Hiệu quả của biện pháp can thiệp đa mô thức trong cải thiện tỷ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế tại khoa nội tổng quát bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 648 HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐA MÔ THỨC   TRONG CẢI THIỆN TỶ LỆ TUÂN THỦ RỬA TAY CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ  TẠI KHOA NỘI TỔNG QUÁT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Trương Ngọc Hải*, Nguyễn Thị Thu Lệ*, Nguyễn Thị Mỹ Linh*, Dương Thị Mỹ Dung*  TÓM TẮT  Mở đầu: Vai trò của vệ sinh tay trong phòng ngừa bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện đã được thiết lập rõ. Tuy  nhiên, tỷ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế vẫn còn thấp.  Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế ở khoa Nội tổng quát (9B1) bệnh viện Chợ  Rẫy. Đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp đa mô thức trong cải thiện mức độ tuân thủ rửa tay.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, quan sát, có can thiệp. Tất cả nhân viên y  tế có tiếp xúc với bệnh nhân khoa 9B1 đều được quan sát sự tuân thủ rửa tay trước và sau khi được can thiệp đa  mô thức (nâng cao nhận thức, cung cấp đầy đủ phương tiện rửa tay, tăng cường quản lý quy trình rửa tay).  Kết quả: Tỷ lệ tuân thủ rửa tay chung của nhân viên y tế khoa 9B1 trước can thiệp là 25,8%. Nguyên nhân  phổ biến của việc không tuân thủ rửa tay là không có thời gian. Sau khi can thiệp, mức tuân thủ chung tăng lên  đến 60,2 ±19,9%. Trong đó, mức độ tuân thủ của điều dưỡng là 77,3%, bác sĩ 65,0% và hộ lý 38,4%.  Kết luận: Phương pháp can thiệp đa mô thức như đã làm cải thiện tốt tỷ lệ tuân thủ rửa tay ở nhân viên y  tế tại khoa nội tổng quát (9B1) bệnh viện Chợ Rẫy.  Từ khóa: tuân thủ rửa tay, can thiệp đa mô thức.  ABSTRACT  EFFICACY OF A MULTIMODAL INTERVENTION STRATEGY IN IMPROVING HAND HYGIENE  COMPLIANCE IN THE GENERAL INTERNAL MEDICINE DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL  Truong Ngoc Hai, Nguyen Thi Thu Le, Nguyen Thi My Linh, Duong Thi My Dung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 648 ‐ 652  Context: The role of hand hygiene in preventing health care associated infections (HCAIs) has been clearly  established. However, compliance rates remain poor among health care personnel.  Aims: 1) To  investigate  the health  care worker’s hand hygiene  compliance  rates  in  the General  internal  medicine department (9B1) of Cho Ray hospital, 2) to study the efficacy of a multimodal intervention strategy at  improving compliance.  Design: A three‐month observational, intervention study.   Materials and Methods: All health care personnel who came in contact with patients in 9B1 department  were observed for their hand hygiene compliance before and after a multimodal intervention strategy (education,  posters, verbal reminders and easy availability of products).  