Hiệu quả cắt nang trong điều trị thủng nang ống mật chủ ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 529 HIỆU QUẢ CẮT NANG TRONG ĐIỀU TRỊ   THỦNG NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM  Chu Văn Lai*, Trương Nguyễn Uy Linh**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của mổ cắt nang trong điều trị thủng nang ống mật chủ ở trẻ em.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhi được chẩn đoán  thủng nang ống mật chủ và được điều trị cắt nang tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/01/2004 tới 31/12/2012. Các  dữ liệu được tập hợp phân tích bao gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng trong và sớm sau mổ.  Kết quả: Có 32 trường hợp thủng nang ống mật chủ. Tuổi từ 1 − 154 tháng, trung vị là 24 tháng.Trẻ gái  chiếm 75%. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt 75%, ói 43,75%, đau bụng 78,13%, vàng da 25%, phân bạc màu  6,25%, chướng bụng 75%, đề kháng 46,88%, khối dưới sườn phải 15,63%. Chẩn đoán được trước mổ trong  90,63%. Thời gian mổ 137,5 phút. Không có trường hợp nào tử vong sau mổ.  Kết luận: Mổ cắt nang trong điều trị thủng nang ống mật chủ ở trẻ em là khả thi, an toàn cho kết quả ban  đầu tốt và nên là lựa chọn ưu tiên ở những trung tâm nhi khoa nhiều kinh nghiệm.  Từ khóa: Nang ống mật chủ, thủng nang ống mật chủ, viêm phúc mạc mật, mổ cắt nang.  ABSTRACT  THE EFFECT OF PRIMARY CYST EXCISION FOR PERFORATED CHOLEDOCHAL CYST   IN CHILDREN  Chu Van Lai, Truong Nguyen Uy Linh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 529 ‐ 533  Objective:  The  aim  of  this  study  is  to  evaluate  the  early  effect  of  primary  cyst  excision  for  perforated  choledochal cyst in children.  Methods: Medical records of all patientswith perforated choledochal cyst undergoing primary cyst excision  at Pediatric Hospital No.1 from 01/2004‐12/2012 were review. The clinical, paraclinical presentations, diagnosis,  operative procedures, complications and early results were analyzed.  Results: There were 32 patients, with median age 24 months (ranged  from 1 to 154 months) and  female  dominance (75%). The clinical manifestations were fever in 75%, vomitting 43.75%, abdominal pain 78.13%,  jaundice 25%, acholic stool 6.25%, abdominal distention 75%, abdominal tenderness 46.88% and palpable mass  15.63%. The median operative time were 137.5 minutes. There was no death.  Conclusions: The primary  cyst  excision  for perforated  choledochal  cyst  in  children  is  safe,  feasible, with  early good results and should be preferred in pediatric experienced centers.  Keywords: Choledocal cyst, perforated choledochal cyst, bile peritonitis, primary cyst excision.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nang ống mật chủ (OMC) là tình trạng dãn  bẩm  sinh  dạng  cầu  hay  dạng  thoi  của  đường  mật trong và ngoài gan. Tại Bệnh viện Nhi đồng  1 hàng năm có hơn 100  trẻ được chẩn đoán và  phẫu  thuật(10).  