Tỉ lệ thất bại phải đặt NKQ của BN SHH cấp được hỗ trợ TKKXL
Tỉ lệ thất bại của BN được hỗ trợ BiPAP là 20%. So sánh với vài nghiên cứu khác: Bùi Xuân Phúc(6) là 40,6%,
Antro(4) 39,5%, Antonelli(3) 38%, Meduri(18) 35%, Rai(25) 34,9%, Agarwal(1) 28,6%, Poponick(24) 25,9%, Paus-Jenssen(22)
22,1%, Cross(9) 6%; Tỉ lệ thất bại rất khác nhau giữa các nghiên cứu là do tỉ lệ này phụ thuộc rất lớn vào tiêu chuẩn
chọn bệnh, mức áp lực hỗ trợ thông khí và tiêu chuẩn đặt NKQ. Tỉ lệ thất bại của chúng tôi tương đối thấp khi so với
các nghiên cứu trên còn có thể do thời gian theo dõi ngắn. Những BN đạt được sự cải thiện sau 2 giờ hỗ trợ TKKXL
theo phương thức BiPAP vẫn có nguy cơ thất bại phải đặt NKQ trong thời gian sau – như kết quả nghiên cứu của
Moretti(19). (Bảng 4)
- Trong SHH tăng PaCO2, tỉ lệ thất bại phải đặt NKQ của nhóm BN được hỗ trợ TKKXL theo phương thức
BiPAP là 23,8% (Bảng 5); còn trong các nghiên cứu của Çelikel(9), Martin(18), Bùi Xuân Phúc(2), Diáz(12) và Meduri(19),
tỉ lệ tương ứng lần lượt là 6,7%, 22%, 29%, 29,9% và 34%. Tỉ lệ đặt NKQ của BN trong nhóm BiPAP nhỏ hơn nhóm
CPAP có ý nghĩa thống kê (23,8% so với 55%; p < 0,05) và nguy cơ đặt NKQ cũng chỉ bằng 0,43 lần so với BN trong
nhóm CPAP (95%CI = 0,18 – 1,02). Điều này có thể do BiPAP cải thiện thông khí tốt hơn mà không cần mức PEEP
(EPAP) cao như CPAP. Đối với những BN SHH do đợt cấp BPTNMT, mức PEEP cao (> 80% so với PEEP nội sinh)
chẳng những không có lợi mà còn có thể làm nặng thêm tình trạng căng giãn phế nang quá mức (hyperinflation) dẫn
đến tổn thương phổi do áp lực Amato(2), Nguyễn Thị Dụ(22).
Trong SHH giảm oxy máu: tỉ lệ thất bại phải đặt NKQ của nhóm BN được hỗ trợ TKKXL theo phương thức
BiPAP là 15,8%. (Bảng 6). Tỉ lệ đặt NKQ của nhóm BN tương ứng trong các nghiên cứu khác là: Ferrer(11) 25%,
Meduri(18) 34%, Martin(16) 36%, Bùi Xuân Phúc(6) 50%. Tỉ lệ đặt NKQ của nhóm BN SHH giảm oxy máu trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác có thể do sự phân bố của 2 bệnh nguyên phù phổi cấp và viêm phổi.
Tỉ lệ bệnh nguyên phù phổi cấp và viêm phổi trong nhóm BN SHH giảm oxy máu của các nghiên cứu: chúng tôi
73,7% - 21,1%, Ferrer(14) 29% – 37%, Meduri(18) 7,3% - 41,5%, Bùi Xuân Phúc(2) 27,8% – 33,3%. BiPAP thường có
hiệu quả cao trong phù phổi cấp với tỉ lệ thất bại thấp 6,7 – 26% (Ferrer(11), Wigder(29), Nava(22), Giacomini(14)). Ngược
lại bệnh nguyên viêm phổi thường có tỉ lệ thất bại cao 42,3 – 66,7% (Ferrer(11), Meduri(18), Antro(7), Bùi Xuân Phúc(6)).
Hai nhóm BiPAP và CPAP có tỉ lệ thất bại như nhau - tương tự như các nghiên cứu của Moritz(20), Cross(9) và Gray(14).
Phân bố tỉ lệ thất bại theo bệnh nguyên: Trong nghiên cứu của chúng tôi, 50% trường hợp thất bại có bệnh
nguyên gây SHH cấp là đợt cấp BPTNMT. Bệnh nguyên đợt cấp BPTNMT có tỉ lệ thất bại là 4 / 10 = 40%. Kết quả
này tương tự như nghiên cứu của Rai, Honrubia. (Bảng 7)
Ngược lại, Agarwal(1) kết luận rằng BiPAP có lợi cho BN SHH do đợt cấp BPTNMT hơn là do bệnh nguyên
khác và chính bệnh nguyên “đợt cấp BPTNMT” là một yếu tố dự đoán thành công quan trọng. Tuy nhiên,
Confalonieri(8) sau khi nghiên cứu 1033 BN đợt cấp BPTNMT đã xây dựng bảng dự đoán nguy cơ thất bại dựa trên các
yếu tố: nhịp thở, tri giác, pH và điểm APACHE 2. Khi đối chiếu với bảng này, các BN đợt cấp BPTNMT được hỗ trợ
TKKXL theo phương thức BiPAP trong nghiên cứu của chúng tôi có nguy cơ thất bại là 42%.
