Hiệu quả của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 247 HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ 2 MỨC ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Lê Văn Nhi*, Võ Anh Khoa** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Trên 50% bệnh nhân tại khoa hồi sức bị suy hô hấp cấp và tỷ lệ tử vong lên ñến 35 – 40%. Rất nhiều nguyên nhân có thể dẫn ñến suy hô hấp cấp, do ñó việc ñiều trị gặp nhiều khó khăn, tử vong cao. Thông khí áp lực dương không xâm lấn giảm ñược nhiều biến chứng do ñặt nội khí quản, giảm viêm phổi liên quan ñến thở máy, bảo tồn chức năng nói và nuốt làm bệnh nhân dễ chịu hơn Mục tiêu: Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và khí máu ñộng mạch sau 2 giờ ñầu của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong ñiều trị suy hô hấp cấp. Xác ñịnh tỷ lệ thất bại trong ñiều trị suy hô hấp bằng thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nhiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, thực hiện tại Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 06/2008 ñến tháng 06/2009. Kết quả: Nghiên cứu trên 79 bệnh nhân SHH cấp ghi nhận:
Bệnh nhân cải thiện cả về lâm sàng và khí máu ñộng mạch sau 2 giờ hỗ trợ BiPAP, BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2 (p < 0,05);
BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và pCO2 (Ở nhóm bệnh nhân SHH tăng pCO2, p < 0,05);
BiPAP cải thiện tốt hơn về PaCO2 và PaO2/FiO2 (Ở nhóm SHH giảm O2 máu (p < 0,05);
50% trường hợp thất bại ở cả 2 nhóm ñều có bệnh nguyên gây SHH là ñợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT). Kết luận: Hơn 50% bệnh nhân có kèm theo ít nhất một bệnh lý nội khoa nặng, tỷ lệ tử vong dự ñoán 35% ñối với tình trạng SHH cấp nặng. Sau 2 giờ ñược hỗ trợ thông khí, 70,9% bệnh nhân cải thiện rõ về lâm sàng và khí máu ñộng mạch mà không cần phải ñặt nội khí quản.Thông khí không xâm lấn (TKKXL) theo phương thức BiPAP không hiệu quả hơn trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng nhưng hiệu quả trong cải thiện khí máu ñộng mạch ở bệnh nhân SHH cấp khi so với CPAP. Tỷ lệ thất bại sau 2 giờ ñầu hỗ trợ TKKXL theo phương thức BiPAP là 20% (Với IPAP = 18,7cmH2O; EPAP = 6,4cmH2O; FiO2 = 51,8%) Đợt cấp của BPTNMT có tỷ lệ thất bại TKKXL cao. Từ khoá: BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure; TKKXL: Thông khí không xâm lấn; SHH: Suy hô hấp cấp. ABSTRACT EFFICACY OF THE NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION WITH BILEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE (BIPAP) IN THE MANAGEMENT OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE Le Van Nhi, Vo Anh Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 247 - 253 Introduction: In the emergency Unit, more than 50% patients have acute respiratory failure and the mortality rate reach 35 – 40%. The etiologies of respiratory failure are multiple, leading to the complexity of management and the high mortality rate. The non invasive mechanical ventilation bilevel positive airway pressure (BiPAP) reduces the many complications from intubation, reduces also the pneumonia associated ventilation and preserves the function of speaking and swallowing. Objectives: To evaluate the clinical and arterial blood gas value improvement and the failure rate in the first 2 hours of non invasive mechanical ventilation with BiPAP in the management of acute respiratory failure. Material and method of study: This is a randomised controlled trial performed with 79 patients at the Intensive Care Unit of the Popular Hospital 115 of HCMC from June 2008 to June 2009. Results: Net improvement in clinical symptoms and arterial blood gas value after 2 hours of non invasive mechanical ventilation with BiPAP. Net improvement in the value of pH and PaCO2 (p<0.05);
Net improvement in the value of pH and PaCO2 (p<0.05) in patients with hypercapnic acute respiratory failure;
Net improvement in the value of PaCO2 and PaO2/FiO2 in the group of patients hypoxemic (p<0.05).
