Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan: 38 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 257 PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN: 38 TRƯỜNG HỢP Đỗ Hữu Liệt*, Nguyễn Tấn Cường**, Phạm Hữu Thiện Chí*, Đoàn Tiến Mỹ*, Lê Trường Chiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan - u Klatskin- là một loại ung thư hiếm gặp, tiên lượng xấu, điều trị triệt để là một thách thức lớn. Tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để tại châu Âu và Mỹ từ 5 - 18%, trong khi tại Việt Nam, hầu hết chỉ có thể điều trị tạm bợ . Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 8/2008 chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu thuật triệt để cho bệnh lý này. Chúng tôi đánh giá kết quả qua 38 trường hợp. Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, đánh giá mức độ xâm lấn và phân loại u theo Bismuth - Corlette dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ. Trong mổ, cắt u khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan với dao CUSA và dao siêu âm (Harmonic scaple), cắt ống mật chủ, cắt khối u đến khi 2 đầu phẫu thuật không còn tế bào ác tính (sinh thiết tức thì). Tùy theo loại tổn thương, chúng tôi có thể cắt kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải hoặc cắt gan trung tâm và cắt thùy đuôi của gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan. Nối ống gan (P) - (T) hoặc cả 2 ống gan - hỗng tràng theo Roux-en-Y. Theo dõi thời gian sống sau mổ. Kết quả: Từ tháng 6/ 2008 đến tháng 12/ 2012, 38 bệnh nhân đã được mổ triệt để. Có 26 nam (68,4%) và 12 nữ (31,6%). Tuổi trung bình 51,66 (37 - 75). Dạng thâm nhiễm 29 trường hợp (76,3%), dạng khối 8 trường hợp (21,1%) và dạng polyp 1 trường hợp (2,6%). Tai biến trong mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 13 trường hợp (34,2%), rách động mạch gan 11 trường hợp(29%). Có 16 trường hợp rò mật sau mổ, điều trị bảo tồn thành công và 1 trường hợp rò mật gây viêm phúc mạc mổ làm lại miệng nối. Bốn trường hợp tử vong sau mổ (10,53%) do nhiễm trùng huyết và suy gan. Hai trường hợp mất liên lạc trong quá trình theo dõi sau 3 tháng và 6 tháng. Kết luận: Mặc dù phẫu thuật triệt để u Klatskin có gặp nhiều thách thức, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nhưng đây là hy vọng duy nhất giúp bệnh nhân có đời sống dài hơn và chất lượng sống tốt hơn so với những phương pháp can thiệp tạm bợ khác. Từ khoá: U Klatskin, cắt đường mật rộng rãi, cắt gan, dao CUSA., dao siêu âm ABSTRACT RADICAL RESECTION OF HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: 38 CASES Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Doan Tien My, Le Truong Chien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 257-265 Background: Hilar cholangiocarcinoma - Klatskin’s tumor - is a rare type of bile duct cancer with poor prognosis and challenging radical treatment. Radical resection rate in Europe and America is around 5 - 18%, while most of hospitals in Vietnam can only perform palliative treatment. At Cho Ray hospital, we were able to provide radical operation for the disease since June 2008 to now we would like to evaluate its effectiveness. Methods: Prospective analysis of the invasiveness according to Bismuth - Corlette classification of hilar cholangiocarcinoma based on MRC images, dynamic CTScan. In operation, CUSA and Harmonic scaple were used to dissect the tumor off the portal vein and hepatic artery. CBD was resected together with the tumor and R0 resection confirmed with frozen section. Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were * Khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy , BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chhí Minh Tác giả liên hệ: Ths.BS Đỗ Hữu Liệt, ĐT: 0913849434; Email: dohuuliet73@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 258 removed, completed by regional lymph nodes dissection. Left or right, or both hepatic duct-jejunostomy Roux-en- Y was performed. Survival rate was followed-up. Results: From August 2008 to December 2012, 38 patients with Klatskin’s tumor were radically operated. Male in 26 cases (68.4%), female in 12 cases (31.6%). Mean age 51.66 (37 - 75). Twenty - nine patients had periductal - infiltrating type (76.3%), Eight patients had mass-forming type (21.1%) and one had mucin-producing intraductal type (2.6%). There were incidental laceration of portal vein in thirteen patients (34.2%), hepatic artery laceration in 11 patien(29%)t. Sixteen patients had bile leakage which were treated conservatively and one case had biliary peritonitis who underwent anastomotic reconstruction. There were four post - operative mortality due to septicemia and acute liver failure. Two cases dropped off from follow - up in three and six months duration. Conclusion: Although Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection had high morbility and mortality, this procedure is the only hope for Klatskin’s tumor patients in order to acquire better survival and quality of life than another palliative procedures. Key words: Klatskin’s tumor, extensive resection of the bile ducts, liver resection, CUSA, Harmonic Scaple. MỞ ĐẦU Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm, chiếm ít hơn 2% ung thư ở người.Trong đó ung thư đường mật vùng rốn gan hay còn gọi là u Klatskin, chiếm từ 40 - 60% trường hợp(20). Việc điều trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan hiện nay vẫn là thách thức rất lớn với phẫu thuật viên gan mật do đặc tính giải phẫu học và tính chất đặc biệt của khối u vùng này. Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cho ung thư vùng rốn gan thay đổi tùy theo tác giả khoảng 30 - 40% ở những phẫu thuật viên có kinh nghiệm(15,9,13). Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ còn cao. Biến chứng lớn khoảng 50% và tỷ lệ tử vong 5 - 18%(11).Thời gian sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, giai đoạn của bệnh và phương pháp điều trị thích hợp. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu của các tác giả đều mô tả chung cho ung thư đường mật ngoài gan và hầu hết kết quả đều là điều trị tạm bợ. Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm 1985 - 1990 Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp và từ năm 1994 - 1996 báo cáo 54 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan, không có trường hợp nào phẫu thuật triệt để(4,11). Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự trong 4 năm từ 2001 - 2005 báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để nhưng tỷ lệ tử vong và nặng xin về 12 trường hợp (41.37%)(12). Từ năm 1994 - 1995 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái và cộng sự báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan không trường hợp nào phẫu thuật triệt để tử vong sau phẫu thuật tạm bợ 6%(11).Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thanh Bảo tổng kết 3 năm từ 2004 2006 148 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan trong đó ung thư đường mật rốn gan 62 trường hợp, phẫu thuật triệt để 1 trường hợp ung thư rốn gan týp IIIB nhưng bệnh nhân tử vong sau 13 ngày vì suy gan sau mổ(11). Hiện nay, điều trị chủ yếu ung thư đường mật vùng rốn gan chủ yếu vẫn là tạm bợ như dẫn lưu mật ra da, nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent (ERCP) nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống hơn là kéo dài thời gian sống còn(8). Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằn đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan qua 38 trường hợp. Từ đó rút ra những kinh nghiệm trong điều trị nhằm cải thiện hơn nữa chất lượng sống cũng như thời gian sống còn cho bệnh nhân. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có tổng trạng tốt (ASA1 và ASA2), được chẩn đoán ung thư rốn gan dựa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 259 trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRC) trước mổ và sinh thiết tức thì trong mổ Bilirubin toàn phần lý tưởng ≤ 10mg%, SGOT và SGPT không tăng quá 2 lần giới hạn bình thường, INR< 2. Nếu trên giới hạn này, bệnh nhân sẽ được dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da và phẫu thuật chỉ được tiến hành khi các chỉ số trở về trị số giới hạn đã ấn định Không chống chỉ định phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ + Yếu tố bệnh nhân: - Bệnh nhân không thể chịu đựng được cuộc mổ lớn và kéo dài - Bệnh nhân xơ gan +Yếu tố liên quan đến u: - U lan rộng đến chổ chia đôi của đường mật cả 2 bên - U xâm nhiễm hoặc tắc tĩnh mạch cửa chính gần chổ chia đôi - Teo 1 thùy gan với nhánh tĩnh mạch cửa bên đối diện bị xâm nhiễm hoặc bị tắc - Teo 1 thùy gan với u xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ 2 đường mật của bên đối diện - U xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ 2 đường mật cùng bên và xâm nhiễm hoặc làm tắc tĩnh mạch cửa bên đối diện +Yếu tố di căn: - Di căn nhóm hạch N2 (hạch quanh tụy, tá tràng, thân tạng, mạc treo tràng trên, sau tụy, tá tràng) - Di căn xa Phương pháp tiến hành Phương pháp nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng. Các bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu, điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có, dẫn lưu đường mật nếu bilirubin và men gan cao hơn mức ấn định. Bệnh nhân được giải thích kỹ về phương pháp mổ và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra. Chuẩn bị dao CUSA, dao siêu âm chuẩn bị êkip phẫu thuật và dự trù máu trước mổ. Đường mổ thường sử dụng là đường dưới sườn 2 bên kết hợp với đường giữa trên rốn (đường mổ Mercedes). Phẫu tích khối u đường mật vùng rốn gan, cắt ống mật chủ đến sát bờ trên tá tràng. Sử dụng dao CUSA và dao siêu âm phẫu tích ống gan chung ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan, phẫu tích đến chỗ phân chia ống mật gan phải hoặc gan trái. Cắt ống mật gan phải hoặc trái đến chỗ mềm mại, gửi mặt cắt thử giải phẫu bệnh (sinh thiêt tức thì). Cắt kèm gan phải nếu u týp IIIa, cắt gan trái nếu u týp IIIb, hoặc cắt gan trung tâm (hạ phân thùy 45) nếu u lan đến cả ống gan phải và trái, kèm cắt thùy đuôi, nạo hạch rốn gan (nhóm 8,12) và quanh tụy (nhóm 13). Nối các ống mật với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y. Ghi nhận những tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ, theo dõi thời gian sống còn sau mổ. KẾT QUẢ Từ tháng 6/2008 đến tháng 12/2012: 38 trường hợp ung thư rốn gan đã được phẫu thuật triệt để, bao gồm 26 nam, 12 nữ, tuổi trung bình 51,66 (37 - 63). Thời gian phát hiện bệnh trung bình 1,12 tháng (1 - 3). Lý do nhập viện: 86,8 % vàng da, Bilirubin trước mổ trung bình 12,85 mg/dL (từ 1.1-47mg/dL). Có 24 TH (63,2%) phải dẫn lưu mật qua da trước mổ do bilirubin quá cao. Phân loại theo Bismuth-Corlette (MRCP) Loại Bệnh nhân(BN) % Týp I 5 13,2 