Hiệu quả của Misoprostol trong chấm dứt thai ngừng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 121  HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL   TRONG CHẤM DỨT THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN ≤9 TUẦN   TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI  Đào Thị Anh Vinh*, Nguyễn Duy Tài*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thành công của Misoprostol đặt âm đạo trong chấm dứt thai ngừng tiến triển ≤9  tuần tại Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai.  Phương pháp: Từ tháng 1 đến tháng 7/2013, có 157 bệnh nhân có thai ngừng tiến triển ≤9 tuần nhập viện  tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai được chọn vào nghiên cứu. Chúng tôi ghi nhận các đặc  điểm dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán xác định, điều trị với phác đồ Misoprostol 600μg đặt âm đạo, và theo dõi các  biến chứng, tác dụng ngoại ý của thuốc đến ngày thứ 7.  Kết quả: Tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa với Misoprostol 600μg đặt âm đạo là 92,36%, đa số hiệu  quả trong 48 giờ đầu (91,72%). Thời gian tống xuất thai trung bình là 9,87 giờ. Các tác dụng ngoại ý ghi nhận  được là đau bụng nhiều (9,55%), buồn nôn (4,45%), nôn (1,27%), sốt (3,18%), tiêu chảy (3,18%).  Kết luận: Điều trị nội khoa bằng Misoprostol 600μg đặt âm đạo là phương pháp có tỷ lệ thành công cao và  an toàn cho các phụ nữ có thai ngừng tiến triển ≤9 tuần.  Từ khóa: thai ngừng tiến triển, misoprostol  ABSTRACT  EFFECTIVITY OF MISOPROSTOL IN MISCARRIAGE BEFORE 9 WEEKS  AT THONG NHAT HOSPITAL IN DONG NAI  Dao Thi Anh Vinh, Nguyen Duy Tai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 121 ‐ 125  Objective:  To  define  the  success  rate  of  vaginal  misoprostol  in  termination  of  pregnancy  stopped  progressing ≤ 9 weeks at Thong Nhat Hospital in Dong Nai.   Materials and Methods: From January to July 2013, 157 patients with pregnancy stopped progressing ≤ 9  weeks hospitalized in the Department of Obstetrics of Thong Nhat Hospital were included in the study. We noted  the  epidemiological  characteristics, made  clinical  examination,  treated with 600μgof vaginal misoprostol,  and  monitored complications, adverse drug reactions until the seventh day.   Results: The success rate of medical treatment with 600μg of vaginal misoprostol is 92.36%, most effective  in the first 48 hours (91.72%). The average abortion time was 9.87 hours. The adverse drug reactions reported  were severe abdominal pain (9.55%), nausea (4.45%), vomiting (1.27%), fever (3.18%) and diarrhea (3.18%).   Conclusions: Regimen  of 600μg  ofvaginal misoprostol  is  a  safe method  and has  a high  success  rate  for  women with pregnancy stopped progressingbefore 9 weeks.  Keyword: pregnancy stopped progressing, miscarriage, misoprostol  MỞ ĐẦU  Thai  ngừng  tiến  triển  sớm  là  một  trong  những  bệnh  lý  thường  gặp  trên  lâm  sàng  chiếm tỷ lệ 15 ‐ 20% trong tất cả các thai kỳ(6).  Trong nhiều năm qua,  thủ  thuật nạo hút  thai  * Bộ môn Sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS.TS. Nguyễn Duy Tài  ĐT: 0903856439  Email: duytamv2002@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 122 được xem là biện pháp điều trị được lựa chọn  để xử trí thai kỳ ngừng tiến triển(5). Tuy nhiên  thủ  thuật  ngoại  khoa  cũng  kèm  theo  biến  chứng như nhiễm  trùng,  thủng  tử  cung và  tai biến về sau như hở eo tử cung, vô kinh, vô  sinh Để hạn chế các nguy cơ trên, chúng tôi  thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định hiệu  quả của điều  trị  thai ngừng  tiến  triển  ≤9  tuần  bằng phương pháp nội khoa.