Results: Previously, hand hygiene compliance among medical personnel working  in 9B1 department was  25.8% and the most common reason cited for non‐compliance was lack of time. The overall compliance has been  improved following the intervention to 60.2 ± 19.9%. All groups showed improvements: nurses 77.3%, doctors  * Khoa Nội tổng quát, BV Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. Bs. Trương Ngọc Hải; ĐT: 0838554137. E‐mail: ngochai.truong@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 649 65.0% and staff health‐workers 38.4%.  Conclusion: Intervention strategies, such as the one used, can be useful in improving the compliance rates  of hand hygiene compliance among health care workers in the General internal medicine department (9B1) of Cho  Ray hospital.  Keywords: hand hygiene compliance, multimodal intervention  ĐẶT VẤN ĐỀ  Rửa  tay  là  biện  pháp  đơn  giản  nhất,  hiệu  quả  nhất  để  phòng  ngừa  nhiễm  khuẩn  bệnh  viện. Tuy  đã  có nhiều  tiến bộ  trong kiểm  soát  nhiễm khuẩn bệnh viện,  tỷ  lệ  tuân  thủ  rửa  tay  của nhân viên y tế theo hướng dẫn của Tổ chức  Y  tế  Thế  giới  (WHO)  vẫn  còn  rất  thấp.  Theo  những nghiên cứu đã được công bố,  tỷ  lệ  tuân  thủ rửa tay trung bình ở vào khoảng 40%. Để cải  thiện  tình  trạng  này, WHO  đã  đưa  ra  khuyến  cáo “năm thời điểm rửa tay”, mô tả những điểm  cơ bản của vệ  sinh  tay và những  thời  điểm  cụ  thể cần rửa  tay để ngăn chặn sự  lây  lan của vi  khuẩn trong tiến trình chăm sóc cho bệnh nhân.  Tuy nhiên, công tác giáo dục tuyên truyền, phân  phối tờ rơi, tổ chức lớp học chỉ có thể làm tăng  thoáng qua  tỷ  lệ  tuân  thủ. Không  có  can  thiệp  đơn lẻ nào làm tăng hằng định tỷ lệ tuân thủ rửa  tay.  Trong  năm  2011, WHO,  Bộ  Y  Tế  và  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  đã  phát  động  phong  trào  tăng  cường rửa tay trong chăm sóc bệnh nhân ở nhân  viên y  tế. Tuy nhiên,  thông  tin dữ  liệu về mức  độ tuân thủ, thực hành rửa tay ở các nhân viên y  tế tại BVCR chưa nhiều, mức độ nhận thức về sự  cần  thiết  của  việc  rửa  tay  của  nhân  viên  y  tế  chưa  được biết  rõ. Vì vậy,  chúng  tôi  thực hiện  nghiên cứu tiến cứu, quan sát về thực hành rửa  tay tại khoa Nội tổng quát nhằm đánh giá tỷ lệ  tuân thủ rửa tay ở nhân viên y tế, lượng giá mức  độ nhận thức và  lý do không  tuân  thủ rửa  tay,  đồng  thời  nghiên  cứu  hiệu  quả  của  phương  pháp can thiệp đa mô thức, dựa trên “năm thời  điểm rửa tay” trong cải thiện sự tuân thủ rửa tay  của nhân viên trong khoa.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  được  thực  hiện  quan  sát,  tiến  cứu,  có  can  thiệp,  trong  khoảng  thời  gian  3  tháng (từ 01/5/2011 đến 01/8/2011), tại khoa Nội  tổng  quát‐bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Với  38  giường  bệnh, khoa có 32 nhân viên (bác sĩ, điều dưỡng,  hộ  lý)  chăm  sóc,  điều  trị  cho khoảng hai ngàn  lượt bệnh nhân nằm viện mỗi năm.   Tất cả nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng và  hộ  lý) có  tiếp xúc với bệnh nhân  trong khoảng  thời  gian  nghiên  cứu,  đều  được  ngẫu  nhiên  quan  sát  kín  đáo  bởi  2  quan  sát  viên  (điều  dưỡng  trưởng  khoa  và  chuyên  viên  của  khoa  kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện).  