Hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng

207 Phản biện khoa học: PGS. TS. Lưu Hồng Hải HIỆu quả GIảM đAu BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIảM đAu đA MÔ THỨC TRONG THAY KHỚP GốI VÀ KHỚP HÁNG EFFECTs OF MuLTIMOdAL ANALGEsIA FOR HIP ANd KNEE ARTHROPLAsTY Tăng Hà Nam Anh, Nguyễn Thu Chung BV Nguyễn Tri Phương, TP.HCM Email: tanghanamanh@yahoo.fr Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 19 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Tang Ha Nam Anh, Nguyen Thu Chung AbstrAct Aim: To evaluate the effects of multimodal analgesia for hip and knee arthroplasty Method: therapeutic study Objects: 113 patients with ASA I-III were enrolled in the program of multimodal analgesia for hip and knee arthroplasty from January 2011 to August 2012 at Nguyễn Tri Phương Hospital. Results: patients had the NSAID, Acetaminophen and pregabaline pre-operative and post-operative period. They had also the spinal and epidural anesthesia in the intra- operative period. The regional anesthetic site was at L3-4, catheter was inserted 5cm Muïc tieâu: Ñaùnh giaù hieäu quaû giaûm ñau baèng phöông thöùc giaûm ñau ña moâ thöùc trong thay khôùp goái vaø khôùp haùng Phöông phaùp nghieân cöùu: Tieàn cöùu, moâ taû caét ngang. Ñoái töôïng nghieân cöùu: 113 beänh nhaân (BN) coù ASA I ñeán III. Thöïc hieän giaûm ñau ña moâ thöùc trong moå thay khôùp goái vaø khôùp haùng töø thaùng 1/2011 ñeán thaùng 8/2012 taïi Beänh vieän Nguyeãn Tri Phöông. Keát quaû: Beänh nhaân ñöôïc duøng thuoác NSAID, Acetaminophen 500mg vaø pregabaline tröôùc moå 1h vaø sau moå. Trong moå beänh nhaân ñöôïc teâ tuûy soáng vaø ngoaøi maøng cöùng. Vò trí gaây teâ tuûy soáng vaø gaây teâ ngoaøi maøng cöùng (CSE) taïi vuøng thaét löng 3-4, luoàn catheter ngoaøi maøng cöùng 5cm. Ñoä saâu khoang trung bình 5,61cm. Löu catheter 74,20 giôø. Thôøi gian thöïc hieän kyõ thuaät CSE 7,5 phuùt. Thôøi gian tieàm phuïc 5,12 ± 0,4 phuùt. VAS töø 0-2 ñieåm. Phaïm vi voâ caûm vuøng moå toát 100%. Moå khoâng ñau sau 17,25 phuùt. Thôøi gian moå trung bình 95,04 phuùt (40-250 phuùt). Thôøi gian phuïc hoài vaän ñoäng 130,29 phuùt. Taùc duïng giaûm ñau hoaøn toaøn sau gaây teâ 220,96 phuùt. Veát moå daøi trung bình 15,67cm (10-20cm). Tæ leä thaønh coâng trong moå khoâng ñau 100% vaø sau moå coù 96,46%. Ñau nheï sau moå 3,54% caàn theâm 1 lieàu bolus. Thôøi gian löu beänh ôû hoài söùc 263,81 phuùt. An uoáng laïi bình thöôøng sau 6 giôø. Thay ñoåi maïch, huyeát aùp, hoâ haáp, SpO2, ECG trong vaø sau moå khoâng ñaùng keå (p>0,05). Tæ leä bieán chöùng: maïch chaäm <55 laàn/phuùt 6 BN (5,3%). Haï huyeát aùp <90/50mmHg 7 BN (6,19%) xuaát hieän sau gaây teâ khoûang 30 phuùt, luùc nghieâng tö theá vaø luùc xaû garoâ ñuøi. Reùt run 7 BN (6,19%). Bí tieåu sau moå >10 giôø 5 BN (4,42%). Ngoaøi ra chöa gaëp tai bieán quan troïng khaùc. Keát luaän: phöông phaùp giaûm ñau ña moâ thöùc giuùp beänh nhaân traûi qua cuoäc moå khoâng ñau trong vaø sau moå. Töø khoùa: gaây teâ tuûy soáng, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng, gaây teâ tuûy soáng keát hôïp gaây teâ ngoaøi maøng cöùng, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng lieân tuïc, phaãu thuaät thay khôùp, giaûm ñau ña moâ thöùc. Tóm TắT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 208 ĐặT VấN Đề Phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào những năm 1930 và tại Việt Nam vào những năm 1987. đến nay đã có những bước tiến bộ không ngừng giúp cho quá trình điều trị những bệnh nhân bị thoái hóa khớp, hư khớp gối, hoại tử chỏm xương đùi hay gãy cổ xương đùi tránh được đau đớn, tàn phế, giúp họ có khả năng tự đi lại được tạo điều kiện thuận lợi trong sinh hoạt, giảm đi gánh nặng và sự chăm sóc của người thân, góp phần không nhỏ trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy vậy đau sau mổ thay khớp vẫn là nỗi ám ảnh của tất cả bệnh nhân và là một trong số những nguyên nhân khiến bệnh nhân không muốn thay khớp lần thứ hai dù kết quả thay khớp rất tốt. Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và bệnh lý kèm theo về nội khoa như tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, tiểu đường, tâm phế mạn, suy thận mạn, thiếu máu, suy dinh dưỡng cơ thể thường làm cho nguy cơ Gây mê-Phẫu thuật gia tăng đáng kể. Mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên và Bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) là chọn phương pháp vô cảm nào thích hợp nhất, an toàn cao nhất nhằm mục đích giảm đau tuyệt đối trong và sau mổ cho người bệnh mà không làm gia tăng nguy cơ bệnh tật kèm theo. Xu hướng gây mê hiện đại ngày nay là áp dụng mô hình giảm đau đa phương thức, ưu tiên chọn lựa là các kỹ thuật gây tê vùng, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hay CSE (Combined Spinal and Epidural Anaesthesia) bằng thuốc tê phối hợp liều nhỏ thuốc giảm đau opioides kết hợp các thuốc giảm đau acetaminophen hay non-steroides cho phẫu thuật chi dưới đặc biệt là trong chấn thương chỉnh hình vì những kỹ thuật này đã góp phần giảm thiểu tỉ lệ biến chứng tắc mạch và tỉ lệ tử vong cho người bệnh đến 30% so với vô cảm toàn thân [1]. Bởi vì khi gây mê toàn thể phải đối mặt rất nhiều với những tai biến-biến chứng của việc đặt nội khí quản, nhiều thuốc dùng trong gây mê, liệt ruột kéo dài bất lợi cho các bệnh nhân lớn tuổi. Theo thống kê cho thấy tỉ lệ sốc phản vệ do thuốc trong gây mê khoảng 1/10.000-1/20.000 trong đó do thuốc ngủ 7,4%; thuốc giãn cơ 62%; nhựa 16,5%; chất thay thế huyết tương 3,6%; Morphine 1,9%... đặc biệt hiếm thấy phản ứng phản vệ do thuốc tê gây ra [8,9] Việc áp dụng kỹ thuật giảm đau đa mô thức bao gồm dùng các thuốc kháng viêm giảm đau non steroid, acetaminophen, pregabaline trước mổ và sau mổ kết hợp với gây tê vùng đã được áp dụng thành công ở nhiều trung tâm thay khớp trên thế giới. Kỹ thuật CSE phát triển từ thập niên 1950, bao gồm sự into epidural with average depth about 5.61cm, and held in this position about 74.20 hours. The anesthetic time is 7.5 min. worn off time is 5.12±0.4 min. VAS from 2 to 0 point, with 100% good blockage extent. Painless operation is performed after 17.25 min. the average duration for operation is 95.04 min (40-250 min). The duration for motor recovery is 130.29 min. After blockage, complete pain reduction is 220.96 min. The incision is 15.67 cm (10-20cm). Success rate during and after surgery are 100% and 96.46%. Moderate pain is 3.54% with a bolus. Time for post-operation is 263.81min. Eating normal after 6 hours. There are some mild changes in pulse blood pressure, respiration, SpO2, ECG during and after operation (p>0,05). The complications: slow pulse 55 beats/min in six patients (5.3%); hypotension <90/50mmHg in 7 patients (6.19%) 30 min after blockage in the lateral recumbent position and at the time of withdrawing tourniquet thigh, shivering in 7 patients (6.19%); urinary retention >10 hours in 5 patients (4.42%). In addition, no change in important complications is noticed. Conclusions: CSE was the safe, efficacious, and excellent painless procedure for knee and hip Arthroplasty. No important complication. Impressive cost reduction of. Keyword: Spinal Analgesia, Epidural Analgesia, Combined Spinal and Epidural Anesthesia (CSE), Continuous epidural blocks, Arthroplasty, multimodal anesgesia. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 209 kết hợp giữa 2 kỹ thuật gây tê tủy sống vào vùng thắt lưng để bơm lượng thuốc tê nhỏ vào khoang dưới nhện làm tê tạm thời các rễ thần kinh mà nó chi phối cảm giác và vận động chi dưới đồng thời gây tê ngoài màng cứng có luồn một catheter vào khoang ngoài màng cứng cho thuốc tê liên tục làm kéo dài thời gian giảm đau cho người bệnh trong 3 ngày đầu sau mổ. Sự kết hợp như trên sẽ giảm được liều thuốc tê của mỗi kỹ thuật nên tỉ lệ tai biến-biến chứng rất thấp như nhiều tác giả trong ngoài nước đã nghiên cứu và công bố [2,4,5,6],. Tuy nhiên sử dụng liều thuốc tê tủy sống bằng Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl 20µg và duy trì bơm điện qua catheter ngoài màng cứng liều Marcaine 0,125% (7,5mg/giờ) + Fentanyl1,25µg/ml (7,5µg/giờ) là liều rất thấp mà chưa tác giả nào công bố có thực sự mang lại hiệu quả giảm đau trong và sau mổ cho các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối hay không? Chính vì lý do trên mà chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm các mục tiêu như sau: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương thức giảm đau đa mô thức sau mổ thay khớp. 2. Đánh giá hiệu quả vô cảm CSE bằng Marcaine + Fentanyl liều thấp trong và sau mổ thay khớp háng hay khớp gối 3. Các thay đổi trên hô hấp, tuần hoàn và các phiền nạn có thể gặp trong thời điểm nào để có cách đề phòng, phát hiện, xử lý tình huống 4. Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến-biến chứng khi thực hiện vô cảm này ĐốI TƯợNG - PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực nghiệm lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối nhân tạo tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 01/2011 đến tháng 08/2012. Kỹ thuật chọn mẫu: • Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Không có chống chỉ định với gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng. - Có chỉ định thay khớp gối hay khớp háng nhân tạo. - Bệnh nhân có yêu cầu làm giảm đau ngoài màng cứng liên tục trong và sau mổ. - Không có chống chỉ định sử dụng các thuốc NSAID, Acetaminophen và Pregabaline. • Tiêu chuẩn loại trừ: - BN đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn. - Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm tại vùng định gây tê, có bệnh lý thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu. - BN kiên quyết từ chối - Thu thập thiếu số liệu. - Dị ứng với các thuốc kể trên. Phương tiện và trang thiết bị: • Tại phòng mổ: Máy gây mê, nguồn dưỡng khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, ECG, Mâm gây tê vô trùng, bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng Perifix của hãng B/Braun, kim gây tê tủy sống 25G, dung dịch sát trùng da, găng tay vô trùng, máy bơm tiêm điện, bơm tiêm 60ml, dây nối bơm tiêm điện, điện cực đo ECG. • Thuốc gây mê và hồi sức: dịch truyền, dây truyền dịch, dây 3 chạc, kim luồn 18G, thuốc tê Marcaine for spinal 0,5% 4ml, Marcaine 0,5% lọ 20ml, Fentanyl 100 µg/2ml, Atropine sulfat, Ephedrine 30mg, Midazolam 5mg, hộp thuốc chống sốc.và các thuốc gây mê hồi sức khác. Cách thức tiến hành: sau khi có chỉ định phẫu thuật • Tiếp cận bệnh nhân: Khám tiền mê trước mổ đánh giá tình trạng sức khỏe BN, các bệnh kèm theo cần điều trị ổn định, các xét nghiệm tiền phẫu cho phép mổ được, không có chống chỉ định với gây tê tuỷ sống hay ngoài màng cứng, xếp loại ASA, Malampati, giải thích cách thức tiến hành kỹ thuật CSE cho người bệnh biết để yên tâm hợp tác, ký tên vào bảng cam kết mổ và có yêu cầu làm giảm đau. • Khi BN vào phòng mổ: cho uống NSAID 1 viên theo liều khuyến cáo nhà sản xuất, acetaminophen 500mg 1 viên, pregabaline 75mg một viên một giờ trước khi tê tủy sống. Truyền dịch Lactate Ringer’s hay NaCl 9 ‰ với kim luồn 20 G. Gắn Monitoring và dán điện cực đo ECG, SpO2, Mạch, huyết áp, nhịp thở, cài đặt tự động theo dõi mỗi 5phút/lần trong suốt cuộc mổ. Cho BN thở oxy qua mũi 2lít/phút hay qua mask 5lít/phút. • Tiến hành kỹ thuật: BN nằm nghiêng về bên có chi phẫu thuật, tư thế “cong lưng tôm”, người làm kỹ thuật rửa tay mang găng vô trùng và sát trùng da với bétadine sau đó làm sạch da bằng cồn, xác định vị trí gây tê vùng thắt lưng 3-4, đường giữa, tê trong da với 1ml Marcaine 0,5%, gây tê tủy sống với kim 25G khi có dịch não tủy trong chảy ra thì tiêm 10mg/2ml Marcaine for Spinal 0,5%+Fentanyl 20 µg, tiêm chậm, sau đó rút kim ra và TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 210 tiến hành gây tê ngoài màng cứng cũng tại vị trí này, với kỹ thuật xác định “mất sức cản” là dung dịch NaCl 9‰. Khi thấy nhẹ tay thì luồn catheter vào và đặt trong khoang ngoài màng cứng khoảng 5cm, cố định ngoài da bằng miếng dán Askinase 10 x12 cm, cho BN nằm ngữa lại, kiểm tra sinh hiệu ổn định thì cho Phẫu thuật viên kê tư thế, tiến hành sát trùng, trải săng và bắt đầu mổ. Sau gây tê tủy sống 1 giờ, bơm liều bolus Marcaine 0,125% 10mg+Fentanyl 20 µg qua catheter ngoài màng cứng để duy trì giảm đau trong mổ. Sau khi mổ xong, cho thuốc vào bơm tiêm điện duy trì liên tục liều giảm dần với Marcaine 0,125%+Fentanyl 1,25 µg/ml tốc độ 6ml/giờ ngày 1, ngày 2: 5ml/giờ và ngày 3: 4ml/giờ. Rút catheter ngoài màng cứng khi hết thuốc tê. Tổng lượng thuốc tê cho 3 ngày trung bình 4-5 lọ Marcaine 20ml và 4-5 ống Fentany l 100 µg. • Phối hợp thuốc giảm đau non-steroides, Acetaminophen 500mg dạng uống hoặc truyền với tổng liều tối đa 2g một ngày, Pregabaline 75mg ngày hai viên sáng và chiều. Hình 1. Từ trên xuống dưới và từ trái qua phải: Minh họa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) có luồn catheter • Ghi nhận các chỉ số theo dõi: hô hấp, SpO2, Mạch, huyết áp, mức tê, độ liệt vận động, mức độ đau theo VAS vào phiếu nghiên cứu qua các thời điểm: • Trườc gây tê (T1), sau gây tê (T2), Kê tư thế (T3), rạch da (T4), bỏ chỏm hư (T5), đặt dụng cụ nhân tạo (T6), đổ xi măng (T7), khâu vết mổ xong hay có xả garo đùi (T8), Hồi sức giờ đầu (T9), khi chuyển lại khoa (T10). • Thang điểm Bromage về phong bế vận động có 4 độ: - Độ 0: không phong bế, cử động hoàn toàn ở bàn chân và gối; - Độ 1: phong bế 1 phần. Một