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây là một nghiên cứu dọc tiến cứu, trên các  phụ nữ  có  thai ngừng  tiến  triển  ≤9  tuần  được  nhập  viện  tại  Khoa  Sản,  Bệnh  viện  Đa  Khoa  Thống Nhất Đồng Nai để chấm dứt  thai kỳ  từ  tháng 1 đến tháng 7/2013.  Được  chọn vào nghiên  cứu  là những bệnh  nhân có  thai ngừng  tiến  triển  trong  tử cung  ≤9  tuần (theo kinh chót hay siêu âm), đồng ý chấm  dứt  thai kỳ bằng phương pháp nội khoa,  tuân  thủ điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu; trừ  những  trường hợp có  rối  loạn  đông máu,  điều  trị  kháng  đông,  chống  chỉ  định  Misoprostol,  viêm vùng  chậu, vết mổ  cũ  trên  thân  tử  cung,  sẩy thai không trọn hay sẩy thai tiến triển. Mọi  bệnh nhân  đều  được  thông  tin về  các phương  pháp chấm dứt thai kỳ, quy trình thực hiện, ưu  nhược  điểm  các  phương  pháp  và  ký  cam  kết  đồng ý tham gia nghiên cứu.  Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử, tiền  căn, khám  lâm  sàng,  thực hiện  các xét nghiệm  thường quy và siêu âm ngả âm đạo để xác định  tuổi  thai.  Sau  khi  có  chẩn  đoán  xác  định,  họ  được  điều  trị  theo  phác  đồ  chuẩn  bằng  Misoprostol ngả âm đạo, và theo dõi sinh hiệu,  tình trạng đau bụng, ra huyết, ra thai, tác dụng  phụ của thuốc và siêu âm lòng tử cung sau 48g  và sau 7 ngày.  KẾT QUẢ  Từ tháng 1 đến tháng 7/2013, chúng tôi chọn  được 157 trường hợp vào nghiên cứu.  Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu  Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.  Đặc điểm Tần số Tỷ lệ% Nhóm tuổi ≤20 14 8,9 21 - 30 100 63,7 31 - 40 35 22,3 > 40 8 5,1 Tuổi trung bình 27,17 ± 6,14 Nghề nghiệp Nội trợ 18 11,46 Viên chức 28 17,83 Công nhân 93 59,24 Buôn bán 13 8,28 Nghề khác 5 3,19 Địa chỉ Trung tâm thành phố 123 78,34 Ngoài trung tâm 34 21,66 Trình độ học vấn Mù chữ 6 3,81 Cấp I-II 44 28,03 Cấp III 79 50,32 TH - CĐ - ĐH 28 17,84 Tổng số 157 100 Nhận  xét:  Tuổi  trung  bình  trong  nghiên  cứu là 27,18 ± 6,14, tập trung nhiều nhất trong  nhóm 21 ‐ 30 tuổi (63,7%), phù hợp với lứa tuổi  có  tỷ  lệ  sinh  sản  cao  trong  cộng  đồng.  Đa  số  bệnh nhân là công nhân (59,24%), sống ở trung  tâm thành phố Biên Hòa (78,34%), và có  trình  độ trung học phổ thông trở lên (68,15%).  Tiền căn của đối tượng nghiên cứu  Bảng 2. Đặc điểm tiền căn của đối tượng nghiên cứu.  Đặc điểm Tần số Tỷ lệ% Số lần có thai Thai lần đầu 61 38,85 Thai ≥ 2 lần 96 61,15 Tiền căn phá thai Chưa lần nào 99 63,06 Đã phá thai 58 36,94 Số lần nạo hút thai Chưa 114 72,61 1 lần 28 17,83 2 lần 14 8,92 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 123 ≥ 3 lần 1 0,64 Tổng số 157 100 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, có 61% số  bệnh nhân mang  thai  lần  thứ 2  trở  lên. 37% số  bệnh  nhân  có  tiền  sử  phá  thai.  Trong  số  đó,  chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp ngoại khoa  được  lựa  chọn  trong  đa  số  trường  hợp  (43/58,  chiếm 74%).  Đặc điểm thai kỳ hiện tại  Bảng 3.Đặc điểmthai kỳ hiện tại.  