Failure rate: 50% in the 2 groups with acute respiratory failure due to exacerbation of COPD. Conclusion: More than 50% of patients have at least 1 severe comorbidity and 35% of fatality rate occured in patients with severe acute respiratory failure;
In the first 2 hours of BiPAP, 70.9% of patients have net improvement in clinical symptoms and arterial blood gas value (without bronchial intubation);
Non invasive mechanical ventilation by BiPAP is less efficace in the clinical improvement but more efficace in the improvement of arterial blood * Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. ** BV Nhân Dân 115 TP. HCM Địa chỉ liên lạc: TS. Lê Văn Nhi; ĐT: 091 391 6589 Email: le_vannhi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 248 gas values than CPAP. Failure rate after 2 hours with BiPAP is 20% (IPAP: 18.7 cmH2O; EPAP: 6.4 cmH2O; FiO2: 51.8%). And the failure rate of BiPAP is high in the COPD exacerbation. Keywords: Mechanical ventilation; BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure; ARF: Acute respiratory failure; CPAP: Continuous Postitive Airway Pressure. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp (SHH) cấp là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp tại khoa cấp cứu, hồi sức cũng như các khoa lâm sàng. Trên 50% bệnh nhân tại khoa hồi sức bị suy hô hấp (SHH) cấp và tỉ lệ tử vong lên ñến 35 -40%(15,28). Rất nhiều nguyên nhân khác nhau có thể dẫn ñến suy hô hấp cấp, do ñó việc ñiều trị gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ tử vong cao. Trong ñiều trị SHH cấp, ngoài các biện pháp ñiều trị tổng quát và ñiều trị nguyên nhân, thì ñiều trị bằng thông khí cơ học (thở máy) có vai trò rất quan trọng, mang tính chất quyết ñịnh. Mặc dù thở máy qua nội khí quản là phương pháp ñiều trị có hiệu quả chắc chắn, tức thời, nhưng lại có nguy cơ gây nhiều biến chứng, ñặc biệt là viêm phổi liên quan ñến thở máy hoặc bệnh nhân khó dung nạp và khó cai máy. Thông khí áp lực dương không xâm lấn có ưu ñiểm là giảm ñược nhiều biến chứng do ñặt nội khí quản, giảm viêm phổi liên quan ñến thở máy, bảo tồn chức năng nói và nuốt khiến bệnh nhân tương ñối dễ chịu hơn. Ở nước ta cũng ñã có một số nghiên cứu về vấn ñề này, nhưng còn ít và chưa xây dựng ñược phác ñồ cụ thể phù hợp với hoàn cảnh cụ thể từng nơi. Tại khoa Hồi sức Tích cực - Bệnh viện Nhân dân 115, thông khí không xâm lấn (TKKXL) ñã ñược áp dụng ñể ñiều trị SHH cấp từ năm 2003 ñến nay, nhưng chưa có nghiên cứu chính thức nào ñể ñánh giá hiệu quả của TKKXL. Do ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Hiệu quả của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong ñiều trị SHH cấp” với các mục tiêu sau: 1/. Đặc ñiểm, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân SHH cấp tại BVND115; 2/. Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và khí máu ñộng mạch sau 2 giờ ñầu của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong ñiều trị SHH cấp; 3/. Xác ñịnh tỉ lệ thất bại trong ñiều trị SHH cấp bằng thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng. Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu Thực hiện tại khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 6 năm 2008 ñến tháng 6 năm 2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân suy hô hấp cấp có nhu cầu hỗ trợ thông khí mà chưa có chỉ ñịnh ñặt nội khí quản ngay. Lâm sàng: Thở co kéo cơ hô hấp phụ; Thở nhanh, tần số thở >30 lần/phút; Còn ñịnh hướng ñược, còn phản xạ bảo vệ ñường thở; Không tăng tiết ñàm nhớt nhiều. Khí máu ñộng mạch: Giảm oxy máu: PaO2 < 60mmHg, hoặc SpO2 < 90% với thở oxy qua mặt nạ và/hoặc; Toan hô hấp cấp: PaCO2 >45mmHg và 7,1 < pH < 7.35. Tiêu chuẩn loại trừ (1) BN không tự thở, hoặc thở không có hiệu quả trigger ñược máy; (2) BN không hợp tác; (3) Tụt huyết áp không ñáp ứng với vận mạch; (4) Rối loạn nhịp tim không kiểm soát ñược hoặc thiếu máu cơ tim (TMCT) cục bộ tiến triển; (5) Tăng tiết ñàm nhớt nhiều, không ho khạc ñược; (6) Chức năng ñường hô hấp trên không nguyên vẹn; (7) Chấn thương mặt cấp, dị tật bẩm sinh mặt, hầu họng; (8) Không có mặt nạ vừa vặn thích hợp. Tiến hành TKKXL Các thông số cài ñặt ban ñầu IPAP (áp lực dươmg thì hít vào) = 10 cmH2O; EPAP (áp lực dương thì thở ra) = 5 cmH2O; Tần số thở (khi ở mode S/T) = 12 lần/phút; Tỷ lệ I/E (khi ở mode S/T): cài % của IPAP từ 30-35%⇒ I/E # ½; FiO2: 35%. Điều chỉnh các thông số Tăng/giảm IPAP (Psupport) mỗi lần 2 cmH2O ñể tần số thở < 25 lần/phút, không thở co kéo và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hoặc VT ñạt 8- 10 ml/kg cân nặng; Trường hợp BN giảm oxy máu: SpO2 < 90% với FiO2 = 60% thì tăng EPAP mỗi lần 2 cmH2O ñến khi ñạt SpO2 ≥ 92% với FiO2 = 60%; FiO2 ñược ñiều chỉnh ñể SpO2 trong khoảng 90 – 92% ñối với BN ñợt cấp BPTNMT, ARDS; và SpO2 95 – 98% ñối với các bệnh lý khác. Tiêu chuẩn thành công của TKKXL Khi có ñủ 3 tiêu chuẩn sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 249 (1) Bệnh nhân dung nạp mặt nạ; (2) Khí máu ñộng mạch (KMĐM): PaO2 ≥ 60 mmHg (SpO2 ≥ 92%) với FiO2 ≤ 60% và; PaCO2 giảm ≥ 6mmHg; pH ≥ 7,35 hoặc tăng ≥ 0,06 (Amato); Lâm sàng cải thiện: tri giác: tỉnh táo, mạch < 110 lần/phút, huyết áp ≥ 100/60 mmHg, nhịp thở < 30 lần/phút; (3) Không phải chuyển sang thở máy xâm lấn (ñặt nội khí quản). Tiêu chuẩn thất bại phải ñặt NKQ của TKKXL (1) Bệnh nhân ngưng thở hoặc thở ngáp; (2) Rối loạn tri giác; (3) Không dung nạp mặt nạ; (4) Tụt huyết áp không ñáp ứng với thuốc vận mạch; (5) Rối loạn nhịp tim không kiểm soát ñược hay TMCT cục bộ tiến triển; (6) Tăng tiết ñàm nhớt nhiều, không ho khạc ñược; (7) Tình trạng suy hô hấp ñánh giá trên lâm sàng và KMĐM không cải thiện trong vòng 2 giờ hoặc diễn tiến nặng hơn kể từ lúc TKKXL; (8) Thất bại trong việc duy trì PaO2 > 60mmHg. Đối với những trường hợp thất bại phải ñặt NKQ trước khi TKKXL ñược 2 giờ, các dữ liệu về lâm sàng và KMĐM sẽ ñược thu thập ngay tại thời ñiểm ñặt NKQ và ñược sử dụng như kết quả của TKKXL. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân SHH cấp Tổng số bệnh nhân: N = 79; Phân chia theo loại SHH: - 41 BN SHH tăng PaCO2, trong ñó 21 BN thở BiPAP, 20 BN thở CPAP; - 38 BN SHH giảm oxy máu, trong ñó 19 BN thở BiPAP, 19 BN thở CPAP; Không có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm; Tuổi trung bình của BN nghiên cứu là 64,4 ± 14,67; nhỏ nhất 22 tuổi và lớn nhất 90 tuổi. Không có sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm; Các bệnh nguyên khác bao gồm: viêm phế quản, bệnh phổi hạn chế do dị dạng cột sống, bệnh lý thần kinh cơ, SHH sau rút NKQ, cơn hen phế quản nặng, ngạt nước, Bảng 1: Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và khí máu ñộng mạch sau 2 giờ ñầu của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong ñiều trị SHH cấp: (N = 40): BiPAP Sau 2 giờ Trước Sau 2 giờ p BiPAP CPAP p Tri giác (Glasgow) 12,9 ± 1,27 14,4 ± 1,39 < 0,01 14,4 ± 1,39 14 ± 1,3 > 0,05 Nhịp thở (lần/phút) 37,8 ± 3,74 27,5 ± 6,09 < 0,01 27,5 ± 6,09 28,6 ± 6,49 > 0,05 Nhịp tim (lần/phút) 113,9 ± 20,52 104,9 ± 16,87 < 0,05 104,9 ± 16,87 103,6 ± 16,32 > 0,05 HA tâm thu (mmHg) 140,8 ± 34,89 120 ± 19,22 < 0,01 120 ± 19,22 122,1 ± 18,09 > 0,05 SpO2 (%) 87 ± 8,61 95,9 ± 4,96 < 0,01 95,9 ± 4,96 95,9 ± 4,84 > 0,05 APACHE 2 (ñiểm) 20,6 ± 4,62 13,6 ± 5,05 < 0,01 13,6 ± 5,05 15 ± 5,94 > 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 250 pH 7,25 ± 0,1 7,35 ± 0,08 < 0,01 7,35 ± 0,08 7,27 ± 0,09 < 0,01 PaCO2 61,5 ± 23,11 50,2 ± 18,88 < 0,01 50,2 ± 18,88 65 ± 23,3 < 0,05 PaO2 / FiO2 131,3 ± 90,54 185,7 ± 66,62 < 0,01 185,7 ± 66,62 193,1 ± 95,57 > 0,05 BN cải thiện cả về lâm sàng và KMĐM sau 2 giờ hỗ trợ BiPAP. 2 nhóm không khác biệt về sự cải thiện lâm sàng nhưng nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2. Bảng 2: BN SHH tăng PaCO2 (N = 21): BiPAP Sau 2 giờ Trước Sau 2 giờ p BiPAP CPAP p Tri giác (Glasgow) 13 ± 1,32 14,3 ± 1,53 < 0,05 14,3 ± 1,53 13,7 ± 1,04 = 0,05 Nhịp thở (lần/phút) 36,4 ± 1,45 27,2 ± 5,21 < 0,01 27,2 ± 5,21 30 ± 6,39 > 0,05 Nhịp tim (lần/phút) 108 ± 20,62 102,9 ± 16,12 > 0,05 102,9 ± 16,12 108,6 ± 16,84 > 0,05 HA tâm thu (mmHg) 139,5 ± 30,25 120,5 ± 19,87 < 0,01 120,5 ± 19,87 122,5 ± 17,13 > 0,05 SpO2 (%) 90,3 ± 10,41 96,1 ± 4,23 < 0,05 96,1 ± 4,23 97 ± 4,23 > 0,05 APACHE 2 (ñiểm) 21 ± 4,47 14,5 ± 4,99 < 0,01 14,5 ± 4,99 15,8 ± 4,37 > 0,05 pH 7,22 ± 0,08 7,34 ± 0,09 < 0,01 7,34 ± 0,09 7,24 ± 0,08 < 0,05 PaCO2 78,7 ± 15,71 60,2 ± 21,13 < 0,01 60,2 ± 21,13 82,1 ± 18,47 < 0,05 PaO2 / FiO2 194 ± 85,32 210,4 ± 68,87 > 0,05 210,4 ± 68,87 252,9 ± 96,68 > 0,05 Nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2 Bảng 3: BN SHH giảm oxy máu N = 19): BiPAP Sau 2 giờ Trước Sau 2 giờ p BiPAP CPAP p Tri giác (Glasgow) 12,8 ± 1,21 14,4 ± 1,26 < 0,01 14,4 ± 1,26 14,3 ± 1,49 > 0,05 Nhịp thở (lần/phút) 39,4 ± 4,67 28 ± 6,86 < 0,01 28 ± 6,86 26,9 ± 6,62 > 0,05 Nhịp tim (lần/phút) 122,3 ± 19,96 108,4 ± 17,78 < 0,01 108,4 ± 17,78 98,1 ± 14,29 > 0,05 HA tâm thu (mmHg) 142,1 ± 40,22 119,5 ± 19 < 0,05 119,5 ± 19 121,6 ± 19,51 > 0,05 SpO2 (%) 83,6 ± 3,96 95,8 ± 5,79 < 0,01 95,8 ± 5,79 94,7 ± 6,24 > 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 251 APACHE 2 (ñiểm) 19,7 ± 4,73 12,6 ± 5,06 < 0,01 12,6 ± 5,06 14,2 ± 7,28 > 0,05 pH 7,30 ± 0,11 7,36 ± 0,05 < 0,01 7,36 ± 0,05 7,3 ± 0,1 > 0,05 PaCO2 41,8 ± 12,46 38,7 ± 5,01 > 0,05 38,7 ± 5,01 47,2 ± 10,65 < 0,01 PaO2 / FiO2 61,8 ± 5,04 160,3 ± 52,75 < 0,01 160,3 ± 52,75 128,4 ± 34,93 < 0,05 Nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn vềPaCO2 và PaO2 / FiO2. Tỉ lệ và nguyên nhân thất bại trong ñiều trị shh cấp bằng thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn Bảng 4: Tỉ lệ thất bại của BN SHH cấp nói chung ñược hỗ trợ TKKXL: Kết quả BN nghiên cứu N (%) Nhóm BiPAP N = 40 Nhóm CPAP N = 39 p Cải thiện 56 (70,9) 32 (80%) 24 (61,5%) Thất bại 23 (29,1) 8 (20%) 15 (38,5%) p > 0,05 Tổng 79 (100) 40 (100%) 39 (100%) Bảng 5: Tỉ lệ thất bại của BN SHH cấp tăng PaCO2 ñược hỗ trợ TKKXL: Kết quả Nhóm BiPAP N =21 Nhóm CPAP N = 20 p RR 95%CI Cải thiện 16 (76,2%) 9 (45%) Thất bại 5 (23,8%) 11 (55%) p < 0,05 0,43 0,18 – 1,02 Tổng 21 (100%) 20 (100%) Bảng 6: Tỉ lệ thất bại của BN SHH cấp giảm oxy máu ñược hỗ trợ TKKXL: Kết quả Nhóm BiPAP N = 19 Nhóm CPAP N = 19 p RR 95%CI Cải thiện 16 (84,2%) 15 (78,9%) Thất bại 3 (15,8%) 4 (21,1%) > 0,05 0,75 0,19 – 2,91 Tổng 19 (100%) 19 (100%) Nguyên nhân thất bại Bảng 7: Tỉ lệ thất bại theo bệnh nguyên: Bệnh nguyên BiPAP N (%) CPAP N (%) Đợt cấp BPTNMT 4 (50%) 8 (53,3%) Phù phổi cấp 2 (25%) 3 (20%) Bệnh phổi sau lao 1 (12,5%) 3 (20%) Viêm phổi 1 (12,5%) 0 Khác 0 1 (6,7%) Tổng 8 (100%) 15 (100%) 50% trường hợp thất bại ở cả 2 nhóm ñều có bệnh nguyên gây SHH cấp là ñợt cấp BPTNMT BÀN LUẬN Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và KMĐM sau 2 giờ ñầu của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong ñiều trị SHH cấp Tất cả các chỉ số lâm sàng và KMĐM của BN SHH chung ñều cải thiện rõ sau 2 giờ hỗ trợ TKKXL (p < 0,01) phù hợp với kết quả của các tác giả Bùi Xuân Phúc(6), Meduri(18), Agarwal(1). So với nhóm CPAP, nhóm BiPAP không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 252 có khác biệt về sự cải thiện lâm sàng nhưng cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2. (Bảng 1). Lâm sàng và KMĐM của BN SHH tăng PaCO2 ñều cải thiện rõ sau 2 giờ hỗ trợ BiPAP. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả: Bùi Xuân Phúc(6) và Çelikel(7), Rai(25), Lê Thị Huyền Trang(3), Balami(5), Rozzini(26) và Scarpazza(27) và nghiên cứu ña trung tâm tại Trung Quốc(10). So với nhóm CPAP, nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2 (Bảng 2). Các chỉ số về lâm sàng và KMĐM của những BN SHH giảm oxy máu ñều cải thiện có ý nghĩa thống kê sau 2 giờ thở BiPAP, ñiều ñó chứng tỏ BiPAP có hiệu quả cả về lâm sàng và KMĐM ñối với BN SHH giảm oxy máu. (Bảng 3). Phân nhóm BN SHH giảm oxy máu trong nghiên cứu của Bùi Xuân Phúc(6) và Meduri(18), Wigder(29), Giacomini(13), Ferrer(11), Nava(21) cũng có kết quả tương tự. So với nhóm CPAP, nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn về PaCO2 và PaO2 / FiO2. Nguyên nhân và tỉ lệ thất bại trong ñiều trị SHH cấp bằng thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn: Tỉ lệ thất bại phải ñặt NKQ của BN SHH cấp ñược hỗ trợ TKKXL Tỉ lệ thất bại của BN ñược hỗ trợ BiPAP là 20%. So sánh với vài nghiên cứu khác: Bùi Xuân Phúc(6) là 40,6%, Antro(4) 39,5%, Antonelli(3) 38%, Meduri(18) 35%, Rai(25) 34,9%, Agarwal(1) 28,6%, Poponick(24) 25,9%, Paus-Jenssen(22) 22,1%, Cross(9) 6%; Tỉ lệ thất bại rất khác nhau giữa các nghiên cứu là do tỉ lệ này phụ thuộc rất lớn vào tiêu chuẩn chọn bệnh, mức áp lực hỗ trợ thông khí và tiêu chuẩn