Điều  trị  chuẩn  cho  nang  OMC  chưa biến  chứng  là  cắt  trọn nang, nối  cao mật  ruột  theo Roux‐en‐Y.Trong  các biến  chứng  của  nang OMC,  thủng nang  là một  tình huống cấp  * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, ** Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Chu Văn Lai   ĐT: 01693924936   Email: lovosarcoma@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 530 cứu, gặp với tỉ lệ 4,1 ‐ 18,2%(1,4,9,11). Nguyên nhân  thủng nang chưa được biết rõ nên thường gọi là  thủng nang tự nhiên.Chẩn đoán thủng nang vẫn  là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng, tỉ  lệ  chính  xác  chỉ  đạt  được  từ  38,46  −  78,9%(1,11).  Ngày nay,  cắt nang  lúc  cấp  cứu  là phẫu  thuật  được đa số các tác giả lựa chọn cho thủng nang  để  thay  thế dẫn  lưu mật  tạm  thời(2,4,6,8,10,12). Tuy  nhiên,  tính  khả  thi,an  toàn  của  phương  pháp  này vẫn chưa được đánh giá đầy đủ do đa số các  báo cáo chỉ dựa trên một số ít trường hợp. Chính  vì vậy, chúng tôi thấy cần có một nghiên cứu với  số lượng lớn hơn để đánh giá kết quả của phẫu  thuật cắt nang trong điều kiện hiện tại.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá kết quả sớm của mổ cắt nang trong  điều trị thủng nang OMC ở trẻ em.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây  là  một  hồi  cứu  mô  tả  loạt  ca  bệnh.  Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ bệnh án của  bệnh nhi được chẩn đoán  thủng nang OMC và  được  điều  trị  tại  bệnh  viện  Nhi  đồng  1  từ  01/01/2004 tới 31/12/2012.  Các dữ liệu được tập hợp phân tích bao gồm  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng,  các  biến  chứng trong và sớm sau mổ.  KẾT QUẢ  Trong 9 năm từ 1/2004 đến 12/2012 tại Bệnh  viện Nhi  đồng  1  có  38  trường hợp  viêm phúc  mạc mật, gồm 32 (84,21%)do thủng nang OMC,  6  do  nguyên  nhân  khác  (4  thủng  OMC  mà  không có dãn đường mật,1 vỡ nang gan ở phân  thùy IV,1 u ác tính đường mật ngoài gan). Trong  cùng  thời  gian  có  907  trường  hợp  nang OMC  được điều trị, vì vậy tỉ lệ biến chứng thủng nang  là 3,53%.   Tuổi từ 1 − 154 tháng, trung vị là 24 tháng. Giới  tính: 24 nữ, 8 nam, tỉ lệ nữ/nam là 3/1.  Có  25  (78,13%)  do  bệnh  viện  tuyến  dưới  chuyển  tới, 7  (21,87%)  tự đến. Trong 25  trường  hợp  được  chuyển  viện,  13  (52%)  đã  được  xác  định có nang OMC, tuy nhiên không có trường  hợp nào chẩn đoán được thủng nang.  Thời  gian  từ  lúc  khởi  bệnh  đến  khi  nhập  viện từ 2 − 30 ngày, trung vị là 4 ngày, 2 trường  hợp đã có lịch mổ chương trình.  Triệu  chứng  lâm  sàng  được  thể  hiện  qua  Bảng 1.  Bảng 1: Các triệu chứng lâm sang  Triệu chứng Số trường hợp Tỉ lệ % Sốt 24 75 Ói 14 43,75 Đau bụng 25 78,13 Vàng da 8 25 Phân bạc màu 2 6,25 Chướng bụng 24 75 Đề kháng 15 46,88 Khối dưới sườn phải 5 15,63 Siêu  âm  (SA)  xác  định  được  nang  ở  27  (84,38%)  trong 32  trường hợp. Trong 27  trường  hợp  được  chẩn  đoán nang OMC,  SA  xác  định  thủng  nang  trong  2  (7,41%)  và  nghi  ngờ  ở  21  (77,78%)  trường  hợp.  