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 08/02/2022 | Lượt xem: 56 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Hiệu quả của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch
Năm 2010
247
HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ 2 MỨC ÁP LỰC DƯƠNG
KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
Lê Văn Nhi*, Võ Anh Khoa**
TÓM TẮT
Đặt vấn ñề: Trên 50% bệnh nhân tại khoa hồi sức bị suy hô hấp cấp và tỷ lệ tử vong lên ñến 35 – 40%. Rất nhiều
nguyên nhân có thể dẫn ñến suy hô hấp cấp, do ñó việc ñiều trị gặp nhiều khó khăn, tử vong cao. Thông khí áp lực
dương không xâm lấn giảm ñược nhiều biến chứng do ñặt nội khí quản, giảm viêm phổi liên quan ñến thở máy, bảo tồn
chức năng nói và nuốt làm bệnh nhân dễ chịu hơn
Mục tiêu: Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và khí máu ñộng mạch sau 2 giờ ñầu của thông khí 2 mức áp lực
dương không xâm lấn trong ñiều trị suy hô hấp cấp. Xác ñịnh tỷ lệ thất bại trong ñiều trị suy hô hấp bằng thông khí 2
mức áp lực dương không xâm lấn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nhiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, thực hiện tại Khoa
Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 06/2008 ñến tháng 06/2009.
Kết quả: Nghiên cứu trên 79 bệnh nhân SHH cấp ghi nhận: Bệnh nhân cải thiện cả về lâm sàng và khí máu
ñộng mạch sau 2 giờ hỗ trợ BiPAP, BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2 (p < 0,05); BiPAP cải thiện tốt hơn về
pH và pCO2 (Ở nhóm bệnh nhân SHH tăng pCO2, p < 0,05); BiPAP cải thiện tốt hơn về PaCO2 và PaO2/FiO2 (Ở
nhóm SHH giảm O2 máu (p < 0,05); 50% trường hợp thất bại ở cả 2 nhóm ñều có bệnh nguyên gây SHH là ñợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT).
Kết luận: Hơn 50% bệnh nhân có kèm theo ít nhất một bệnh lý nội khoa nặng, tỷ lệ tử vong dự ñoán 35% ñối với
tình trạng SHH cấp nặng. Sau 2 giờ ñược hỗ trợ thông khí, 70,9% bệnh nhân cải thiện rõ về lâm sàng và khí máu ñộng
mạch mà không cần phải ñặt nội khí quản.Thông khí không xâm lấn (TKKXL) theo phương thức BiPAP không hiệu
quả hơn trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng nhưng hiệu quả trong cải thiện khí máu ñộng mạch ở bệnh nhân
SHH cấp khi so với CPAP. Tỷ lệ thất bại sau 2 giờ ñầu hỗ trợ TKKXL theo phương thức BiPAP là 20% (Với IPAP =
18,7cmH2O; EPAP = 6,4cmH2O; FiO2 = 51,8%) Đợt cấp của BPTNMT có tỷ lệ thất bại TKKXL cao.
Từ khoá: BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure; TKKXL: Thông khí không xâm lấn; SHH: Suy hô hấp cấp.
ABSTRACT
EFFICACY OF THE NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION WITH BILEVEL
POSITIVE AIRWAY PRESSURE (BIPAP) IN THE MANAGEMENT OF ACUTE
RESPIRATORY FAILURE
Le Van Nhi, Vo Anh Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 247 - 253
Introduction: In the emergency Unit, more than 50% patients have acute respiratory failure and the mortality
rate reach 35 – 40%. The etiologies of respiratory failure are multiple, leading to the complexity of management and
the high mortality rate. The non invasive mechanical ventilation bilevel positive airway pressure (BiPAP) reduces the
many complications from intubation, reduces also the pneumonia associated ventilation and preserves the function of
speaking and swallowing.
Objectives: To evaluate the clinical and arterial blood gas value improvement and the failure rate in the first 2
hours of non invasive mechanical ventilation with BiPAP in the management of acute respiratory failure.
Material and method of study: This is a randomised controlled trial performed with 79 patients at the Intensive
Care Unit of the Popular Hospital 115 of HCMC from June 2008 to June 2009.
Results: Net improvement in clinical symptoms and arterial blood gas value after 2 hours of non invasive
mechanical ventilation with BiPAP. Net improvement in the value of pH and PaCO2 (p<0.05); Net improvement in
the value of pH and PaCO2 (p<0.05) in patients with hypercapnic acute respiratory failure; Net improvement in the
value of PaCO2 and PaO2/FiO2 in the group of patients hypoxemic (p<0.05). Failure rate: 50% in the 2 groups with
acute respiratory failure due to exacerbation of COPD.
