đường tầng sinh môn. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT NỐI THỰC QUẢN NGAY TRONG ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN Mã số: III-3269 I. ĐẠI CƢƠNG Teo thực quản (TTQ) là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp ở trẻ em. Tần suất gặp từ 1/2440 trẻ mới sinh tại Phần lan, 1/4500 tr ẻ mới sinh tại Úc và 2,82/10.000 tại Hoa Kì. II. CHỈ ĐỊNH Khi có chẩn đoán teo thực quản, các xét nghiệm trong giới hạn bảo đảm cuộc mổ. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Điều kiện người bệnh không bảo đảm cho gây mê. Khi đoạn thực quản teo xa nhau, không nối được trong thì đầu thì phải chuyển kỹ thuật tương ứng. IV. CHUẨN BỊ 1.Ngƣời thực hiện - Kíp Gây mê hồi sức: 01 Bs; 01 KTV gây mê; 01 Dụng cụ viên; 01 ĐD. - Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chính; 02 Phụ mổ. 2. Phƣơng tiện - Bộ dụng cụ đại phẫu ngực sơ sinh. - Gạc 10-10mm x 30 chiếc - Mét x 10 chiếc - Băng dán v trùng trước mổ 20-40mm x 1 - Băng dán v trùng sau mổ 15-20mm x 1 - Chỉ PDS 5/0 x5; PDS 6/0 x3; Safil 3/0 x3; Vicryl 4/0 x1; Vicryl 6/0 x1; 3. Nguời bệnh - Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật. - Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải - Đặt ống hút dạ dày. - Dùng kháng sinh dự phòng. 4.Hồ sơ bệnh án Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định của Bộ Y tế V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3. Thực hiện kỹ thuật - Người bệnh nằm nghiêng bên trái, có độn dưới ngực tương ứng với khoang liên sườn IV-V. - Đường mổ theo đường mở ngực sau bên, qua gian sườn 4 bên phải. - Dùng một panh nhỏ tách và cắt dần cơ liên sườn. Khi thấy màng phổi dùng tampon hoặc ngón út đẩy và tách màng phổi khỏi thành ngực. Hình 2. Đường mổ ngực ngoài màng phổi. - Dùng van mềm kéo màng phổi và phổi ra phía trước. - Bộc lộ và cắt đôi tĩnh mạch đơn. . Hình 3. Cắt tĩnh mạch đơn và bộc lộ đường rò khí - thực quản. - Bóc tách bộc lộ, tìm đầu dưới thực quản thường nằm sau tĩnh mạch đơn. - Cắt rời và khâu lỗ rò thực quản-khí quản bằng các mũi rời. Giải phóng đầu dưới thực quản. Đánh giá độ hẹp miệng nối đầu dưới thực quản. Mở theo chiều dọc đầu dưới thực quản 1cm. - Bóc tách đầu trên thực quản, mở túi cùng đầu trên. - Nối hai đầu thực quản tận - tận, mũi rời trên sonde số 6-8Fr đặt xuống dạ dày qua đường mũi. Kỹ thuật cho các trƣờng hợp có hai đầu thực quản quá xa nhau - Kỹ thuật mở cơ đầu trên thực quản theo vòng tròn để làm dài thực quản được Livaditis đề xuất năm 1972. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Hình 4. Kỹ thuật Livaditi - Sau khi thực quản được nối, làm sạch quanh miệng nối, nở phổi, đặt, đóng vết mổ theo giải phẫu. VI.THEO DÕI - Người bệnh sau mổ được chuyển khoa Hồi sức Ngoại khoa, bảo đảm chống nhiễm trùng, các chỉ số sinh tồn, nu i dưỡng tĩnh mạch. Rút ống NKQ (nội khí quản) - Đánh giá, cho ăn qua sonde dạ dày sau mổ 03 ngày nếu có thể. - Chụp X quang thực quản có cản quang sau mổ 01 tuần. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Tai biến thường gặp là bục miệng nối. Nếu nhiễm trùng không kiểm soát được thì cần mổ đóng đầu dưới, dẫn lưu thực quản cổ, khoang màng phổi. - Nếu không lan tỏa, tình trạng nhiễm trùng được kiểm soát thì tiếp tục điều trị nội khoa. * Ghi chú: Sau mổ người bệnh cần được theo dõi định kì, nong miệng nối sau mổ 1 tháng - 3 tháng - 6 tháng - 12 tháng. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT LẠI PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH Mã số: III-3299 I. ĐẠI CƢƠNG - Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) hay còn gọi là bệnh Hirschsprung là một dị tật đặc trưng bởi tắc ruột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do không có tế bào hạch thần kinh ở đoạn cuối ống tiêu hóa và lan rộng lên phía trên ở các mức độ khác nhau. - Có nhiều phương pháp phẫu thuật với nhiều đường mổ khác nhau. Tỷ lệ tái phát bệnh sau phẫu thuật gặp từ 5% - 15% tùy theo tác giả, có nhiều nguyên nhân gây tái phát bệnh do còn sót đoạn vô hạch, hẹp-rò miệng nối, rối loạn thần kinh ruột.v.v.. trong đó gặp nhiều do còn sót đoạn vô hạch, hẹp-rò miệng nối. - Phẫu thuật lại điều trị bệnh PĐTBS tái phát, phải thăm khám kỹ và làm các thăm dò cận lâm sàng CLS như chụp khung đại tràng, sinh thiết đại tràng để có chẩn đoán chính xác là tái phát và tùy theo nguyên nhân để có chiến lược, chiến thuật điều tri cụ thể. II. CHỈ ĐỊNH - Còn sót đoạn vô hạch sau phẫu thuật điều trị - Hẹp hoặc rò miệng nối III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Các người bệnh có chống chỉ định chung về gây mê: đang rối loạn đông máu, đang có nhiễm trùng nặng. - Do rối loạn thần kinh ruột. - Đang tắc ruột hoặc viêm ruột nặng. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện quy trình kỹ thuật Có chứng chỉ hành nghề là Phẫu thuật viên Nhi khoa và có kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi(NS). 2. Phƣơng tiện Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa, các vật tư tiêu hao, trang thiết bị cho một cuộc phẫu thuật tiêu hóa. 3. Ngƣời bệnh Được chuẩn bị chu đáo, chẩn đoán xác định là PĐTBS tái phát. Được giải thích rõ tình trạng bệnh và khả năng phải qua mấy lần mổ, cố thể nội soi lại, có thể phải mổ mở. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 4. Hồ sơ bệnh án Theo qui định của Bộ Y tế V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh - Làm sạch đại tràng có thể đã có hậu môn tạm. - Kháng sinh dự phòng: Cephalosporin thế hệ 3. 3.Thực hiện kỹ thuật 3.1. Vô cảm Gây mê nội khí quản. 3.2. Các bƣớc tiến hành - Nếu trường hợp miệng nối MN cũ bị hẹp và xơ cứng: Nên mổ bằng đường mổ phía ổ bụng có thể nội soi hoặc mổ mở kết hợp với đường sau trực tràng STT. Thực hiện đường sau trực tràng trước rồi đổi lại tư thế phía ổ bụng. - Nếu trường hợp MN cũ vẫn rộng, mềm mại: Mổ bằng đường mổ phía ổ bụng có thể NS hoặc mổ mở kết hợp với đường qua hậu môn QHM. Thực hiện đường phía ổ bụng ngay không phải đổi tư thế, đặt người bệnh ở tư thê sản khoa. 3.2.1. Đƣờng sau trực tràng - Đặt tư thế cho người bệnh nằm sấp, độn dưới xương mu - Rạch da từ đỉnh xương cụt đến rìa hậu môn. Vào giải phóng MN, chú ý MN rất dính và xơ cứng để tránh tổn thương niệu đạo (con trai) hoặc âm đạo (con gái). Giải phóng trực tràng về phía tiểu khung tối đa, rồi chuyển tư thế nằm ngửa. - Sau khi tiến hành phía ổ bụng giải phóng đại tràng đủ để hạ xuống, kéo đại tràng qua ống hậu môn. Cắt bỏ đoạn v hạch còn sót, nối lại với ống hậu môn ngay nếu đã có hậu môn nhân tạo HMNT , nếu không có HMNT nên để mỏm thừa. 3.2.2. Đƣờng bụng Đặt người bệnh tư thế sản khoa. Tiến hành phía ổ bụng trước, có thể áp dụng PTNS hay mổ mở. Giải phóng đại tràng đủ dài để hạ qua đoạn v hạch còn sót. Xuống phía dưới tiểu khung, đi sát thành đại tràng trên miệng nối tới chỗ dính trên MN lưu ý lấy hết đoạn vô hạch còn sót , rồi đi qua lớp thanh cơ vào lớp niêm mạc và chỉ phẫu tích ống niêm mạc tiếp xuống sâu tối đa. Kết hợp đường QHM. 3.2.3. Đƣờng qua hậu môn Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa tư thê sản khoa. Dùng van Lonestar mở rộng lỗ hậu môn. Phẫu tích ống niêm mạc từ MN cũ lên trên gặp chỗ niêm mạc đã phẫu tích phía trên ổ bụng. Kéo đại tràng qua ống hậu môn. Cắt bỏ đoạn vô hạch còn sót, nối lại với ống hậu môn ngay nếu đã có hậu môn nhân tạo HMNT , nếu không có HMNT nên để mỏm thừa. - Đặt xông Foley vào trong lòng đại tràng. VI. THEO DÕI - Chảy máu, tổn thương các tạng xung quanh khi làm thủ thuật - Theo dõi sau mổ như trong các phẫu thuật ổ bụng. - Người bệnh xuất viện sau mổ 5-7 ngày. - Khám kiểm tra sau khi xuất viện 2 tuần. Kiểm tra cắt mỏm thừa hoặc nong miệng nối. - Tái khám sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Rò miệng nối: mổ làm hậu môn nhân tạo với trường hợp tụt mỏm thừa hoặc phải làm lại MN. - Hẹp miệng nối: nong hậu môn, nếu không được tiến hành nong dưới gây mê. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT RÕ HẬU MÔN THỂ ĐƠN GIẢN Mã số: III-3377 I. ĐẠI CƢƠNG Rò hậu môn tiền đình với lỗ hậu môn bình thường, là một dị dạng hiếm gặp được mô tả lần đầu tiên bởi Bryndorf và Madsen. Các loại tổn thương bao gồm tận cùng đôi của đường tiêu hóa, rò kiểu chữ H, chữ N, ống tầng sinh môn hoặc rò hậu môn bẩm sinh với hậu môn bình thường. Các tổn thương thường gặp ở phụ nữ và là phổ biến hơn ở các nước châu Á. Tỷ lệ mắc ở Ấn Độ và Nhật Bản là 3,8% và 7,1%trong tất cả các dị tật hậu môn trực tràng. Nguyên nhân do sự thiểu sản của phần lưng màng ổ nhớp kết hợp với áp xe âm hộ gây nên rò hậu môn tiền đình. Điều trị rò hậu môn tiền đình có rất nhiều phương pháp như của Tsuchida, Mamoud, Kulshrestha, Tsugawa.Trong bài này chúng tôi nêu phương pháp của Tsugawa. II. CHỈ ĐỊNH - Rò hậu môn tiền đình là bệnh lý ngoại khoa, cần được chỉ định phẫu thuật, thường phẫu thuật khi trẻ được 3 tuổi. - Những trường hợp bị loét vùng tầng sinh môn lan rộng mà điều trị nội khoa không kết quả bắt buộc phải làm hậu môn nhân tạo trước (Phẫu thuật 3 thì). III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Mắc các bệnh cấp tính - Rối loạn đông máu IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Có chứng chỉ hành nghề là Phẫu thuật viên Nhi khoa và có kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng – tầng sinh môn. 2. Phƣơng tiện - Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh - Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: có que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích, - Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (parafin , xanh metylen, ) - Bàn phẫu thuật: thường đặt được người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế. - Bàn để dụng cụ 3. Ngƣời bệnh Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Được chuẩn bị chu đáo, chẩn đoán xác định rò hậu môn tiền đình. Được giải thích tình trạng bệnh và khả năng có thể xảy ra 4. Hồ sơ bệnh án: Theo qui định của Bộ Y tế V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2.Kiểm tra ngƣời bệnh 3. Thực hiện kỹ thuật 3.1. Vô cảm Gây mê tĩnh mạch có tê cùng cụt 3.2. Kỹ thuật Người bệnh nằm ngửa, hai chân dạng ở tư thế sản khoa ở cuối bàn phẫu thuật. - Các bước tiến hành + Đặt que thăm