Việc quan sát đảm bảo các yêu cầu sau: ngẫu  nhiên, không thông báo trước; thời gian mỗi lần  quan sát là 15‐30 phút. Ghi nhận số lần tuân thủ  và kỹ thuật rửa tay đúng cách của nhân viên y tế  so với số cơ hội rửa tay ‐ dựa trên khuyến cáo “5  thời điểm rửa  tay” của WHO và bảng  theo dõi  đang được sử dụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy của  phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn.   Phương pháp can thiệp đa mô thức gồm:  ‐ Tổ chức lớp tập huấn do chuyên viên có kinh  nghiệm của khoa kiểm soát chống nhiễm khuẩn  phụ  trách. Áp dụng phương pháp đào  tạo  trực  quan  sinh  động,  thiết  thực.  Tập  huấn  về  lý  thuyết  kết  hợp  với  thực  hành  (dựa  trên  “năm  thời điểm rửa tay”) và có kiểm chứng bằng việc  cấy vi khuẩn từ phết bàn tay nhân viên trước và  sau tập huấn.  ‐ Nhắc nhở bằng hình ảnh: Các thông báo của  bệnh viện, tranh ảnh (tranh vui, cổ động) được  gắn  ở  những  vị  trí  nổi  bật,  dễ  quan  sát  thấy  trong khoa. Ở mỗi bồn rửa tay đều có gắn hình  ảnh hướng dẫn quy trình rửa tay đúng cách.  ‐ Nhắc nhở bằng  lời nói: Trong  các buổi giao  ban  hàng  ngày,  lãnh  đạo  khoa  thường  xuyên  nhắc  nhở  nhân  viên  tăng  cường  tuân  thủ  rửa  tay.   ‐ Có chính sách khen thưởng, động viên kịp thời:  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 650 Tổ  chức  thi  đua  giữa  các  nhóm,  khen  thưởng  cho người tuân thủ cao nhất. Tạo không khí thi  đua  lành mạnh, sáng tạo, cùng nhắc nhau tuân  thủ rửa tay giữa các nhân viên.  ‐ Đảm bảo cung ứng đầy đủ phương tiện và hóa  chất rửa tay, để ở nơi dễ thấy, dễ sử dụng: Lắp đặt  mới hệ thống rửa tay nhanh (khung giá đỡ, bình  đựng dung dịch khử khuẩn tay) tại mỗi phòng  bệnh, mỗi xe tiêm chích và tại phòng hành chính  khoa. Đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp  thời hóa  chất rửa tay.  Chương  trình  can  thiệp hoàn  thành  trong  vòng 12  tuần. Ngay sau khi chấm dứt nghiên  cứu can thiệp, 32 nhân viên trong khoa (gồm: 5  bác sĩ, 20 điều dưỡng, 2 bác sĩ hội chẩn, 2 kỹ  thuật viên vật lý trị liệu và 3 hộ lý) được phát  bảng câu hỏi tự lượng giá gồm 12 điểm. Tất cả  bảng  câu  hỏi  được  phát  và  thu  lại  ngay  để  phân tích.  Các  biến  số  được  so  sánh  bằng  test  χ2 hay  Fisher exact, dùng phần mềm SPSS 13.0 và giá  trị P<0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê.  Các định nghĩa được sử dụng như sau đây:  Rửa tay được định nghĩa là rửa tay với xà phòng  và nước  liên  tục  trong 2 phút hoặc dùng dung  dịch  sát  khuẩn  đầu  giường  (70%  isopropyl  alcohol, w/w). Số cơ hội rửa  tay được dựa  trên  khuyến  cáo  “5  thời  điểm  rửa  tay”  của WHO,  nghĩa là: 1) trước khi tiếp xúc với bệnh nhân, 2)  trước khi  thực hiện  thủ  thuật vô khuẩn, 3) sau  khi tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhân, 4) sau  khi tiếp xúc với bệnh nhân, và 5) sau khi tiếp xúc  với vật dụng xung quanh bệnh nhân. Tỷ lệ tuân  thủ rửa tay (%) được tính bằng phần trăm số cơ  hội có thực hiện rửa tay so với số cơ hội cần phải  rửa tay.  