ñặt NKQ. Tỉ lệ thất bại của chúng tôi tương ñối thấp khi so với các nghiên cứu trên còn có thể do thời gian theo dõi ngắn. Những BN ñạt ñược sự cải thiện sau 2 giờ hỗ trợ TKKXL theo phương thức BiPAP vẫn có nguy cơ thất bại phải ñặt NKQ trong thời gian sau – như kết quả nghiên cứu của Moretti(19). (Bảng 4) - Trong SHH tăng PaCO2, tỉ lệ thất bại phải ñặt NKQ của nhóm BN ñược hỗ trợ TKKXL theo phương thức BiPAP là 23,8% (Bảng 5); còn trong các nghiên cứu của Çelikel(9), Martin(18), Bùi Xuân Phúc(2), Diáz(12) và Meduri(19), tỉ lệ tương ứng lần lượt là 6,7%, 22%, 29%, 29,9% và 34%. Tỉ lệ ñặt NKQ của BN trong nhóm BiPAP nhỏ hơn nhóm CPAP có ý nghĩa thống kê (23,8% so với 55%; p < 0,05) và nguy cơ ñặt NKQ cũng chỉ bằng 0,43 lần so với BN trong nhóm CPAP (95%CI = 0,18 – 1,02). Điều này có thể do BiPAP cải thiện thông khí tốt hơn mà không cần mức PEEP (EPAP) cao như CPAP. Đối với những BN SHH do ñợt cấp BPTNMT, mức PEEP cao (> 80% so với PEEP nội sinh) chẳng những không có lợi mà còn có thể làm nặng thêm tình trạng căng giãn phế nang quá mức (hyperinflation) dẫn ñến tổn thương phổi do áp lực Amato(2), Nguyễn Thị Dụ(22). Trong SHH giảm oxy máu: tỉ lệ thất bại phải ñặt NKQ của nhóm BN ñược hỗ trợ TKKXL theo phương thức BiPAP là 15,8%. (Bảng 6). Tỉ lệ ñặt NKQ của nhóm BN tương ứng trong các nghiên cứu khác là: Ferrer(11) 25%, Meduri(18) 34%, Martin(16) 36%, Bùi Xuân Phúc(6) 50%. Tỉ lệ ñặt NKQ của nhóm BN SHH giảm oxy máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác có thể do sự phân bố của 2 bệnh nguyên phù phổi cấp và viêm phổi. Tỉ lệ bệnh nguyên phù phổi cấp và viêm phổi trong nhóm BN SHH giảm oxy máu của các nghiên cứu: chúng tôi 73,7% - 21,1%, Ferrer(14) 29% – 37%, Meduri(18) 7,3% - 41,5%, Bùi Xuân Phúc(2) 27,8% – 33,3%. BiPAP thường có hiệu quả cao trong phù phổi cấp với tỉ lệ thất bại thấp 6,7 – 26% (Ferrer(11), Wigder(29), Nava(22), Giacomini(14)). Ngược lại bệnh nguyên viêm phổi thường có tỉ lệ thất bại cao 42,3 – 66,7% (Ferrer(11), Meduri(18), Antro(7), Bùi Xuân Phúc(6)). Hai nhóm BiPAP và CPAP có tỉ lệ thất bại như nhau - tương tự như các nghiên cứu của Moritz(20), Cross(9) và Gray(14). Phân bố tỉ lệ thất bại theo bệnh nguyên: Trong nghiên cứu của chúng tôi, 50% trường hợp thất bại có bệnh nguyên gây SHH cấp là ñợt cấp BPTNMT. Bệnh nguyên ñợt cấp BPTNMT có tỉ lệ thất bại là 4 / 10 = 40%. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Rai, Honrubia. (Bảng 7) Ngược lại, Agarwal(1) kết luận rằng BiPAP có lợi cho BN SHH do ñợt cấp BPTNMT hơn là do bệnh nguyên khác và chính bệnh nguyên “ñợt cấp BPTNMT” là một yếu tố dự ñoán thành công quan trọng. Tuy nhiên, Confalonieri(8) sau khi nghiên cứu 1033 BN ñợt cấp BPTNMT ñã xây dựng bảng dự ñoán nguy cơ thất bại dựa trên các yếu tố: nhịp thở, tri giác, pH và ñiểm APACHE 2. Khi ñối chiếu với bảng này, các BN ñợt cấp BPTNMT ñược hỗ trợ TKKXL theo phương thức BiPAP trong nghiên cứu của chúng tôi có nguy cơ thất bại là 42%. KẾT LUẬN 1/. Qua nghiên cứu 79 trường hợp SHH cấp tại khoa HSTC BVND 115 từ tháng 6 năm 2008 ñến tháng 6 năm 2009 chúng tôi nhận thấy: Độ tuổi trung bình của các BN SHH cấp là 64,4 với tỉ lệ nam: nữ = 1,5: 1; Hơn 50% BN có kèm theo ít nhất một bệnh lý nội khoa nặng; Triệu chứng lâm sàng ñặc trưng của tình trạng SHH cấp nặng: giảm tri giác, thở nhanh, mạch nhanh, tăng HA, ñiểm APACHE 2 là 20,4 với tỉ lệ tử vong dự ñoán là 35%; Khí máu ñộng mạch xác nhận tình trạng SHH với pH thấp, PaCO2 cao và tỉ số PaO2 / FiO2 < 200. 