Hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 1 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KỲ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Nguyễn Thị Mộng Tuyền*, Lê Quang Thanh*, Lê Hồng Cẩm** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. 77 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng trong thai kỳ ở tuổi thai 14-20 tuần tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 07-2006 đến tháng 07-2007. Kết quả: Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng trong thai kỳ là 96,1%. Tuổi thai trung bình 16,8 tuần (14-20). U buồng trứng có kích thước trung bình 7,7cm trong đó nhỏ nhất là 5cm, lớn nhất 10 cm. Kích thước u buồng trứng có liên quan đến thời gian phẫu thuật. Không có tai biến trong mổ, có 1 trường hợp liệt ruột ngày 1 hậu phẫu, 2 trường hợp dọa sẩy thai 1 tuần sau mổ. Kết luận: Nội soi ổ bụng điều trị u buồng trứng trong thai kỳ cho tỉ lệ thành công cao 96,1%. ABSTRACT EFFECTS OF OVARIAN TUMOR MANAGEMENT IN PREGNANCY BY LAPAROSCOPY Nguyen Thi Mong Tuyen, Le Quang Thanh, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 157 - 161 Objectives: To assess the effectiveness of ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy. Methods We conducted the non-controlled clinical trial, from July /2006 to July/2007 at Töø Duõ hospital. There was 77 women by 14-20 weeks gestation attended the survey. Results: The succeed rate of ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy was 96,1%. The average measurement of gestational age was 14-20 weeks. The average measurement of ovarian tumor was 7.7cm, the smallest was 5cm and the biggest was 10cm. There were related between the size of ovarian tumor with the time of operation. Complications of post laparoscopy in pregnancy included: 1 temporary instetinal paralysis and 2 threatened abortions. Conclusion: the analysis demonstrates that ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy with the high success rate 96.1%. ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng là một trong những bệnh phụ khoa hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Có một số dấu hiệu gợi ý ác tính như: sụt cân, kích thước u to nhanh, siêu âm và chất đánh dấu khối u nghi ngờ ác tính nhưng chẩn đoán chắc chắn vẫn cần dựa vào giải phẫu bệnh lý, vậy khối u buồng trứng thực thể cần được phẫu thuật. Tỉ lệ u buồng trứng trong thai kỳ cần can thiệp phẫu thuật dao động từ 1/81 đến 1/2500 số sinh sống, trung bình 1/600(1,2) và tỉ lệ u buồng trứng ác tính trong thai kỳ là 2-5%(2). Trước đây, phẫu thuật mở bụng cổ điển là phương pháp duy nhất điều trị u buồng trứng trong thai kỳ. Trong những năm gần đây, ở các nước tiến triển, phẫu thuật nội soi đã được sử dụng an toàn trong giải quyết các bệnh lý kèm thai kỳ: cắt túi mật, cắt phần phụ, bóc u buồng trứng, * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn Phụ Sản - Đại Học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 2 bóc nang nước cạnh vòi trứng... Tuy nhiên, ở Việt Nam nội soi trong thai kỳ chưa được thực hiện. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: hiệu quả của điều trị u buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tỉ lệ thành công trong thời gian một tháng sau phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng trong thai kỳ. 2. Khảo sát một số đặc điểm của khối u buồng trứng ảnh hưởng đền cuộc mổ: kích thước, vị trí. 3. Khảo sát thời gian phẫu thuật, thời điểm trung tiện, thời gian hậu phẫu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Dân số mục tiêu Tất cả các sản phụ được chẩn đoán là u buồng trứng thực thể ở ba tháng giữa thai kỳ. Dân số nghiên cứu Tất cả các sản phụ nhập viện với chẩn đoán là u buồng trứng thực thể ở ba tháng giữa thai kỳ, được phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2006 đến tháng 7/2007 và có kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là u buồng trứng thực thể. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận Bệnh nhân có thai kèm u buồng trứng thực thể. Tuổi thai từ 14 – 20 tuần. Kích thước u buồng trứng 5-10cm. Kết quả giải phẫu bệnh là u buồng trứng thực thể. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Có bệnh lý nội khoa (bệnh lý hô hấp, tim mạch, huyết học...) chống chỉ định nội soi. Khối u buồng trứng nghi ngờ ác tính. Phẫu thuật nội soi chẩn đoán không phải u buồng trứng. Tiêu chuẩn đánh giá thành công Không xảy ra bất kỳ tai biến hay biến chứng gì trong thời gian hậu phẫu, cũng như khám thai 1 tháng sau mổ không ghi nhận bất thường. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu N=77 % 14-16 34 44,4 > 16-18 31 40,1 Tuổi thai (tuần) > 18-20 12 15,5 Khám thai 58 75,3 Lý do nhập viện Đau bụng 19 24,7 Trước khi có thai 11 14,3 TCN I 58 75,3 Thời điểm phát hiện bệnh Lúc nhập viện 8 10,4 Nhận xét: Đa số các bệnh nhân được phát hiện u buồng trứng trong thai kỳ qua quá trình khám thai. 14,3 % phát hiện u buồng trứng trước khi mang thai. Tuổi thai trung bình 16,8 ± 1,9 tuần. Bảng 2: Đặc điểm khối u buồng trứng qua nội soi N=77 % Bên phải 39 50,7 Bên trái 33 42,9 Khối u buồng trứng Ở 2 bên 5 6,4 Cùng đồ 22 28,6 Hố buồng trứng 20 26,0 Vị trí khối u buồng trứng Vùng hông 35 45,4 Không xoắn 65 84,4 Tính chất khối u BT Xoắn 12 15,6 5-6 22 28,6 7-8 30 38,9 Kích thước u BT (cm) 9-10 25 32,5 Nhận xét: Chỉ có 6,4% khối u nằm hai bên buồng trứng. Tỉ lệ u buồng trứng bên trái và phải tương đương nhau. Có 12 trường hợp phần phụ có khối u buồng trứng xoắn. Kích thước u trung bình 7,7 ± 1,5 cm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 3 Bảng 3: Đặc điểm chung cuộc mổ N=77 % Bóc u 65 84,4 Tháo xoắn --> bóc u 6 7,8 Kỹ thuật mổ Cắt phần phụ 6 7,8 20-40 19 24,7 > 40-60 34 44,2 Thời gian mổ (phút) > 60-80 24 31,1 Dự phòng 73 94,8 Điều trị 0 0 Sử dụng kháng sinh Dự phòng --> điều trị 4 5,2 ≤ 10 11 14,3 11-20 58 75,3 Thời điểm trung tiện (giờ) ≥ 20 8 10,4 2 22 28,6 3 35 45,4 4 16 20,8 Thời gian hậu phẫu (ngày) 5 4 5,2 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình 54,9 ± 17,4 phút. 94,8% bệnh nhân đều được tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ. Có 4 trường hợp đổi từ kháng sinh dự phòng sang điều trị do thời gian phẫu thuật kéo dài. 75,3% bệnh nhân trung tiện sau mổ 11-20 giờ. Thời gian hậu phẫu ngắn, trung bình 3 ± 0,8 ngày. Bảng 4: Tỉ lệ thành công N=77 % Liệt ruột cơ năng 1 1,3 Dọa sẩy thai 2 2,6 Không có 74 96,1 Nhận xét: không có tai biến nào trong mổ được ghi nhận. Tỉ lệ thành công của nghiên cứu 96,1% (74/77). BÀN LUẬN Tuổi thai Tuổi thai trong nghiên cứu của chúng tôi (16,8 ± 1,9 tuần) gần như tương đương với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: Boughizane S. (16 tuần 3 ngày)(3), Stepp KJ. (17 tuần 4 ngày)(15), Yuen PM. (16 tuần)(17) và Yuki Ishihara (15,5 tuần)(18). Phần lớn các tác giả cũng như nghiên cứu của chúng tôi đều chọn ba tháng giữa là thời điểm tiến hành phẫu thuật, do: - Chưa rõ tác dụng của CO2 trong ba tháng đầu, là giai đoạn hình thành các cơ quan của sự sống. - Tỉ lệ sẩy thai ở ba tháng giữa thấp hơn ba tháng đầu vì ba tháng giữa thai kỳ là giai đoạn mà thai đã khá ổn định trong tử cung do hoàng thể thai kỳ đã hết vai trò và bánh nhau bắt đầu hoạt động ổn định duy trì sự phát triển của thai nhi, nếu phẫu thuật bóc u buồng trứng ở ba tháng đầu có khả năng lấy đi nang hoàng thể ở buồng trứng góp phần tăng nguy cơ sẩy thai. Nghiên cứu của Soriano D.