Khảo sát các đặc điểm của bong võng mạc có lỗ rách tại bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học 1 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP.HCM Nguyễn Thị Thanh Hà*, Nguyễn Phạm Trung Hiếu**, Lê Minh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm phân bố theo tuổi, giới, yếu tố nguy cơ và các hình thái lâm sàng của bong võng mạc (BVM) có lỗ rách đến khám tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Dữ liệu được thu thập trong một năm - từ tháng 4/2004 đến tháng 3/2005. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên từ những bệnh nhân BVM có lỗ rách đến khám tại khoa Đáy mắt, Bệnh viện Mắt TP.HCM. Kết quả: Có 321 bệnh nhân (328 mắt) được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 197 nam và 124 nữ (1,5/1). Cận thị là yếu tố nguy cơ cao nhất gây BVM với tỷ lệ 35,3%, tiếp theo là các dạng thoái hóa võng mạc chu biên với 30,8%. Lỗ rách được tìm thấy trong 91,8% trường hợp. Vết rách chiếm 59,6%, thường phân bố ở phía trên, trong khi lỗ rách tròn là 26,9% và thường ở phía thái dương. Đứt chân võng mạc chỉ gặp trong 3,9% và phần lớn ở thái dương dưới. Tình trạng tăng sinh dịch kính – võng mạc khá cao: 43,9%, trong đó, khoảng 50% tăng sinh độ B. Kết luận: Do những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị mà cục diện BVM ít nhiều thay đổi. BVM sau chấn thương, phẫu thuật nhiều hơn và BVM sau viêm dịch kính - võng mạc ít hơn các nghiên cứu trước. Hình thái lâm sàng của BVM nói chung không có thay đổi đáng kể. Ở nhóm người trẻ, nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương và cận thị nên thường gặp dạng lỗ rách tròn hay đứt chân võng mạc. Ngược lại, người già thường gặp vết rách hình móng ngựa hay có nắp và lỗ hoàng điểm, gợi ý nguyên nhân gây rách là do yếu tố thoái hóa dịch kính, bong dịch kính sau co kéo. * Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Mắt - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học 2 ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT AT HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL Nguyen Thi Thanh Ha, Nguyen Pham Trung Hieu, Le Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 1 - 2008: 14 - 19 Objective: To investigate the epidermiological characteristics, risk factors and clinical features of rhegmatogenous retinal detachment (RRD) at Ho Chi Minh City Eye Hospital. Patients and methods: The cross-section study was performed from April, 2004 to March, 2005. Patients were chosen randomly from all RRD patients at HCMC Eye Hospital. Results: The study included 321 patients (328 eyes), in which, 197 patients were male and 124 were female (1.5/1). Myopia was the most common risk factor (35.3%), following by peripheral retinal degeneration (30.8%). The break was found in 91,8% of cases. 59.6% were tears and usually located in superior retina. 26.9% were holes and usually found in temporal side. Dialysis was seen in 3.9%, mostly located in inferior temporal quarter. Proliferative vitreo-retinopathy was found in 43.9% of eyes, of which, 50% were in grade B. Conclusions: Nowaday, the characteristics of RRD somewhat changed due to the improvement of diagnosis and therapeutic technology. RRD after trauma and surgery was increase while RRD related to uveitis was decrease compare with some studies in the past. The clinical features of RRD were unchanged. In young patients, the popular causes of RRD were trauma and myopia, so we usually found the holes and dialysis. In contrast, tears, opeculated holes