Đặc điểm Tần số Tỷ lệ% Tuổi thai ≤6 tuần 35 22,29 7 - 8 tuần 96 61,15 9 tuần 26 16,56 Cổ tử cung Mở 4 2,55 Đóng 153 97,45 Huyết âm đạo trước điều trị 60 38,22 Đau bụng sau điều trị 143 91,08 Tổng số 157 100 Nhận xét: Đa  số  tuổi  thai  trong nghiên  cứu  tập trung ở tuổi thai 7 ‐ 8 tuần (61,15%). Nghiên  cứu của chúng tôi chọn mốc tuổi thai theo tuần  vô kinh nếu bệnh nhân nhớ ngày kinh cuối và  chu kỳ kinh đều, nếu ngày kinh không đều hay  quên  ngày  kinh  sẽ dựa  trên  siêu  âm  trước  đó  (nếu  có)  và  kết  hợp  với  siêu  âm  ngả  âm  đạo  đánh giá đường kính túi phôi, kích thước phôi.  Tỷ lệ thành công  Bảng 4.Kết quả điều trị với phác đồ Misoprostol  Tần số Tỷ lệ (%) KTC 95% Thành công 145 92,36 87,03-95,99 Thất bại 12 7,64 4,01-12,97 Nhận  xét: Trong  nghiên  cứu  có  145  trường  hợp tống xuất thai hoàn toàn, tỷ lệ thành công là  92,36%. Đa số các trường hợp thành công trong  vòng 24 giờ (82,8%). Có 12  trường hợp  thất bại  (7,64%).Nguyên  nhân  thất  bại  chủ  yếu  là  sót  nhau  (8  trường hợp),  còn  lại  là  thai  chưa  tống  xuất (3 trường hợp)và ra huyết âm đạo nhiều (1  trường hợp).  Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công  Trong số các đặc điểm dịch tễ, tiền căn, tình  trạng lâm sàng, chỉ có đau bụng sau điều trị làm  tăng tỷ lệ thành công lên 12,02 lần, sự khác biệt  này có ý nghĩa thống kê (p=0,001).  Bảng 5.Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố  nghiên cứu với tống xuất thai hoàn toàn.  Đặc điểm Thành công (n= 145) Thất bại (n= 12) OR* 95% KTC P* Trình độ học vấn Mù chữ 5 1 Ref Cấp I-II 40 4 1,97 0,26 -14,88 0,50 Cấp III 74 5 2,56 0,40 -16,18 0,31 TH-CĐ-ĐH 26 2 2,89 0,29 -28,46 0,36 Tuổi thai ≤ 6 tuần 34 1 Ref 7 - 8 tuần 89 7 0,32 0,03 - 2,99 0,32 9 tuần 22 4 0,17 0,01 - 1,84 0,14 Cổ tử cung Mở 3 1 Ref Đóng 142 11 2,48 0,41- 44,88 0,18 Huyết âm đạo trước điều trị Không 87 10 Ref Có 58 2 3,05 0,60 -15,51 0,17 Đau bụng Không đau 9 5 Ref Đau 136 7 12,02 2,66 -55,87 0,001 (*) Multivariate Logistic Regression  Thời điểm ra thai  Bảng 6 Thời điểm ra thai.  Thời điểm ra thai Tần số Tỷ lệ% Tỷ lệ% cộng dồn Trong vòng 4 giờ 7 4,46 4,46 Từ 4 - 24 giờ 128 81,53 85,99 Từ 24 - 48 giờ 16 10,19 96,18 Sau 48 giờ 3 1,91 98,09 Không ra thai 3 1,91 Trung bình 9,87 ± 8,65 giờ Tổng số 157 100 Nhận xét: Thời gian ra thai trung bình là 9,87  ± 8.65 giờ, đa số trong vòng 4‐24 giờ sau khi đặt  âm đạo Misoprostol  (81,53%). Có 3  trường hợp  không ra thai (1,91%).  Tỷ  lệ các  tác dụng ngoại ý và biến chứng  của thuốc  Đa  số  các  trường  hợp  bắt  đầu  đau  bụng  trong  khoảng  4‐24  giờ  sau  đặt  thuốc(70,06%),  một số ít trường hợp không đau bụng (8,92%) và  không có trường hợp nào bắt đầu đau bụng sau  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 124 48 giờ. Đau bụng mức  độ vừa  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất (67,51%). Đau bụng nhiều chiếm 9,55%.  Các tác dụng ngoại ý khác đa số xảy ra ở liều  Misoprostol thứ 2. Không có trường hợp nào bị  biến chứng băng huyết hay nhiễm trùng.  Bảng 7. Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý của thuốc  Tác dụng ngoại ý Liều 1 Liều 2 Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ% Nôn 0 0 2 1,27 Buồn nôn 0 0 7 4,45 Tiêu chảy 0 0 5 3,18 Sốt 2 1,27 3 1,91 Đau bụng nhiều 2 1,27 13 8,28 BÀN LUẬN  Tỷ lệ thành công của phác đồsau 7 ngày  Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng phác đồ  600μg Misoprostol ĐÂĐ và lặp lại liều sau 4 giờ  nếu  thai  chưa  tống  xuất  đạt  tỷ  lệ  92,36%(KTC  95%: 87,03  ‐ 95,99).