Conclusion: More than 50% of patients have at least 1 severe comorbidity and 35% of fatality rate occured in
patients with severe acute respiratory failure; In the first 2 hours of BiPAP, 70.9% of patients have net improvement
in clinical symptoms and arterial blood gas value (without bronchial intubation); Non invasive mechanical
ventilation by BiPAP is less efficace in the clinical improvement but more efficace in the improvement of arterial blood
* Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. ** BV Nhân Dân 115 TP. HCM
Địa chỉ liên lạc: TS. Lê Văn Nhi; ĐT: 091 391 6589 Email: le_vannhi@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch
Năm 2010
248
gas values than CPAP. Failure rate after 2 hours with BiPAP is 20% (IPAP: 18.7 cmH2O; EPAP: 6.4 cmH2O; FiO2:
51.8%). And the failure rate of BiPAP is high in the COPD exacerbation.
Keywords: Mechanical ventilation; BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure; ARF: Acute respiratory failure;
CPAP: Continuous Postitive Airway Pressure.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp (SHH) cấp là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp tại khoa cấp cứu, hồi sức cũng như các khoa lâm
sàng. Trên 50% bệnh nhân tại khoa hồi sức bị suy hô hấp (SHH) cấp và tỉ lệ tử vong lên ñến 35 -40%(15,28). Rất nhiều
nguyên nhân khác nhau có thể dẫn ñến suy hô hấp cấp, do ñó việc ñiều trị gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ tử vong cao. Trong
ñiều trị SHH cấp, ngoài các biện pháp ñiều trị tổng quát và ñiều trị nguyên nhân, thì ñiều trị bằng thông khí cơ học (thở
máy) có vai trò rất quan trọng, mang tính chất quyết ñịnh. Mặc dù thở máy qua nội khí quản là phương pháp ñiều trị có
hiệu quả chắc chắn, tức thời, nhưng lại có nguy cơ gây nhiều biến chứng, ñặc biệt là viêm phổi liên quan ñến thở máy
hoặc bệnh nhân khó dung nạp và khó cai máy. Thông khí áp lực dương không xâm lấn có ưu ñiểm là giảm ñược nhiều
biến chứng do ñặt nội khí quản, giảm viêm phổi liên quan ñến thở máy, bảo tồn chức năng nói và nuốt khiến bệnh nhân
tương ñối dễ chịu hơn. Ở nước ta cũng ñã có một số nghiên cứu về vấn ñề này, nhưng còn ít và chưa xây dựng ñược
phác ñồ cụ thể phù hợp với hoàn cảnh cụ thể từng nơi. Tại khoa Hồi sức Tích cực - Bệnh viện Nhân dân 115, thông khí
không xâm lấn (TKKXL) ñã ñược áp dụng ñể ñiều trị SHH cấp từ năm 2003 ñến nay, nhưng chưa có nghiên cứu chính
thức nào ñể ñánh giá hiệu quả của TKKXL. Do ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Hiệu quả của thông khí 2
mức áp lực dương không xâm lấn trong ñiều trị SHH cấp” với các mục tiêu sau:
1/. Đặc ñiểm, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân SHH cấp tại BVND115; 2/. Đánh giá sự cải thiện lâm sàng
và khí máu ñộng mạch sau 2 giờ ñầu của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong ñiều trị SHH cấp; 3/. Xác
ñịnh tỉ lệ thất bại trong ñiều trị SHH cấp bằng thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng.
Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu
Thực hiện tại khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 6 năm 2008 ñến tháng 6 năm 2009.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân suy hô hấp cấp có nhu cầu hỗ trợ thông khí mà chưa có chỉ ñịnh ñặt nội khí quản ngay.
Lâm sàng: Thở co kéo cơ hô hấp phụ; Thở nhanh, tần số thở >30 lần/phút; Còn ñịnh hướng ñược, còn phản xạ bảo
vệ ñường thở; Không tăng tiết ñàm nhớt nhiều.
Khí máu ñộng mạch: Giảm oxy máu: PaO2 < 60mmHg, hoặc SpO2 < 90% với thở oxy qua mặt nạ và/hoặc; Toan
hô hấp cấp: PaCO2 >45mmHg và 7,1 < pH < 7.35.
Tiêu chuẩn loại trừ
(1) BN không tự thở, hoặc thở không có hiệu quả trigger ñược máy;
(2) BN không hợp tác;
(3) Tụt huyết áp không ñáp ứng với vận mạch;
(4) Rối loạn nhịp tim không kiểm soát ñược hoặc thiếu máu cơ tim (TMCT) cục bộ tiến triển;
(5) Tăng tiết ñàm nhớt nhiều, không ho khạc ñược;
(6) Chức năng ñường hô hấp trên không nguyên vẹn;
(7) Chấn thương mặt cấp, dị tật bẩm sinh mặt, hầu họng;
(8) Không có mặt nạ vừa vặn thích hợp.
Tiến hành TKKXL
Các thông số cài ñặt ban ñầu
IPAP (áp lực dươmg thì hít vào) = 10 cmH2O; EPAP (áp lực dương thì thở ra) = 5 cmH2O; Tần số thở (khi ở
mode S/T) = 12 lần/phút; Tỷ lệ I/E (khi ở mode S/T): cài % của IPAP từ 30-35%⇒ I/E # ½; FiO2: 35%.