ít cử động ở gối, không nâng chân lên được; - Độ 2: phong bế hầu như hoàn toàn. Chỉ có cử động được bàn chân; - Độ 3: phong bế hoàn toàn. Không cử động được bàn chân hoặc gối. • Đánh giá mức tê:mốc phân bố cảm giác - T12: ngang nếp bẹn; - T10: ngang rốn; - T8: ngang hai hạ sườn; - T6: vùng hõm ức. • Ghi nhận các bất thường như hạ huyết áp, nhịp tim chậm, bí tiểu, yếu cơ, độc tính thuốc tê xuất hiện tại thời điểm nào, cách xử lý và kết quả. - Khi BN được chuyển lại khoa: mỗi ngày thăm lại bệnh để điều chỉnh liều thuốc tê giảm đau phù hợp, ghi nhận các phiền nạn khác như bí tiểu, đau đầu, đau lưng. • Tham khảo Bác sĩ phẫu thuật nhận xét kết quả vô cảm trong và sau mổ: Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 211 - Loại tốt: tê hoàn hoàn, giãn cơ tốt, suốt cuộc mổ không đau - Loại khá: Tê không hoàn toàn, BN khó chịu, kêu đau nhẹ, phải thêm thuốc tiền mê. - Loại kém: không tê hay mức tê thấp, mổ khớp háng gây đau phải đổi vô cảm sang gây mê. • Thu thập và xử lý số liệu: nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh kèm, tình trạng sinh hiệu, huyết động trong và sau mổ, đánh giá vận động, thang điểm đau VAS, hiệu quả giảm đau CSE của thuốc đang dùng trong và sau mổ, thuốc giảm đau khác bổ sung, các tác dụng phụ không mong muốn, các bất thường có thể gặp... Nhập số liệu trên phần mềm SPSS 10.0 và xử lý theo phương pháp toán thống kê. Có ý nghĩa khi p < 0,05. KếT QUẢ NGHIêN CỨU Từ tháng 01/2011 đến tháng 8/2012, chúng tôi đã tiến hành áp dụng phương pháp điều trị giảm đau đa mô thức cho 113 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay thay khớp gối nhân tạo, thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Gây mê-Hồi sức Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả phân tích như sau: 1. Đặc điểm chung: Tổng số 113 BN: Nam 30 (26,5%) và Nữ 83 (73,5%). Bảng 1: Tuổi đời, chiều cao, cân nặng Thaáp nhaát Cao nhaát TB ± SD Tuoåi ñôøi (naêm) 33 94 67,32 ± 13,23 Caân naëng (kg) 35 105 56,15 ± 10,83 Chieàu cao (cm) 145 180 157,22 ± 7,47 Tuổi đời: từ 50 đến 85 có 104 BN, tỉ lệ 92% 2. Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo: Bảng 2: Bệnh mổ STT Loaïi thay khôùp Soá BN Tæ leä % 1 Khôùp haùng: - Bipolar - Toaøn phaàn 77 50 27 68,1% 44,24% 23,86% 2 Khôùp goái: - 1 beân - 2 beân 36 29 7 31,9% 25,66% 6,24% 3 Thay khôùp goái laïi 180 4,42% Bảng 3: Bệnh kèm STT Teân beänh Soá BN Tæ leä % 1 Beänh 2 Beänh 3 Beänh >3 Beänh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Taêng huyeát aùp Beänh tim TMCB Beänh van tim Tieåu ñöôøng Loaõng xöông COPD Lao phoåi cuõ Ñaõ moå TVDÑTL Ñaõ moå KHX ñuøi Beänh khaùc 80 11 7 27 49 8 5 3 7 43 70,79% 9,73% 6,19% 23,89% 43,36% 7,07% 4,42% 2,65% 6,19% 38,05% 55 48,67% 35 36,49% 15 13,27% 8 7,07% TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 212 Trên 90% người bệnh có kèm theo tối thiểu nhất 1 bệnh nội khoa 3. Đặc điểm về kỹ thuật-theo dõi bệnh nhân trong và sau GM-PT Bảng 4: thu thập các kết quả Stt Keát quaû Thaáp nhaát Cao nhaát Trung bình 1 Ñoä saâu khoang NMC (cm) 5 9 5,61 2 Thôøi gian laøm kyõ thuaät (phuùt) 5’ 10’ 7,5 3 Taùc duïng giaûm ñau sau teâ 5’ 7’ 5,12 ± 0,4' 4 Moå ñöôïc sau gaây teâ 15’ 35’ 17,25 ± 15,04’ 5 Thôøi gian moå 40’ 250’ 95,04’ ± 37,84’ 6 Thôøi gian BN khoâng ñau sau teâ 140’ 330’ 220,96 ± 40,58’ 7 Thôøi gian phuïc hoài vaän ñoäng 80’ 180’ 130,29 ± 20,44’ 8 Chieàu daøi veát moå (cm) 10 20 15,67 ± 8,21 9 Dòch truyeàn (ml) 800 1.5 1.185 ±209,53 10 Thôøi gian löu ôû hoài söùc (phuùt) 130 600 263,81 ± 58,76 11 Soá ngaøy BN naèm chôø moå 1 24 7,28 ± 4,79 12 Thôøi gian löu catheter (giôø) 60 84 74,20 ± 3,40 4.Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ Bảng 5: Thay đổi sinh hiệu Hoâ haáp SpO2 Maïch HATÑ HATT HATB T1 20 97% 83,28 139,71 76,04 98,19 T2 18 99 82,75 128,58 71,32 91,46 T3 18 100 82,52 124,13 69,04 87,71 T4 17 100 80,69 122,46 69,28 87,13 T5 17 100 78,07 123,80 70,57 88,27 T6 18 100 78,28 123,93 70,25 88,67 T7 16 100 77,53 124,71 70,96 89,35 T8 17 100 77,48 125,91 69,80 89,13 T9 16 99 76,69 127,21 72,05 91,01 T10 17 99 75,84 127,31 72,07 91,03 t 1,79 1,86 1,82 1,65 1,54 1,55 p 0,51 0,38 0,32 0,34 0,45 0,33 Kết quả các chỉ số theo dõi thay đổi không nhiều, không có ý nghĩa thống kê vì p >0,05 5. Đánh giá hiệu quả vô cảm: Bảng 6: Mức tê: thử cảm giác trên da Möùc teâ T6 T8 T10 T12 Soá beänh nhaân 0 21 92 0 Tæ leä % 0 18,59 81,41 0 Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 213 Đa số có mức tê ngang rốn = T10 có 92 BN, tỉ lệ 