Hiệu quả Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện Đa khao Củ Chi

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 76 HIỆU QUẢ MISOPROSTOL ĐẶT DƯỚI LƯỠI TRONG CHẤM DỨT THAI  NGƯNG TIẾN TRIỂN ≤9 TUẦN TẠI BV ĐKKV CỦ CHI  Lê Thị Chuyền*, Ngô Thị Kim Phụng**  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Xác  định  tỷ  lệ  tống xuất  thai hoàn  toàn  của Misoprostol  đặt dưới  lưỡi  trong  chấm dứt  thai  ngưng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi và  tỷ  lệ các biến chứng: băng huyết, nhiễm  trùng, các tác dụng ngoại ý: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt.  Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca tiến cứu.  Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 11/2012 đến 06/2013, có tất cả 171 trường hợp thỏa tiêu chuẩn,  trong đó có 5 trường hợp mất dấu. Như vậy số mẫu còn lại là 166 trường hợp. Bệnh nhân được điều trị liều  400μg Misoprostol đặt dưới lưỡi và lặp lại cùng liều sau mỗi 4 giờ nếu thai chưa tống xuất. Tổng số liều tối đa là  1.600μg Misoprostol (lặp lại 4 lần). Tiêu chuẩn đánh giá thành công khi thai được tống xuất hoàn toàn sau kết  thúc nghiên cứu mà không có một can thiệp thủ thuật nào vào buồng tử cung.  Kết quả: Trong 166 trường hợp thai ngưng tiến triển ≤9 tuần, tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn của phác đồ là  93,4% (khoảng tin cậy 95%: 88,5% đến 96,6%), tập trung nhiều nhất trong 48 giờ đầu (86,7%), trung vị của  thời gian ra thai là 11 giờ (khoảng tứ vị 8‐17 giờ). Không có trường hợp nào bị băng huyết và nhiễm trùng xảy  ra. Toàn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau khi dùng thuốc đều có đau bụng và ở mức độ vừa chiếm tỷ lệ  72,3%. Các tác dụng ngoại ý khác: tiêu chảy (13,4%), buồn nôn‐nôn (7,8%) và sốt/lạnh run (4,2%).  Kết luận: Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển đạt được hiệu quả tống xuất thai  rất cao. Nên áp dụng phương pháp này thay thế cho thủ thuật nạo hút thai cổ điển tại bệnh biện đa khoa khu vực  Củ Chi.  Từ khóa: Thai ngưng tiến triển ≤9 tuần, Misoprostol.  ABSTRACT  EFFECTIVENESS OF SUBLINGUAL MISOPROSTOL IN TERMINATION   OF MISSED ABORTION ≤9 WEEKS IN CU CHI REGIONAL HOSPITAL  Le Thi Chuyen, Ngo Thi Kim Phung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 76‐82  Objective:  Determine  the  percentage  of  completely  expelling  pregnant  sublingual  misoprostol  in  termination of missed abortion ≤9 weeks in Cu Chi regional hospital and the rate of complications: hemorrhage,  infection, and undesirable effects: stomach pain, nausea, vomiting, diarrhea, fever.  Design: Prospective case series.  Methods: In the period from 11/2012 to 06/2013, all 171 eligible cases, including 5 cases lost. Thus, the remaining  sample was 166 cases. Patients treated sublingual misoprostol 400μg dose and the dose repeated every 4 hours if not  expelling pregnant. Maximum total dose of Misoprostol 1.600μg (repeat 4 times). Criteria for evaluation of successful  pregnant termination was complete expulsion without any intervention procedure in the uterus.  