Điều chỉnh các thông số
Tăng/giảm IPAP (Psupport) mỗi lần 2 cmH2O ñể tần số thở < 25 lần/phút, không thở co kéo và bệnh nhân
cảm thấy dễ chịu hoặc VT ñạt 8- 10 ml/kg cân nặng; Trường hợp BN giảm oxy máu: SpO2 < 90% với FiO2 =
60% thì tăng EPAP mỗi lần 2 cmH2O ñến khi ñạt SpO2 ≥ 92% với FiO2 = 60%; FiO2 ñược ñiều chỉnh ñể SpO2
trong khoảng 90 – 92% ñối với BN ñợt cấp BPTNMT, ARDS; và SpO2 95 – 98% ñối với các bệnh lý khác.
Tiêu chuẩn thành công của TKKXL
Khi có ñủ 3 tiêu chuẩn sau:
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch
Năm 2010
249
(1) Bệnh nhân dung nạp mặt nạ;
(2) Khí máu ñộng mạch (KMĐM): PaO2 ≥ 60 mmHg (SpO2 ≥ 92%) với FiO2 ≤ 60% và; PaCO2 giảm ≥ 6mmHg;
pH ≥ 7,35 hoặc tăng ≥ 0,06 (Amato); Lâm sàng cải thiện: tri giác: tỉnh táo, mạch < 110 lần/phút, huyết áp ≥ 100/60
mmHg, nhịp thở < 30 lần/phút;
(3) Không phải chuyển sang thở máy xâm lấn (ñặt nội khí quản).
Tiêu chuẩn thất bại phải ñặt NKQ của TKKXL
(1) Bệnh nhân ngưng thở hoặc thở ngáp;
(2) Rối loạn tri giác;
(3) Không dung nạp mặt nạ;
(4) Tụt huyết áp không ñáp ứng với thuốc vận mạch;
(5) Rối loạn nhịp tim không kiểm soát ñược hay TMCT cục bộ tiến triển;
(6) Tăng tiết ñàm nhớt nhiều, không ho khạc ñược;
(7) Tình trạng suy hô hấp ñánh giá trên lâm sàng và KMĐM không cải thiện trong vòng 2 giờ hoặc diễn tiến nặng
hơn kể từ lúc TKKXL;
(8) Thất bại trong việc duy trì PaO2 > 60mmHg.
Đối với những trường hợp thất bại phải ñặt NKQ trước khi TKKXL ñược 2 giờ, các dữ liệu về lâm sàng và
KMĐM sẽ ñược thu thập ngay tại thời ñiểm ñặt NKQ và ñược sử dụng như kết quả của TKKXL.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc ñiểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân SHH cấp
Tổng số bệnh nhân: N = 79; Phân chia theo loại SHH: - 41 BN SHH tăng PaCO2, trong ñó 21 BN thở BiPAP, 20
BN thở CPAP; - 38 BN SHH giảm oxy máu, trong ñó 19 BN thở BiPAP, 19 BN thở CPAP; Không có sự khác biệt về
giới giữa 2 nhóm; Tuổi trung bình của BN nghiên cứu là 64,4 ± 14,67; nhỏ nhất 22 tuổi và lớn nhất 90 tuổi. Không có
sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm; Các bệnh nguyên khác bao gồm: viêm phế quản, bệnh phổi hạn chế do dị dạng cột
sống, bệnh lý thần kinh cơ, SHH sau rút NKQ, cơn hen phế quản nặng, ngạt nước,
Bảng 1: Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và khí máu ñộng mạch sau 2 giờ ñầu của thông khí 2 mức áp lực dương không
xâm lấn trong ñiều trị SHH cấp: (N = 40):
BiPAP Sau 2 giờ
Trước Sau 2
giờ
p
BiPAP CPAP
p
Tri giác
(Glasgow)
12,9
± 1,27
14,4
± 1,39
< 0,01 14,4
± 1,39
14
± 1,3
> 0,05
Nhịp thở
(lần/phút)
37,8
± 3,74
27,5
± 6,09
< 0,01 27,5
± 6,09
28,6
± 6,49
> 0,05
Nhịp tim
(lần/phút)
113,9
± 20,52
104,9
± 16,87
< 0,05 104,9
± 16,87
103,6
± 16,32
> 0,05
HA tâm thu
(mmHg)
140,8
± 34,89
120
± 19,22
< 0,01 120
± 19,22
122,1
± 18,09
> 0,05
SpO2 (%) 87
± 8,61
95,9
± 4,96
< 0,01 95,9
± 4,96
95,9
± 4,84
> 0,05
APACHE 2
(ñiểm)
20,6
± 4,62
13,6
± 5,05
< 0,01 13,6
± 5,05
15
± 5,94
> 0,05
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch
Năm 2010
250
pH 7,25
± 0,1
7,35
± 0,08
< 0,01 7,35
± 0,08
7,27
± 0,09
< 0,01
PaCO2 61,5
± 23,11
50,2
± 18,88
< 0,01 50,2
± 18,88
65
± 23,3
< 0,05
PaO2 / FiO2 131,3
± 90,54
185,7
± 66,62
< 0,01 185,7
± 66,62
193,1
± 95,57
> 0,05
BN cải thiện cả về lâm sàng và KMĐM sau 2 giờ hỗ trợ BiPAP. 2 nhóm không khác biệt về sự cải thiện lâm
sàng nhưng nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2.