Đây  là  tỷ  lệ  thành công khá  cao, có thể tránh được can thiệp ngoại khoa vào  lòng tử cung và các biến chứng của nó.  Tỷ  lệ  này  tương  đương  so  với  các  nghiên  cứu khác như Nguyễn Thị Ba(11)(91,3%); Bùi Thị  Thanh Hoàng(2)(dưới  lưỡi91,8% và  đặt âm  đạo  88,9%);  Phạm  Thị  Ngọc  Thủy(12)(89,74%);  Moondliar(9)(91,5%), Sifakis(14)(90,7%).  Tỷ  lệ  thành  công  của  chúng  tôi  cao  hơn  nghiên  cứu  của  Lister(8)(83%)và  Murchison(10)  (78%)  trên  đối  tượng  thai ngừng  tiến  triển  ≤12  tuần sử dụng liều 800μg đặt âm đạo, lặp lại liều  sau 24 giờ (nếu thai chưa tống xuất) và đánh giá  sau 48 giờ. Sự khác biệt này có  thể do sự khác  biệt về tuổi thai, khoảng cách liều lặp lại, và quy  định thời gian đánh giá thành công.  Ngược lại, một số nghiên cứu có tỷ lệ thành  công  cao  hơn  nghiên  cứu  của  chúng  tôi:Diop(4)(94,7%)  sử  dụng  Misoprostol  liều  600μg  uống  trong  chấm  dứt  thai  ngừng  tiến  triển,  Weeks(16)(96,3%)  sử  dụng  Misoprostol  600μg  đường uống và Shwekerela(13)(99%).Cả 3  nghiên  cứu  trên  đều  đành giá  thành  công vào  ngày  thứ  14  tính  từ  lúc  bắt  đầu  sử  dụng  Misoprostol. Sự khác biệt này so với nghiên cứu  của chúng tôi cũng có thể do liều sự khác biệt về  tuổi  thai, khoảng cách  liều  lặp  lại, và quy định  thời gian đánh giá thành công.  Thời gian ra thai trung bình  Thời  gian  ra  thai  trung  bình  trong  nghiên  cứu của chúng tôi tương đương với kết quả của  Jabir(7)(9,81 giờ) và Ayudhaya(1)(đường uống 10,7  giờ và dưới lưỡi 8,7 giờ), nhưng lại ngắn hơn so  với  nghiên  cứu  của  Tang(15)(13,5  giờ), Nguyễn  Thị Ba(11)(10,15 giờ). Điều này có thể do tuổi thai  trong mẫu nghiên  cứu  của  chúng  tôi  (≤9  tuần)  nhỏ hơn tuổi thai trong nghiên cứu của Tang và  Nguyễn Thị Ba (≤12 tuần).  Tác dụng ngoại ý và biến chứng của thuốc  Đa  số  tác  dụng  ngoại  ý  xảy  ra  ở  liều  Misoprostol  thứ  2,  trong  đó  đau  bụng  nhiều  chiếm 9,55%. Tiêu chảy và sốt chiếm tỷ lệ tương  đương  là  3,18%,  có  2  trường  hợp  nôn  và  7  trường hợp buồn nôn chiếm tỷ  lệ tương ứng  là  1,27%  và  4,45%.  Tỷ  lệ  này  cũng  phù  hợp  với  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác(2,11). Không  có  trường hợp nào bị biến chứng băng huyết hay  nhiễm trùng.  Liên quan giữa đau bụng và tỷ lệ thành công  Tỷ lệ thành công trong mẫu nghiên cứu trên  các trường hợp đau bụng sau khi sử dụng thuốc  Misoprostol cao gấp 12,02 lần so với các trường  hợp  không  đau  bụng.  Sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống kê với P < 0,05. Kết quả này cũng  phù hợp với nghiên cứu của Creinin(3): nếu chỉ  có ra huyết âm đạo trong 24 giờ xác suất thành  công  là 50%, còn kèm  thêm đau hạ vị  thì  tỷ  lệ  thành công hơn 92%.  KẾT LUẬN  Điều  trị  thai ngừng  tiến  triển bằng phác đồ  Misoprostol 600μg đặt âm đạo là phương pháp  có tỷ lệ thành công cao (92,36%, KTC 95%: 87,03  ‐  95,99),  phần  lớn  có  hiệu  quả  48  giờ  đầu  (91,72%). Thời gian tống xuất thai trung bình là  9,87 giờ. Đây cũng  là phương pháp điều  trị an  toàn,  với  không  có  trường  hợp  nào  có  biến  chứng  băng  huyết  hay  nhiễm  trùng  được  ghi  nhận. Các tác dụng ngoại ý của phác đồ gồm có:  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 125 đau bụng nhiều (9,55%), buồn nôn (4,45%), nôn  (1,27%), sốt (3,18%), tiêu chảy (3,18%).