Results: In 166 cases of missed abortion ≤9 weeks, the percentage of complete expulsion of fetal therapy is  * BV ĐKKV Củ Chi  ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. HCM   Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Chuyền   ĐT: 0982 502 223  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 77 93.4% (95% confidence interval: 88.5% to 96.6%), focus most in the first 48 hours (86.7%), median time was 11  hours (quartile range 8‐17 hours). There have been cases of hemorrhage and infection occurs. There were 72.3%  of patients after dosing experienced moderate abdominal pain. Other adverse effects: diarrhea (13.4%), nausea‐ vomiting (7.8%) and fever / chills (4.2%).  Conclusion: Using  of  sublingual misoprostol  in  termination  of missed  abortion  achieve  high  effectively. The  application of this method to replace the classical arts abortion should be recommended in Cu Chi regional hospital.  Keywords: missed abortions ≤9 weeks, Misoprostol.  MỞ ĐẦU  Thai ngưng tiến triển sớm là những trường  hợp  đã  có phôi  thai  và phôi/thai  chết. Trong  phôi thai,  lá nuôi đã xâm nhập vào niêm mạc  màng  rụng  của  tử  cung,  nhưng  đĩa  phôi  đã  không phát  triển hoặc  đã hấp  thu  sau  khi  lá  nuôi mất khả năng tồn tại. Siêu âm có hình ảnh  chiều dài phôi  thai  ≥5 mm mà  không  có  tim  thai(12).  Trong  phạm  vi  nghiên  cứu  này  chỉ  đề  cập đến  thai ngưng  tiến  triển sớm với  tuổi  thai  ≤9 tuần (xác định qua kinh chót hoặc siêu âm).  Theo thống kê thai ngưng tiến triển sớm ước  tính có khoảng 15‐20%(12) trong tất cả các thai kỳ,  tỷ  lệ  thực  tế có  thể cao hơn. Đôi khi có những  triệu  chứng  rõ  ràng,  tuy  nhiên một  số  trường  hợp lại không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi  có  xuất  huyết  và/hoặc  đau  bụng(3,4).  Có  nhiều  nguyên  nhân  gây  thai  ngưng  tiến  triển  sớm,  thường  gặp  là  bất  thường  nhiễm  sắc  thể;  tuy  nhiên nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân.  Nong và nạo  thai  là kỹ  thuật  triệt để nhất  làm  sạch buồng  tử  cung  trong  chấm dứt  thai  ngưng  tiến  triển  đã  áp dụng  hàng  chục  năm  qua.  Tuy  nhiên,  những  biến  chứng  từ  thủ  thuật này đã để lại như tổn thương cổ tử cung,  nhiễm  trùng,  thủng  tử  cung,  vô  kinh  không  phải  là  ít.  Đây  là  những  biến  chứng  đe  dọa  tính mạng, để  lại nhiều di chứng  trong đó có  vô  sinh. Mặt  khác,  thủ  thuật  can  thiệp  luôn  làm ảnh hưởng đến tâm lý của người phụ nữ,  nỗi đau mất con, sự sợ hãi phải mang thai chết  lưu  trong người, nỗi kinh hoàng khi phải  trải  qua thủ thuật nong, nạo hoặc hút(9).   Vì vậy can thiệp nội khoa  là một biện pháp  chấm dứt  thai ngưng  tiến  triển không xâm  lấn  có hiệu quả, đơn giản và đáng quan tâm. Đã có  rất  nhiều  nghiên  cứu  trên  thế  giới  và  tại Việt  Nam  về Misoprostol  cho  thấy  có  hiệu  quả  tốt  trong việc  chấm dứt  thai, hạn  chế những  biến  chứng do  thủ  thuật gây  ra. Misoprostol  là một  chất tổng hợp đồng vận của Prostaglandin E1, có  nhiều ưu việt về tính hiệu quả, an toàn, kinh tế,  dễ  bảo  quản,  dễ  sử  dụng,  nên  ngày  càng  có  nhiều  ứng  dụng  trong  điều  trị. Tại Việt Nam,  hiện nay dược phẩm Misoprostol  đã  được biết  nhiều trong lĩnh vực điều trị phá thai nội khoa.  Nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về  đường  uống  và  đường  đặt  âm  đạo  với  liều  600μg và 800μg cho thấy đạt hiệu quả cao. Riêng  đối với  liều 400μg,  đặc biệt  là  đường  đặt dưới  lưỡi chỉ có vài nghiên cứu. Nghiên cứu của Blum  J., Winikoff  B.  và  cộng  sự  (2007)  điều  trị  thai  ngưng  tiến  triển  sớm với  liều  đơn Misoprostol  600μg uống hoặc 400μg đặt dưới lưỡi, tỷ lệ tống  xuất thai gần như hoàn toàn trong nhóm nghiên  cứu, ra huyết âm đạo nhiều trong 3‐4 ngày đầu,  sau đó  ra  ít và có  thể kéo dài vài  tuần, các  tác  dụng  phụ  khác  không  đáng  kể  và  không  cần  điều trị(1). Nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hoàng  (2011) với liều 400μg Misoprostol lặp lại tối đa 4  liều, so sánh hiệu quả của Misoprostol đặt dưới  lưỡi và đặt âm đạo  trong  thai ngưng  tiến  triển  nhỏ hơn  12  tuần. Tỷ  lệ  thành  công  chung  của  nghiên cứu  là 90,37%, hiệu quả sẩy  thai  trọn  ở  phác đồ đặt dưới lưỡi là 91,85% so với phác đồ  đặt âm đạo là 88,90%, và tác dụng phụ giữa hai  phác đồ khác nhau không ý nghĩa thống kê(2).  Từ năm 2011, bệnh viện đa khoa khu vực Củ  Chi đã triển khai sử dụng Misoprostol trong phá  thai nội khoa với thai sống ≤49 ngày và đạt được  thành công  rất khả quan. Cụ  thể năm 2012,  có  455/6.185 trường hợp sinh (7,3%), thai ≤49 ngày  được  phá  thai  bằng  thuốc  đã  đạt  được  tỷ  lệ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 78 thành công 96%, không trường hợp nào bị băng  huyết hay nhiễm trùng. Đối với thai ngưng tiến  triển ≤9 tuần, năm 2012 có 438/6.185 trường hợp  sinh  (7%) và  tất cả đều được chấm dứt  thai kỳ  bằng  phương  pháp  hút  nạo.  Trong  đó  các  trường  hợp  biến  chứng  bao  gồm  sót  nhau  15  (3,4%),  rong  huyết  22  (5%),  nhiễm  trùng  4  (0,9%), băng huyết 1  (0,2%). Mặc dù  tỷ  lệ biến  chứng  của  nạo  hút  thai  không  cao  nhưng  rất  nguy hiểm đối với dự hậu sinh sản về sau của  phụ nữ.  Do  đó  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  “  Hiệu quả của Misoprostol đặt dưới  lưỡi trong  chấm  dứt  thai  ngưng  tiến  triển  ≤9  tuần  tại  bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi” với mục  tiêu xác định tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn của  Misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai  ngưng tiến triển ≤9 tuần tại bệnh viện đa khoa  khu vực Củ Chi và tỷ  lệ các biến chứng: băng  huyết, nhiễm trùng, các tác dụng ngoại ý: đau  bụng, buồn nôn, nôn,  tiêu chảy, sốt. Hy vọng  sẽ  ứng  dụng  các  thành  quả  của  nghiên  cứu  trong việc cải thiện chất  lượng về điều  trị cho  bệnh nhân.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  báo  cáo  loạt  ca  tiến  cứu,  thực  hiện  từ  tháng  11/2012  đến  06/2013.  Đối  tượng  nghiên cứu  là  tất cả phụ nữ có  thai ngưng  tiến  triển sớm ≤9 tuần đến khám và điều trị tại bệnh  viện  đa  khoa  khu  vực Củ Chi.  Thai  phụ  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn  mẫu  được  nhận  vào  nghiên  cứu, nhập viện điều trị nội trú 48 giờ.  