Bảng 2: BN SHH tăng PaCO2 (N = 21):
BiPAP Sau 2 giờ
Trước Sau 2
giờ
p
BiPAP CPAP
p
Tri giác
(Glasgow)
13
± 1,32
14,3
± 1,53
< 0,05 14,3
± 1,53
13,7
± 1,04
= 0,05
Nhịp thở
(lần/phút)
36,4
± 1,45
27,2
± 5,21
< 0,01 27,2
± 5,21
30
± 6,39
> 0,05
Nhịp tim
(lần/phút)
108
± 20,62
102,9
± 16,12
> 0,05 102,9
± 16,12
108,6
± 16,84
> 0,05
HA tâm thu
(mmHg)
139,5
± 30,25
120,5
± 19,87
< 0,01 120,5
± 19,87
122,5
± 17,13
> 0,05
SpO2 (%) 90,3
± 10,41
96,1
± 4,23
< 0,05 96,1
± 4,23
97
± 4,23
> 0,05
APACHE 2
(ñiểm)
21
± 4,47
14,5
± 4,99
< 0,01 14,5
± 4,99
15,8
± 4,37
> 0,05
pH 7,22
± 0,08
7,34
± 0,09
< 0,01 7,34
± 0,09
7,24
± 0,08
< 0,05
PaCO2 78,7
± 15,71
60,2
± 21,13
< 0,01 60,2
± 21,13
82,1
± 18,47
< 0,05
PaO2 / FiO2 194
± 85,32
210,4
± 68,87
> 0,05 210,4
± 68,87
252,9
± 96,68
> 0,05
Nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2
Bảng 3: BN SHH giảm oxy máu N = 19):
BiPAP Sau 2 giờ
Trước Sau 2 giờ
p
BiPAP CPAP
p
Tri giác
(Glasgow)
12,8
± 1,21
14,4
± 1,26
<
0,01
14,4
± 1,26
14,3
± 1,49
>
0,05
Nhịp thở
(lần/phút)
39,4
± 4,67
28
± 6,86
<
0,01
28
± 6,86
26,9
± 6,62
>
0,05
Nhịp tim
(lần/phút)
122,3
± 19,96
108,4
± 17,78
<
0,01
108,4
± 17,78
98,1
± 14,29
>
0,05
HA tâm thu
(mmHg)
142,1
± 40,22
119,5
± 19
<
0,05
119,5
± 19
121,6
± 19,51
>
0,05
SpO2 (%) 83,6
± 3,96
95,8
± 5,79
<
0,01
95,8
± 5,79
94,7
± 6,24
>
0,05
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch
Năm 2010
251
APACHE 2
(ñiểm)
19,7
± 4,73
12,6
± 5,06
<
0,01
12,6
± 5,06
14,2
± 7,28
>
0,05
pH 7,30
± 0,11
7,36
± 0,05
<
0,01
7,36
± 0,05
7,3
± 0,1
>
0,05
PaCO2 41,8
± 12,46
38,7
± 5,01
>
0,05
38,7
± 5,01
47,2
± 10,65
<
0,01
PaO2 / FiO2 61,8
± 5,04
160,3
± 52,75
<
0,01
160,3
± 52,75
128,4
± 34,93
<
0,05
Nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn vềPaCO2 và PaO2 / FiO2.
Tỉ lệ và nguyên nhân thất bại trong ñiều trị shh cấp bằng thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn
Bảng 4: Tỉ lệ thất bại của BN SHH cấp nói chung ñược hỗ trợ TKKXL:
Kết quả BN nghiên
cứu N (%)
Nhóm BiPAP
N = 40
Nhóm CPAP
N = 39
p
Cải thiện 56 (70,9) 32 (80%) 24 (61,5%)
Thất bại 23 (29,1) 8 (20%) 15 (38,5%)
p > 0,05
Tổng 79 (100) 40 (100%) 39 (100%)
Bảng 5: Tỉ lệ thất bại của BN SHH cấp tăng PaCO2 ñược hỗ trợ TKKXL:
Kết quả Nhóm
BiPAP
N =21
Nhóm
CPAP
N = 20
p RR 95%CI
Cải thiện 16 (76,2%) 9 (45%)
Thất bại 5 (23,8%) 11 (55%)
p < 0,05
0,43 0,18 –
1,02
Tổng 21 (100%) 20 (100%)
Bảng 6: Tỉ lệ thất bại của BN SHH cấp giảm oxy máu ñược hỗ trợ TKKXL:
Kết quả Nhóm
BiPAP
N = 19
Nhóm
CPAP
N = 19
p RR 95%CI
Cải thiện 16 (84,2%) 15 (78,9%)
Thất bại 3 (15,8%) 4 (21,1%)
> 0,05
0,75 0,19 – 2,91
Tổng 19 (100%) 19 (100%)
Nguyên nhân thất bại
Bảng 7: Tỉ lệ thất bại theo bệnh nguyên:
Bệnh nguyên BiPAP
N (%)
CPAP
N (%)
Đợt cấp BPTNMT 4 (50%) 8 (53,3%)
Phù phổi cấp 2 (25%) 3 (20%)
Bệnh phổi sau lao 1 (12,5%) 3 (20%)
Viêm phổi 1 (12,5%) 0
Khác 0 1 (6,7%)
Tổng 8 (100%) 15 (100%)
50% trường hợp thất bại ở cả 2 nhóm ñều có bệnh nguyên gây SHH cấp là ñợt cấp BPTNMT
BÀN LUẬN
Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và KMĐM sau 2 giờ ñầu của thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn trong ñiều trị
SHH cấp
Tất cả các chỉ số lâm sàng và KMĐM của BN SHH chung ñều cải thiện rõ sau 2 giờ hỗ trợ TKKXL (p < 0,01)
phù hợp với kết quả của các tác giả Bùi Xuân Phúc(6), Meduri(18), Agarwal(1). So với nhóm CPAP, nhóm BiPAP không
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch
Năm 2010
252
có khác biệt về sự cải thiện lâm sàng nhưng cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2. (Bảng 1).