(14) ghi nhận 5/39 trường hợp sẩy thai ba tháng đầu, tác giả Oelsner G.(10) cũng báo cáo 16,5 % sẩy thai ba tháng đầu so với ba tháng giữa là 2,2%. - So với ba tháng cuối, tử cung ba tháng giữa không làm cản trở phẫu trường. Đặc điểm khối u buồng trứng Về vị trí Không có sự khác biệt về tỉ lệ u buồng trứng bên phải hay bên trái (50,7% và 42,9%), chỉ có 6,4% khối u nằm hai bên buồng trứng, tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Lee(8). Có 28,6 % khối u nằm ở cùng đồ sau, các khối u này có kích thước trên 7 cm và là u bì, có lẽ do tính chất như thế nên khối u không bị đẩy lên cao khi tử cung to ra. Về tính chất khối u Có 12 trường hợp khối u buồng trứng xoắn, các bệnh nhân đều nhập viện với lý do đau bụng. Các trường hợp phẫu thuật này một lần nữa cho thấy lợi ích của phẫu thuật nội soi trong giải quyết sớm khối u buồng trứng xoắn. Về kích thước Kích thước u trung bình 7,7 ± 1,5cm, khối u nhỏ nhất 5cm, lớn nhất 10cm. Tương tự nghiên cứu của Parker WH. (8,5cm)(11), Mavrelos K. (7,1cm)(12). Đặc điểm chung của cuộc mổ Thời gian phẫu thuật trung bình Là 54,9 ± 17,4 phút, ngắn nhất là 20 phút và dài nhất là 80 phút. Thời gian này tương đối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 4 ngắn so với các tác giả khác, có lẽ do phần lớn các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thai dưới 16 tuần, đây là thời điểm khá thuận lợi cho nội soi do tử cung không quá lớn gây cản trở phẫu trường. Ngoài ra kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng góp phần rút ngắn thời gian phẫu thuật. Nội soi u buồng trứng xoắn 6 trường hợp khối u xoắn 3 vòng hoại tử đều cắt phần phụ. Còn 6 trường hợp u bì lành buồng trứng xoắn 1 vòng, chúng tôi bóc u sau khi tháo xoắn. Cả 12 trường hợp này các u đều có kích thước dao động từ 5-8 cm, tuổi thai từ 14-20 tuần, 9/12 trường hợp khối u nằm ở vùng hông. Quan điểm tháo xoắn được đề cập trong những năm gần đây. Điều trị bảo tồn u buồng trứng xoắn là một phương pháp an toàn nhằm đảm bảo buồng trứng cho phụ nữ tuổi sinh đẻ. Phẫu thuật nội soi là một phẫu thuật ít xâm lấn được lựa chọn để bảo tồn khả năng sinh sản cho các phụ nữ trẻ tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi tháo xoắn và bóc u thành công 6 trường hợp u buồng trứng xoắn, không có tai biến nào xảy ra. Tuy nhiên, số mẫu nghiên cứu còn ít, cần có những nghiên cứu thêm về sau. Nội soi u buồng trứng Chúng tôi nhận thấy kích thước u không quan trọng bằng tính chất của khối u, như: vỏ không quá mỏng, một thuỳ, di động, dễ bóc tách thì phẫu thuật tiến hành khá thuận lợi. Kháng sinh dự phòng Chiếm 94,8% các trường hợp nghiên cứu, phẫu thuật nội soi là cuộc mổ có chuẩn bị (mổ sạch) và mổ kín nên nguy cơ nhiễm trùng rất thấp, chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng theo phác đồ của bệnh viện (30 phút trước khi rạch da cho 2g Cefazoline tiêm tĩnh mạch). Có 4 trường hợp đổi từ kháng sinh dự phòng sang điều trị do thời gian