and macular holes were common in elderly patients, so we can claim that RRD was the result of the traction from posterior vitreous detachment. ĐẶT VẤN ĐỀ Bong võng mạc (BVM) là một trong những cấp cứu của nhãn khoa mà việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ mang lại những kết quả tích cực. Ngược lại, bệnh có thể dẫn đến mù loà không hồi phục để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Theo AAO, tỷ lệ mắc mới mỗi năm của BVM có lỗ rách là 1/10.000. Nếu cho rằng tuổi thọ trung bình là 74 tuổi thì tỷ lệ hiện mắc của BVM là 0,7% - một tỷ lệ không nhỏ! Tại Khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt TPHCM, gần như mỗi ngày đều có 1 - 2 ca BVM nhập viện. Hầu hết bệnh nhân đến khám muộn, khi BVM đã lan đến hoàng điểm nên kết quả điều trị còn hạn chế. Công trình nghiên cứu này thực hiện với mục đích đưa ra một cái nhìn tổng quát về đặc điểm mắc bệnh (tuổi, giới), ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ và các hình thái lâm sàng của BVM có lỗ rách nhằm giúp các bác sĩ chuyên khoa trong việc chẩn đoán sớm và điều trị phòng ngừa các trường hợp có nguy cơ cao, đồng thời tạo tiền đề cho các nghiên cứu chuyên sâu về các phương pháp điều trị và phòng ngừa BVM sau này. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Dữ liệu được thu thập trong một năm - từ tháng 4/2004 đến tháng 3/2005. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên từ những bệnh nhân BVM có lỗ rách đến khám tại khoa Đáy mắt, Bệnh viện Mắt TP.HCM. Chẩn đoán BVM có lỗ rách được xác định khi diện tích võng mạc bong ít nhất là một đường kính gai thị và lỗ rách được tìm thấy trước hay trong phẫu thuật. Những trường hợp không tìm thấy lỗ rách cần phải được loại trừ tất cả các loại BVM khác hay u hắc mạc có BVM đi kèm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học 3 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 3/2004 đến tháng 2/2005, có 321 bệnh nhân BVM có lỗ rách được đưa vào nghiên cứu. Trong số bệnh nhân này, có 10 bệnh nhân BVM cả hai mắt, trong đó, 3 mắt đã được phẫu thuật bị loại khỏi nghiên cứu nên tổng số mắt là 328 mắt. Phân bố theo tuổi và giới Tuổi trung bình của bệnh nhân là 43,92 ± 16,14 (nhỏ nhất là 9 và lớn nhất là 83 tuổi). BVM hiếm gặp nhất ở trẻ em (8,7%) và thường gặp nhất ở trung niên 40 - 59 tuổi (44,9%), trên 60 tuổi có 60 ca (18,7%). Trong tổng số 321 bệnh nhân có 197 bệnh nhân nam và 124 bệnh nhân nữ. Tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1,5:1. Đặc điểm khởi phát Thời gian khởi phát trung bình là 63,5 ± 204,9 ngày. Bệnh nhân đến sớm nhất là sau 2 ngày, muộn nhất là 7 năm. Triệu chứng khởi phát Có 169 mắt (51,5%) chỉ thấy giảm thị lực và mất thị trường, 142 mắt (43,3%) ghi nhận có triệu chứng ruồi bay hay chớp sáng, số còn lại không biết hoặc không có triệu chứng khởi phát. Tần suất các yếu tố nguy cơ: (Bảng 1) Bong dịch kính sau 142 mắt có triệu chứng của bong dịch kính sau nhưng qua thăm khám, chỉ xác định được 113 mắt có bong dịch kính sau, thêm vào đó, có 48 mắt có bong dịch kính sau trong khi không ghi nhận triệu chứng cơ năng gì. Khó xác định có hay không có bong dịch kính sau trong nhiều trường hợp cả trên lâm sàng và siêu âm B do tình trạng môi trường trong suốt kém, dịch kính vẩn đục nhiều, tăng sinh dịch kính – võng mạc, ... Cận thị Có 47 mắt cận thị nhẹ (14,3%), 69 mắt cận thị nặng (21,0%) và 212 mắt không cận thị (64,7%). Tỷ lệ cận thị ở từng nhóm tuổi chênh lệch ít, hơi cao ở người trẻ 20 - 39 tuổi. Ở người già, cận thị chiếm tỷ lệ này thấp hơn. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Chấn thương Có 45 mắt có tiền sử chấn thương đụng giập (13,7%) và 3 mắt chấn thương xuyên (0,9%). Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc có dấu hiệu BVM trung bình là 61 ± 134 tháng, sớm nhất là ngay sau chấn thương và lâu nhất là sau 40 năm. Chấn thương thường gặp nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên (<20 tuổi), 30 ca BVM thì có đến 8 ca có chấn thương. Tiếp theo là độ tuổi lao động (20 - 59 tuổi). Người già ít gặp yếu tố nguy cơ này, chỉ có 2/60 trường hợp. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể Số bệnh nhân khởi phát BVM sau mổ lấy thủy tinh thể là 48 bệnh nhân, chiếm 14,6% tổng số bệnh nhân BVM. Trong số này, phẫu thuật ngoài bao có đặt IOL chiếm tỉ lệ cao nhất (30/48 bệnh nhân). Hầu hết các trường hợp BVM xảy ra trong vòng 5 năm sau phẫu thuật (81,3%). Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc phát hiện BVM thay đổi từ 10 ngày đến 10 năm, trung bình là 36 ± 34 tháng. Thoái hóa võng mạc chu biên Thoái hóa võng mạc cũng thường gặp trong BVM có lỗ rách (30,8%), trong đó, dạng thoái hóa hay thấy nhất là thoái hóa dậu, chiếm tỉ lệ 13,1%. Bảng 1. Tóm tắt tỷ lệ các yếu tố nguy cơ BVM trong mẫu nghiên cứu. Yếu tố nguy cơ Số mắt % Cận thị Nhẹ (< - 6D) 47 14,3 Nặng (≥ - 6D) 69 21,0 Tổng cộng 116 35,3 Thoái hoá võng mạc Dạng dậu 43 13,1 Búi dịch kính – võng mạc 22 6,7 Nang 23 7,0 Dấu chân sên 11 3,4 Tách lớp võng mạc 2 0,6 Tổng cộng 101 30,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học 4 Yếu tố nguy cơ Số mắt % Chấn thương Đụng dập 45 13,7 Xuyên 3 0,9 Tổng cộng 48 14,6 Lấy thể thủy tinh (có hay không có IOL) 48 14,6 Tiền căn viêm dịch kính – võng mạc 14 4,3 Xuất huyết dịch kính 12 3,7 Đã bị BVM ở mắt còn lại 10 3,0 Vitrectomy 5 1,5 LASIK 1 0,3 Màng trước võng mạc 1 0,3 Đặc điểm bong võng mạc Thị lực Đa số bệnh nhân có thị lực lúc vào viện thấp, 83,6% thị lực dưới 1/10. Thị lực từ 1/10 – 4/10 chiếm 11,5% . Thị lực 5/10 – 7/10 chiếm 3,7%. Chỉ có 1,2% thị lực ≥ 8/10. Không có mối tương quan giữa thời gian BVM và tình trạng thị lực lúc nhập viện. Thời gian kéo dài chưa hẳn có thị lực kém. Diện tích bong Phần lớn bệnh nhân lúc đến khám BVM đã lan đến 2/4 (45,7%), bong khu trú chiếm 6,7%, bong 1/4 là 14,9%, BVM toàn bộ chiếm 18,3%. Ảnh hưởng đến hoàng điểm 282 mắt (86,0%) BVM đã bong đến hoàng điểm và 46 mắt (14,0%) BVM chưa lan đến hoàng điểm. Đặc điểm của rách võng mạc Lỗ rách được tìm thấy trong 91.8% các trường hợp, trong đó, phần lớn là 1 lỗ rách (62,8%), 2 lỗ rách có 58 ca (17,7%), và 37 ca còn lại có nhiều lỗ rách (11,3%). Có 27 ca không tìm thấy lỗ rách, chiếm tỷ lệ 8,2%. Hình 1. Tỷ lệ phân bố vị trí rách võng mạc. ST: thái dương trên; IT: thái dương dưới; SN: mũi trên; IN: mũi dưới; * hoàng điểm Trong 438 lỗ rách tìm thấy ở 328 mắt, 88,8% là lỗ rách nhỏ. Lỗ rách khổng lồ gặp ở 13 mắt. Lỗ rách hình móng ngựa hay có nắp 59,6%, lỗ rách tròn 26,9%. đứt chân võng mạc 3,9%. 9,6% là lỗ hoàng điểm. Tăng sinh dịch kính – võng mạc: 144 trường hợp (43,9%) có tăng sinh dịch kính – võng mạc, trong đó có khoảng 50% tăng sinh độ B (71/144). BÀN LUẬN Đặc điểm phân bố tuổi và giới Nhóm người già ≥ 60 tuổi có tỷ lệ thấp hơn nước ngoài có thể do điều kiện kinh tế còn thấp và không còn sức lao động nên những người lớn tuổi không được đến khám. Có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam/nữ trong từng nhóm tuổi và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. ST 206 (47,0%) IT 115 (26,3%) SN 55 (12,6%) IN 20 (4,5%) 42* (9,6%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học 5 Như vậy, BVM rõ ràng có liên quan đến giới tính, nam gặp nhiều hơn nữ. Đặc điểm khởi phát Trong nghiên cứu của chúng tôi, 79,0% bệnh nhân đến sớm hơn và 21,0% bệnh nhân đến muộn hơn 1 tháng. So sánh với nghiên cứu của Cù Nhân Nại (1979 - 1984)[1]: 66,0% bệnh nhân đến sớm hơn và 34,0% đến muộn hơn 1 tháng, chúng ta thấy tình hình ý thức bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân đã cao hơn, đến khám sớm hơn so với 20 năm trước, tuy vậy, vẫn còn khá muộn đối với tiến triển của bệnh. Các yếu tố nguy cơ Cận thị Ở người cận thị, tần suất lỗ rách tròn – có lẽ trong thoái hóa dậu hay do võng mạc mỏng – và đặc biệt là lỗ hoàng điểm cao hơn ở người không cận thị. Chấn thương Các hình thái rách đều có thể gặp trong chấn thương, trong đó vết rách hình móng ngựa có hay không có lỗ rách kèm theo chiếm tỷ lệ cao nhất chứng tỏ yếu tố co kéo dịch kính đóng vai trò chính trong cơ chế hình thành BVM sau chấn thương. Bên cạnh đó, đứt chân võng mạc gần như là hình thái gắn liền với chấn thương (chiếm 12,5% so với 3,9% ở người không có chấn thương) được giải thích do co kéo ở nền dịch kính khi có lực tác động theo trục trước sau của nhãn cầu. Đặc điểm của bong võng mạc Thị lực So sánh giữa nghiên cứu của nhóm tác giả ở các nước phát triển và nghiên cứu của chúng tôi tại BV Mắt thì rõ ràng có khác biệt về thị lực lúc nhập viện rất lớn. Mức độ thị lực này phản ánh phần nào tình trạng đến khám muộn của bệnh nhân. Đặc điểm của lỗ rách võng mạc Về vị trí của từng loại rách, chúng tôi nhận thấy, vết rách võng mạc hình móng ngựa hay có nắp thường gặp nhất ở phần tư thái dương trên, tiếp theo là thái dương dưới và mũi trên; lỗ rách tròn cũng hay gặp ở thái dương trên và kế tiếp là thái dương dưới (nhiều ở phía thái dương hơn phía mũi); đứt chân võng mạc thì có đến 12/17 (70%) trường hợp thấy ở thái dương dưới. Sự phân bố này cũng phù hợp với mô tả của các y văn. Ở nhóm thanh thiếu niên và người trẻ (< 40 tuổi), hình thái rách thường gặp là lỗ tròn và đứt chân võng mạc trong khi ở nhóm trung niên và người già (≥ 40 tuổi), hình thái thường gặp là vết rách và lỗ hoàng điểm. Điều này có vẻ hợp lý nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ của từng nhóm: ở người trẻ, cận thị và chấn thương là nguy cơ phổ biến, trái lại, ở người già, yếu tố co kéo dịch kính có lẽ đóng vai trò chính trong cơ chế hình thành lỗ rách. - Đặc điểm tăng sinh dịch kính - võng mạc: có sự tương quan giữa tăng sinh dịch kính – võng mạc và hình thái lỗ rách. Vết rách có nguy cơ tăng sinh nhiều hơn so với các hình thái rách khác. KẾT LUẬN Qua khảo sát và phân tích 328 mắt BVM đến khám tại BV Mắt từ 3/2004 đến 2/2005, chúng tôi rút ra một số nhận định như sau: - BVM có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở người trên 40 tuổi, nam nhiều hơn nữ. - Cận thị vẫn là một yếu tố nguy cơ cao nhất gây BVM với tỷ lệ 35,3%, tiếp theo đó là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học 6 các dạng thoái hóa võng mạc chu biên với 30,8% - đa phần là thoái hóa dậu. - Lỗ rách được tìm thấy trong 91,8% trường hợp. Vết rách chiếm đa số với 59,6%, thường phân bố ở phía trên, trong khi lỗ rách tròn là 26,9% và thường ở phía thái dương nhiều hơn phía mũi. Đứt chân võng mạc chỉ gặp trong 3,9% các trường hợp và phần lớn ở thái dương dưới. - Tình trạng tăng sinh dịch kính – võng mạc khá cao: 43,9% có tăng sinh, trong đó, khoảng 50% tăng sinh độ B. - Liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và