dò qua lỗ rò từ tiền đình xuống hậu môn, đường rạch da ngang, giữa hậu môn và tiền đình, sâu đến phần cơ thắt ngoài. + Phẫu tích vào phía trước cơ thắt ngoài và thành trước trực tràng hướng lên phía trên, phẫu tích lên trên dọc theo trực tràng từ 1 – 2cm. + Cắt ngang đường rò + Khâu đường rò bằng chỉ PDS 5/0 mũi rời + Khâu phủ phần trước cơ thắt ngoài lên trên lỗ rò + Khâu phục hồi lại đường rạch da + Đặt lưu song tiểu VI. THEO DÕI 1. Khi làm kỹ thuật Tổn thương thành trực tràng, thành âm đạo 2. Sau khi làm kỹ thuật - Chảy máu vết mổ - Nhiễm trùng vết mổ - Rò lại VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Khi làm kỹ thuật Khâu lại thành trực tràng, thành âm đạo Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 2. Sau khi làm kỹ thuật - Băng ép, khâu cầm máu vết mổ - Nhịn ăn, kháng sinh, giảm viêm, truyền dịch - Đợi sau 3 tháng phẫu thuật cắt rò lại Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG BẰNG ĐƢỜNG TRƢỚC XƢƠNG CÙNG SAU TRỰC TRÀNG Mã số: III-3352 I. ĐẠI CƢƠNG Dị tật hậu môn trực tràng là một trong các bệnh có từ lâu nhất trong lịch sử y học. Tỷ lệ mắc khoảng 1/5000 tr mói sinh. Có rất nhiều kỹ thuật cũng như đường mổ để tạo hình hậu môn như đường bụng, đường tầng sinh môn, đường sau trực tràng của Pena, đường trước xương cùng sau trực tràng. II. CHỈ ĐỊNH Dị tật hậu môn trực tràng loại trung gian ở cả nam và nữ, một số trường hợp dị tật hậu môn trực tràng loại cao kết hợp đường trước xương cùng sau trực tràng với đường bụng. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Mắc các bệnh cấp tính - Rối loạn đông máu IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Có chứng chỉ hành nghề là Phẫu thuật viên Nhi khoa và có kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng - tầng sinh môn. 2. Phƣơng tiện - Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh - Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: có que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích, - Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (parafin) - Bộ nong hậu môn (Hegar) - Máy kích thích cơ - Độn hình tam giác để nâng mông người bệnh lên - Bàn phẫu thuật - Bàn để dụng cụ 3. Ngƣời bệnh Được chuẩn bị chu đáo, chẩn đoán xác định dị tật hậu môn trực tràng loại cao hoặc trung gian. Được giải thích tình trạng bệnh và khả năng có thể xảy ra 4. Hồ sơ bệnh án Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Theo qui định của Bộ Y tế V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3. Thực hiện kỹ thuật 3.1. Vô cảm Gây mê nội khí quản 3.2. Kỹ thuật Ngƣời bệnh nằm sấp nhƣ hình con dao nhíp gập ở giữa bàn phẫu thuật. - Các bước tiến hành + Rạch da từ đỉnh xương cụt đến vết tích hậu môn, phía trên kéo dài theo mặt sau xương cụt khoảng 2cm, phía dưới kéo sang 2 bên giống hình chữ Y lộn ngược, khi thấy tổ chức cơ thì dừng đường rạch. + Mở rộng khoảng mổ, cắt dây chằng hậu môn - cụt. + Tách bóng trực tràng ra khỏi niệu đạo (ở tr trai) hoặc âm đạo (ở tr gái). Cắt bóng trực tràng khỏi phần tận cùng khoảng 1cm. + Cắt khâu đường rò trực tràng niệuđạo hoặc âm đạo + Phẫu tích bóng trực tràng lên trên ra khỏi mặt trước xương cùng đủ dài để hạ trực tràng xuống tạo hình hậu môn. + Dùng máy kích thích cơ để xác định trung tâm cơ thắt hậu môn, tạo đường hầm qua trung tâm cơ thắt, hạ trực tràng xuống trung tâm cơ thắt khâu tạo hình hậu môn. + Đóng vết mổ. VI. THEO DÕI 1. Khi làm kỹ thuật Tổn thương thành trực tràng, thành âm đạo, thành niệu đạo 2. Sau khi làm kỹ thuật - Chảy máu vết mổ - Nhiễm trùng vết mổ - Sa niêm mạc hậu môn - Hẹp hậu môn VII.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1. Khi làm kỹ thuật Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Khâu lại thành trực tràng, thành âm đạo, thành niệu đạo 2. Sau khi làm kỹ thuật - Chảy máu : Băng ép, khâu cầm máu vết mổ - Nhiễm trùng vết mổ : kháng sinh, giảm viêm - Sa niêm mạc hậu môn : Phẫu thuật cắt niêm mạc sa - Hẹp hậu môn : Nong hậu môn, phẫu thuật tạo hình lại hậu môn Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Mã số: III-3713 I. ĐẠI CƢƠNG - Trật khớp háng bẩm sinh chiếm tỉ lệ 1% trong số trẻ sơ sinh + Một bên gặp nhiều hơn hai bên + Trái gặp nhiều hơn phải 1,5 – 2 lần + Gái gặp nhiều hơn trai 5-7 lần - Càng phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt II. CHỈ ĐỊNH - Thông thường chỉ định phẫu thuật khi trẻ>12 tháng. - Chỉ định phẫu thuật tùy theo thời điểm phát hiện trật khớp háng mà có thời điểm phẫu thuật khác nhau, có thể phẫu thuật ở tr nhỏ hơn 12 tháng tuổi. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật như rối loạn đông máu, nhiễm trùng cấp tính. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện quy trình kỹ thuật Bác sĩ phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, điều đưỡng, kỹ thuật viên 2. Phƣơng tiện Bộ dụng cụ xương, dụng cụ thường quy, đinh kirschner, nẹp vít, dẫn lưu, chỉ khâu các loại. 3. Ngƣời bệnh Vệ sinh vùng mổ. 4. Hồ sơ bệnh án Theo quy định của Bộ Y tế V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3. Thực hiện kỹ thuật - Kháng sinh dự phòng trước mổ - Gây mê toàn thân kèm theo gây tê vùng Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Vô trùng vùng mổ - Tư thế: Người bệnh nằm nghiêng về bên lành 100 - 300 . - Rạch da nếp bẹn cắt cơ kh p nhỡ. - Rạch da theo đường Smith- Petersen (đường Bikini) + Phẫu thuật phần mềm : cơ thắt lưng chậu, cắt nguyên uỷ cơ may, cơ thẳng đùi. + Cắt mở bao khớp hình chữ T, cắt dây chằng tròn nếu có, cắt dây chằng limbus, đặt chỏm xương đùi vào ổ cối, cố định bằng đinh kirschner 2.0 + Bộc lộ xương cánh chậu, cắt xương chậu giữa gai chậu trước trên và trước dưới, tạo lại chỉ số ổ cối theo Sallter , ghép xương, kết hợp xương bằng đinh kirschner số 1.8- 2.0. + Cắt xương đùi tạo lại góc cổ - thân xương đùi, xoay lại cổ xương đùi. Kết hợp xƣơng bằng nẹp vis (tùy từng trƣờng hợp) + Khâu tạo hình lại bao khớp bằng chỉ Vicryl số 2 + Khâu phục hồi lại nguyên uỷ cơ may và cơ thẳng đùi. + Đóng vết mổ: cân, dưới da, da bằng chỉ Vicryl 3.0, 4.0 VI. THEO DÕI Sau phẫu thuật bất động bằng bột ngực lưng đùi khớp háng tư thế giang hông 45 0, gấp hông 300 đùi xoay trong 100 – 200. Rút bỏ đinh cố định chỏm xương đùi vào ổ cối sau 3-5 ngày. Thời gian bất động 10 tuần. Tháo bột chụp kiểm tra khớp háng hai bên, nếu có dấu hiệu hoại tử chỏm xương đùi vô mạch thì tiếp tục bất động khớp háng. VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN - Tiêu chỏm xương đùi v khuẩn - Xử trí: cắt xương đùi chỉnh trục nếu cần. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT VIÊM XƢƠNG CẲNG CHÂN: ĐỤC, MỔ, NẠO, LẤY XƢƠNG CHẾT, DẪN LƢU Mã số: III-3776 I. ĐẠI CƢƠNG - Viêm xương tủy xương (VXTX )là 1 nhiễm khuẩn cấp tính hay mãn tính của xương, mầm bệnh thường do tụ cầu vàng và liên cầu trùng tan máu. Những vi khuẩn này vào đường máu trước khi vào xương, do đó thực chất của viêm xương tủy xương đường máu là nhiễm khuẩn huyết. - VXTX là trạng thái viêm mủ tất cả các thành phần của xương. - VXTX cẳng chân có xương chết là viêm xương mãn tính. II. CHỈ ĐỊNH Các trường hợp viêm xương cẳng chân cấp tính hoặc mạn tính có xương chết. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật. IV.CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện quy trình Phẫu thuật viên chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. 2. Phƣơng tiện Dụng cụ phẫu thuật: dụng cụ về phẫu thuật xương, khoan xương, dẫn lưu 3. Ngƣời bệnh - Nhịn ăn uống. - Kháng sinh. 4. Hồ sơ bệnh án Theo quy định của Bộ Y tế V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ 2. Kiểm tra ngƣời bệnh 3. Thực hiện kỹ thuật 3.1. Nguyên tắc điều trị trong viêm xƣơng tuỷ xƣơng giai đoạn mạn tính Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Làm sạch ổ viêm (Tổ chức viêm, xương chết ) - San bằng, lấp đầy ổ khuyết viêm xương - Dẫn lưu triệt để - Kháng sinh liệu pháp: Theo kháng sinh đồ - Chế độ ăn uống nhiều Vitamin 3.2. Các bƣớc tiến hành - Người bệnh nằm ngửa. Gây mê nội khí quản hoặc gây tê cùng cụt. - Rạch da mặt trước trong hoặc mặt ngoài cẳng chân. - Phẫu tích cân cơ cẳng chân bộc lộ ổ viêm xương. - Dùng đục đục ổ xương viêm, hoặc đục mở cửa sổ xương. - Nạo ổ viêm, lấy bỏ xương chết - Bơm rửa ổ viêm bằng dung dịch Nacl 0,9% và Ôxy già. - Đặt dẫn lưu. - Đặt nẹp bột. VI. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT - Rút dẫn lưu sau 72h. - Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ 7-10 ngày - Bó bột đùi cẳng bàn chân, khám lại sau 04-06 tuần VII.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Tai biến do phẫu thuật: Chảy máu - Xư trí: + Băng ép. + Phẫu thuật cầm máu. - Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng, dẫn lưu tốt. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PERTHES (CẮT XƢƠNG TẠO VARUS) Mã số: III-3714 I. ĐẠI CƢƠNG - Bệnh Legg-Calv -Perthes là tình trạng mất sự cung cấp máu cho chỏm xương đùi, làm hoại tử xương và sụn phần chỏm xương đùi, làm ngừng sự phát triển của trung tâm tạo xương. - X-Quang: Phân loại tổn thương thương theo Catterall được chia làm 4 nhóm: + Nhóm I: chỉ có một phần trước ngoài của chỏm bị tổn thương hoại tử, Chỏm không bị bẹp và sụn tiếp hợp bình thường. + Nhóm II: Tổn thương hoại tử chỏm khoảng 1/2 chu vi có thể nhìn thấy rõ hình ảnh trên phim chụp X quang tư thế nghiêng. + Nhóm III: Khoảng 3/4 chu vi đầu xương bị hoại tử. Chỏm bị bẹp tương đối nặng nề và những vùng này có sự chia mảnh + Nhóm IV: Toàn bộ đầu xương đùi bị tổn thương, chỏm xương đùi bị bẹp rất sớm và thường nặng nề. II. CHỈ ĐỊNH Cắt xương đùi tạo varus cho tr ẻ trên 8 tuổi, giai đoạn tiến triển với Catterall độ II, III, chỏm xương đùi bè ra ngoài viền ổ cối. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các trường hợp có bệnh lí nội khoa chống chỉ định can thiệp ngoại khoa IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện qui trình kỹ thuật Phẫu thuật viên chỉnh hình, điều dưỡng, kĩ thuật viên 2. Phƣơng tiện Dụng cụ mổ xương, nẹp vít 3. Ngƣời bệnh Cần chuẩn bị tâm lí cho trẻ lớn, dùng an thần nếu thực sự cần thiết 4. Hồ sơ bệnh án Theo quy định của Bộ Y tế V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Đầy đủ theo qui định 2. Kiểm tra ngƣời bệnh Giải thích cho trẻ hoặc người nhà trẻ hiểu, hợp tác để thực hiện kĩ thuật 3. Thực hiện kĩ thuật - Gây mê, tê cùng cụt - Tư thế người bệnh nằm ngửa, kê đệm cao m ng, đùi bên mổ - Rạch da mặt ngoài đùi, 1/3 trên - Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương đùi vùng mấu chuyển lớn và dưới mấu chuyển lớn - Cắt xương đùi tạo varus dưới mấu chuyển lớn, tính diện cắt sao cho chỏm xương đùi nằm trong viền ổ cối, tuy nhiên góc cổ thân không được < 1050 - Kết hợp xương đùi bằng nẹp vít - Khâu phục hồi cân cơ, khâu da - Bó bột chậu lưng chân, để bột 4- 6 tuần VI. THEO DÕI - Theo dõi sau phẫu thuật tình trạng nhiễm trùng, nẹp vít được tháo bỏ khi có liền xương tốt. - Theo dõi bột, tình trạng lo t do bột tại các vị trí tì đè VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ - Tổn thương mạch, thần kinh, tùy từng tổn thương để xử trí. - Nhiễm trùng vết mổ: + Dẫn lưu dịch, mủ vết mổ + Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PERTHES Mã số: III-3715 I. ĐẠI CƢƠNG - Bệnh Legg-Calv -Perthes là tình trạng mất sự cung cấp máu cho chỏm xương đùi, làm hoại tử xương và sụn phần chỏm xương đùi, làm ngừng sự phát triển của trung tâm tạo xương. - X- Quang: Phân loại tổn thương theo Catterall được chia làm 4 nhóm + Nhóm I : chỉ có một phần trước ngoài của chỏm bị tổn thương hoại tử. Chỏm không bị bẹp và sụn tiếp hợp bình thường. + Nhóm II : Tổn thương hoại tử chỏm khoảng 1/2 chu vi có thể nhìn thấy rõ hình ảnh trên phim chụp X quang tư thế nghiêng. + Nhóm III : Khoảng 3/4 chu vi đầu xương bị hoại tử. Chỏm bị bẹp tương đối nặng nề và những vùng này có sự chia mảnh. + Nhóm IV : Toàn bộ đầu xương đùi bị tổn thương, chỏm xương đùi bị bẹp rất sớm và thường nặng nề. II. CHỈ ĐỊNH Cắt xương chậu, tạo mái che đầu xương đùi theo Chiari thường áp dụng cho giai đoạn đang hồi phục, chỏm xương đùi bẹt bè rộng ra bên ngoài ổ cối. Nó cũng được áp dụng cho trẻ lớn có đau khớp háng, biến dạng chỏm và mất tương xứng giữa chỏm xương đùi và ổ cối trên X- quang. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các trường hợp có bệnh lí nội khoa chống chỉ định can thiệp ngoại khoa IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Phẫu thuật viên chỉnh hình, điều dưỡng, kĩ thuật viên 2. Phƣơng tiện Dụng cụ mổ xương, đinh Kirschner 3. Ngƣời bệnh Cần chuẩn bị tâm lí cho trẻ lớn, dùng an thần nếu thực sự cần thiết. 4. Hồ sơ bệnh án Theo quy định của Bộ Y tế V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Đầy đủ theo qui định. 2. Kiểm tra ngƣời bệnh Giải thích cho trẻ hoặc người nhà trẻ hiểu, hợp tác để thực hiện kĩ thuật. 3. Thực hiện kĩ thuật - Gây mê, tê cùng cụt. - Tư thế người bệnh nằm ngửa, kê đệm cao mông, đùi bên mổ. - Rạch da theo đường Smith- petersen, bộc lộ cắt điểm bám cơ thẳng đùi. - Cắt xương chậu theo Chiari dưới điểm bám cơ thẳng đùi, tạo trần ổ cối rộng bè ra ngoài khoảng 1cm đủ che phủ chỏm xương đùi bẹt. - Kết hợp xương chậu bằng 2 đinh Kirschner. - Khâu phục hồi cơ thẳng đùi. - Khâu cân cơ, khâu da. - Bó bột chậu lưng chân để 4- 6 tuần. VI. THEO DÕI - Theo dõi sau phẫu thuật tình trạng nhiễm trùng, đinh được tháo bỏ khi có liền xương tốt. - Theo dõi bột, tình trạng lo t do bột tại các vị trí tì đè. VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ - Tổn thương mạch, thần kinh, tùy từng tổn thương để xử trí. - Nhiễm trùng vết mổ: + Dẫn lưu dịch, mủ vết m + Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM MỞ THÔNG DẠ DÀY BẰNG NỘI SOI Mã số: III-154 I. ĐẠI CƢƠNG Đầu năm 1980, Ponsky và Gauderer đã phát triển mở thông dạ dày qua nội soi, mở ra một cách tiếp cận mới về việc cho ăn qua đường tiêu hóa. II. CHỈ ĐỊNH Chỉ định: nuốt khó, không có khả năng nuốt bao gồm khiếm khuyết thần kinh, bệnh cơ, trào ngược dạ dày thực quản. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Chống chỉ định hoàn toàn: bệnh máu, giải phẫu bất thường bao gồm ruột quay bất thường, đại tràng, lách, gan vào giữa dạ dày và thành bụng, gan lách to, dạ dày trong lồng ngực và tiền sử cắt dạ dày, phẫu thuật ổ bụng, vẹo cột sống, béo phì, van não thất dẫn lưu vào ổ bụng. - Chống chỉ định tương đối: dịch ổ bụng, lọc màng bụng, viêm dạ dày nặng, bệnh lo t do axít, tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm cả dãn tĩnh mạch dạ dày. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - Nhóm nội soi (01 bác sĩ và 03 điều dưỡng). - Nhóm gây mê (01 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên). 2. Phƣơng tiện 01 bộ mở thông dạ dày qua nội soi, 01 hệ thống nội soi tiêu hóa trên, 01 máy thở và phương tiện gây mê hồi sức. 3. Ngƣời bệnh Khám lâm sàng, khai khác tiền sử nội soi, phẫu thuật, giải thích nguy cơ, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng 30 phút trước và 6 gi ờ sau nội soi. 4. Hồ sơ bệnh án Chỉ định mở thông dạ dày, giấy cam đoan, 01 bệnh án kèm theo bộ xét nghiệm thông qua mổ, chụp trasnsit, siêu âm bụng, các xét nghiệm khác (nếu có). V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH: (60-90 phút) 1. Kiểm tra hồ sơ: 15 phút 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: 15 phút 3. Thực hiện kỹ thuật: 30-60 phút (kỹ thuật kéo). Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Tiến hành gây mê toàn thân. - Đặt người bệnh nằm ngửa, sát trùng vùng bụng - Nội soi dạ dày bơm hơi tối đa, đẩy đầu ống soi áp vào thành trước dạ dày. - Vị trí mở thông thường ở thân vị gần chỗ nối thân và hang vị, trên đường trắng giữa rốn. Dùng vệt ấn lõm ngón tay trên thành bụng để kiểm tra vị trí chọc nhờ ánh sáng xuyên thành.. - Tiêm lidocain 1% bằng kim 25 tại vị trí mở thông vào dạ dày đến khi hút ra khí. Rạch da nhỏ, đặt troca vuông góc với thành bụng và đẩy troca đi vào khoang dạ dày (luôn giữ dạ dày căng hơi tối đa. - Luồn sợi dây dẫn qua troca, thòng lọng đi qua kênh can thiệp vào dạ dày để bắt sợi dây dẫn và kéo dây dẫn qua miệng cùng với ống nội soi. - Nối ống mở thông với dây dẫn ở ngoài miệng, sau đó dây dẫn kéo từ từ ống mở thông qua miệng người bệnh vào trong dạ dày để áp sát vào thành bụng. - Đoạn cuối mở thông có thanh chắn ở ngoài thành bụng và trong dạ dày, không để ép quá mức. - Nội soi kiểm tra chính xác vị trí ống mở thông trong dạ dày. VI. THEO DÕI - Theo dõi toàn trạng, tim mạch, hô hấp, tình trạng của chân ống mở thông. VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN - Tràn khí phúc mạc: Xuất hiện rò rỉ dịch và khí ở xung quang lỗ mở thông, phải hoãn cho ăn, chụp cản quang hòa tan trong nước để kiểm tra, nếu có tràn vào khoang phúc mạc thì cần nội soi mở ổ bụng hoặc nếu vẫn tồn tại từ 48- 72 giờ, cần phải nội soi ổ bụng thăm dò. - Nếu chảy máu trong thành dạ dày phải mời hội chẩn ngoại cấp cứu. - Thủng đại tràng: Phẫu thuật. Ghi chú - Kháng sinh dự phòng và sát khuẩn da đúng cách, chiều dài da cắt vừa đủ, sát khuẩn kỹ chỗ nối ống mở thông với dây dẫn trước khi kéo vào dạ dày. - Để đầu người bệnh cao. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM NỘI SOI DẠ DÀY CẦM MÁU Mã số: III-155 I. ĐẠI CƢƠNG Nội soi ống là phương pháp can thiệp hiệu quả đối với chảy máu dạ dày. II. CHỈ ĐỊNH Xuất huyết tiêu hóa do nguyên nhân tại dạ dày. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Chống chỉ định tuyệt đối - Trụy tim mạch, suy h hấp - Thủng ruột, viêm phúc mạc - Chấn thương đốt sống cổ 2. Chống chỉ định tƣơng đối - Mới phẫu thuật tiêu hóa 1 tháng , tắc ruột - Bệnh rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Nhóm nội soi 01 bác sĩ và 03 điều dưỡng), nhóm gây mê 01 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên). 2. Phƣơng tiện 01 hệ thống nội soi tiêu hóa trên, dụng cụ can thiệp như lọng cắt polyp, đốt đông, dụng cụ thắt, kim tiêm cầm máu qua nội soi, 01 máy thở và phương tiện gây mê hồi sức. 3. Ngƣời bệnh Khám lâm sàng, khai khác tiền sử nội soi, phẫu thuật, giải thích nguy cơ, nhịn ăn uống, đặt ống thông hút rửa dịch dạ dày. 4. Hồ sơ bệnh án Chỉ định nội soi dạ dày cầm máu, giấy cam đoan, 01 bệnh án kèm theo bộ xét nghiệm thông qua mổ và các xét nghiệm khác (nếu có). V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH (thời gian khoảng 60-90 phút) 1. Kiểm tra hồ sơ: 15 phút 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: 15 phút Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 3. Thực hiện kỹ thuật: 30-60 phút - Gây mê nội khí quản tránh trào ngược). - Nội soi tiêu hóa trên xác định tổn thương gây chảy máu và nên thực hiện vào thời điểm 24 giờ sau khi chảy máu ồ ạt. Trong trường hợp đã truyền máu >70ml/kg cân nặng, huyết động học vẫn không ổn, nội soi tiêu hóa phối hợp ngoại để xác định vị trí chảy máu. 3.1. Chảy máu dạ dày không do giãn tĩnh mạch thực quản - Phương pháp: Đông nhiệt bao gồm laser, heater (súng), Argon, monopolar, hoặc multipolar probes. Các phương pháp như cầm máu bằng dung dịch Argon tại bệnh viện Nhi trung ương chưa có thiết bị này. Phương pháp cầm máu không bằng nhiệt bao gồm tiêm các chất có thể gây xơ hóa hoặc co mạch, clip. Hai phương pháp được sử dung nhiều nhất - Tiêm Epinephrine: Tổng liều tiêm từ 5-10ml dung dịch 1/10000, tiêm tại 4 góc của tổn thương đang chảy máu. - Cầm máu bằng kẹp kim loại (clip) : + Lắp kẹp kim loại vào dụng cụ bắn, luồn dụng cụ qua kênh can thiệp + Phát hiện chính xác điểm chảy máu + Xác định chính xác vị trí đặt clip + Mở rộng toàn bộ cip, đưa dụng cụ clip gần đèn nội soi nhất + Bắn clip, mỗi lần bắn một hoặc nhiều clip 3.2. Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày - 1ml keo dán trộn với 1ml lipiodol rồi pha với 1ml lipiodol - Tiêm từ 2 đến 3 mũi vào trong búi tĩnh mạch. - Tiêm 2-3 đợt gần nhau để gây tắc hoàn toàn. - Gây tắc tĩnh mạch áp dụng cả đối với tĩnh mạch ở dạ dày và thực quản khi các phương pháp xơ hoá bị thất bại. VI. THEO DÕI Tình trạng chảy máu gia tăng và thủng dạ dày : mạch, huyết áp, nôn máu, ỉa máu, đau bụng, bụng chướng. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu: Cầm máu qua nội soi, mời hội chẩn ngoại và hồi sức cấp cứu, xét nghiệm máu nếu diễn biến nặng. - Thủng: kẹp clip và mời hội chẩn ngoại, chụp X quang, siêu âm. - Tắc mạch xa: hội chẩn tim mạch. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Khi chất keo sinh học rò ra ngoài: kéo máy soi ra, rửa và lau vật kính liên tục, không được hút. Ghi chú Xác định chính xác vị trí cần can thiệp Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM CẦM MÁU THỰC QUẢN QUA NỘI SOI Mã số: III-157 I. ĐẠI CƢƠNG Nội soi là phương pháp can thiệp hiệu quả đối với chảy máu thực quản. II. CHỈ ĐỊNH Xuất huyết tiêu hóa do nguyên nhân tại thực quản. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Chống chỉ định tuyệt đối - Trụy tim mạch, suy hô hấp - Thủng ruột, thủng rò thực quản, viêm phúc mạc - Chấn thương đốt sống cổ 2. Chống chỉ định tƣơng đối - Mới phẫu thuật tiêu hóa (1 tháng), tắc ruột - Bệnh rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Nhóm nội soi - 01 bác sĩ và 03 điều dưỡng , nhóm gây mê - 01 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên). 2. Phƣơng tiện 01 hệ thống nội soi tiêu hóa trên, các dụng cụ can thiệp như lọng cắt polyp, đốt đông, dụng cụ thắt, kim tiêm cầm máu qua nội soi, 01 máy thở và phương tiện gây mê hồi sức. 3. Ngƣời bệnh Khám lâm sàng, khai khác tiền sử nội soi, phẫu thuật, giải thích nguy cơ, nhịn ăn uống. Đặt ống thông dạ dày để hút rửa dịch dạ dày. Tiêm kháng sinh dự phòng 30 phút trước và 6 gi sau nội soi nếu can thiệp tĩnh mạch thực quản. 4. Hồ sơ bệnh án Chỉ định nội soi thực quản cầm máu, giấy cam đoan, 01 bệnh án kèm theo bộ xét nghiệm thông qua mổ và các xét nghiệm khác (nếu có). V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH: (thời gian khoảng 60-90 phút) 1. Kiểm tra hồ sơ: 15 phút Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 2. Kiểm tra ngƣời bệnh : 15 phút 3. Thực hiện kỹ thuật: 30-60 phút Gây mê nội khí quản (tránh trào ngược). Nội soi tiêu hóa trên xác định tổn thương gây chảy máu và nên thực hiện vào thời điểm 24 giờ sau khi chảy máu ồ ạt. Trong trường hợp đã truyền máu >70ml/kg cân nặng, huyết động học vẫn không ổn, nội soi tiêu hóa phối hợp ngoại để xác định vị trí chảy máu. 3.1. Cầm máu qua nội soi do giãn tĩnh mạch thực quản Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản - Chất gây xơ polidocain 1%, 1 tuần/1 lần x 3 tuần, sau đó 1 tháng/1 lần đến khi hết hoàn toàn búi giãn. - Tiêm tại búi tĩnh mạch cách tâm vị vài mm hoặc đang chảy máu hoặc có nguy cơ cao gây chảy máu, sau đó vòng theo chu vi của thực quản lên cao dần thường là tiêm vào 3 điểm). - Xác định vị trí tiêm, sau đó đẩy kim tiêm ra khỏi kênh can thiệp và cố định vào vị trí đó. Tiếp theo, đẩy kim tiêm xơ ra khỏi vỏ và bơm chất gây xơ. - Rút kim tụt vào trong vỏ của kim và kéo vỏ của kim 2cm về phía máy nội soi, sau đó tìm vị trí cần tiêm khác. - Liều tiêm là 2,5ml polidocanol 1 mũi, tổng liều 10 -12 ml. Tiêm cạnh búi giãn 1-2ml hoặc tiêm trong búi giãn 2-3ml hoặc tiêm hỗn hợp: Bắt đầu tiêm vào dưới niêm mạc cạnh hai bên thành tĩnh mạch, sau đó tiêm trong lòng tĩnh mạch. Thắt tĩnh mạch qua nội soi (súng bắn nhiều phát) - Lồng súng bắn vào máy soi: Luồn dây dẫn qua kênh can thiệp tại đầu xa của máy nội soi, lắp ống nhựa vào đầu máy nội soi, sau đó cố định vào tay quay và chốt tay quay tại lỗ ngoài kênh can thiệp. - Các bước thắt tĩnh mạch : + Đặt đầu máy soi đã được gắn với súng bắn vào sát búi tĩnh mạch. + Hút từ từ búi tĩnh mạch chui vào trong vòng nhựa. + Quay tay quay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để bắn vòng cao su ra thắt búi tĩnh mạch, sau đó tìm búi tĩnh mạch cần thắt khác. - Đặt đầu thắt vào các búi tĩnh mạch cách tâm vị vài cm hoặc đang chảy máu hoặc có nguy cơ cao gây vỡ và thường chỉ nên thắt khoảng 2 vòng theo chu vi của thực quản. Đặt sau thắt các búi tĩnh mạch còn lại. 3.2. Cầm máu qua nội soi không do giãn tĩnh mạch thực quản Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Phương pháp: Đông nhiệt bao gồm laser, heater ( súng), Argon, monopolar, hoặc multipolar probes. Phương pháp cầm máu không bằng nhiệt bao gồm tiêm các chất có thể gây xơ hóa hoặc co mạch, clip. Hai phƣơng pháp đƣợc sử dung nhiều nhất: - Tiêm Epinephrine: Tổng liều tiêm từ 5-10ml dung dịch 1/10000, tiêm tại 4 góc của tổn thương đang chảy máu. - Cầm máu bằng kẹp kim loại (clip) : Lắp kẹp kim loại vào dụng cụ bắn, luồn dụng cụ qua kênh can thiệp, phát hiện chính xác điểm chảy máu, xác định chính xác vị trí đặt clip, mở rộng toàn bộ cip, đưa dụng cụ clip gần đèn nội soi nhất, bắn clip, mỗi lần bắn một hoặc nhiều clip. VI. THEO DÕI - Theo dõi biểu hiện: toàn trạng, tim mạch, hô hấp, tri giác, nôn máu, ỉa máu, đau bụng, chướng bụng, nuốt khó, đau ngực... VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu : đẩy máy nội soi vào và hút xẹp hơi dạ dày và rút máy nội soi sau 15 phút, mời hội chẩn ngoại và hồi sức cấp cứu nếu diễn biến nặng. - Thủng : mời hội chẩn ngoại, chụp X quang, siêu âm. Ghi chú - Đưa vòng nhựa (ouvertube) qua cơ thắt trên nhẹ nhàng. - Xác định chính xác vị trí cần can thiệp. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM SOI DẠ DÀY THỰC QUẢN CHẨN ĐOÁN VÀ CẦM MÁU Mã số: III-159 I. ĐẠI CƢƠNG Nội soi có giá trị quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị chảy máu thực quản và dạ dày. II. CHỈ ĐỊNH Xuất huyết tiêu hóa do nguyên nhân tại dạ dày và hoặc thực quản có thể do giãn tĩnh mạch thực quản hoặc không giãn tĩnh mạch thực quản. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Chống chỉ định tuyệt đối - Trụy tim mạch, suy h hấp - Thủng ruột, thủng rò thực quản, viêm phúc mạc - Chấn thương đốt sống cổ 2. Chống chỉ định tƣơng đối - Mới phẫu thuật tiêu hóa (1 tháng), tắc ruột. - Bệnh rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Nhóm nội soi - 01 bác sĩ và 03 điều dưỡng , nhóm gây mê - 01 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên gây mê). 2. Phƣơng tiện 01 hệ thống nội soi tiêu hóa trên, dụng cụ can thiệp như lọng cắt polyp, đốt đông, dụng cụ thắt, kim tiêm cầm máu qua nội soi, 01 máy thở và phương tiện gây mê hồi sức. 3. Ngƣời bệnh Khám lâm sàng, khai khác tiền sử nội soi, phẫu thuật, giải thích nguy cơ, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng. Đặt ống thông hút rửa dịch dạ dày. 4. Hồ sơ bệnh án Chỉ định nội soi thực quản hoặc dạ dày cầm máu, 01 bệnh án kèm theo bộ xét nghiệm thông qua mổ và các xét nghiệm khác (nếu có), giấy cam đoan. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH (thời gian khoảng 60-90 phút) Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 1. Kiểm tra hồ sơ: 15 phút 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: 15 phút 3. Thực hiện kỹ thuật: 30-60 phút - Gây mê nội khí quản tránh trào ngược). - Nội soi tiêu hóa trên xác định tổn thương gây chảy máu và nên thực hiện vào thời điểm 24 giờ sau khi chảy máu ồ ạt. Trong trường hợp đã truyền máu > 70ml/kg cân nặng, huyết động học vẫn không ổn, nội soi tiêu hóa phối hợp ngoại để xác định vị trí chảy máu. 3.1. Cầm máu qua nội soi do giãn tĩnh mạch thực quản Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản - Chất gây xơ polidocain 1%, 1 tuần/1 lần x 3 tuần, sau đó 1 tháng/1 lần đến khi hết hoàn toàn búi giãn. - Tiêm tại búi tĩnh mạch cách tâm vị vài mm hoặc đang chảy máu hoặc có nguy cơ cao gây chảy máu, sau đó vòng theo chu vi của thực quản lên cao dần thường là tiêm vào 3 điểm). - Xác định vị trí tiêm, sau đó đẩy kim tiêm ra khỏi kênh can thiệp và cố định vào vị trí đó. Tiếp theo, đẩy kim tiêm xơ ra khỏi vỏ và bơm chất gây xơ. - Rút kim tụt vào trong vỏ của kim và kéo vỏ của kim 2cm về phía máy nội soi, sau đó tìm vị trí cần tiêm khác. - Liều tiêm là 2,5ml polidocanol 1 mũi, tổng liều 10 -12 ml. Tiêm cạnh búi giãn 1-2 ml hoặc tiêm trong búi giãn 2-3ml hoặc tiêm hỗn hợp: Bắt đầu tiêm vào dưới niêm mạc cạnh hai bên thành tĩnh mạch, sau đó tiêm trong lòng tĩnh mạch. Thắt tĩnh mạch qua nội soi (súng bắn nhiều phát) - Lồng súng bắn vào máy soi: Luồn dây dẫn qua kênh can thiệp tại đầu xa của máy nội soi, lắp ống nhựa vào đầu máy nội soi, sau đó cố định vào tay quay và chốt tay quay tại lỗ ngoài kênh can thiệp. - Các bước thắt tĩnh mạch : + Đặt đầu máy soi đã được gắn với súng bắn vào sát búi tĩnh mạch. + Hút từ từ búi tĩnh mạch chui vào trong vòng nhựa. + Quay tay quay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để bắn vòng cao su ra thắt búi tĩnh mạch, sau đó tìm búi tĩnh mạch cần thắt khác. - Đặt đầu thắt vào các búi tĩnh mạch cách tâm vị vài cm hoặc đang chảy máu hoặc có nguy cơ cao gây vỡ và thường chỉ nên thắt khoảng 2 vòng theo chu vi của thực quản. Đặt sau thắt các búi tĩnh mạch còn lại. Gây tắc tĩnh mạch thực quản - dạ dày. Quy trình kỹ thuật nhi khoa (Phần 2) BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - 1ml keo dán trộn với 1ml lipiodol, sau đó pha với 1ml lipiodol nữa - Tiêm từ 2-3 mũi vào trong búi tĩnh mạch - Tiêm 2-3 đợt gần nhau để gây tắc hoàn toàn. - Chỉ định: Giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc tĩnh mạch thực quản khi các phương pháp xơ hoá khác bị thất bại. 3.2. Cầm máu qua nội soi không do giãn tĩnh mạch thực quản - Phương pháp: Đông nhiệt bao gồm laser, heater (súng), Argon, monopolar, hoặc multipolar probes. Phương pháp cầm máu không bằng nhiệt bao gồm tiêm các chất có thể gây xơ hóa hoặc co mạch, clip. Hai phƣơng pháp đƣợc sử dung nhiều nhất : - Tiêm Epinephrine: Tổng liều tiêm từ 5-10ml dung dịch 1/10000, tiêm tại 4 góc của tổn thương đang chảy máu. - Cầm máu bằng kẹp kim loại (clip) : Lắp kẹp kim loại vào dụng cụ bắn, luồn dụng cụ qua kênh can thiệp, phát hiện chính xác điểm chảy máu, xác định chính xác vị trí đặt clip, mở rộng toàn bộ clip, đưa dụng cụ clip gần đèn nội soi nhất, bắn clip, mỗi lần bắn một hoặc nhiều clip. VI. THEO DÕI - Theo dõi biểu hiện: toàn trạng, tim mạch, hô hấp, tri giác, nôn máu, ỉa máu, đau bụng, chướng bụng, nuốt khó, đau ngực... VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu : đẩy máy nội soi vào và hút xẹp hơi dạ dày và rút máy nội soi sau 15 phút, mời hội chẩn ngoại và hồi sức cấp cứu nếu diễn biến nặng. - Thủng : mời hội chẩn ngoại, chụp X quang, siêu âm. - Tắc mạch xa : hội chẩn tim mạch - Lau vật kính liên tục khi keo sinh học rò ra ngoài Ghi chú - Đưa vòng nhựa (ouvertube ) qua cơ thắt trên nhẹ nhàng. - Xác định chính xác vị trí cần can thiệp.