Bốn  trường  hợp  còn  lại  (14,81%), SA không gợi ý được thủng nang.  Kích thước nang đo được trên SA  từ 8 − 92  mm, trung vị  là 25 mm. Có 4 trường hợp được  thực  hiện  SA  nhiều  lần,  ngoài  xác  định  được  nang như lần đầu, SA lần sau còn ghi nhận dịch  tự do ổ bụng.  Phân  loại  nang  dựa  vào  SA  trước mổ:  26  (81,25%) loại I, 6 (18,75%) loại IVa (theo Todani).  Chọc dò dịch ổ bụng dưới đánh dấu của SA  trong  17  (53,13%)  trường  hợp:  hút  được  dịch  mật ở 16  (94,12%), 1 không hút được do  lượng  dịch ít và khu trú.  Dung tích hồng cầu từ 22 − 46%, trung bình  là32,19 ± 5,16%. Chức năng đông máu bị rối loạn  19 (59,38%) trường hợp. Bilirubin trực tiếp trong  máu máu tăng ở tất cả 26 trường hợp được thử  nghiệm (100%), đa số  là tăng nhẹ từ 0,26 − 4,72  mg%, trung vị là 1,14 mg%.   Chẩn đoán trước mổ là thủng nang trong 24  (75%),  thủng OMC  trong 5  (15,63%), viêm  ruột  thừa có biến chứng 1  (3,12%), nang OMC chưa  có  biến  chứng  2  (6,25%).  Ở  trường  hợp  được  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 531 chẩn  đoán  viêm  ruột  thừa  có  biến  chứng,  SA  trước mổ ghi nhận viêm phúc mạc nghi do viêm  ruột thừa kèm nang OMC. Tuy nhiên bệnh nhi  không được thực hiện chọc dò dịch ổ bụng.  Biểu hiện  lâm  sàng nặng,  cần phải hồi  sức  trước mổ ở 4 trường hợp: 1 nhiễm trùng huyết, 2  nhiễm trùng huyết kèm rối loạn đông máu và 1  mất máu cấp. Tuy nhiên, cả 4  trường hợp  đều  được mổ cắt nang  triệt  để mà không phải dẫn  lưu đường mật tạm thời.  Lỗ  thủng  được  tìm  thấy  trong  31  (96,88%)  trường hợp, 3 trường hợp có 2 lỗ thủng. Thủng ở  mặt  trước nang  trong  25  trường hợp  (73,54%),  mặt  sau 4  (11,76%), bên phải 2, bên  trái 1,  đáy  nang 1, đáy túi mật 1.  Kích  thước  lỗ  thủng  từ  2  −  5 mm.  Bờ  lỗ  thủng hoại  tử, mủn được ghi nhận  trong  tất cả  các  trường hợp. Có 2  (6,25%)  trường hợp hình  thành nang giả ở vùng cửa gan.  Sau  khi  cắt  nang,  nối  ống  gan‐hỗng  tràng  theo Roux‐en‐Y  trong  31  (96,88%)  trường  hợp,  trường hợp còn lại được nối ống gan‐tá tràng do  bệnh nhi có nhiễm trùng huyết và rối loạn đông  máu nặng, cần rút ngắn thời gian mổ.  Miệng nối mật‐ruột được  thực hiện  tại hợp  lưu hai  ống gan  trong 18  trường hợp  (56,25%),  dưới hợp lưu ở 14 (43,75%) trường hợp.  Thời gian mổ  từ 80  − 290 phút,  trung vị  là  137,50 phút.  Máu  mất  khi  mổ  từ  20  −  1300  ml.  Có  4  (12,5%) cần truyền trong lúc mổ.  Kết quả sau mổ được thể hiện qua Bảng 2.  Bảng 2.Các biến chứng sớm sau mổ  Biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ % Tử vong 0 0 Chảy máu sau mổ 1 3,12 Rò mật 1 3,12 Tụ dịch 6 18,75 Nhiễm trùng vết mổ 1 3,12 Tổng cộng 9 28,13 Có  1  trường  hợp  chảy  máu  phải  mổ  lại,  nguyên nhân do  rối  loạn  đông máu nặng kèm  theo. Mộttrường hợp rò mật (ống dẫn lưu dưới  gan vẫn ra dịch mật sau ngày  thứ 7 hậu phẫu)  nhưng  tự  lành  vào  ngày  thứ  11  hậu  phẫu.Tụ  dịch sau mổ ở 6 trường hợp: 5 đáp ứng với điều  trị  nội,  1  phải  mổ  lại  để  dẫn  lưu  khối  tụ  dịch.Nhiễm trùng vết mổ 1 trường hợp, lành tốt  với chăm sóc vết thương.  