hình thái lâm sàng của BVM: Ở nhóm người trẻ, nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương và cận thị nên thường gặp dạng lỗ rách tròn hay đứt chân võng mạc. Loại BVM này thường diễn tiến chậm và tự giới hạn nên đa số có kết quả điều trị tốt. Ngược lại, người già thường gặp vết rách hình móng ngựa hay có nắp và lỗ hoàng điểm, gợi ý nguyên nhân gây rách là do yếu tố thoái hóa dịch kính, bong dịch kính sau co kéo. Vết rách này thường nằm ở vùng võng mạc phía trên nên có xu hướng lan nhanh do trọng lực và do đó dễ lan đến hoàng điểm nếu bệnh nhân đến muộn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agarwal A. (2002). Proliferative Vitreoretinopathy. Textbook of Ophthalmology, Retina and Vitreous, (4): 2724 - 2735. 2. Arevalo J.F. et al (2001). Rhegmatogenous retinal detachment in myopic eyes after LASIK: frequency, characteristics and mechanism. J Cataract Refract Surg, (27): 674 - 680. 3. Azar N.F., Davis E.A. (1999). Embryology of the Eye. Yanoff: Ophthalmology, 1st ed., Mosby International Ltd. 4. Cù Nhân Nại (1984). Nhận xét kết quả phẫu thuật trên 285 bệnh nhân bong võng mạc nguyên phát. Tập san nhãn khoa: 6 - 14. 5. Đoàn Hồng Dung (2001). Đánh giá kết quả điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp ấn củng mạc. Luận văn CK cấp II. 6. Ghazi N.G., Green W.R. (2002). Pathology and pathogenesis of retinal detachment. Eye, (16): 411 - 421. 7. Laatikainen L., Tolppanen E.M. (1985). Characteristics of rhegmatogenous retinal detachment. Acta Ophthalmologica, (63): 146 - 154. 8. Lewis H., Kreiger A. E. (1999). Rhegmatogenous Retinal Detachment, Duane’s Ophthalmology, CD – ROM ed., Lippincott Williams & Wilkins. 9. Lewis H. (2003). Peripheral retinal degenerations and the risk of retinal detachment. Am J Ophtalmol, (136): 155 - 160. 10. Nguyễn Cường Nam (1984) Nhận định 100 ca bong võng mạc nhập viện tại Trung tâm Mắt. Báo cáo tại hội nghị nhãn khoa toàn quốc. 11. Phillip J. P., Jennifer P. C (2004). Northern New Zealand rhegmatogenous retinal detachment study: epidermiology and risk factors. Clinical and Experimental Ophthalmology, (32): 159 - 163. 12. Ranta P., Tommila P., Kivela T. (2004). Retinal breaks and detachment after neodymium:YAG laser posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg, (30): 58 - 66. 13. Sharma M. C., Chan P., Kim R. U. (2003). Rhegmatogenous retinal detachment in the fellow phakic eyes of patients with pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment. Retina, (23): 37 - 40. 14. Wilkinson C.P. (1999). Retinal Detachment: Rhegmatogenous Retinal Detachment. Yanoff: Ophthalmology, 1st ed., Mosby International Ltd. 15. William E. B. (1988). Retinal detachment: Diagnosis and Management, 2nd edition, J.B. Lippincott Company. 16. Worst J. G. F., Los L. I. (2002). Pathogenesis of Retinal Detachment. Textbook of Ophthalmology, Retina and Vitreous, (4): 2672 - 2673. 17. Xiaoxin L. et al (2003). Incidence and epidemiological characteristics of rhegmatogenous retinal detachment in Beijing, China. Ophthalmology (110): 2413 - 2417. 18. Yokoyama T. et al (2004). Charateristics and surgical outcomes of paediatric retinal detachment. Eye, (18): 889 - 892. 19. Yorston D., Jalali S. (2002). Retinal detachment in developing countries. Eye, (16): 353 - 358. 20. Zou H., Zhang X., Xu X., Wang X., Liu K., Ho P. C. P. (2002). Epidemiology survey of rhegmatogenous retinal detachment in Beixinjing district, Shanghai, China. Retina, (22): 294 – 299.