Tiêu  chuẩn  chọn mẫu  gồm:  những  trường  hợp được chẩn đoán chính xác  thai ngưng  tiến  triển sớm trong tử cung có tuổi thai ≤9 tuần (dựa  vào kỳ kinh chót hoặc siêu âm), không có chống  chỉ định với Misoprostol, đồng ý  tham gia vào  nghiên cứu và ký  tên vào bảng đồng  thuận, có  địa chỉ, số điện thoại liên lạc rõ ràng, tuân thủ tái  khám theo yêu cầu nghiên cứu.  Tiêu  chuẩn  loại  trừ  gồm:  dị  ứng  với  Prostaglandin, suy tim, suy thận, hen nặng, có  bệnh  lý  về  máu  hoặc  đang  điều  trị  kháng  đông, đang có bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu,  viêm sinh dục cấp, có sẹo mổ cũ trên tử cung,  những  trường  hợp  sẩy  thai  không  trọn,  sẩy  thai diễn tiến.  Cách  tiến  hành:  thai  phụ  được  chẩn  đoán  thai ngưng tiến triển sớm dựa vào bệnh sử, lâm  sàng  và  siêu  âm.  Sau  khi  đã  thỏa  được  tiêu  chuẩn chọn mẫu, bệnh nhân sẽ được tư vấn về  phương  pháp  chấm  dứt  thai  ngưng  tiến  triển.  Nếu chọn phương pháp chấm dứt thai nội khoa,  thai  phụ  sẽ  ký  bảng  đồng  thuận,  được  phỏng  vấn dựa vào bảng thu thập số liệu và được làm  xét  nghiệm  cơ  bản.  Thai  phụ  được  tiến  hành  điều  trị  400μg Misoprostol  (2  viên  200μg)  đặt  dưới  lưỡi tại khoa, được theo dõi sát sinh hiệu,  tình  trạng  đau  bụng  và  ra  huyết  âm  đạo,  tác  dụng ngoại ý của thuốc như buồn nôn, nôn, tiêu  chảy,  sốt  run  và  các  biến  chứng  băng  huyết,  nhiễm  trùng.  Sau mỗi  4  giờ  bệnh  nhân  được  đánh giá lại các dấu hiệu theo dõi trên, nếu thai  chưa tống xuất thì sẽ cho bệnh nhân tiếp tục đặt  dưới lưỡi Misoprostol 400μg liều 2, và tương tự  như vậy đối với liều 3, liều 4.  Sau  48 giờ  siêu  âm kiểm  tra nếu buồng  tử  cung  sạch  cho bệnh nhân xuất viện và hẹn  tái  khám  sau  1  tuần  tính  từ  ngày  điều  trị  liều  Misoprostol thứ 1. Nếu còn nguyên hình ảnh túi  thai  trong  lòng  tử cung  thì bệnh nhân  sẽ được  can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Nếu siêu âm ghi  nhận lòng tử cung có ít dịch hoặc khối echo hỗn  hợp  <15mm,  lâm  sàng  bệnh  nhân  ra  huyết  ít,  đau bụng ít, tử cung co hồi tốt thì cho bệnh nhân  xuất viện và hẹn tái khám sau 7 ngày. Trong lần  tái  khám  nếu  siêu  âm  vẫn  còn  khối  echo  hỗn  hợp >15mm,  lâm  sàng  ra huyết nhiều,  tử cung  còn  to  thì  sẽ  can  thiệp  thủ  thuật  ngoại  khoa.  Ngược  lại,  siêu  âm  lòng  tử  cung  trống  thì  kết  luận  sẩy  thai  trọn, kết  thúc nghiên  cứu. Trong  thời gian thực hiện nghiên cứu cần tư vấn về các  dấu hiệu  cho bệnh nhân biết  để báo  động với  nhân viên y tế như ra huyết ướt đẫm 2 băng vệ  sinh  trong vòng một giờ hoặc  rất nhiều  so với  kinh;  đau bụng nhiều không bớt  sau khi dùng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 79 thuốc giảm đau; sốt  ≥38,5˚C kéo dài  trên 6 giờ,  có dịch âm đạo hôi hoặc dịch mủ.  Tiêu chuẩn thành công là thai sẩy trọn hoàn  toàn,  kết  thúc  nghiên  cứu  không  có  can  thiệp  thủ thuật ngoại khoa. Tiêu chuẩn thất bại gồm:  thai không sẩy sau 48 giờ khi đã kết thúc 4 liều  điều trị; thai đã sẩy nhưng không hoàn toàn sau  khi kết  thúc  1  tuần  điều  trị,  tái khám  siêu  âm  vẫn còn hình ảnh khối phản âm hỗn hợp trong  lòng tử cung >15mm, khám lâm sàng cổ tử cung  còn hở,  tử cung  to và còn  ra huyết âm  đạo;  ra  huyết âm đạo nhiều trong thời gian điều trị, cần  phải  can  thiệp  thủ  thuật;  bệnh  nhân  yêu  cầu.  