Týp II 4 10,5 Týp IIIa 5 13,2 Týp IIIb 23 60,6 Týp IV 1 2,6 Kết quả sinh thiết tức thì trong mổ Carcinôm đường mật 37 97,4 Nghịch sản (GPB sau mổ: carcinôm) 1 2,6 Mặt cắt sạch tế bào ung thư (R0) 33 86,8 Mặt cắt còn tế bào ung thư vi thể (R1) 5 13,2 Bảng 1: Phương pháp phẫu thuật Phân loại theo Bismuth- Corlette PP phẫu thuật Kèm cắt thùy đuôi Số ca (%) Týp I, II Cắt u + cắt túi mật, OGC, không 9 (23,7) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 260 Phân loại theo Bismuth- Corlette PP phẫu thuật Kèm cắt thùy đuôi Số ca (%) OMC. Nối rốn gan- hỗng tràng Roux-en-Y Týp IIIa cắt gan trung tâm (PT Taj- Mahal) : cắt S4A+S5 . Nối ống gan phải và trái – hỗng tràng Roux-en-Y không 1 (2,6) Týp IIIb Cắt u + cắt túi mật, OGC, OMC, gan (T). Nối rốn gan- hỗng tràng Roux-en- Y không 3 (7,8) Có 25 (65,9) Phân loại theo LCSGJ-Nhật Bản (2000): có 3 dạng Dạng Bệnh nhân % Dạng thâm nhiễm 29 76,3 Dạng khối 8 21,1 Dạng polyp 1 2,6 Tai biến trong mổ Không 14 37,6 Rách gốc tĩnh mạch cửa(TMC) 1 2,6 Rách tĩnh mạch cửa (P) 12 31,2 Rách TMC (P) và động mạch gan (P) 1 2,6 Rách Động mạch gan (P) 10 26 Kích thước u trong mổ (cm) 1 – 2 6 15,79 2 – 4 29 76,32 >4 3 7,89 Truyền máu trong mổ (ml) Không truyền 4 10,5 350-700 30 79 1150 2 5,2 1400 1 2,6 1750 1 2,6 Biến chứng sau mổ Tử vong 4 10,4 do nhiễm trùng huyết, viêm phổi 2 5,2 do suy gan cấp 2 5,2 Rò miệng nối ống gan (P)- hỗng tràng 17 44,74 Nhiễm trùng vết mổ 1 2,6 Áp xe tồn lưu 1 2,6 Kết quả sau mổ Có 13 trường hợp đã tử vong, 2 trường hợp mất liên lạc sau 3 tháng và 6 tháng Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 19,29 (7 - 86) Thời gian hết rò trung bình (ngày) 30,6 (10 - 95) Thời gian sống còn( tháng) 21,38 (3 53) BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 6/2008 - 12/2013, tại khoa Ngoại Gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã có thể tiến hành phẫu thuật triệt để cho 38 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan. Hầu hết BN đến khám có vàng da (u ở giai đọan tiến triển). Cộng hưởng từ đường mật (MRC) là phương tiện chủ lực để chẩn đoán vì không xâm lấn, có khả năng tái tạo đường mật trong không gian 3 chiều, trong khi CT-scan thường, siêu âm, PTC, ERCP. khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm và không thể thấy trọn hình ảnh cây đường mật như MRC. Hình 1: Phân loại u rốn gan theo Bismuth- Corlette(16) Hình 2- U týp IIIb, được cắt bỏ cùng với gan (T) - túi mật-OMC Điều trị ung thư đường mật nói chung tại Việt Nam còn nhiều hạn chế. Hầu hết các bệnh viện trong nước chỉ điều trị nội nâng đỡ thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 261 trạng, dẫn lưu mật ra ngoài (PTBD), đặt stent xuyên khối u (ERCP) hoặc phẫu thuật tạm bợ (thám sát, sinh thiết hoặc mở ống mật chủ, đặt ống Kehr xuyên u). Kết quả sống thêm chỉ từ 1 - 8 tháng (Bệnh viện Chợ Rẫy). Trong giai đọan 2004 - 2006 tại Bệnh viện Chợ Rẫy chỉ có 1 trường hợp duy nhất phẫu thuật triệt để cắt u rốn gan (0,6%) và bệnh nhân tử vong sau mổ. Tại bệnh viện Việt Đức, có 14,5% trường hợp ung thư đường mật – nói chung- được mổ triệt để, tử vong sau mổ cũng nhiều nhất (41,4%). Không có bệnh viện nào có nghiên cứu riêng về u Klatskin (bảng 1) Bảng 2: Kết quả điều trị u đường mật (nói chung) tại 3 BV Chợ Rẫy, Bình Dân và Việt Đức (BVVĐ) Bệnh viện Năm Điều trị nâng đỡ Điều trị tạm (PTBD, ERCP đặt stent, PT tạm bợ) PT triệt để Tử vong Sống còn Chợ Rẫy (6) 53 TH Chợ Rẫy (4) 148 TH 1994-95 2004-06 27 28 (18,9%) 26 119 (40,5%) 0 1 (0,6%) 9 (34,6%) 1 (0,6%) Không ghi nhận 1-8 tháng BVBD (5) 37 TH 64 TH 1985-90 1994-96 13 thám sát&ST 24 PT tạm 0 0 Không ghi nhận 9-11 tuần BVVĐ (6) 200 TH 2001-04 64 (32%) 104 (85,5%) 29 (14,5%) 41,4% sau PT triệt để Không ghi nhận Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các trường hợp là týp III phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác(13,16,6).