Bệnh nhi được xuất viện từ 6 − 22 ngày sau  mổ, trung vị là 11,5 ngày. Một bệnh nhi có thời  gian nằm viện 140 ngày do có bệnh nặng kèm  theo  (loạn sản phế quản phổi và có  trào ngược  dạ dày thực quản).  BÀN LUẬN  Thủng nang  là biến  chứng  tương  đối hiếm  gặp của nang OMC với tỉ lệ được ghi nhận cao ở  các  nước  phương  Tây  so  với  các  nước  châu  Á(1,3,4,9).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỉ  lệ  thủng nang  được  ghi nhận  là  3,53%.  Đến  thời  điểm hiện tại, đây là nghiên cứu loạt ca lâm sàng  về biến chứng thủng nang có số lượng lớn nhất  so với các nghiên cứu trước đây ở cả trong nước  và trên thế giới. Do thủng nang là nguyên nhân  của  84,21%  trong  tổng  số  38  trường  hợp  gây  viêm phúc mạc mật.Từ đó, chúng tôi thấy rằng  nếu chọc dò  ổ bụng  ra dịch mật  ở một  trường  hợp viêm phúc mạc  thì  thủng nang OMC phải  được nghĩ tới đầu tiên.   Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, không  có  trường  hợp  nào  được  chẩn  đoán  chính  xác  thủng nang  trong  25  trường hợp  được  chuyển  viện tới mặc dù có tới 52% trường hợp đã được  xác định nang OMC. Điều này cho  thấy  thủng  nang OMC còn ít được biết đến ở các bệnh viện  đa khoa, các bệnh viện chuyên nhi của các tỉnh.  Vì vậy, tập huấn về chẩn đoán biến chứng này  đối với tuyến cơ sở là cần thiết.  Do  biểu  hiện  trên  lâm  sàng  là  một  tình  trạng viêm phúc mạc hóa học vô trùng nên các  triệu  chứng  về  bụng  của  thủng  nang  OMC  thường  không  đặc  hiệu(1,4). Trong  khi  đó,  các  triệu  chứng gợi ý bất  thường  của  đường mật  như vàng da, phân bạc màu, khối dưới  sườn  phải  ít  xuất  hiện  nên  thủng  nang  hiếm  khi  được  lưu  tâm  để  có  được  chẩn  đoán  sớm,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 532 chính xác trên  lâm sàng và đôi khi chẩn đoán  chỉ được xác định trong khi mổ.  Theo nhiều tác giả, trong đa số trường hợp,  SA  chỉ  cho  các dấu hiệu gợi ý  chẩn  đoán như  nang OMC kèm tụ dịch quanh nang và/hoặc có  tràn dịch ổ bụng kèm theo, rất ít các trường hợp  SA cho thấy sự mất liên tục thành nang và có sự  thông  thương  giữa  nang  với  một  nang  giả  khác(7,12).Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  khả  năng định hướng chẩn đoán của SA  là khá cao  với 85,19% số trường hợp, trong đó có 2 (7,14%)  trường  hợp  SA  xác  định  thủng  nang  với  dấu  hiệu mất liên tục thành nang. Ngoài ra, ở những  bệnh  nhiđược  SA  nhiều  lần,  nếu  SA  lần  sau  ngoài xác định nang OMC như  lần đầu còn có  thêm  dịch  trong  ổ  bụng  thì  chẩn  đoán  thủng  nang nên được nghĩ tới.  Trong  thủng  nang OMC,  do  lượng  dịch  ổ  bụng thường nhiều và với sự hỗ trợ của SA nên  chọc dò dịch ổ bụng dễ thực hiện thành công và  an  toàn.  