Hiệu quả của nội soi thắt thun trong dự phòng tái phát xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ em

57 phần nghiên cứu HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI THẮT THUN TRONG DỰ PHÒNG TÁI PHÁT XUẤT HUYẾT DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Thu Thuỷ*, Nguyễn Minh Ngọc*, Đỗ Thị Phương Trang*, Võ Hoàng Khoa*, Nguyễn Cẩm Tú*, Tăng Lê Châu Ngọc*, Võ Thị Vân*, Nguyễn Hồng Loan*, Hồ Đăng Quý Dũng** * Khoa Tiêu hoá - Gan mật, Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP. HCM ** Khoa Nội soi- Bệnh viện Chợ Rẫy TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tăng áp cửa và hiệu quả thắt tĩnh mạch thực quản trong điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: Tất cả những bệnh nhân được nội soi thắt tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011 đến tháng 6/ 2015. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, hồi cứu. Kết quả: Chúng tôi thực hiện 54 lượt nội soi trên 44 bệnh nhân (25 nữ, 19 nam). Tuổi từ 8 tháng đến 13,5 tuổi. Cân nặng nhỏ nhất: 7 kg. 27 % bệnh nhi suy dinh dưỡng. Nguyên nhân tăng áp cửa thường gặp nhất là xơ gan 75%, bất thường tĩnh mạch cửa 25%. 41 bệnh nhi (93%) có xuất huyết tiêu hóa trước nội soi. Đặc điểm phân độ dãn tĩnh mạch: 80 % FIII, 90% có dấu đỏ, 85 % có bệnh dạ dày tăng áp cửa. Số vòng thắt thực hiện: từ 2-6 vòng. Thắt vòng tĩnh mạch thất bại 3 trường hợp do không đưa vòng thắt vào được. Có 3 trường hợp chảy máu sau thắt (7,3%). Một số triệu chứng xuất hiện thoáng qua: nôn ói, đau sau xương ức, sốt.Không có biến chứng hẹp thực quản. Không có biến chứng nặng gây tử vong. 6 bệnh nhi (15%)xuất huyết tái phát trong vòng 6 tháng sau thủ thuật. Có 10 bệnh nhi được thực hiện 2 lượt nội soi, trong đó 7 bệnh nhi được nội soi 2 lượt trong vòng 3 tháng cho thấy giảm số cột tĩnh mạch giãn, phân độ, số vòng cần thắt. Có 3 bệnh nhi nội soi 2 lượt cách nhau 1 năm không giảm được phân độ giãn tĩnh mạch. Kết luận: Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản an toàn và hiệu quả trong dự phòng xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em. ABSTRACT EFFICACY OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION FOR PREVENTING ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING IN CHILDREN Nguyen Thi Thu Thuy*, Nguyen Minh Ngoc*, Do Thi Phuong Trang*, Vo Hoang Khoa*, Nguyen Cam Tu*, Tang Le Chau Ngoc*, Vo Thi Van*, Nguyen Hong Loan*, Ho Dang Quy Dung** * Gastroenterology and Hepatology Department - Children Hospital No2 ** Endoscopy Department -Cho Ray Hospital Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of band ligation in the endoscopic treatment of children with variceal bleeding. Materials and Methods: This study was to retrospective evaluate the efficacy and safety of endoscopic variceal ligation (EVL) in preventing the hemorrhage from esophageal varices in childrenat Children Hospital No 2, between January 2011 and June 2015. Results: Fourty-four patients (19 male and 25 female) were included in study, 54 Nhận bài: 20-1-2018; Thẩm định: 25-2-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Thuỷ Địa chỉ: Khoa Tiêu hoá - Gan mật, BV. Nhi Đồng 2, TP. HCM tạp chí nhi khoa 2018, 11, 1 58 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (DTMTQ) là một biến chứng nặng đe dọa tính mạng của bệnh nhân tăng áp cửa ở cả trẻ em lẫn người lớn. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2015 chúng tôi tiếp nhận 380 lượt bệnh nhân tăng áp cửa (TAC) nhập viện, trong đó có 154 ( 40%) bệnh nhân TAC có XHTH. XHTH do VDTMTQ chiếm 12% các trường hợp XHTH nhập viện, trong đó XHTH mức độ nặng khoảng 18%, mức độ trung bình 51%. Tỉ lệ tử vong còn cao 21% [1]. Vấn đề đặt ra là cần một phương pháp tối ưu để phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ trên bệnh nhân TAC. Thắt thun tĩnh mạch thực quản đã được chứng minh là phương pháp dự phòng xuất huyết hiệu quả và an toàn ở trẻ em[2,5]. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, thắt thun TMTQ đã được triển khai từ năm 2011, chúng tôi cần thực hiện nghiên cứu này để tổng kết đánh giá tính an toàn, hiệu quả, những khó khăn của thắt thun TMTQ trên trẻ em. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu trên tất cả bệnh nhân tăng áp cửa có nội soi thắt TMTQ tại khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011 đến tháng 6/ 2015. 2.2. Đối tượng nghiên cứu - Dân số mục tiêu: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng áp cửa có nội soi thắt thun TMTQ. - Dân số chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân được thực hiện thắt thun TMTQ tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/ 2011- tháng 6/ 2015. Tiêu chí đưa vào: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tăng áp cửa có thực hiện nội soi thắt thun TMTQ. Tiêu chí loại ra: Bệnh nhân tăng áp cửa không được nội soi thắt thun TMTQ. Cở mẫu: Lấy trọn các bệnh nhân phù hợp tiêu chí chọn mẫu. 2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu Các dữ kiện được thu thập theo bệnh án mẫu. Xử lý số liệu theo spss. 3. PHƯƠNG PHÁP THẮT THUN TMTQ TẠI BV NHI ĐỒNG 2 3.1. Kỹ thuật Bệnh nhân được thực hiện nội soi thực quản dạ dày - tá tràng với ống soi Olympus GIF-Q180- 9.5 mm. Vòng thắt cao su Nova, đường kính vòng thắt 9.5 mm - 11mm, có 6 vòng thun/ đầu thắt. 3.2. Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân nhịn ăn 6 giờ trước thủ thuật. Kháng sinh dự phòng: Cefuroxim hoặc cefotaxim Xét nghiệm: Huyết đồ Đông máu toàn bộ procedures were done. The age was from 8 months to 13,5 years old. The minimum weight was 7 kg, 27% of patients of malnutrition. The most common causes were liver cirrhosis (75%), portal vein stenosis 25%. 41 cases (93 %) had history of hemorrhage.The presence of esophageal varices classified grade III was 80%, and 90% of patients had red color sign. Development of hypertensive gastropathy was 85%. Two to six bands were deployed. Procedure was failed in 3 cases due to endoscopic equipment was not fit . Bleeding after banding occurred in 3 patients (7.3%), some mild complications were vomiting, post sternal pain and fever. No severe complication. 15 % of patients had rebleeding 6 months after procedure. Reduction of size,location of varices was achieved in 7 children after two EVL sessions performed at 3-month interval. 3 cases were observed the varices couldn´t eradicated after 2 sessions at one year interval. Conclusions: Endoscopic variceal ligation is safety and effective in management of esophageal varices bleeding in children. 