KẾT QUẢ  Quan  sát  852  cơ  hội  rửa  tay  trong  khoảng  thời gian 03 tháng tại khoa Nội Tổng quát (9B1),  chúng tôi nhận thấy nhóm điều dưỡng có số cơ  hội rửa tay cao nhất (chiếm tỷ lệ 48,0%), kế đến  là nhóm bác sỹ  (27,6%) và nhóm hộ  lý  (24,4%).  Tỷ lệ tuân thủ rửa tay chung trong khoa tăng lên  đáng kể, đạt 60,2%, trong đó của điều dưỡng là  75‐81%, bác sĩ 61‐70% và hộ lý 33‐41%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 651 Bảng câu hỏi tự đánh giá được phát cho 32  nhân viên  trong khoa và kết quả phân  tích cho  thấy 100% nhân viên trả lời là quy trình và dụng  cụ  phục  vụ  rửa  tay  đã  được  thiết  lập  đầy  đủ  trong khoa. Tỷ lệ tuân thủ rửa tay được tự đánh  giá rất cao, 68,75% số người tự đánh giá mức độ  tuân thủ của họ là 100% và đa số cho rằng lý do  không tuân thủ rửa tay là do quá bận hoặc quên.  Mặc dù 93,75% số người trả  lời cho rằng có  sự  liên  quan  chặt  chẽ  giữa  rửa  tay  và  phòng  ngừa  nhiễm  khuẩn  bệnh  viện, một  vài  người  trong số đó (15,63%) lại được đồng nghiệp nhắc  nhở vì quên rửa tay. Ngược lại, chỉ 12,5% người  trả lời là đã có nhắc nhở đồng nghiệp mình cần  phải dùng dung dịch rửa tay. Trong số 32 người  trả  lời, 73,13% hài  lòng với việc  thực hành  rửa  tay  trong  khoa  và  100%  chấp  nhận dung dịch  rửa tay hiện đang sử dụng trong khoa.  BÀN LUẬN  Nhiều nghiên cứu cho thấy cải thiện vệ sinh  tay  làm giảm  tỷ  lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và  tình  trạng  lây  nhiễm  chéo  của  vi  khuẩn  đa  kháng thuốc ở bệnh viện. Dù vậy, tỷ lệ tuân thủ  rửa  tay của nhân viên y  tế ở hầu hết  các bệnh  viện vẫn dưới 50%. Nhiều nỗ  lực đã được  tiến  hành nhằm  cải  thiện mức  độ  tuân  thủ  rửa  tay  như: giáo dục, khuyến khích... Tuy nhiên, đa số  các biện pháp chỉ có hiệu quả thấp hoặc chỉ tạm  thời. Do  đó,  các  biện  pháp  can  thiệp  đa  diện  gồm  thay  đổi  hành  vi, môi  trường  và  xã  hội,  được  thử nghiệm nhằm  cải  thiện bền vững  sự  tuân thủ rửa tay.  Sự  thiếu  hiểu  biết/  thiếu  thông  tin  về mối  tương  quan  giữa  thực  hành  rửa  tay  và  phòng  ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, việc không  tiếp  cận được phương tiện rửa  tay (như  thiếu dung  dịch sát khuẩn, vị  trí rửa  tay không  thuận  tiện,  dung dịch rửa tay gây kích ứng da), và các yếu  tố khác  (như  thiếu nhận  thức,  thiếu không khí  tuân  thủ,  thiếu  qui  chế  thưởng  –  phạt),  thiếu  giám sát   là những yếu tố nguy cơ góp phần  làm  thấp  tỷ  lệ  tuân  thủ  rửa  tay. Trong nghiên  cứu này, chúng tôi quan sát sự tuân thủ rửa tay  của nhân viên y tế trong khoa chúng tôi để tìm  ra  nguyên  nhân  của  việc  không  tuân  thủ  và  nghiên cứu  tác động của can  thiệp đa mô  thức  trong đó có chiến lược tập huấn dựa trên “5 thời  điểm rửa tay” lên việc cải thiện tuân thủ rửa tay  tại khoa chúng tôi.  