Lâm sàng và KMĐM của BN SHH tăng PaCO2 ñều cải thiện rõ sau 2 giờ hỗ trợ BiPAP. Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của tác giả: Bùi Xuân Phúc(6) và Çelikel(7), Rai(25), Lê Thị Huyền Trang(3), Balami(5), Rozzini(26) và Scarpazza(27)
và nghiên cứu ña trung tâm tại Trung Quốc(10). So với nhóm CPAP, nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn về pH và PaCO2 (Bảng
2).
Các chỉ số về lâm sàng và KMĐM của những BN SHH giảm oxy máu ñều cải thiện có ý nghĩa thống kê sau 2 giờ
thở BiPAP, ñiều ñó chứng tỏ BiPAP có hiệu quả cả về lâm sàng và KMĐM ñối với BN SHH giảm oxy máu. (Bảng 3).
Phân nhóm BN SHH giảm oxy máu trong nghiên cứu của Bùi Xuân Phúc(6) và Meduri(18), Wigder(29), Giacomini(13),
Ferrer(11), Nava(21) cũng có kết quả tương tự. So với nhóm CPAP, nhóm BiPAP cải thiện tốt hơn về PaCO2 và PaO2 /
FiO2.
Nguyên nhân và tỉ lệ thất bại trong ñiều trị SHH cấp bằng thông khí 2 mức áp lực dương không xâm lấn:
Tỉ lệ thất bại phải ñặt NKQ của BN SHH cấp ñược hỗ trợ TKKXL
Tỉ lệ thất bại của BN ñược hỗ trợ BiPAP là 20%. So sánh với vài nghiên cứu khác: Bùi Xuân Phúc(6) là 40,6%,
Antro(4) 39,5%, Antonelli(3) 38%, Meduri(18) 35%, Rai(25) 34,9%, Agarwal(1) 28,6%, Poponick(24) 25,9%, Paus-Jenssen(22)
22,1%, Cross(9) 6%; Tỉ lệ thất bại rất khác nhau giữa các nghiên cứu là do tỉ lệ này phụ thuộc rất lớn vào tiêu chuẩn
chọn bệnh, mức áp lực hỗ trợ thông khí và tiêu chuẩn ñặt NKQ. Tỉ lệ thất bại của chúng tôi tương ñối thấp khi so với
các nghiên cứu trên còn có thể do thời gian theo dõi ngắn. Những BN ñạt ñược sự cải thiện sau 2 giờ hỗ trợ TKKXL
theo phương thức BiPAP vẫn có nguy cơ thất bại phải ñặt NKQ trong thời gian sau – như kết quả nghiên cứu của
Moretti(19). (Bảng 4)
- Trong SHH tăng PaCO2, tỉ lệ thất bại phải ñặt NKQ của nhóm BN ñược hỗ trợ TKKXL theo phương thức
BiPAP là 23,8% (Bảng 5); còn trong các nghiên cứu của Çelikel(9), Martin(18), Bùi Xuân Phúc(2), Diáz(12) và Meduri(19),
tỉ lệ tương ứng lần lượt là 6,7%, 22%, 29%, 29,9% và 34%. Tỉ lệ ñặt NKQ của BN trong nhóm BiPAP nhỏ hơn nhóm
CPAP có ý nghĩa thống kê (23,8% so với 55%; p < 0,05) và nguy cơ ñặt NKQ cũng chỉ bằng 0,43 lần so với BN trong
nhóm CPAP (95%CI = 0,18 – 1,02). Điều này có thể do BiPAP cải thiện thông khí tốt hơn mà không cần mức PEEP
(EPAP) cao như CPAP. Đối với những BN SHH do ñợt cấp BPTNMT, mức PEEP cao (> 80% so với PEEP nội sinh)
chẳng những không có lợi mà còn có thể làm nặng thêm tình trạng căng giãn phế nang quá mức (hyperinflation) dẫn
ñến tổn thương phổi do áp lực Amato(2), Nguyễn Thị Dụ(22).