Điều này chứng tỏ ung thư vùng rốn gan đa phần phát hiện muộn, cùng với việc khó khăn và phức tạp về mặt giải phẫu học vùng này việc ung thư phát hiện muộn gây rất nhiều khó khăn trong việc phẫu thuật triệt để nhằm đạt được bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính trên vi thể(R0). Nghiên cứu chúng tôi có 5 trường hợp (13,2%) bờ phẫu thuật vẫn còn tế bào ác tính trên vi thể(R1), mặc dù trong mổ chúng tôi cố gắng cắt gan và đường mật rộng đến mức có thể và tiến hành sinh thiết lạnh trong mổ nhiều lần nhưng vẫn không hết được tế bào ung thư. Thêm vào đó, ung thư dạng thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao 29 trường hợp (76,3%) làm cho phẫu thuật u vùng này càng gặp nhiều khó khăn. Theo phân loại mới của nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000 ung thư vùng rốn gan có 3 dạng (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.): - Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: khối u thâm nhiễm và phì đại quanh đường mật gây ra dầy thành đường mật. U xâm lấn vào khoảng cửa làm vùng này dầy lên, hầu hết các trường hợp có xâm nhiễm nhu mô gan dưới dạng hình cành cây và có tiên lượng xấu nhất. Không may ung thư vùng rốn gan đa phần ở dạng thâm nhiễm. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là dạng xâm nhiễm 29 trường hợp (76,3%), xâm lấn tĩnh mạch cửa và động mạch gan 24/29 trường hợp (82,76%). Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng việc u dạng xâm nhiễm xâm lấn vào tĩnh mạch cửa và động mạch gan chiếm 82,76% là rất cao, gây rất nhiều khó khăn trong việc phẫu tích vùng này. Với đặc tính xâm nhiễm mạnh sang các cơ quan lân cận cho nên việc phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng 37-85% và tử vong cao 10-20%(6,1). Chúng tôi có 1 trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa gốc phải cắt nối tận tận, 12 trường hợp rách tĩnh mạch cửa (P),1 trường hợp rách cả động và tĩnh mạch cửa (P) và 10 trường hợp rách động mạch gan (P) trong khi cố gắng tách khối u khỏi các mạch máu lớn này, tất cả đều xảy ra ở ung thư dạng thâm nhiễm. Nếu tính chung cả 3 tai biến này thì tỷ lệ biến chứng là 62,4%, đây là tỷ lệ khá cao so với tác tác giả khác Hasegawa 46,8%, Neuhaus 59%(6) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 262 Có 5 trường hợp u dạng thâm nhiễm, mặc dù đã cố gắng cắt xa khối u đến mức có thể nhưng cuối cùng mặt cắt vẫn tồn tại tế bào ung thư (R1). Điều này càng chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm không những xâm lấn mạnh ra các cơ quan lân cận mà còn phát triển theo chiều dọc. Sakamoto(14): - u dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu dưới niêm mạc, chiều dài trung bình 6mm - u dạng nhú và dạng khối ăn lan chủ yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20mm Ebata(5) khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi thể (+) R1: - thâm nhiễm dưới niêm mạc trong phạm vi 10mm: 100% - ăn lan theo niêm mạc trong phạm vi 20mm: 90% Như vậy, với u dạng xâm nhiễm: về đại thể nên cắt quá giới hạn u >10mm - Ung thư đường mật dạng khối: một khối kích thước thường từ 1 - 2cm dạng nốt màu trắng ngà. U xuất phát từ trong niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật xâm nhiễm vào thành ống và ra ngoài thành ống thành một khối. Chính vì thế u dạng này dễ gây hẹp và tắc lòng ống dẫn đến vàng da