Trước khi  can  thiệp,  tỷ  lệ  tuân  thủ  rửa  tay  trong  khoa  chúng  tôi  chỉ  xấp  xỉ  25,8%.  Trong  quá trình quan sát, cơ hội rửa tay cao nhất là vào  các  thời  điểm  “trước  khi  tiếp  xúc  với  bệnh  nhân”, “sau khi tiếp xúc với bệnh nhân” và “sau  khi  tiếp  xúc  với  vật  dụng  xung  quanh  bệnh  nhân”. Trong khi đó, tỷ lệ tuân thủ rửa tay cho  các cơ hội này  lại  thấp nhất  (lần  lượt  là 63,1%,  63,1% và 41,5%).   Một  số  nghiên  cứu  trước  đó  cũng  đã  cho  thấy  hoạt  động  có  cơ  hội  rửa  tay  cao  nhất  lại  thường có tỷ lệ tuân thủ thấp nhất.   Qua  quan  sát,  chúng  tôi  cũng  nhận  thấy  nhiều nhân viên y tế mang găng khi tiếp xúc với  máu hoặc dịch tiết, nhưng sau đó lại quên tháo  găng và tiếp tục các thao tác chăm sóc khác với  cùng cặp găng đó. Mặc dù việc mang găng đúng  chỉ định thể hiện sự  tuân  thủ  trong vệ sinh  tay  nhưng không  tháo găng sau khi dùng  lại  là sự  không tuân thủ.  Trong nghiên  cứu  của Doebbeling  và  cộng  sự, kết quả cấy dương tính ở các găng tay đã qua  sử dụng  là 4‐100% các trường hợp và có thể có  đến 104 – 105 khúm vi khuẩn trên tay người vừa  tháo găng ra.   Trong nghiên cứu, chúng tôi cũng thấy rằng,  mặc dù bác sĩ và điều dưỡng rửa  tay đúng các  thời điểm, nhưng  lại hay vô  thức chạm vào cơ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 652 thể  hoặc  quần  áo  trước  khi  tiếp  xúc  với  bệnh  nhân, điều này làm mất đi tác dụng của việc rửa  tay. Lam và cộng sự cũng ghi nhận  rằng nhân  viên y tế có xu hướng làm tái nhiễm bàn tay họ  do chạm vào đồ vật, viết sau khi rửa tay.   Phân  tích  dữ  liệu  từ  bảng  câu  hỏi  được  phát  cho nhân  viên  cho  thấy  có  sự  khác  biệt  lớn giữa tỷ lệ tuân thủ rửa tay giữa nhận thức  và  thực  tế.  Hầu  hết  nhân  viên  y  tế  (27/  32  người trả lời, chiếm tỷ lệ 84%) tự đánh giá tỷ lệ  tuân thủ của mình là 100% trong khi tỷ lệ tuân  thủ  chung  quan  sát  được  là  60,2%.  Nguyên  nhân chính dẫn đến kém  tuân  thủ được nhân  viên y tế cho là do quá bận rộn, không có thời  gian  (33,7%). Đa số người  trả  lời ý  thức được  tầm quan trọng của việc rửa tay, nhưng chỉ có  vài người có nhắc nhở đồng nghiệp  (khi  thấy  đồng nghiệp quên rửa tay).   Theo khảo sát của Pittet, 65% bác sĩ ý  thức  được nguy cơ lây nhiễm chéo do không rửa tay,  có kiến  thức  tốt về  chỉ  định  rửa  tay, nhưng  có  đến 67% cho rằng rửa tay là nhiệm vụ khó khăn.  KẾT LUẬN  Cải thiện được mức độ tuân thủ rửa tay của  nhân viên có  lẽ nhờ vào can  thiệp  đa mô  thức  (nâng cao nhận thức của nhân viên thông qua tổ  chức  lớp  tập  huấn,  nhắc  nhở  bằng  hình  ảnh,  bằng  lời nói, có chính  sách khen  thưởng,  động  viên  kịp  thời  và  đảm  bảo  cung  ứng  đầy  đủ  phương tiện rửa tay), dựa trên hình mẫu dễ hiểu  của  khuyến  cáo  “năm  thời  điểm  rửa  tay”  của  WHO  và  can  thiệp  này  được mọi  thành  viên  trong khoa ủng hộ. Kết quả chúng tôi đạt được  có thể nhân rộng ở những khoa khác trong bệnh  viện  nếu  chiến  lược  can  thiệp  được  tiến  hành  tương tự.