phẫu thuật kéo dài 80 phút. Thời điểm trung tiện Bản chẩt phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn và hạn chế đụng chạm trong lúc phẫu thuật nên chức năng ruột phục hồi sớm, do đó ít bị dính và tắc ruột sau mổ. Vì vậy khả năng bệnh nhân phục hồi sớm hơn hẳn so với phẫu thuật mở bụng. Nghiên cứu này có 75,3% bệnh nhân trung tiện sau mổ 11-20 giờ. Như vậy, chỉ cần một ngày sau mổ bệnh nhân đã có thể trở về sinh hoạt bình thường. Thời gian hậu phẫu Trung bình 3 ± 0,8 ngày, ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 5 ngày. Thời gian này ngắn hơn so với nghiên cứu của Purnichescu V. (4,5 ngày)(13), và dài hơn so với nghiên cứu của Carter JF. (2 ngày)(6) và Yuki Ishihara (2,5 ngày)(18) tương đương với nghiên cứu của Boughizane S. (3 ngày)(3), Oelsner G. (2,7 ngày)(10). Như vậy, rõ ràng là so với phẫu thuật mở bụng thời gian hậu phẫu của phẫu thuật nội soi ngắn hơn hẳn dựa vào các ưu điểm vốn có của loại phẫu thuật này. Tai biến trong và sau mổ Tai biến trong mổ Theo tác giả Lee G.(12) và Tazuke SI.(16) ngoài các tai biến trong phẫu thuật nội soi ngoài thai kỳ như: tổn thương mạch máu, tổn thương ruột... thì tai biến đáng sợ nhất trong phẫu thuật nội soi trong thai kỳ là tổn thương tử cung đang có thai. Nghiên cứu của Jennifer D.(5) ghi nhận có 1 trường hợp sẩy thai 21 tuần do tai biến đâm kim Veress vô buồng tử cung, dẫn đến tràn khí vào buồng ối sau tiến hành phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở ba tháng giữa thai kỳ. Tác giả Lachman(7) cũng báo cáo 2 trường hợp kim Veress đâm vào tử cung nhưng không làm tổn thương tử cung. Nghiên cứu của chúng tôi không có tai biến nào trong mổ được ghi nhận, có thể do đây là bước đầu tiến hành phẫu thuật trên bệnh nhân có thai nên chúng tôi ngay từ đầu rất cẩn trọng trong từng chi tiết, điều này góp phần đem lại thành công cho cuộc mổ. Tai biến sau mổ Có 1 trường hợp liệt ruột sau mổ bóc u bì buồng trứng, chúng tôi có làm vỡ khối u này. Sau mổ 12 tiếng bệnh nhân chưa trung tiện được, bụng căng chướng do khí. Bệnh nhân được đặt sonde dạ dày và sonde trực tràng theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 5 dõi, xuất viện 5 ngày sau mổ. Chúng tôi nhận thấy sau khi mổ trường hợp này chúng tôi đã không hút hết khí CO2 ra khỏi ổ bụng. Và có 2 trường hợp dọa sẩy thai sau mổ 1 tuần, tuổi thai 15 tuần, nhập viện vì đau bụng, điều trị ngoại trú cho Utrogestan 100mg 1vx3 đặt âm đạo, theo dõi bệnh nhân ổn sau 2 tuần. Tác giả Mathevet(9) nghiên cứu trên 48 trường hợp bóc u buồng trứng thai kỳ có 1 trường hợp thai 17 tuần lưu 4 ngày sau mổ, sau đó tự sẩy. Theo tác giả, không có bằng chứng gì bất thường trong suốt 65 phút phẫu thuật bệnh nhân này. Tác giả cũng ghi nhận có 3 trường hợp xuất hiện cơn co tử cung nhiều tuần sau mổ nhưng tất cả đều đáp ứng tốt với chế độ nghỉ ngơi và thuốc giảm co đường uống. Nghiên cứu hồi cứu trên 88 trường hợp u buồng trứng được phẫu thuật ở ba tháng đầu, tác giả Soriano D.