tắc mật. Chúng tôi gặp 8 trường hợp dạng này, cả 8 trường hợp bệnh nhân đều có tắc mật, tuy nhiên việc phẫu tích vùng rốn gan không gặp nhiều trở ngại vì khối ung thư không hoặc ít xâm nhiễm với cơ quan xung quanh (quan trong nhất là tĩnh mạch cửa và động mạch gan riêng hay động mạch gan phải). Cả 8 trường hợp của chúng tôi đều không có trường hợp nào xâm nhiễm vào các mạch máu vùng rốn gan như trên. - Ung thư đường mật dạng nhú: Những khối u chứa nhiều chất nhầy nằm ở đường mật trong và ngoài gan được ghi nhận như là những u đường mật tiết nhầy (MPBT).Hầu hết những khối u phát xuất từ ống mật trong và ngoài gan đều có khả năng tiết nhầy, các chất nhầy này nằm trong tế bào u ở hầu hết các trường hợp. MPBT gây ra viêm đường mật tái phát, vàng da tắc mật cũng như gây dãn đường mật. Đặc điểm nổi bật của MPBT là ít xâm lấn. Ohtsuka báo cáo 10 trường hợp MPBT, tất cả đều ung thư tại chỗ và là những sang thương tối thiểu khu trú trong lòng ống mật. Chính vì thế tác giả cho rằng MPBT có thể phát hiện ở giai đoạn sớm do u tiết chất nhầy nhiều gây viêm đường mật và vàng da tắc mật(18). Tuy nhiên, những bệnh nhân u thư đường mật tiết nhầy tại chỗ được báo cáo thường có triệu chứng viêm đường mật trong thời gian dài trước khi chẩn đoán, có nhiều trường hợp tái phát hơn 5 năm trước khi phẫu thuật triệt để cũng được ghi nhận(7). Điều này cho thấy MPBT có thể là u phát triển chậm.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp, bệnh nhân sau mổ khỏe mạnh được 3 tháng và đang theo dõi tiếp. Đối với u dạng nhú và dạng khối: về đại thể nên cắt quá giới hạn u> 20mm Ung thư dạng khối(9) Ong mật chủ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 263 Phương pháp phẫu thuật chúng tôi lựa chọn: Tùy theo phân loại Bismuth-Corlette được nhiều tác giả đồng ý: -Týp I: Cắt u + nạo hạch -Týp II: Cắt u ± cắt thùy đuôi + nạo hạch -Týp IIIa: Cắt u + cắt gan P + Cắt thùy đuôi + nạo hạch -Týp IIIb: Cắt u + cắt gan T + cắt thùy đuôi + nạo hạch -Týp IV: Cắt gan mở rộng + nạo hạch ± ghép gan Qua kinh nghiệm 38 trường hợp,chúng tôi nhận thấy cắt thùy đuôi kèm cắt gan (T) hoặc gan (P), nạo hạch rốn gan và quanh đầu tụy đối với u rốn gan týp III là phẫu thuật khả thi. Dao CUSA rất cần thiết để tách khối u ra khỏi động mạch gan và tĩnh mạch cửa mà không làm tổn thương các mạch máu này. Dù vậy, do tính chất xâm lấn của khối u nên trong mổ vẫn có 24 trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa và động mạch gan cần phải khâu lại. Các tác giả Nhật, như Nimura (1990) là người đầu tiên nêu sự cần thiết cắt thùy đuôi điều trị u rốn gan; Sugiura (1994) so sánh tỉ lệ sống 5 năm giữa bệnh nhân có cắt thùy đuôi (46%) và không cắt thùy đuôi (12%). Trong nghiên cứu, có một trường hợp u týp IIIa, lẽ ra chỉ định cắt gan phải cộng với cắt u rộng rãi, tuy nhiên vì chức năng gan bệnh nhân không được tốt, phần gan trái còn lại khá nhỏ nên chúng tôi e ngại bệnh nhân sẽ bị suy gan sau mổ. Vì vậy chúng tôi chọn cách cắt nhu mô gan trung tâm theo kiễu Taj Mahal mà Kawarada và cs(8) đã mô tả. Phương pháp này dựa trên các kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy gan khá cao sau cắt gan rộng rãi, kể cả sau khi đã gây thuyên tắc tĩnh mạch cửa để gây phì đại phần gan còn để lại (17,10). Phẫu thuật Taj Mahal (cắt phần dưới của hạ phân thùy IV-S4a, hạ phân thùy V- S5 và thùy đuôi- S1) nhằm giảm thiểu phần nhu mô gan bị cắt bỏ nhưng vẫn đảm bảo cắt đủ triệt để, mục đích là giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt bỏ quá nhiều nhu mô gan. Phẫu thuật này thường được chỉ định cho ung thư rốn gan, ung thư túi mật hoặc nang