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel  RP.  (200) Handwashing  compliance  by  health  care workers:  The  impact of  introducing  an  accessible,  alcohol‐based hand  antiseptic. Arch Intern Med.;160:1017‐1021.  2. Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP.  (1988)  Removal  of  nosocomial  pathogens  from  the  contaminated  glove. Ann Intern Med.; 109:394‐8.  3. Hussein R, Khakoo R, Hobbs G. (2007) Hand hygiene practices  in  adult  versus pediatric  intensive  care units  at  a university  hospital  before  and  after  intervention.  Scand  J  Infect  Dis  ;  39:566‐70.  4. Kretzer  EK,  Larson  EL.  (1998)  Behavioral  interventions  to  improve  infection  control  practices.  Am  J  Infect  Control  ;26:245‐53.  5. Lam BC, Lee  J, Lau YL.  (2004) Hand hygiene practices  in  a  neonatal  intensive  care unit: A multimodal  intervention  and  impact on nosocomial infection. Pediatrics; 114:565‐571.  6. Pittet  D,  Allegranzi  B,  Sax  H,  Dharan  S,  Pessoa‐Silva  CL,  Donaldson  L,  et  al.  (2006)  Evidence‐based  model  for  hand  transmission  during  patient  care  and  the  role  of  improved  practices. Lancet Infect Dis ; 6:641‐52.   7. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV.  (1999) Compliance with  handwashing  in  a  teaching  hospital:  Infection  Control  Program. Ann Intern Med ; 130:126‐30.  8. Pittet D,  Simon A, Hugonnet  S, Pessoa‐Silva CL,  Sauvan V,  Perneger  TV.  (2004)Hand  hygiene  among  physicians:  Performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med ; 141:1‐ 8.  9. Pittet D. (2001) Improving adherence to hand hygiene practice:  A multidisciplinary approach. Emerg Infect Dis.; 7: 234‐40.   10. Pittet D.  (2000)  Improving  compliance with hand hygiene  in  hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol ; 21:381‐386.  11. Rose L, Rogel K, Redl L, Cade JF. (2009) Implementation of a  multimodal infection control program during an Acinetobacter  outbreak. Intensive Crit Care Nurs ; 25:57‐63.  12. Rosenthal  VD,  Maki  DG,  Mehta  A,  Alvarez‐Moreno  C,  Leblebicioglu  H,  Higuera  F,  et  al.  (2008)  International  Nosocomial  Infection  Control  Consortium  report,  data  summary  for  2002‐2007,  issued  January  2008.  Am  J  Infect  Control ; 36:627‐37.   13. Sahay S, Panja S, Ray S, Rao BK  .(2010) Diurnal variation  in  hand hygiene compliance  in a tertiary  level multidisciplinary  intensive care unit. Am J Infect Control; 38:535‐9.  14. Scheithauer  S,  Haefner  H,  Schwanz  T,  Schulze‐Steinen  H,  Schiefer J, Koch A, et al. (2009) Compliance with hand hygiene  on  surgical,  medical,  and  neurologic  intensive  care  units:  Direct observation versus calculated disinfectant usage. Am J  Infect Control ;37:835‐841  15. WHO  Guidelines  on  Hand  Hygiene  in  Health  Care:  A  Summary First Global Patient Safety Challenge Clean Care  is  Safer  Care.  WHO  Guidelines  on  Hand  Hygiene  in  Health  Care: A Summary© World Health Organization; 2009.