2/. BN SHH cấp ñược cài ñặt các thông số: IPAP = 18,7 cmH2O; EPAP = 6,4 cmH2O; FiO2 = 51,8% cho thấy sau 2 giờ hỗ trợ thông khí, 70,9% BN cải thiện rõ về lâm sàng và KMĐM mà không cần phải ñặt NKQ. TKKXL theo phương thức BiPAP không hiệu quả hơn trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng nhưng hiệu quả hơn trong cải thiện KMĐM ở BN SHH cấp khi so với phương thức CPAP. 3/. Tỉ lệ thất bại sau 2 giờ ñầu hỗ trợ TKKXL theo phương thức BiPAP là 20%. Bệnh nguyên ñợt cấp BPTNMT có tỉ lệ thất bại cao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 253 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agarwal R., Gupta R., Aggarwal A., et al. (2008), "Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure due to COPD vs other causes: Effectiveness and predictors of failure in a respiratory ICU in North India". International Journal of COPD. 3: pp. 737– 743. 2. Amato M.(2008), Acute Respiratory Failure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Civetta, Taylor, & Kirby's Critical Care 4th. Vol. 104. p. 2134 - 2141. 3. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. (1998), "A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure". N Engl J Med. 339: pp. 429–435. 4. Antro C, Merico F, Urbino R, et al. (2005), "Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: ‘‘real life’’ experience in the emergency department". Emerg Med J. 22: pp. 772–777. 5. Balami J. S., Packham S. M. and Gosney M. A. (2006), "Non-invasive ventilation for respiratory failure due to acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in older patients". Age and Ageing. 35: pp. 75-79. 6. Bi Xun Phc (1999), "Sử dụng thơng khí hai mức p lực dương khơng xm lấn trong ñiều trị suy hơ hấp cấp". Luận n tốt nghiệp Bc sĩ Nội tr. 7. Çelikel Turgay, Sungur Murat, Ceyhan Berrin, et al. (1998), "Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure". Chest. 114;1636-1642. 8. Confalonieri M., Garuti G., Cattaruzza M.S., et al. (2005), "A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation". Eur Respir J. 25: pp. 348–355. 9. Cross A M, Cameron P, Kierce M, et al. (2003), "Non-invasive ventilation in acute respiratory failure: a randomised comparison of continuous positive airway pressure and bi-level positive airway pressure". Emerg. Med. J. 20: pp. 531-534. 10. Disease Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary (2005), "Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial". Chin Med J (Engl). 118: pp. 2034–40. 11. Dý´az GG, Alcaraz AC and Talavera JC (2005), "Noninvasive positivepressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure". Chest. 127: pp. 952–960. 12. Ferrer M., Esquinas A., Leon M., et al. (2003), "Noninvasive Ventilation in Severe Hypoxemic Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial". Am J Respir Crit Care Med. 168: pp. 1438–1444. 