đường mật týp IVa, vì người ta thấy ung thư thường lan vào nhu mô vùng rốn gan hoặc thùy đuôi thông qua nhánh rốn gan của tĩnh mạch cửa. Đối với trường hợp ung thư rốn gan týp IIIa mà chúng tôi đề cập đến, chúng tôi đã không cắt thêm thùy đuôi vì sau khi cắt rời đến 2 nhánh phân thùy bên (S2- S3) và 2 nhánh phân thùy sau (S6-S7) cũng như 2 nhánh phân thùy trước (S5-S8) thì sinh thiết tức thì cho thấy các mặt cắt đều không còn tế bào ung thư (R0). Có 4 trường hợp tử vong(10,4%) sau mổ, tỷ lệ này tương đương với các tác giả khác: Van Gulik 10%, Kosue 9,2%, Hemming 9%, Tabata 12%(14,21). Hiện nay với nhiều thiết bị có thể chẩn đoán sớm bệnh nên gần đây tỷ lệ tử vong có khuynh hướng giảm dần. Theo Sano năm 2006 báo cáo 102 trường hợp, tỷ lệ tử vong sau mổ là 0% nhưng tỷ lệ biến chứng chung thì không thay đổi chiếm 50%(14). Biến chứng rò mật chúng tôi còn cao 17 trường hợp (44,74%) so với các tác giả khác. Qua đó, chúng tôi đã rút kinh nghiệm nhiều trong việc phẫu tích, khâu nối và tạo hình đường mật trong mổ cho nên trong 5 trường hợp gần đây nhất chúng tôi không bị rò trường hợp nào.Tuy nhiên chúng tôi cần số liệu nhiều hơn để đánh giá chính xác hơn. Tỷ lệ sống còn trung bình của chúng tôi 21,38 tháng (3-53 tháng) trong đó 24 trường hợp bệnh nhân vẫn còn sống và đang theo dõi. Chúng tôi chưa theo dõi đủ 5 năm nên chưa đánh giá đầy đủ.Tuy nhiên kết quả theo dõi đến thời điểm hiện tại của chúng tôi cho thấy rằng việc phẫu thuật triệt để cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn so với phương pháp điều trị tạm bợ(2).Chúng tôi có 5 trường hợp R1 trong đó 3 trường hợp tử vong sau mổ, 1 trường hợp sống sống được 17 tháng và 1 trường hợp mổ được 3 tháng và còn đang theo dõi. Tác giả Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân R0 là 39%, trong khi ở bệnh nhân R1 là 9% và R2 (đại thể còn tế bào ung thư) là 0%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 264 Hình 1: Đường rạch Taj Mahal cắt nhu Hình 2- Hoàn tất việc cắt phân thùy S5+mô gan. GB= túi mật; IVC=tĩnh mạch chủ S4a và thùy đuôi. GB= túi mật; MHV=dưới; LHV=tĩnh mạch gan trái; MHV=tĩnh tĩnh mạch gan giữa mạch gan giữa; RHV=tĩnh mạch gan phải Theo Sayama &ø Makuuchi(16): - Phẫu thuật triệt để cắt u + cắt gan mở rộng và/ hoặc thuyên tắc tĩnh mạch cửa hoặc nối các mạch máu vùng rốn gan: 40% sống 5 năm - Phẫu thuật cắt gan mở rộng + cắt khối tá tụy với số u lan rộng tử vong sau mổ đến 35%. Tỷ lệ sống 5 năm chỉ 6% Các yếu tố tiên lượng tốt sau cắt u rốn gan: -Khối u nhỏ hơn 2 cm -Mặt cắt không còn tế bào ác tính (R0) -Chưa bị di căn hạch -Giải phẫu bệnh biệt hóa tốt và giai đoạn sớm KẾT LUẬN - Phẫu thuật ung thư rốn gan phức tạp, đòi hỏi nắm vững giải phẫu vùng rốn gan - Chẩn đoán, phân loại trước mổ là quan trọng. Phẫu thuật có tai biến và biến chứng,tử vong cao, do đó phải giải thích kỹ trước khi phẫu thuật cho thân nhân - Tỷ lệ sống còn cải thiện rõ rệt so với các phương pháp điều trị tạm bợ trước đây. - Qua 38 trường hợp với kết quả đáng khích lệ góp phần cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân. Mặc dù phẫu thuật triệt để u Klatskin có gặp nhiều thách thức, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nhưng đây là hy vong duy nhất giúp bệnh nhân có đời sống dài hơn và chất lượng sống tốt hơn so với những phương pháp can thiệp tạm nợ khác. Chúng tôi cho rằng phương pháp này khả thi và có thể tiếp tục thực hiện trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Diant S, Gerhards M.F, Rauws E.A.J et al(2006), Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin tumor, Annals of surgical oncology, 13(6), 