81,41% Bảng 7: Độ liệt vận động Theo Bromage 0 1 2 3 Soá beänh nhaân: -Trong moå 0 0 47 66 Tæ leä % 0 0 41,6 58,4 -Sau moå-ngaøy 3 113 0 0 0 Tæ leä % 100 0 0 0 Trong mổ BN có liệt vận động từ độ 2 đến độ 3 (p<0,05), giai đoạn ra hồi sức đến ngày thứ 3 sau mổ hoàn toàn không liệt vận động khi duy trì thuốc tê ngoài màng cứng (p>0,05). Bảng 8: Thang điểm đau VAS (Visual Analog Score): Thang ñieåm ñau 0-1 >1-3 >3-5 >5-8 >8-10 Soá beänh nhaân: - Trong moå 113 0 0 0 0 Tæ leä % 100 0 0 0 0 -Sau moå 109 4 0 0 0 Tæ leä 96,46 3,54 0 0 0 Trong mổ tất cả BN đều không đau. Sau mổ có 109 BN không đau và 4 BN đau nhẹ 6. Tai biến-Biến chứng trong và sau mổ Bảng 9: Tai biến-Biến chứng STT Loaïi tai bieán BN Tæ leä % Xuaát hieän Xöû trí 1 Maïch chaäm <55 l/phuùt 6 5,3 Sau teâ # 30 phuùt Atropine 0,25mg, IV 2 Haï huyeát aùp <90/50mmHg 7 6,19 Nghieâng beänh hay xaû garo chaân Ephedrine 5-10mg, IV 3 Bí tieåu do RL cô voøng 5 4,42 Sau teâ > 10giôø Thoâng tieåu 4 Laïnh run sau gaây teâ 7 6,19 Sau gaây teâ # 30 Dolargan 25mg, IV 5 Y taù queân thay thuoác 1 0,88 Ñeâm ñaàu tieân Thay thuoác vaø bolus ngay 6ml 6 Caøi ñaët sai lieàu (0,6ml/h thay vì 6ml/h) 1 0,88 Ñeâm ñaàu tieân Bolus ngay 6ml vaø caøi ñaët laïi lieàu bôm tieâm ñieän 6ml/h 7. Nhận xét của phẫu thuật viên và mức độ hài lòng của bệnh nhân Bảng 10: Nhận xét Loaïi Toát khaù keùm Phaãu thuaät vieân 113 (100%) 0 0 Beänh nhaân: - Trong moå 113 (100%) 0 0 - Sau moå 109(96,46%) 4 (3,54%) 0 Phẫu thuật viên và bệnh nhân hài lòng với kết quả vô cảm giảm đau này NHẬN XÉT Và BàN LUẬN 1. Đặc điểm chung (Bảng 1) • 113 BN trong nghiên cứu có 30 nam và 83 nữ, tỉ lệ nữ cao hơn nam gấp 3 lần. Tuổi đời trung bình 67,32 ± 13,23. Tuổi thấp nhất 33 và cao nhất 94 trong đó độ tuổi 50-85 có 104 BN (92%). BN cao niên nhiều hơn các nghiên cứu khác [4]. Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và bệnh lý kèm theo thường làm cho nguy cơ gây mê-phẫu thuật gia tăng đáng kể. Mặc khác gây khó khăn cho việc thực hiện vô cảm CSE vì cột sống lưng bị thoái hoá, viêm dính, xơ hóa cơ cạnh cột sống, đã mổ thoát vị dĩa đệm lưng đôi khi ảnh hưởng đến sự lan truyền của thuốc khi sử dụng. • Cân nặng trung bình 56,15 ± 10,83 kg, thấp nhất 35 và cao nhất 105 kg. không có khác biệt nhiều so các nghiên cứu khác [4] • Chiều cao trung bình 157,22 ± 7,47 cm, thấp nhất 145cm và cao nhất 180cm, phù hợp người Châu Á. 2. Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo: a. Bệnh mổ: Bảng 2 • Theo thống kê cho thấy có khoảng 30% người trên 30 tuổi, 60% người trên 65 tuổi và 85% người trên 80 tuổi có nguy cơ mắc bệnh thoái hóa khớp và loãng xương. Việc TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 214 té ngã nhẹ cũng có thể gây cho người bệnh dễ gãy xương đặc biệt là gãy cổ xương đùi. • Trong nghiên cứu của chúng tôi: có 77 BN thay khớp háng nhân tạo (68,1%) trong đó thay chỏm Bipolar 50 BN (44,24%) và thay khớp háng toàn phần 27 BN (23,86%); Thay khớp gối nhân tạo 36 BN (31,9%) ở 1 bên hoặc 2 bên gối. Trong số đó có 5 BN phải thay lại khớp gối (4,42%) do nhiễm trùng sau mổ. * Nguyên nhân: Gãy cổ xương đùi: 16 BN (14,15%); Thoái hóa hay hoại tử chỏm xương đùi: 61 BN (53,98%); Thoái hóa khớp gối: 36 BN (31,87%); Đã có thay khớp: khớp háng 8 BN (7,07%); Khớp gối 5 BN (4,42%) b. Bệnh nội khoa kèm theo: Bảng 3 • Nhiều nhất là tăng huyết áp 80 BN (70,79%), thiếu máu cơ tim 11 BN (9,73%), bệnh van tim 7 BN (6,19%) đặc biệt có một BN suy tim độ 3 với EF = 37%. Kế đến là bệnh nội tiết như tiểu đường 27 BN (23,89%), loãng xương 49 BN (43,36%), bệnh hô hấp mạn như COPD 8BN (7,07%), lao phổi cũ 5 BN (4,42%), các bệnh khác như thiếu máu, suy thận mạn, Tai biến mạch máu não cũ, viêm đa khớp, Gout, viêm loét dạ dày, . Số BN kèm theo 1 bệnh nội khoa là 55 BN (48,67%), 2 bệnh 35 BN (36,49%), 3 bệnh 15 BN (13,27%), hơn 3 bệnh 8 BN (7,07%). Có 45 BN đánh giá ASA I (39,82%), còn lại 68 BN đánh giá ASA II-III (60,18%). Như vậy có trên 90% BN có kèm theo tối thiểu 1 bệnh nội khoa. Tất cả các BN này được điều trị bệnh kèm ở giai đoạn tạm ổn định mới xếp lịch mổ chương trình. Kỹ thuật CSE ít nhiều có nguy cơ hạ huyết áp, chậm nhịp tim sau tê do khả năng vận mạch bị giảm sút. Tuy nhiên kỹ thuật này đã đem lại hiệu quả vô cảm giảm đau tối ưu, giảm tối thiểu sự mất cân bằng về huyết động học, giảm tỉ lệ tai biến-biến chứng chu phẫu một cách có ý nghĩa liên quan đến tắc mạch đặc biệt là tắc mạch phổi, nhồi máu cơ timở những BN phẫu thuật có nguy cơ cao, giảm nguy cơ tử vong đến 30% nhất là trong phẫu thuật chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Vì thế nên kỹ thuật gây tê vùng ngày nay thường được ưu tiên lựa chọn hơn là gây mê toàn thể [7]. 