Trường hợp bệnh nhân không tuân thủ điều trị,  thực hiện gọi qua điện thoại để liên lạc ghi nhận  lý do, mời tái khám và ghi nhận thông tin, nếu  vẫn không liên lạc được với bệnh nhân xem như  mất dấu (và loại khỏi nghiên cứu).  Số liệu được nhập và phân tích bằng phần  mềm SPSS 16.0, ý nghĩa  thống kê  được  đánh  giá  ở  mức  0,05.  Nghiên  cứu  này  không  vi  phạm y đức.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu  (n=166)  Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Cộng dồn (%) Nhóm tuổi ≤20 tuổi 12 7,2 7,2 21-30 tuổi 104 62,7 69,9 31-40 tuổi 39 23,5 93,4 ≥41 tuổi 11 6,6 100 Nghề nghiệp Công nhân viên 10 6,0 6,0 Buôn bán 16 9,7 15,7 Làm ruộng 6 3,6 19,3 Nội trợ 29 17,5 36,8 Công nhân 101 60,8 97,6 Khác 4 2,4 100 Trình độ văn hoá Cấp 1/mù chữ 19 11,5 11,5 Cấp 2 97 58,4 69,9 Cấp 3 38 22,9 92,8 Đại học–sau đại học 12 7,2 100 Nhóm tuổi thai ≤7 tuần 52 31,3 31,3 >-9 tuần 114 68,7 100 Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi có 171  trường  hợp  tham  gia  nghiên  cứu,  có  5  trường  hợp mất dấu nên chúng  tôi có 166  trường hợp  đưa vào phân tích.  Đặc  điểm mẫu  nghiên  cứu  được  trình  bày  trong bảng 1. Tuổi trung bình của nhóm nghiên  cứu là 27,9 ± 6,3 tuổi, đa số bệnh nhân có tuổi từ  21‐30  tuổi  chiếm  62,7%,  tuổi  nhỏ  nhất  và  lớn  nhất  là  18 và  43  tuổi. Công nhân  chiếm  đa  số  60,8%,  trình  độ học  vấn  cấp  2  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất 58,4%, tuổi thai tập trung nhiều nhóm >7‐9  tuần chiếm 68,7%.   Kết quả điều trị được biểu hiện trong bảng 2,  3  và  4.  93,4%  trường  hợp  tống  xuất  thai  hoàn  toàn với  thời gian  trung vị  là  11giờ  (2‐38  giờ),  86,7%  tống  xuất  hoàn  toàn  biểu  hiện  qua  siêu  âm trong vòng 48 giờ.  Bảng 2: Tỷ lệ tống xuất thai của phác đồ (n=166)  Tống xuất hoàn toàn Tần số Tỷ lệ (%) KTC 95% Có 155 93,4 88,5-96,6 Không 11 6,6 Bảng 3: Thời gian ra thai trung bình của phác đồ  Thời gian ra thai của phác đồ (giờ) Trung vị Khoảng tứ vị Ngắn nhất-dài nhất 11 8-17 2-38 Bảng 4: Tỷ lệ tống xuất thai qua siêu âm theo nhóm  thời gian (n=166)  Thời điểm ≤4 giờ >4-24 giờ >24-48 giờ >48giờ 7ngày Hoàn toàn 11 (6,6) 116 (69,9) 144 (86,7) 155 (93,4) Không hoàn toàn 1 (0,6) 9 (5,4) 17 (10,3) 6 (3,6) Không tống xuất 154 (92,8) 41 (24,7) 5 (3,0) 5 (3,0) Tỷ  lệ  tống  xuất  thai  hoàn  toàn  tập  trung  nhiều  nhất  trong  24  giờ  đầu,  đến  48  giờ  có  86,7%.  Sau  48  giờ  còn  lại  5  trường  hợp  thai  không  tống  xuất  nên  được  nhóm  nghiên  cứu  tiến hành  làm  thủ  thuật và 17  trường hợp  thai  tống suất không hoàn toàn, siêu âm có echo hỗn  hợp lòng tử cung >15mm, được theo dõi và hẹn  tái khám. Sau 7 ngày, siêu âm kiểm tra lại còn 6  trường hợp thai tống suất không hoàn toàn. Tỷ  lệ tống xuất thai hoàn toàn có liên quan đến thời  gian với p<0,001 (kiểm định chính xác Fisher).  