Hiệu quả làm sạch đại tràng của dung dịch polyethylene glycol ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 113 HIỆU QUẢ LÀM SẠCH ĐẠI TRÀNG CỦA DUNG DỊCH POLYETHYLENE GLYCOL Ở TRẺ EM Chìu Kín Hầu*, Trương Nguyễn Uy Linh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dung dịch polyethylene glycol (PEG) làm sạch đại tràng trước mổ hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, dễ thực hiện, không gây khó chịu nhiều cho bệnh nhi cũng như không cần phải thực hiện nghiêm ngặt chế độ ăn trước mổ. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên Kết quả: Nghiên cứu trên 150 bệnh nhi. Hiệu quả làm sạch đại tràng của dung dịch PEG cao hơn so với phương pháp thụt tháo. Ngoài ra, dung dịch PEG không làm thay đổi nhu động cũng như biến chứng sau mổ. Do giảm được thời gian chuẩn bị trước mổ, phương pháp rửa toàn ống tiêu hóa này làm giảm đáng kể thời gian nằm viện của bệnh nhi. Kết luận: Sử dụng dung dich PEG làm sạch đại tràng trước mổ ở trẻ em có thể là phương pháp thay thế tốt hơn so với phương pháp thụt tháo thông thường. Từ khóa: Dung dịch polyethylene glycol, chuẩn bị đại tràng trước mổ, thụt tháo ABSTRACT THE CLEANING BOWEL EFFECT OF POLYETHELENE GLYCOL SOLUTION IN CHILDREN Chiu Kin Hau, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 113 - 118 Background: Not only considered safe in children, using polyethelene glycol solution for bowel cleaning provides a more effective, shorter hospitalization time, easier- to -do method as compare to the wash out. Method: Randommized control trial Result: 150 patients take part in the research. More effective in cleaning bowel is proved in PEG solution. Moreover, this solution does not alter the bowel movement and postoperative complications as well. Due to shortening the preoperative time, whole gut solution certainly reduces the total hospitalization time. Conclusion: PEG solution for bowl preoperative preparation may be a better alternative to traditional wash out method. Key words: Polyethelene glycol solution, bowl preoperative preparation,wash out ĐẶT VẤN ĐỀ Chuẩn bị đại tràng trước mổ là một trong những yếu tố đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật đại tràng10. Hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp làm sạch đại tràng trước mổ như thụt tháo kết hợp với chế độ ăn ít chất xơ, rửa toàn ống tiêu hoá với nhiều loại dung dịch khác nhau.... Mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm riêng(1). Phương pháp thụt tháo kèm chế độ ăn ít chất xơ để làm sạch đại tràng trước mổ đã được áp dụng từ rất lâu. Ngày nay, phương pháp này bộc lộ nhiều khuyết điểm như là kéo dài thời gian chuẩn bị tiền phẫu, gây khó chịu cho người bệnh và đặc biệt là biến chứng làm thủng đại *Bệnh viện Nhi Đồng II ** Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM Địa chỉ liên hệ: Ts.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: 0909500579 Email: uylinhbs@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 114 tràng(9). Sử dụng dung dịch PEG rửa toàn ống tiêu hóa để làm sạch đại tràng trước mổ khắc phục được các nhược điểm nêu trên và được đánh giá là an toàn, hiệu quả ở người lớn(6). Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng trên trẻ em vẫn còn hạn chế. Sự an toàn của dung dịch PEG trên trẻ em đã được đánh giá trong một nghiên cứu trước đây của chúng tôi(2). Trong nghiên cứu định hướng này, một nghiên cứu lâm sàng có kiểm soát, nhằm làm làm sáng tỏ tính hiệu quả của việc sử dụng dung dịch PEG trong làm sạch đại tràng trước mổ ở trẻ em trên cơ sở so sánh với phưong pháp làm sạch đại tràng bằng thụt tháo thông thường kèm chế độ ăn ít chất xơ trước mổ. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu. Sử dụng phương pháp thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu Chuẩn Chọn Bệnh Tất cả các trẻ hơn 3 tháng tuổi được nhập Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ 15/08/2003 đến 02/03/2004 cần chuẩn bị đại tràng trước mổ đều được mời tham gia nghiên cứu. Tiêu Chuẩn Loại Trừ Những trẻ chống chỉ định dùng dung dịch polyethylene glycol: Rối loạn nước và điện giải Dị ứng với các thành phần trong thuốc Có sự tắc nghẽn trên đường tiêu hoá Bệnh Hirschsprung có u phân (khám trên lâm sàng sờ thấy được u phân ở hố chậu trái, XQ đại tràng cản quang cho thấy hình ảnh u phân trên phim) Những trẻ mà thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Cỡ Mẫu n = (Z (1-α /2) + Z(1-β))2 (σ12 + σ22)/(μ2 – μ1)2. Mức ý nghĩa = 5%, kiểm định 2 phía: Lực của test: 80%. Tính ra được n = 70 bệnh nhi cho mỗi nhóm. Vậy mẫu cần thiết là 150 bệnh nhi. Tiến hành Sau khi bố mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhi được phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm. Nhóm 1 : làm sạch đại tràng bằng dung dịch PEG. Những trẻ dùng dung dịch PEG vào lúc 13g ngày trước phẫu thuật. Các trẻ được dùng dung dịch PEG theo một cách thức tương tự nhau. Thuốc sử dụng mang tên thương mại là Fortrans (Beaufour Ipsen, Pháp), sử dụng bằng cách 1 gói pha 01 lít nước chín. Liều = 100 mL/Kg (liều tối đa là 3000 mL) nhỏ qua sonde dạ dày trong 3-4 giờ. Công việc thường được thực hiện vào đầu giờ chiều, khoảng 13-14g ngày trước phẫu thuật. Riêng bệnh Hirschsprung không có hậu môn tạm, ngoài vấn đề dùng dung dịch PEG bệnh nhi còn được thụt tháo liên tục 3 ngày trước mổ. Tất cả các trẻ sau khi dùng dung dịch PEG, đều phải uống nước đường cho tới 3 giờ sáng ngày phẫu thuật, sau đó nhịn hoàn toàn. Nhóm 2 : làm sạch đại tràng bằng thụt tháo và chế độ ăn ít chất xơ. Những trẻ được thực hiện với thụt tháo kèm chế độ ăn trước mổ theo phác đồ tại khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi đồng 1, cụ thể : Đối với bệnh Hirschsprung (không có hậu môn tạm) thụt tháo ít nhất 7 ngày trước mổ. Còn những bệnh còn lại (bao gồm cả bệnh Hirschsprung có hậu môn tạm) cần thụt tháo 3 ngày trước mổ. Những trẻ chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo cần tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt: ăn cháo vào ngày thứ 3 trước mổ, uống sữa vào ngày thứ 2 trước mổ và uống nước đường vào ngày Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 115 thứ 1 trước mổ cho đến 3 giờ sáng ngày phẫu thuật.  Các trẻ được tiến hành thụt tháo theo một kỹ thuật thống nhất tại Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh Viện Nhi Đồng 1 Thu thập số liệu Các đối tượng tham gia nghiên cứu được thu thập số liệu theo một bảng thu thập số liệu. Các chỉ số chính bao gồm: tuổi, cân nặng, chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật, thời gian nằm viện (thời gian tiền phẫu, thời gian hậu phẫu), thời gian phẫu thuật, lượng nước cần thiết để làm sạch đại tràng lần cuối, độ sạch của đại tràng, biến chứng sau mổ, thời gian có nhu động ruột trở lại. Một số biến số thu thập được xac định như sau Độ sạch của đại tràng được phân thành 4 độ dựa trên quan sát trực tiếp lần thụt tháo cuối cùng và trong lúc mổ (3): Độ I : thụt tháo ra nước hoàn toàn trong, trong lòng ruột hoàn toàn sạch, thấy rõ niêm mạc của ruột, không thấy vết tích của phân. Độ II : thụt tháo ra nước vàng, trong lòng ruột thỉnh thoảng nước phân vàng ít, tương đối thấy rõ niêm mạc ruột. Độ III: thụt tháo ra phân vàng dẻo, trong lòng ruột vẫn còn ít phân vàng lợn cợn. Độ IV: thụt tháo ra nhiều phân đặc, trong lòng ruột còn nhiều phân sệt, không thể tiến hành phẫu thuật. Phân tích thống kê Sự khác nhau của mỗi nhóm được đánh giá bằng kiểm định 2 hoặc Fisher cho các biến số rời rạc và kiểm định Student cho các biến số liên tục với độ tin cậy là 95%. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 150, được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm 1= 74 bệnh nhi và nhóm 2 = 76 bệnh nhi. Bảng 1: So sánh các biến số Biến số Giá trị thống kê Sự khác biệt ý nghĩa thống kê Tuổi Z= 0.8940 < Z0.05 =1.960 Không Cân nặng Z=0.108 < Z0.05 = 1.960 Không Chẩn đoán P(X> 2 ) =0.2298 >  = 0.05 Không Phương pháp phẫu thuật P(X> 2 ) =0.125 >  = 0.05 Không Thời gian tiền phẫu Z=4.081 > Z 0.001 = 3.291 Có + Thời gian hậu phẫu Z= 0.0071 < Z0.05 =1.96 Không Thời gian phẫu thuật Z=1.911 < Z0.05 =1.96 Không Lượng nước thụt tháo lần cuối Z= 2.987 > Z 0.05 = 1.96 Có ++ Thời gian có nhu động ruột z=1.898 < z0.05 = 1.960 Không +: thời gian chuẩn bị tiền phẫu nhóm 1 ngắn hơn nhóm 2. ++: lượng nước thụt tháo lần cuối của nhóm 1 ít hơn nhóm 2. Bảng 2: So sánh độ sạch đại tràng của hai nhóm tham gia nghiên cứu Độ sạch đt Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng P(x>2) Độ I 5 3 8 0.443925 Độ II 58 48 106 0.040658 Độ III 11 19 30 0.120786 Độ IV 0 6 6 0.013629 Tổng 74 76 150 P(X>2) =0.022 <  = 0.05 Sự khác biệt về độ sạch đại tràng giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Độ I và độ III : sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Độ II và độ IV: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Số lượng bệnh nhi có độ sạch đại tràng loại II nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 (p < 0.05). Số lượng bệnh nhi có độ sạch đại tràng loại IV nhóm 1 ít hơn nhóm 2 (p < 0.05). Bảng 3: So sánh biến chứng sau mổ của hai nhóm tham gia nghiên cứu Biến chứng Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Ap xe trong ổ bụng 1 1 2 Nhiễm trùng vết mổ 2 7 9 Viêm ruột 2 1 3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 116 Tổng 5 9 14 P(X>2) =0.342 >  = 0.05 Sự khác biệt về biến chứng sau mổ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). BÀN LUẬN Các yếu tố ảnh hưởng lên kết quả nghiên cứu Tuổi, cân nặng, chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật là những yếu tố có thể ảnh hưởng lên kết quả nghiên cứu. So sánh giữa hai nhóm làm sạch đại tràng trước mổ về những yếu tố này chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Điều này cho thấy các yếu tố này không tham gia làm lệch kết quả nghiên cứu. Hiệu quả làm sạch đại tràng Chúng tôi đánh giá khả năng làm sạch đại tràng của các phương pháp dựa trên hai yếu tố: thang đo độ sạch đại tràng (4 độ sạch) và lượng nước thụt tháo lần cuối cần thiết. Trước tiên, chúng tôi tiến hành so sánh độ sạch đại tràng giữa hai nhóm và nhận thấy độ sạch đại tràng I và III cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Độ sạch đại tràng loại I là độ sạch lý tưởng cho cuộc phẫu thuật. Đối với độ sạch đại tràng loại III chúng ta có thể tiến hành thụt tháo thêm một lần nữa nhằm đảm bảo độ sạch đại tràng và sau đó có thể tiến hành phẫu thuật. Do đó, độ sạch đại tràng này không thật sự ảnh hưởng lên tiến trình phẫu thuật. Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thể hiện rõ ở độ sạch đại tràng II và IV. Độ sạch đại tràng loại II là độ sạch thường gặp nhất trong cả hai phương pháp làm sạch đại tràng trước mổ. Và đây cũng là sự mong đợi của kết quả làm sạch đại tràng vì đảm bảo tính an toàn cao trong phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ sạch đại tràng loại II gặp nhiều hơn ở nhóm dùng dung dịch PEG. Ngược lại, độ sạch đại tràng loại IV là độ sạch không được mong đợi vì tính chất bẩn của đại tràng cao, kết quả phẫu thuật sẽ không được đảm bảo. Những bệnh nhi có độ sạch đại tràng này phải hoãn cuộc mổ để tiến hành làm sạch đại tràng hơn nữa. Trong nghiên cứu này, độ sạch đại tràng loại IV thường gặp hơn ở nhóm thụt tháo thông thường. Tuggle(11) ghi nhận độ sạch đại tràng trong lúc mổ sau khi dùng PEG từ khá cho đến rất tốt. Engum(5) cũng nhận thấy tất cả các bệnh nhi trong lô nghiên cứu sữ dụng PEG đều được đánh giá là tốt. So sánh lượng nước thụt tháo lần cuối giữa hai nhóm, chúng tôi nhận thấy lượng nước cần thiết ở nhóm 1 ít hơn so với nhóm 2. Nghĩa là khả năng làm sạch đại tràng của nhóm dùng dung dịch PEG cao hơn so với phương pháp thụt tháo thông thường. Như vậy, dung dịch PEG có khả năng làm sạch đại tràng tốt hơn so với phương pháp thụt tháo thông thường. Ảnh hưởng lên nhu động ruột Trên cơ sở so sánh hai nhóm, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nghĩa là dung dịch PEG không gây ảnh hưởng lên hoạt động nhu động ruột so với phương pháp thụt tháo thông thường. Grundel(7) cho rằng quá trình hoạt động trở lại của nhu động ruột không thật sự chịu ảnh hưởng của phương pháp làm sạch đại tràng trước mổ. Tác giả này cho rằng chính các yếu tố như phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật mới thật sự ảnh hưởng lên sự hoạt động trở lại của nhu động ruột. Lemann(8) khi so sánh sự hoạt động ruột trở lại của nhóm thụt tháo thông thường và nhóm sữ dụng PEG đã cho thấy không có sự khác biệt về sự hoạt động trở lại nhu động ruột. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ của phương pháp sử dụng dung dịch PEG không khác biệt so với phương pháp thụt tháo thông thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét Fleites(6). Tác giả này khi tiến hành so sánh trên 53 bệnh nhân được chia làm hai nhóm như Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 117 chúng tôi đã cho thấy không có sự khác biệt về biến chứng sau mổ. Dharmendra(4) không ghi nhận các biến chứng sau mổ khi tiến hành dùng dung dịch PEG làm sạch đại tràng trên 26 bệnh nhi. Tác giả này cho rằng phương pháp này không làm tăng biến chứng sau mổ. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trên (bao gồm cả nghiên cứu của chúng tôi) cỡ mẫu đưa ra không thật sự đủ lớn để đi đến kết luận thuyết phục. Do đó, cần phải có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác định lại vấn đề này. Thời gian nằm viện Sử dụng dung dịch PEG để làm sạch đại tràng trước mổ làm giảm đáng kể số ngày nằm viện(5). Thường đối với phương pháp thụt tháo kèm chế độ ăn ít chất xơ trước mổ, bệnh nhi phải được nhập viện ít nhất 7 ngày (đối với bệnh Hirschsprung không có hậu môn tạm) và 4 ngày (đối với những bệnh khác). Các trẻ này được nhập viện để tiến hành thụt tháo và thực hiện chế độ ăn ít chất xơ. Với việc sử dụng dung dịch rửa toàn ống tiêu hoá này, bệnh nhi thật sự chỉ cần được nhập viện trước mổ 3 ngày(đối với bệnh Hirschsprung không có hậu môn tạm) và 1 ngày(đối với những bệnh khác). Do đó làm giảm đáng kể thời gian nhập viện trước mổ ở trẻ em. Điều này có nghĩa là sẽ rút ngắn thời gian nằm viện của