Trong SHH giảm oxy máu: tỉ lệ thất bại phải ñặt NKQ của nhóm BN ñược hỗ trợ TKKXL theo phương thức
BiPAP là 15,8%. (Bảng 6). Tỉ lệ ñặt NKQ của nhóm BN tương ứng trong các nghiên cứu khác là: Ferrer(11) 25%,
Meduri(18) 34%, Martin(16) 36%, Bùi Xuân Phúc(6) 50%. Tỉ lệ ñặt NKQ của nhóm BN SHH giảm oxy máu trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác có thể do sự phân bố của 2 bệnh nguyên phù phổi cấp và viêm phổi.
Tỉ lệ bệnh nguyên phù phổi cấp và viêm phổi trong nhóm BN SHH giảm oxy máu của các nghiên cứu: chúng tôi
73,7% - 21,1%, Ferrer(14) 29% – 37%, Meduri(18) 7,3% - 41,5%, Bùi Xuân Phúc(2) 27,8% – 33,3%. BiPAP thường có
hiệu quả cao trong phù phổi cấp với tỉ lệ thất bại thấp 6,7 – 26% (Ferrer(11), Wigder(29), Nava(22), Giacomini(14)). Ngược
lại bệnh nguyên viêm phổi thường có tỉ lệ thất bại cao 42,3 – 66,7% (Ferrer(11), Meduri(18), Antro(7), Bùi Xuân Phúc(6)).
Hai nhóm BiPAP và CPAP có tỉ lệ thất bại như nhau - tương tự như các nghiên cứu của Moritz(20), Cross(9) và Gray(14).
Phân bố tỉ lệ thất bại theo bệnh nguyên: Trong nghiên cứu của chúng tôi, 50% trường hợp thất bại có bệnh
nguyên gây SHH cấp là ñợt cấp BPTNMT. Bệnh nguyên ñợt cấp BPTNMT có tỉ lệ thất bại là 4 / 10 = 40%. Kết quả
này tương tự như nghiên cứu của Rai, Honrubia. (Bảng 7)
Ngược lại, Agarwal(1) kết luận rằng BiPAP có lợi cho BN SHH do ñợt cấp BPTNMT hơn là do bệnh nguyên
khác và chính bệnh nguyên “ñợt cấp BPTNMT” là một yếu tố dự ñoán thành công quan trọng. Tuy nhiên,
Confalonieri(8) sau khi nghiên cứu 1033 BN ñợt cấp BPTNMT ñã xây dựng bảng dự ñoán nguy cơ thất bại dựa trên các
yếu tố: nhịp thở, tri giác, pH và ñiểm APACHE 2. Khi ñối chiếu với bảng này, các BN ñợt cấp BPTNMT ñược hỗ trợ
TKKXL theo phương thức BiPAP trong nghiên cứu của chúng tôi có nguy cơ thất bại là 42%.
KẾT LUẬN
1/. Qua nghiên cứu 79 trường hợp SHH cấp tại khoa HSTC BVND 115 từ tháng 6 năm 2008 ñến tháng 6 năm
2009 chúng tôi nhận thấy: Độ tuổi trung bình của các BN SHH cấp là 64,4 với tỉ lệ nam: nữ = 1,5: 1; Hơn 50% BN có
kèm theo ít nhất một bệnh lý nội khoa nặng; Triệu chứng lâm sàng ñặc trưng của tình trạng SHH cấp nặng: giảm tri
giác, thở nhanh, mạch nhanh, tăng HA, ñiểm APACHE 2 là 20,4 với tỉ lệ tử vong dự ñoán là 35%; Khí máu ñộng mạch
xác nhận tình trạng SHH với pH thấp, PaCO2 cao và tỉ số PaO2 / FiO2 < 200.
2/. BN SHH cấp ñược cài ñặt các thông số: IPAP = 18,7 cmH2O; EPAP = 6,4 cmH2O; FiO2 = 51,8% cho thấy sau
2 giờ hỗ trợ thông khí, 70,9% BN cải thiện rõ về lâm sàng và KMĐM mà không cần phải ñặt NKQ. TKKXL theo
phương thức BiPAP không hiệu quả hơn trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng nhưng hiệu quả hơn trong cải thiện
KMĐM ở BN SHH cấp khi so với phương thức CPAP.
3/. Tỉ lệ thất bại sau 2 giờ ñầu hỗ trợ TKKXL theo phương thức BiPAP là 20%. Bệnh nguyên ñợt cấp BPTNMT
có tỉ lệ thất bại cao.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch
Năm 2010
253
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Agarwal R., Gupta R., Aggarwal A., et al. (2008), "Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure due to COPD
vs other causes: Effectiveness and predictors of failure in a respiratory ICU in North India". International Journal of COPD. 3: pp. 737–
743.
2. Amato M.(2008), Acute Respiratory Failure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Civetta, Taylor, & Kirby's Critical Care 4th.
Vol. 104. p. 2134 - 2141.
3. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. (1998), "A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical
ventilation in patients with acute respiratory failure". N Engl J Med. 339: pp. 429–435.
4. Antro C, Merico F, Urbino R, et al. (2005), "Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: ‘‘real life’’
experience in the emergency department". Emerg Med J. 22: pp. 772–777.