Tuy  nhiên,  nếu  chọc  dò  không  được  thực hiện sẽ thường gây chẩn đoán nhầm thủng  nang với một bệnh khác như viêm ruột thừa có  biến chứng, u nang ổ bụng(1,11)... Một trường hợp  của chúng tôi do không được thực hiện chọc dò,  dẫn đến chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa  có  biến  chứng.Trong  hoàn  cảnh  thiếu  các  phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như ở  nước ta hiện nay thì sự kết hợp giữa  lâm sàng,  SA và chọc dò có  thể giúp chẩn đoán xác định  thủng nang trong đa số trường hợp.  Tình  trạng  lâm  sàng  trước  mổ  là  yếu  tố  quyết định bệnh nhi được cắt nang hay chỉ dẫn  lưu mật tạm thời(1,2). Chúng tôi có 12,5% trường  hợp  lâm  sàng nặng. Tuy nhiên  tất  cảđều  được  hồi sức ổn định và được cắt nang cấp cứu. Từ đó  cho thấy với trình độ của phẫu thuật viên cùng  sự tiến bộ của gây mê, hồi sức ngoại nhi thì cắt  nang có thể được thực hiện thường quy cho tất  cả các trường hợp một cách an toàn.  Miệng  nối mật‐ruột  được  thực  hiện  ở  hợp  lưu  2  ống gan  (56,25%) và ngay dưới hợp  lưu  (43,75%). Đây  là một  trong những ưu điểm  lớn  nhất của cắt nang cấp cứu so với dẫn  lưu nang  tạm  thời vì  cắt nang  sau khi  đã dẫn  lưu nang  tạm  thời  thường rất khó khăn do dính, đôi khi  không thể cắt bỏ được nang hoàn toàn mà phải  thực hiện phẫu thuật tạm bợ như nối nang‐ruột  (nang‐hỗng  tràng hay nang‐tá  tràng) hoặc nếu  có thể cắt bỏ được nang thì cũng rất khó khăn để  nối cao mật‐ruột(10). Điều này cho thấy chúng ta  hoàn  toàn  có  thể  thực  hiện  được  nối  cao mật  ruột  ngay  trong  lần  mổ  cấp  cứu  và  phương  pháp  này  nên  là  lựa  chọn  đầu  tiên  cho  thủng  nang OMC.  Với thời gian mổ từ 80 − 290 phút (trung vị là  137,5  phút),  chúng  tôi  thấy  hoàn  toàn  có  thể  chấp  nhận  được  và  không  quá  dài  so  với  cắt  nang  khi  không  có  biến  chứng  thủng.  Mặt  khác,lượng máu mất khi mổ không nhiều, chỉ 4  (12,5%) trường hợp chảy máu lúc mổ hơn 100 ml  và phải truyền máu. Đây cũng có thể được xem  là yếu tố ủng hộ cho cắt nang.  Diễn tiến hậu phẫu cũng tương đối ổn định:  chảy máu cần phải mổ lại trong 1 trường hợp do  rối  loạn  đông máu,  rò mật  sau mổ  ở 1  trường  hợp nhưng tự lành, tụ dịch cần mổ lại cũng chỉ  trong một trường hợp. Do đó thời gian nằm viện  của  bệnh  nhi  cũng  không  quá  dài  so  với  cắt  nang OMC chưa biến chứng thủng vỡ.  Chúng  tôi  không  theo dõi  được  bệnh nhi  sau  xuất  viện  để  đánh  giá  các  biến  chứng  muộn cũng như chất lượng sống của bệnh nhi.  Mặc dù vậy, những báo cáo có  thời gian  theo  dõi sau mổ dài đều cho  thấy bệnh nhi có sức  khỏe  tốt,  không  có  biến  chứng  viêm  đường  mật, hẹp miệng nối(4,6,8,11,12).  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 32  trường hợp  thủng nang  OMC  được mổ  cắt  nang  chúng  tôi  nhận  thấy  rằng thủng nang  là biến chứng tương đối hiếm  gặp trong nang OMC, biểu hiện bằng bệnh cảnh  viêm  phúc  mạc  mật  với  những  triệu  chứng  không  đặc  hiệu  gây  khó  khăn  cho  chẩn  đoán.  