3. Đặc điểm về kỹ thuật và kết quả theo dõi có liên quan đến gây mê-phẫu thuật: • Đặc điểm về kỹ thuật và liều thuốc tê sử dụng: kỹ thuật gây tê tủy sống được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX. 1885, John Howard Corning tiêm cocaine vào tủy sống của chó để điều trị phát hiện chó bị mất cảm giác và liệt vận động 2 chi dưới và J. Leonhard Coming lần đầu tiên thử gây tê ngoài màng cứng. 1898, August Bier (Đức) mô tả và cho biết kết quả giảm đau tốt bằng cocaine trong mổ vùng chi dưới. 1937, Soresi AL lần đầu tiên mô tả kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng có tên gọi là CSE. 1949, Cubelo (Cuba) thực hiện kỹ thuật CSE nhằm mục đích giảm đau kéo dài sau mổ. 1977, Stientra gây tê tủy sống bằng Bupivacaine cho 3.000 trường hợp phẫu thuật chi dưới, niệu, sản khoa cho kết quả giảm đau mỹ mãn và ít tai biến được áp dụng rộng rãi cho tới ngày nay. 1979, Curelaru I thử luồn catheter qua kim Tuohy đặt lại trong khoang ngoài màng cứng. 1982, Coates MB áp dụng thành công CSE trong phẫu thuật chi dưới không đau kéo dài sau mổ 72 giờ. Các tác giả khác nhau không ngừng nghiên cứu, cải tiến theo thời gian với nhiều thuốc tê mới ra đời. Tại Việt Nam áp dụng từ những năm 1990 để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới trong các chuyên khoa ngoại, sản, niệu, chấn thương chỉnh hình[1,2,3,4]. Bupivacaine (Marcaine) là thuốc tê có tác dụng kéo dài hơn Lidocaine gấp 3 lần, thuộc nhóm Amino Amides. Liều tối đa trong tê ngoài màng cứng cho phép là 400mg/24giờ, 2,5mg/kg và 2,5mg/ ml thường được áp dụng để gây tê vùng phối hợp với Morphine hay opioids liều thấp nhằm tăng hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụng mà ít thấy tai biến-biến chứng nghiêm trọng xảy ra cho người bệnh nhất là tai biến trên tim mạch [1,3]. Trong phẫu thuật thay khớp háng, liều Marcaine 0,5% 12mg đã được Hội gây mê hồi sức thế giới khuyến cáo sử dụng ở các nước Phương Tây [5,6] , Ben-David dùng liều thấp Marcaine 0,5% 4-5mg+Fentanyl 20 µg nhận thấy có đến 25% trường hợp không đủ giảm đau trong mổ [6]. Phan Anh Tuấn sử dụng liều Bupivacaine 0,5% 8mg+Fentanyl 50µg trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả giảm đau từ 96,7- 100% [4]. Bệnh viện ĐHYD TP.HCM sử dụng liều Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl 25µg trong tê tủy sống và duy trì bơm điện Marcaine 0,1%+Fentanyl 4µg /ml tốc độ 2-6ml/giờ/3 ngày. ..Nghiên cứu của chúng tôi đề xuất gây tê tủy sống với liều Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl 20µg cho tất cả bệnh nhân thay khớp háng hay khớp gối đã đem lại hiệu quả giảm đau hữu hiệu, tỉ lệ thành công 100% (Bảng 8, 10). Sự giảm liều ở bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi luôn cần thiết nhưng phải đảm bảo vô cảm không đau suốt cuộc mổ. Theo chúng tôi liều trên đây khá phù hợp cho người bệnh lớn tuổi trong nghiên cứu này. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 215 Để duy trì giảm đau ngay từ trong và sau mổ kéo dài 3 ngày, chúng tôi phối hợp kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter để cho thuốc vào máy bơm tiêm điện liên tục, liều Marcaine+Fentanyl đã giảm được 50% so với liều khuyến cáo mà kết quả vẫn đáp ứng được mục tiêu giảm đau cho người bệnh. Hai kỹ thuật này phối hợp lại với nhau người ta gọi tắt là kỹ thuật CSE mà ngày nay rất được các Bác sĩ phẫu thuật đánh giá cao và hài lòng với thành quả người Bác sĩ Gây mê Hồi sức đem lại cho người bệnh. • Kết quả theo dõi (Bảng 4) trong nghiên cứu này, độ sâu khoang ngoài màng cứng trung bình 5,61 cm. Thời gian làm kỹ thuật trung bình 7,5 phút (5-10 phút) là khá nhanh hơn các nghiên cưú khác, nhanh chậm đều do sự khéo léo-thành thạo thao tác của mỗi người. Thời gian tiềm phục sau tê ngắn 5,12 phút. Mổ sau tê trung bình 17,25 phút (15-30 phút). Thời gian mổ 95,04 phút (40-250 phút), mổ kéo dài trên 200 phút thường gặp ở các bệnh nhân thay khớp lại do quá trình xử lý lấy khớp nhân tạo cũ ra, cắt lọc vùng mổ, đặt lại khớp mới nhưng vô cảm vẫn đáp ứng tốt. Thời gian phục hồi vận động 130, 29phút (80-180 phút), thông thường lúc mổ xong bệnh nhân còn liệt vận động độ 1 nên có thể cử động được cổ bàn chân và nâng nhẹ khớp gối nên việc di chuyển qua giường bệnh khá thưận lợi. Các kết quả trên cũng tương ứng kết quả nhiều tác