59 phần nghiên cứu Ure, creatinin/ máu SGOT, SGPT, PLA, GGT Nhóm máu, đăng ký hồng cầu lắng 3.3. Phương pháp vô cảm Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản 3.4. Theo dõi bệnh nhân sau thắt Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng xuất huyết mỗi 2 giờ trong 8 giờ đầu sau thắt. Tiếp tục nhịn sau thủ thuật 6 giờ Thuốc sau thắt thun: Ức chế bơm proton trong 2 tuần Băng niêm mạc trong 1 tuần Tiếp tục ức chế beta Tái khám mỗi tháng 1 lần 4. KẾT QUẢ Từ tháng 01/2011 đến tháng 06/ 2015 chúng chúng tôi thực hiện nội soi thắt thun TMTQ trên 44 bệnh nhân bao gồm 25 nữ và 19 nam, tuổi trong khoảng 8 tháng đến 162 tháng (13,5 tuổi). Tuổi trung vị 60 tháng (5 tuổi). Về độ tuổi TB nghiên cứu nhóm bệnh nhân của chúng tôi tương đương các tác giả khác [2,5], tuy nhiên chúng tôi có những bệnh nhân rất nhỏ dưới 1 tuổi. Những bệnh nhân TAC nguyên nhân tại gan có độ tuổi nhỏ hơn bệnh nhân TAC nguyên nhân ngoài gan. Tác giả Nhóm tuổi Kim SJ 6,7± 5,2 Celinska-Cedro 4-17 Chúng tôi 5 (8th- 162th) 4.1. Nguyên nhân TAC Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan, đa số là do teo đường mật bẩm sinh đã phẫu thuật Kasai (n= 25; 57%), hẹp thân TM cửa (n= 11; 25%), bệnh Caroli (n=5; 12%), nang ống mật chủ (n=1; 2%), bệnh Wilson (n=1; 2%), viêm gan siêu vi B (n=1; 2%). Về nguyên nhân chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng với các nhóm nghiên cứu khác[2, 5, 7] Teo đường mật 025 57% Hẹp TMC 011 25% tạp chí nhi khoa 2018, 11, 1 60 Về mức độ xơ gan tính theo chỉ số Child-Pugh: phân độ A (n=9; 31%), phân độ B (n= 17; 58%), C (n=3; 10,3%). Có 24 bệnh nhân cường lách (54%), tiểu cầu giảm dưới 100,000/ mm³. 4.2. Tình trạng dinh dưỡng Có 12 (27%) bệnh nhân suy dinh dưỡng. Các bệnh nhân suy dinh dưỡng thuộc nhóm xơ gan TAC. Thể chất bệnh nhân cũng là một vấn đề khó khăn khi chúng tôi thực hiện thủ thuật bởi vì khi bệnh nhân quá nhỏ không thể đưa đầu thắt qua cơ vòng thực quản trên. Hiện tại, trong lô nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhi nhỏ nhất có thể thực hiện thắt thun là bé gái 8 tháng tuổi, cân nặng 8kg. 4.3. Tiền căn XHTH Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, 93% bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trước đó mặc dù đã được điều trị dự phòng với propranolol. Hiện tại chúng tôi và các bệnh viện nhi nói chung chưa thực hiện nội soi thắt TMTQ thường quy để dự phòng xuất huyết tiêu hóa tiên phát trên trẻ TALTMC. Việc triển khai nội soi trên nhóm dân số này còn gặp nhiều khó khăn vì trẻ thường xuyên nhập viện vì những biến chứng khác như nhiễm trùng, rối loạn điện giải hoặc suy gan nặng không thể gây mê. 4.4. Kết quả nội soi Đặc điểm nội soi Các bệnh nhân có từ 1-4 cột giãn TMTQ, hầu hết là giãn độ III và có nguy cơ chảy máu, có giãn tĩnh mạch tâm vị và viêm dạ dày đi kèm. Đặc điểm Số bệnh nhân % Phân độ FI n=1 2 FII n=8 18 FIII n=35 80 Dấu đỏ n=40 90.9 Bệnh dạ dày tăng áp cửa n= 37 85 4.5. Hiệu quả thắt thun Chúng tôi thực hiện thành công 51 lượt thắt thun trên 41 bệnh nhân, số vòng thắt từ 2-6 vòng. Thắt thun có hiệu quả kiểm soát XHTH tái phát trên 85% trường hợp, có 15 % trường hợp xuất huyết tái phát trong vòng 6 tháng. Kết quả này tương tự các tác giả khác [2,5]. Trong số 