Việc kết hợp giữa lâm sàng, chọc dò dịch ổ bụng  và  siêu  âm  giúp  chẩn  đoán  trong  đa  số  các  trường hợp. Mổ cắt nang lúc cấp cứu là khả thi,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 533 an  toàn  cho kết quả ban  đầu  tương  đối  tốt và  nên là lựa chọn ưu tiên ở những trung tâm nhi  khoa nhiều kinh nghiệm.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ando K, Miyano T, Kohno S (1998). ʺSpontaneous perforation  of  choledochal  cyst:  a  study of  13  casesʺ, Eur  J Pediatr Surg  8(1), pp. 23‐25.  2. Arda  IS,Tuzun  M,  Aliefendioglu  D(2005).  ʺ  Spontaneous  rupture of extrahepatic choledochal cyst: two pediatric cases  and literature reviewʺ, Eur J Pediatr Surg 15(5), pp. 361‐363.  3. Buyukyavuz  I,  Ekinci  S, Ciftci AO  (2003).  ʺA  retrospective  study of choledochal cyst: clinical presentation, diagnosis and  treatmentʺ, Turk J Pediatr 45(4), pp. 321‐325.  4. Chiang  L,  Chui  CH,  Low  Y  (2011),  ʺPerforation:  a  rare  complication of choledochal cysts in childrenʺ, Pediatr Surg Int  27(8), pp. 823‐827.  5. Evans  K,  Marsden  N,  Desai  A  (2010).  ʺSpontaneous  perforation  of  the  bile  duct  in  infancy  and  childhood:  a  systematic  reviewʺ,  J Pediatr Gastroenterol Nutr  50(6),  pp.  677‐681.  6. Franga  DL, Howell  CG, Mellinger  JD  (2005).  ʺSingle‐stage  reconstruction of perforated choledochal cyst: case report and  review of the literatureʺ, Am Surg 71(5), pp. 398‐401.  7. Fumino S, Iwai N, Deguchi E (2006). ʺSpontaneous rupture of  choledochal cyst with pseudocyst formation‐report on 2 cases  and literature reviewʺ, J Pediatr Surg 41(6), pp. e19‐e21.  8. Moss RL, Musemeche CA (1997). ʺSuccessful management of  ruptured  choledochal  cyst  by  primary  cyst  excision  and  biliary reconstructionʺ, J Pediatr Surg 32(10), pp. 1490‐1491.   9. Stringer MD, Dhawan A, Davenport M (1995). ʺCholedochal  cysts:  lessons  from  a  20  years  experienceʺ,  Arch Dis  Child  73(6), pp. 528‐531.   10. Trương Nguyễn Uy  Linh, Nguyễn Kinh  Bang,  Đào  Trung  Hiếu (2006), ʺPhẫu thuật cắt nang một thì cho thủng nang ống  mật chủ ở trẻ emʺ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 10(1), tr.  216‐219.  11. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm  (2011),  ʺĐiều  trị nang  ống mật  chủ hoại  tử  thủng với viêm phúc mạc mật: phẫu  thuật một thì so với hai thìʺ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập  15(3), tr. 101‐105.  12. Yasufuku M, Hisamatsu C, Nozaki N  (2012).  ʺA  very  low‐ birth‐weight  infant  with  spontaneous  perforation  of  a  choledochal cyst and adjacent pseudocyst formationʺ, J Pediatr  Surg 47(7), pp. e17‐e19.  Ngày nhận bài báo:       26/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   26/10/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014