trẻ. Không những làm giảm số ngày nhập viện trước mổ, sử dụng dung dịch PEG làm giảm đáng kể công việc phải làm của nhân viên y tế. Ở phương pháp thụt tháo kèm chế độ ăn trước mổ, các điều dưỡng phải tiến hành thụt tháo nhiều trẻ trong một ngày (trung bình 10 trẻ mỗi ngày tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1). Trong khi đó, với những gói PEG đã được đóng gói sẵn, các điều dưỡng chỉ cần pha với nước chín theo hàm lượng sẵn và tiến hành nhỏ giọt trong 3-4 giờ là kết thúc quá trình làm sạch đại tràng trước mổ. KẾT LUẬN Qua tiến hành tiến hành thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng nhẫu nhiên đối với 150 bệnh nhi cần làm sạch đại tràng trước mổ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1, chúng tôi rút ra những kết luận sau: - Dung dịnh PEG không làm thay đổi sự hoạt động của nhu động ruột. - So sánh với phương pháp thụt tháo thông thường kèm chế độ ăn ít chất xơ trước mổ, phương pháp làm sạch đại tràng bằng dung dịch PEG hiệu qua hơn trong việc làm sạch đại tràng trước mổ. - Dung dịch PEG tỏ ra ưu việc hơn phương pháp thụt tháo kinh điển ở tính đơn giản, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện, giảm đáng kể công việc của điều dưỡng. - Biến chứng hậu phẫu không thay đổi khi tiến hành phương pháp rửa đại tràng với dung dịch PEG. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barrish J.O., Gilger M.A (1993), “Colon cleanout preparation in children and adolescents”, Gastroenterol Nurs 16 (3), pp. 106-109. 2. Chìu Kín Hầu, Vũ Ngọc Bảo, Đào Trung Hiếu (2004), “Đánh giá việc sử dụng dung dịch polyethylene glycol (PEG) làm sạch đại tràng trước mổ ở trẻ em”, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh tập 8 (1), tr 203-207. 3. Delmotte J.S., Desurmont P., Houcke P., et al (1988), “ Use of a solution containing polyethylene glycol (called fortran’s solution) to prepare colon for endoscopy or surgery”, Ann Gastroentérol Hepatol 24 (4), pp. 211-216. 4. Dharmendra S., Sangram S., Gaddi D., et al (2003), “Bowel preparation with peglec in infants: a safe, effective and expeditiuos way”, Bombay Hospital Journal 45 (3). 5. Engum S.A., Carter M.E., Murphy D., et al (2000), “ Home bowel preparation for elective colonic procedures in children: cost saving with quality assurance and improvement”, J Pediatr Surg 35 (2), pp. 232-234. 6. Fleites R.A., Marshall J.B., Eckhauser M.L., et al (1985), “The efficacy of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution versus traditional mechanical bowel preparation for elective colonic surgery: a randomized, prospective, blinded clinical trial”, Surgery 98 (4), pp. 708-717. 7. Grundel K, Schwenk W, Bohm B, et al (1996), “Effect of orthograde intestinal irrigation with prepacol and polyethylene glycol solution on duration of postoperative ileus after colorectal resections”, Langenbecks Arch Chir, 381(3): p. 160-164. 8. Lemann M, Flourie B, Picon L, et al (1995), “Motor activity recorded in the unprepared colon of healthy humans”, Gut, 37(5): p. 649-653 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 118 9. Madhala O., Greif F., Cohen M., et al (1998), “Major rectal perforations caused by enema: is surgery mandatory?”, Dig Surg 15 (3), p. 270-272. 10. Platell, Cameron F.R.A.C.S, Hall, et al (1998), “What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery?”, Dis Colon Rectum. 4 (7), pp. 875-882. 11. Tuggle D.W., Perkins T.A., Tunell W.P. (1989), “Outpatient bowel preparation in children”, J Pediatr Surg 24 (7), pp. 703-704