giả khác nêu trong luận văn thạc sĩ của Phan Anh Tuấn đã so sánh [4]. Chiều dài vết mổ trung bình 15,67 cm (10-20cm), mổ khớp gối đường mổ dài hơn, mức độ đau sau mổ nhiều hơn so khớp háng 4 BN (3,54%). Thời gian điều trị tại hồi sức trung bình 263,8 giờ, có 4 BN điều trị truyền máu (3,54%) nên thời gian lưu tại phòng hồi sức đến 6-7 giờ. Thời gian BN nằm điều trị các bệnh kèm ở các chuyên khoa đến ngày mổ trung bình 7,28 ngày, trong đó có 3 BN điều trị 20-24 ngày tình trạng sức khỏe mới cho phép gây mê-phẫu thuật được. Thời gian lưu catheter trung bình 74,20 giờ (60-84 giờ). Theo khuyến cáo của Hội gây mê Hồi sức thế giơi khuyên nên lưu 72 giờ. Tuy nhiên có khoảng 10 BN chúng tôi cho duy trì giảm đau hơn 80 giờ để giúp người bệnh tập vận động khớp thuận lợi mà chưa thấy bất lợi gì. Tại vùng catheter luôn khô sạch, không có sự cố nào khi rút catheter xảy ra mặc dù y văn có nêu catheter bị đứt, bị kẹt, bị nhiễm trùng 4. Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ: (bảng 5) a. Ảnh hưởng lên huyết động: • Mạch: So sánh mạch trong các thời kỳ từ 83 -75 lần/ phút, giảm hơn lúc trước gây tê 5-8 lần/phút khoảng 5-6%, có lẻ do tâm lý lo âu của người bệnh, do nằm nghiêng ít nhiều gây đau vùng sang thương bên mổ. Khắc phục điểm này, chúng tôi thường gây tê tủy sống trước để cho người bệnh hết đau, tạo niềm tin và sự thoải mái cho BN rồi sau đó mới gây tê ngoài màng cứng, luồn catheter hoàn toàn thuận lợi, có thể vì lý do này mà thời gian làm 2 kỹ thuật của chúng tôi thực hiện rất nhanh trung bình khoảng 7,5 phút. Mặc dù mạch thay đổi nhưng không có ý nghĩa thống kê vì p>0,05. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác [4] . • Tỉ lệ mạch chậm < 55lần/phút 6BN (5,3%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút (bảng 9), xử trí Atropine sulfate 0,25-0,5mg IV sau đó mạch ổn định >60lần/phút. • Huyết áp động mạch trước tê trung bình 139/76 mmHg, sau tê và trong mổ khá ổn định trong giới hạn 122/72mmHg đến cuối cuộc mổ, giảm khoảng 10mmHg, có sự thay đổi nhỏ trong các thì nhưng không có ý nghĩa thống kê vì p >0,05. Kết quả này có giảm thấp hơn so nhiều tác giả khác mà tài liệu [4] đã tổng kết. • Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp trong mổ <90/50 mmHg có 7BN (6,19%) (bảng 9), xuất hiện lúc nghiêng bệnh kê tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng và trong thì xả garo đùi lúc mổ xong, máu dồn về phần chi dưới nhiều, xử trí thuốc vận mạch Ephedrine 5-10mg sau 1 phút huyết áp lên lại, không có trường hợp nào cần thêm điều trị tích cực khác. Tỉ lệ tụt huyết áp này thấp hơn các tác giả khác, thay đổi từ 16-63%! [4]. Ngoài ra chúng tôi cũng hiểu rằng thuốc tê Marcaine kết hợp Fentanyl gây ức chế dây tiền hạch giao cảm dẫn đến giãn mạch, tụt huyết áp, giảm lượng máu về tim. Hạ huyết áp vừa phải cũng là một ưu điểm vì lúc mổ sẽ ít gây mất máu hơn. Chúng tôi thường truyền dịch tinh thể trước khoảng 500ml để làm đầy mạch trước có thể hạn chế được sự cố này. Dịch truyền trung bình 1.185 ± 209ml (800-1500ml/BN) trong mổ. (bảng 4), phù hợp các nghiên cứu khác [4]. Ngoài ra ở thì bỏ chỏm hư, đặt dụng cụ, đổ xi măng (T5,T6,T7) chưa phát hiện thay đổi nào đáng kể trong nghiên cứu này. b. Anh hưởng trên hô hấp: • Tần số hô hấp từ 16-22lần/phút, không gặp biến chứng về hô hấp nhất là các bệnh nhân có kèm theo bệnh lý hô hấp mạn như kết quả bảng 3 thống kê. • Chỉ số bão hòa oxy qua theo dõi SpO2 luôn ở mức ổn định từ 97-100%. (bảng 5). Trong nghiên cứu có 8 BN kèm bệnh COPD và 5 BN bị lao phổi cũ (bảng 3) không có diễn biến hay trở ngại nào trên đường thở và EtCO2 không vượt quá 45 mmHg. Điều này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả Nhật nghiên cứu năm 1988. CSE tỏ ra an toàn và rất phù hợp cho các bệnh nhân này (10). • Fentanyl là dẫn chất của opioid nên khi tiêm vào tủy TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 216 sống có thể gây ức chế trung tâm hành tủy làm mất nhạy cảm của trung tâm này với sự tăng CO2 có thể suy giảm hô hấp và suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất mà tác giả Công Quyết Thắng đã thống kê tỉ lệ 0,33± 5,5% [2,4] . Trong nghiên cứu này không gặp trường hợp nào có biểu hiện suy giảm hô hấp có lẻ do liều Fentanyl 20µg là liều khá thấp hơn một số báo cáo khác là 50 µg [4]. 