10 bệnh nhân được thực hiện hai đợt thắt thun, có 7 bệnh nhân được thực hiện nội soi lần hai trong vòng 3 tháng cho thấy giảm số cột TM giãn, phân độ giãn TMTQ cũng như giảm số vòng cần thắt. 3 bệnh nhân thắt thun lần hai sau 1 năm không thấy giảm phân độ giãn. Có 3 bệnh nhân thực hiện thắt thất bại do không đưa đầu thắt vào được. 4.6. Biến chứng sau thắt thun Có 3 trường hợp chảy máu trong lúc thắt. Các trường hợp chảy máu được xử trí ngay lúc nội soi, không có trường hợp nào phải truyền máu sau đó. Có 6 bệnh nhân đau sau xương ức và 7 bệnh nhân sốt vào ngày đầu tiên sau thắt thun, triệu chứng đau sốt thoáng qua không đòi hỏi điều trị đặc hiệu. Không có biến chứng hẹp thực quản sau thắt. Không có tai biến dẫn đến tử vong. 5. BÀN LUẬN Ở người lớn có rất nhiều nghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp thắt thun trong dự phòng XHTH. Tuy nhiên ở trẻ em rất ít nghiên cứu. Ở Việt Nam, việc triển khai nội soi thủ thuật nói chung, nội soi thắt thun nói riêng có rất ít trung tâm thực hiện trên bệnh nhi. Nhóm bệnh nhân của chúng tôi rất nhỏ, cân nặng 7-8 kg, tổng trạng chung kém. Tất cả bệnh nhi cần được gây mê nội khí quản trong khi làm 61 phần nghiên cứu thủ thuật. Do đó, không phải tất cả bệnh nhân TAC đều được nội soi thắt thun dự phòng XHTH. Tỉ lệ bệnh nhân XHTH trước khi nội soi rất cao, chiếm 93 % trường hợp. Trên nội soi, đa số các bệnh nhân có phân độ giãn TMTQ là FIII, nguy cơ xuất huyết cao. Tuy có nhiểu khó khăn, tỉ lệ nội soi thắt thun thành công cao, biến chứng thấp và không có biến chứng nặng gây tử vong. Thắt thun cho thấy có hiệu quả ngừa xuất huyết tái phát trên 85% trường hợp, những bệnh nhi được thắt thun lần hai cho thấy có giảm phân độ giãn TM trên nội soi cũng như số vòng cần thắt. 6. KẾT LUẬN Thắt thun TMTQ ở trẻ em hiệu quả và an toàn trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát ở trẻ em bệnh TALTMC. Bệnh nhân cần được nội soi kiểm tra sau 3-6 tháng và thắt thun lần 2 nếu cần để giảm tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Thanh, H.N., Octreotide trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên nghi do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tại Khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/ 2009- tháng 1/ 2014. 2014, Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 2. Kim, S.J., et al., Experiences with endoscopic interventions for variceal bleeding in children with portal hypertension: a single center study. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 2013. 16(4): p. 248-53. 3. Tuyết, P.T.N., Tăng áp cửa. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 2 . 2012: 2012. 4. McKiernan P1 and A.-H. M., Advances in the management of childhood portal hypertension. 2015. 5. Celinska-Cedro, D., et al., Endoscopic ligation of esophageal varices for prophylaxis of first bleeding in children and adolescents with portal hypertension: preliminary results of a prospective study. J Pediatr Surg, 2003. 38(7): p. 1008-11. 6. Khoa nội soi BV Chợ Rẫy, Tài liệu hướng dẫn nội soi dạ dày-tá tràng. 2003. 7. Price MR1, S.K., Karrer FM, Narkewicz MR, Sokol RJ, Lilly JR., Management of esophageal varices in children by endoscopic variceal ligation. J Pediatr Surg, 1996; 31(8): 1056-9.