872-880 2. Đỗ Hữu Liệt (2006). “Vai trò của dẫn lưu mật ra da trong tắc mật do bệnh lý ác tính”.Luận văn thạc sĩ Y Học. Đại học Y Dược TPHCM 3. Dương Văn Hải, Văn Tần (1994), “ Điều trị ngoại khoa ung thư đường mật ngoài gan”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật- Bệnh viện Bình Dân 2/1994, tr. 81-100 4. Dương Văn Hải, Văn Tần (1999). “Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phẫu thuật ung thư đường mật ngoài gan” Báo cáo kết quả khoa học tại hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 10/ 1999, tr. 70- 73. 5. Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y. (2002) Pathological appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma. Br J Surg; 89: 1260-1267 6. Guglielm A (2008). “Surgical treatment of hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma”, Springer- Verlag Italia,pp 3-236 7. Hayashi S, Miyazaki M, Kondo Y, Nakajima T (1994). Invasive growth patterns of hepatic hilar ductal carcinoma. A histology analysis of 18 surgical cases. Cancer ; 73: 2922-2929 8. Kawarada Y.,Isaji S., Taoka H., Tabata M., Das B.C., Yokoi H (1999). S4a+S5 with caudal lobe (S1) resection using the Taj Mahal liver parenchyma resection for carcinoma of the biliary tract. J. Gastrointest Surg, vol 3, No 4: 369-373 9. Lim J. H, Park C. K (2004). “Pathology of cholangiocarcinoma”. Abdom Imaging, 29, pp 540-547 10. Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N(1993). Percutaneous transhepatic portal embolization using newly devised catheters: Preliminary report. World J Surg ; 17:520-524. 11. Nguyễn Đăng Bảo (2007). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đường mật. Luận án chuyên khoa II, Đai học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 265 12. Nguyễn Tiến Quyết (2005), “Kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan”, Y học Việt nam, tập 310, tr. 138-143. . 13. Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J et al (2004). “Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation”. Ann Surg, 239(1), pp 82–86 14. Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Kanai M, Miyachi M, Uesaka K. The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases. Ann Surg 1998; 227: 405-411 15. Sandhu DS, Lewis R. Roberts (2008). “Diagnosis and Management of Cholangiocarcinoma”. Current Gastroenterology Reports, 10, pp 43-52 16. Seyama Y, Makuuchi M(2007). Current surgical treatment for bile duct cancer. World J Gastroenterol, 14; 13(10):1505-1515 17. Tanaka H, Kinoshita H, Hirohashi K, et al (19920. Preoperative percutaneous transhepatic portal vein embolization to extend theindications for hepatectomy and to increase the safety of extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma (in Japanese).Nippon Geka Gakkai Zasshi ;93:1317-1323. 18. Taoka H, Suzuki H, Kawarada Y(1997). Histopathological studies of mucin-producing carcinoma of the bile duct. J Hepaticobiliary Pancreat Surg; 4: 173-179 19. Thất Quỳnh Ái, Phạm Hữu Thiện Chí, Nguyễn Hoàng Định và cộng sự (1996), “Sơ bộ về ung thư đường dẫn mật tại Khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội thảo chuyên đề bệnh lý tiêu hóa, tr. 15-22. 20. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J et al. (2000). “Management of hilar cholangiocarcinoma:comparison of an American and a Japanese experience”. Ann Surg, 232 (2), 166-174 21. Van Gulik T.M, Dinant S, Busch O.R.C et al(2007). Original article: new surgical approaches to the Klatskin tumor. Aliment Pharmacol Ther 26(suppl), 127-132 Ngày nhận bài: 16/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014