5. Hiệu quả vô cảm: a. Mức tê (bảng 6): trong mổ dựa vào cách thử cảm giác tê bì trên da sau gây tê chúng tôi nhận thấy có 92 BN (81,41%) có mức tê ngang rốn (T10) và 21 BN (18,59%) có mức tê ngang hạ sườn (T8) có lẻ do người bệnh nằm nghiêng bên mổ nên thuốc tê lan cao hơn nhưng không ảnh hưởng đến sức thở (bảng 5). Mức tê này hoàn toàn bao phủ vùng mổ nhất là BN thay khớp háng. Sau khi mổ xong trung bình 95 phút kiểm tra lại thấy mức tê chỉ còn T12 trở xuống chân. b. Độ liệt vận động (bảng 7): thời gian tiềm phục sau gây tê 5,12±0,4 phút (bảng 4) BN có liệt vận động độ 2 và 3 (p<0,05). Trong mổ không đánh giá tiếp vì phẫu thuật viên đã trải săng. Thời gian ức chế cảm giác vận động hồi phục dần sau mổ trung bình 130,29 ±20,44phút (bảng 4) tương tự các nghiên cứu khác từ 130-150 phút [4] . Trong 3 ngày truyền thuốc tê giảm đau liên tục hầu hết 113 BN đều không liệt vận động (0%). p>0,05. c. Điểm đau VAS (bảng 8): trong mổ 100% BN hoàn toàn không đau, VAS từ 0-1 điểm, không cho thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào. Sau mổ có 4 BN (3,54%) thay khớp gối có VAS 3-4 điểm, cần cho thêm liều bolus 6ml trong đó có 2 BN bị điều dưỡng quên thay thuốc và cài đặt sai liều khi thay bơm tiêm thuốc mới (bảng 9). 6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ (bảng 9): • Rét run sau gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng thường gặp có lẻ do giãn mạch, cơ chế chính y văn cũng chưa xác định. Nghiên cứu này gặp 7 BN (6,19%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút, chúng tôi xử trí Dolargan 25mg pha loãng thành 5ml IV sau vài phút khỏi. Các nghiên cứu khác có tỉ lệ từ 6,4 đến 18% [4]. • Rối loạn cơ vòng thường gặp là bí tiểu sau mổ > 10giờ có 5 BN (4,42%), xử trí chườm ấm vùng bàng quang không kết quả sau 30 phút thì đặt thông tiểu ngày hôm sau rút. • Ngoài ra, chưa thấy tác dụng phụ nghiêm trọng nào khác. 7. Nhận xét của phẫu thuật viên: 113 BN phẫu thuật không đau, mềm cơ tốt, an toàn, tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc mổ thành công 100%. Sau mổ hài lòng với sự luyện tập cơ-khớp cho BN vì không gây đau nên người bệnh hợp tác, giúp ích rất nhiều cho BN trong quá trình tập vật lý trị liệu mau chóng phục hồi chức năng vận động khớp sau mổ. Toàn bộ chi phí có lẻ thấp hơn gấp 3-4 lần so với gây mê toàn thể và dùng kỹ thuật giảm đau khác. Nhận xét của BN: 96,46% hoàn toàn hài lòng với kết quả cuộc mổ, với kỹ thuật giảm đau mà Bác sĩ gây mê hồi sức đem lại, đã chia sẻ và giúp họ vượt qua được cảm giác đau thực thể và tâm lý yên tâm, thoải mái, ăn ngon, ngủ đủ, đã giúp họ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống từng ngày. KếT LUẬN Phương pháp giảm đau đa mô thức kết hợp thuốc NSAID, Acetaminophen, Pregabaline trước và sau mổ, kết hợp với vô cảm CSE đã đem lại hiệu quả giảm đau trong và sau mổ. phương thức giảm đau này an toàn cao, ít tai biến và biến chứng. Bệnh nhân tập vận động phục hồi cơ khớp sớm và cải thiện sức khỏe nhanh. Chi phí thấp đáng kể. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 217 Tài liệu tham khảo 1. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et all.(2002), Major complications of regional anesthesia in France. Anesthesiology; 97:1274-80. 2. Ben-David B.(2000), Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair hip fracture in the aged. Anesthesiology; 92:6-10. 3. Công Quyết Thắng (2002), Các thuốc tê, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 531-549. 4. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê tuỷ sống - tê ngoài màng cứng, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr. 44-83. 5. Đỗ Ngọc Lâm (2002), Thuốc giảm đau họ Morphine. Một số dẫn xuất Morphine sử dụng trong lâm sàng, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 407-423. 6. Dupré LJ. ((1995), Blocking of the brachial plexus: which technique(s) should be chosen?, Cah Anesthesiol. 43 (6), p-p: 587-600. 7. Flores JA, Nishibe T, Koyama M, Imai T, Kudo F, Miyazaki K, Yasuda K (2002), Combined spinal and epidural anesthesia for abdominal aortic aneurysm surgery with severe chronic pulmonary obstructive disease. Sep ; 21 (3) : 218-21. 8. Mertes PM, Dewachter P, Mouton-faivre C, Laxenaire MC.(2003), Choc anaphylactique. Confrences d’actualisation SFAR 9. Merts PM et al (2003), Choc anaphylactque. Conférences d’actualisation, Congrès national d’anesthésie et de réanimation; 45e, p-p: 308-323. 10. Phan Anh Tuấn (2008), Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng Bupivacaine kết hợp với Morphine và Bupivacaine kết hợp với Fentanyl trong mổ chi dưới, Luận văn Thac sĩ y học chuyên ngành Gây mê Hồi sức, Học viện Quân y, Bộ Quốc phòng