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ayudhaya OP, Herabutya Y, Chanrachakul B, Ayuthaya NI  (2006), A  comparison of  the  efficacy of  sublingual  and oral  misoprostol  400  microgram  in  the  management  of  early  pregnancy failure: a randomized controlled trial. J Med Assoc  Thai, 89 Suppl 4, S5‐10.  2. Bùi  Thị  Thanh  Hoàng  (2010).  So  sánh  hiệu  quả  của  Misoprostol ngậm dưới  lưỡi  với  đặt  âm  đạo  trong  thai  kỳ  ngừng tiến triển ≤9 tuần tuổi thai. Luận án tốt nghiệp chuyên  khoa 2. Đại học Y dược TP.HCM. Tr 49‐64.  3. Creinin MD, Huang X, Westhoff C,  Barnhart K, Gilles  JM,  Zhang  J  (2006),  Factors  related  to  successful  misoprostol  treatment for early pregnancy failure. Obstet Gynecol, 107(4),  901‐907.  4. Diop  A,  Raghavan  S,  Rakotovao  JP,  Comendant  R,  Blumenthal  PD,  Winikoff  B  (2009),  Two  routes  of  administration for misoprostol in the treatment of incomplete  abortion:  a  randomized  clinical  trial.  Contraception,  79(6),  456‐462.  5. Đỗ Quang Minh (2005), Misoprostol  trong điều  trị nội khoa  thai không tiến triển 3 tháng đầu. Sức khỏe và sinh sản, tr.127  – 130.  6. Đỗ Khoa Nam (2008), Điều trị thai không tiến triển giai đoạn  sớm.  www.horsrem.org.vn/index.php?cid=1&1=2&f=14&spid=156.  7. Jabir M,  Smeet  RI  (2008),  Comparison  of  oral  and  vaginal  misoprostol for medical management of first trimester missed  miscarriage. Saudi Med J, 30(1), 82‐87.  8. Lister MS, Shaffer LE, Bell JG, Lutter KQ, Moorma KH (2005),  Randomized, double‐blind, placebo‐controlled trial of vaginal  misoprostol for management of early pregnancy failures. Am  J Obstet Gynecol, 193(4), 1338‐1343.  9. Moodliar  S,  Bagratee  JS,  Moodley  J  (2005),  Medical  vs.  surgical  evacuation  of  first‐trimester  spontaneous  abortion.  Int J Gynaecol Obstet, 91(1), 21‐26.  10. Murchison  A,  Duff  P.  (2004),  Misoprostol  for  uterine  evacuation  in  patients with  early  pregnancy  failures. Am  J  Obstet Gynecol, 190(5), 1445‐1446.  11. Nguyễn Thị Ba (2009). Hiệu quả của Misoprostol trong chấm  dứt thai ngừng tiến triển ≤9 tuần tại khoa sản Bệnh viện đa  khoa Sa Đéc, Tỉnh Đồng Tháp. Luận án  tốt nghiệp  chuyên  khoa 2. Đại học Y dược TP.HCM. Tr 70‐95.  12. Phạm  Thị  Ngọc  Thủy  và  cộng  sự.  (2007).  Hiệu  quả  Misoprostol trong đình chỉ thai lưu ở tam cá nguyệt thứ nhất.  Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản Bình Dương. Tr 4‐7.  13. Shwekerela  B,  Kalumuna  R,  Kipingili  R,  Mashaka  N,  Westheimer  E,  Clark  W,  et  al.  (2007),  Misoprostol  for  treatment  of  incomplete  abortion  at  the  regional  hospital  level: results from Tanzania. BJOG, 114(11), 1363‐1367.  14. Sifakis S, Angelakis E, Vardaki E, Fragouli Y, Koumantakis E.  (2005),  High‐dose  misoprostol  used  in  outpatient  management  of  first  trimester  spontaneous  abortion.  Arch  Gynecol Obstet, 272(3), 183‐186.  15. Tang  OS,  Lau  WN,  Ng  EH,  Lee  SW,  Ho  PC  (2003),  A  prospective randomized study to compare the use of repeated  doses  of  vaginal  with  sublingual  misoprostol  in  the  management  of  first  trimester  silent  miscarriages.  Hum  Reprod, 18(1), 176‐181.  16. Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J,  et  al.  (2005), A  randomized  trial  of misoprostol  compared  with  manual  vacuum  aspiration  for  incomplete  abortion.  Obstet Gynecol, 106(3), 540‐547.  Ngày nhận bài báo:       30/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   02/12/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014