13. Giacomini M., Iapichino G., Cigada M., et al. (2003), "Short-term Noninvasive Pressure Support Ventilation Prevents ICU Admittance in Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema". CHEST 123: pp. 2057–2061. 14. Gray A., Goodacre S., Newby D. E., et al. (2008), "Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema". N Engl J Med. 359: pp. 142-151. 15. Lewandowski K (2003), "Commentary: Contributions to the epidemiology of acute respiratory failure". Critical Care. 7: pp. 288-290. 16. Lê Thị Huyền Trang (2003), "Đánh giá bước ñầu p dụng thơng khí p lực dương khơng xm lấn trong ñiều trị ñợt kịch pht bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính". Luận n tốt nghiệp Bc sĩ Nội trú. 17. Martin TJ, Hovis JD, Constantino JP, et al. (2000), "A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure". Am J Respir Crit Care Med. 161: pp. 807–813. 18. Meduri GU, Turner RE and Abou-Shala N (1996), "Noninvasive positive pressure ventilation via face mask: first-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure". Chest. 109: pp. 179–193. 19. Moretti M., Cilione C., Tampieri A., et al. (2000), "Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial success". Thorax 2000. 55: pp. 819–825. 20. Moritz F., Brousse B., Gelle B., et al. (2007), "Continuous Positive Airway Pressure Versus Bilevel Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema: A Randomized Multicenter Trial". Ann Emerg Med. 50: pp. 666-675. 21. Nava S., Carbone G., DiBattista N., et al. (2003), "Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema: A Multicenter Randomized Trial". Am J Respir Crit Care Med. 168: pp. 1432–1437. 22. Nguyễn Thị Dụ (2004), "Đánh giá áp lực dương tính cuối thì thở ra (auto-peep) ở bệnh nhn suy hơ hấp cấp thơng khí nhn tạo xm nhập". TCNCYH. 27 (1): pp. tr46 - 51. 23. Paus-Jenssen E S., Reid J K., Cockcroft D W., et al. (2004), "The Use of Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure at a Tertiary Care Center". Chest. 126: pp. 165-172. 24. Poponick J, Renston J and Bennett R (1999), "Use of a Ventilatory Support System (BiPAP) for Acute Respiratory Failure in the Emergency Department". Chest. 116: pp. 166–171. 25. Rai S P., Panda B N. and Upadhyay K K. (2004), "Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure". Medical Journal Armed Forces of India. 60: pp. 224-226. 26. Rozzini R., Sabatini T. and Trabucchi M. (2006), "Non-invasive ventilation for respiratory failure in elderly patients". Age and Ageing. 35 (5): pp. 546 - 547. 27. Scarpazza P., Incorvaia C., Franco G., et al. (2008), "Effect of noninvasive mechanical ventilation in elderly patients with hypercapnic acute-on-chronic respiratory failure and a do-not-intubate order". International Journal of COPD. 3(4) pp. 797–801. 28. Vincent J.L., Akc a¸ S., Mendonc a¸ A., et al. (2002), "The epidemiology of acute respiratory failure in critically ill patients". Chest. 121: pp. 1602–1609. 29. Wigder H. N., Hoffmann P., Mazzolini D., et al. (2001), "Pressure Support Noninvasive Positive Pressure Ventilation Treatment of Acute Cardiogenic Pulmonary Edema". Am J Emerg Med. 19: pp. 179-181.