(14) ghi nhận có 5 trường hợp sẩy thai. Chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào sẩy thai, có thể do thời điểm chúng tôi tiến hành phẫu thuật là 14-20 tuần, trong khi tác giả Soriano tiến hành ở ba tháng đầu, giai đoạn không được xem là an toàn khi nội soi. KẾT LUẬN Tỉ lệ thành công trong thời gian 1 tháng sau phẫu thuật nội soi bóc khối u buồng trứng trong thai kỳ: 96.1%. Tuổi thai tại thời điểm phẫu thuật: 16,8 tuần (14-20). Kích thước khối u buồng trứng trung bình: 7,7±1,5cm; 45,4% khối u nằm ở vùng hông, còn lại ở cùng đồ và hố buồng trứng; có 15,6 % khối u buồng trứng xoắn. Thời gian phẫu thuật trung bình 54,9 ± 17,4 phút; thời điểm trung tiện trung bình 14,5 ± 3,5 giờ; thời gian hậu phẫu trung bình 3 ± 0,8 ngày. Không ghi nhận tai biến nào trong mổ. Tai biến sau mổ: 1 trường hợp liệt ruột cơ năng hậu phẫu, 2 trường hợp thai 15 tuần bị dọa sẩy thai sau mổ 1 tuần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Berek JS. (2002), Novak’s Gynecolpgy, thirteenth edition, Lipponcott Williams and Wilkins, p351-420. 2 Bisharah M., Tulandi T. (2003) “Laparoscopic surgery in pregnancy”, Clin Obstet Gynecol, 46: p92-97. 3 Boughizane S., Naifer R., Hafsa A. (2004) “Laparoscopic management of adnexal tumors after the first trimester of pregnancy”, J Gynecol Obste Biol Reprod (Paris), 33 (4): 319-24. 4 Carter JF., Soper D., (2004 Jan-Mar), “Operative laparoscopy in pregnancy”, Journal of the Society Laparoendoscopic of Surgeons, 8(1): 57-60. 5 Friedman JD. (2002), “Pneumoamnion and Pregnancy Loss After Second – Trimester Laparoscopy Surgery”, Obstet Gynecol. 511-3. 6 Garzarelli S., Mazzuca N. (1994), “One laparoscopic puncture for treatment of ovarian cysts with adnexal torsion in early pregnancy. A report of two cases”, J Reprod Med., 39 (12): 985-6. 7 Lachman E., Schienfeld A., Voss E., Gino G. (1999), “Pregnancy and laparoscopic surgery”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., 6 (3): 347- 51. 8 Lee GSR., Hur SY,, Shin JC. (2005), “Elective vs. Conservative Management of Ovarian Tumors in Pregnancy”, Obstetrical and Gynecological Survey, 60 (1): p8-10. 9 Mathevet P., Nessah K., Dargent D., Mellier G. (2003), “laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: case series”, Eur J Obstet and Gynecol Reprod Biol., 108 (2): p217-222. 10 Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. (2003) “ Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., 10 (2): 200 -4. 11 Paker WH., Childers JM., Canis M., Phillips DR., Topel H. (1996), “Laparoscopic management of benign cystic teratomas during pregnancy”, Am J Obstet Gynecol., 174 (5): 1499-501. 12 Perrot M., Jenny A., Morales M., Kohlik:., Morel P. (2000), ”Laparoscpic appendectomy during pregnancy”. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 10 (6):368-71. 13 Purnichescu V., Cherer-Benoist A., Von Theobald P., Mayaud A., Helicoviez M., Dreyfus M. (2006), “Laparoscopic management of pelvic mass in pregnancy”, J Gynecol Obstet Boil Preprod (Paris).,35(4): 388-95. 14 Soriano D., yefet Y., Seidman DS., Goldenberg M., mashiach S., Oelsner G. (1999), “Laparoscopiy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy”, Fertil Steril., 71(5): 955-60. 15 Stepp KJ., Tulikanggas PK., Goldberg JM., Attaran M,m Falcone T. (2003), ” Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., 10 (1): 55-9. 16 Tazuke J., Rigo J., Sxabo I., Hariszi R. (1997), “ Pregnancy complicated by ovarian cysts”, Orv Hetil., 138 (46):1917-30. 17 Yuen PM., Leung PL., Rogers MS. (2004), “Outcome in laparoscopic management of persistent adnexl mass during the second trimexter of pregnancy”, Surg Endosc., 18 (9): 1354-7. 18 Yuki Ishihara, Hiromi Inoue, Yutaka Kohata et al (2003), “Delivery outcomes folling laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy”, Gynaecological Endoscopy, 11: 417-421. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 7