5. Balami J. S., Packham S. M. and Gosney M. A. (2006), "Non-invasive ventilation for respiratory failure due to acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease in older patients". Age and Ageing. 35: pp. 75-79.
6. Bi Xun Phc (1999), "Sử dụng thơng khí hai mức p lực dương khơng xm lấn trong ñiều trị suy hơ hấp cấp". Luận n tốt nghiệp Bc sĩ Nội
tr.
7. Çelikel Turgay, Sungur Murat, Ceyhan Berrin, et al. (1998), "Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard
medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure". Chest. 114;1636-1642.
8. Confalonieri M., Garuti G., Cattaruzza M.S., et al. (2005), "A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD
exacerbation". Eur Respir J. 25: pp. 348–355.
9. Cross A M, Cameron P, Kierce M, et al. (2003), "Non-invasive ventilation in acute respiratory failure: a randomised comparison of
continuous positive airway pressure and bi-level positive airway pressure". Emerg. Med. J. 20: pp. 531-534.
10. Disease Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary (2005), "Early use
of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre
randomized controlled trial". Chin Med J (Engl). 118: pp. 2034–40.
11. Dý´az GG, Alcaraz AC and Talavera JC (2005), "Noninvasive positivepressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to
respiratory failure". Chest. 127: pp. 952–960.
12. Ferrer M., Esquinas A., Leon M., et al. (2003), "Noninvasive Ventilation in Severe Hypoxemic Respiratory Failure: A Randomized
Clinical Trial". Am J Respir Crit Care Med. 168: pp. 1438–1444.
13. Giacomini M., Iapichino G., Cigada M., et al. (2003), "Short-term Noninvasive Pressure Support Ventilation Prevents ICU Admittance
in Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema". CHEST 123: pp. 2057–2061.
14. Gray A., Goodacre S., Newby D. E., et al. (2008), "Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema". N Engl J Med.
359: pp. 142-151.
15. Lewandowski K (2003), "Commentary: Contributions to the epidemiology of acute respiratory failure". Critical Care. 7: pp. 288-290.
16. Lê Thị Huyền Trang (2003), "Đánh giá bước ñầu p dụng thơng khí p lực dương khơng xm lấn trong ñiều trị ñợt kịch pht bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính". Luận n tốt nghiệp Bc sĩ Nội trú.
17. Martin TJ, Hovis JD, Constantino JP, et al. (2000), "A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute
respiratory failure". Am J Respir Crit Care Med. 161: pp. 807–813.
18. Meduri GU, Turner RE and Abou-Shala N (1996), "Noninvasive positive pressure ventilation via face mask: first-line intervention in
patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure". Chest. 109: pp. 179–193.
19. Moretti M., Cilione C., Tampieri A., et al. (2000), "Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial
success". Thorax 2000. 55: pp. 819–825.
20. Moritz F., Brousse B., Gelle B., et al. (2007), "Continuous Positive Airway Pressure Versus Bilevel Noninvasive Ventilation in Acute
Cardiogenic Pulmonary Edema: A Randomized Multicenter Trial". Ann Emerg Med. 50: pp. 666-675.
21. Nava S., Carbone G., DiBattista N., et al. (2003), "Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema: A Multicenter
Randomized Trial". Am J Respir Crit Care Med. 168: pp. 1432–1437.
22. Nguyễn Thị Dụ (2004), "Đánh giá áp lực dương tính cuối thì thở ra (auto-peep) ở bệnh nhn suy hơ hấp cấp thơng khí nhn tạo xm nhập".
TCNCYH. 27 (1): pp. tr46 - 51.
23. Paus-Jenssen E S., Reid J K., Cockcroft D W., et al. (2004), "The Use of Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure at a
Tertiary Care Center". Chest. 126: pp. 165-172.
24. Poponick J, Renston J and Bennett R (1999), "Use of a Ventilatory Support System (BiPAP) for Acute Respiratory Failure in the
Emergency Department". Chest. 116: pp. 166–171.
25. Rai S P., Panda B N. and Upadhyay K K. (2004), "Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients with Acute Respiratory
Failure". Medical Journal Armed Forces of India. 60: pp. 224-226.
26. Rozzini R., Sabatini T. and Trabucchi M. (2006), "Non-invasive ventilation for respiratory failure in elderly patients". Age and Ageing.
35 (5): pp. 546 - 547.
27. Scarpazza P., Incorvaia C., Franco G., et al. (2008), "Effect of noninvasive mechanical ventilation in elderly patients with hypercapnic
acute-on-chronic respiratory failure and a do-not-intubate order". International Journal of COPD. 3(4) pp. 797–801.
28. Vincent J.L., Akc a¸ S., Mendonc a¸ A., et al. (2002), "The epidemiology of acute respiratory failure in critically ill patients". Chest. 121:
pp. 1602–1609.
29. Wigder H. N., Hoffmann P., Mazzolini D., et al. (2001), "Pressure Support Noninvasive Positive Pressure
Ventilation Treatment of Acute Cardiogenic Pulmonary Edema". Am J Emerg Med. 19: pp. 179-181.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
hieu_qua_cua_thong_khi_2_muc_ap_luc_duong_khong_xam_lan_tron.pdf