Trung  vị  thời  gian  ra  huyết  là  6  ngày  (khoảng tứ vị 5‐7 ngày), thời gian ra huyết ngắn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 80 nhất  là 3 ngày và dài nhất  là 14 ngày. Toàn bộ  bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau khi dùng  thuốc  đều  có  ra huyết  âm  đạo  (82,5% mức  độ  vừa, 12,7% mức độ nhiều và 4,8% mức độ ít).  Bảng 5: Thời gian và mức độ ra huyết âm đạo  (n=166)  Mức độ ra huyết Tần số Tỷ lệ (%) Ít 8 4,8 Vừa 137 82,5 Nhiều 21 12,7 Bảng 6: Tác dụng phụ và biến chứng (n=166)  Tác dụng phụ và biến chứng Tần số Tỷ lệ (%) Đau bụng Ít 15 9 Vừa 120 72,3 Nhiều 31 18,7 Sốt/Lạnh run 7 4,2 Buồn nôn-nôn 13 7,8 Tiêu chảy 22 13,3 Biến chứng Băng huyết 0 0 Nhiễm trùng 0 0 Toàn bộ bệnh nhân  trong mẫu nghiên  cứu  sau  khi  dùng  thuốc  đều  có  đau  bụng  (72,3%  mức độ vừa, 18,7% mức độ nhiều và 9% mức độ  ít), tiêu chảy 13,4%, buồn nôn‐nôn 7,8% và ít gặp  nhất là sốt/lạnh run 4,2%. Không có trường hợp  nào băng huyết hoặc nhiễm  trùng xảy ra  trong  nghiên cứu.  BÀN LUẬN  Tỷ  lệ  tống  xuất  thai  hoàn  toàn  của  mẫu  nghiên  cứu  là  93,4%  (KTC  95%:  88,5%‐96,6%).  Với  hiệu  quả  này  cho  thấy  liều  400μg  Misoprostol đặt dưới lưỡi và lặp lại sau 4 giờ, tối  đa 4 liều nếu thai chưa được tống xuất tương đối  khả quan, có thể tránh được 93,4% việc can thiệp  thủ  thuật ngoại khoa vào  buồng  tử  cung, một  động  tác có  thể mang  lại  ảnh hưởng không  tốt  cho sức khỏe sinh sản của người phụ nữ.  Khi  khảo  sát  tỷ  lệ  thành  công,  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có kết quả  cao hơn  của Nguyễn  Thị Như Ngọc 92,9% với 800μg đặt âm đạo  (12),  Phạm Ngọc Thủy với 400μg đặt âm đạo + 400μg  uống 89,74%(10), Nguyễn Thị Ba (2009) 600μg đặt  âm đạo có liều lặp lại sau 4 giờ đạt hiệu quả  là  91,3%(8), Bùi Thị Thanh Hoàng (2011) 400μg đặt  âm đạo và đặt dưới  lưỡi  tối đa 4  liều  là 88,9%‐ 91,9%(2), Ngai S.W. đạt hiệu quả 83,3% khi thực  hiện  nghiên  cứu  sử  dụng Misoprostol  đặt  âm  đạo  liều  400μg  lặp  lại  nhiều  ngày(5),  Creinin  M.D.  thực  hiện  so  sánh  hiệu  quả  của  400μg  Misoprostol  uống  và  800μg  đặt  âm  đạo  tỷ  lệ  thành công ở nhóm uống 25% và nhóm đặt âm  đạo  88%(13).  Tuy  nhiên  cũng  có  những  nghiên  cứu đạt được tỷ lệ thành công rất tốt, cao hơn tỷ  lệ nghiên cứu của chúng  tôi như của Weeks A.  với  liều  Misoprostol  600μg  uống  tỷ  lệ  thành  công  là 96,3%(16), Shwekerela B và Kalumuna R.  với  liều Misoprostol 600μg uống  là 99%(15), Dao  B. với liều Misoprostol 600μg uống hiệu quả đạt  94,5%(1). Sở dĩ có sự khác biệt về hiệu quả  tống  xuất  thai  hoàn  toàn  của  nghiên  cứu  chúng  tôi  với các tác giả khác là do sự khác biệt về thiết kế  nghiên cứu, tuổi thai, liều sử dụng, đường dùng  thuốc và khoảng cách giữa các liều.  Trung vị của thời gian tống xuất thai hoàn  toàn  là 11 giờ  (khoảng  tứ vị 8‐17 giờ). Một số  nghiên  cứu  có  thời gian  tống  xuất  thai  trung  bình dài hơn của mẫu nghiên cứu, Nguyễn Thị  Như Ngọc  là  13,47  giờ  ở  nhóm  đặt  âm  đạo  800μg  Misoprostol,  21,04  giờ  ở  nhóm  uống  cùng liều Misoprostol (7), nghiên cứu của Phạm  Ngọc Thủy  là  14,56 giờ  (10), Nguyễn Thị Như  Ngọc trong nghiên cứu so sánh hiệu quả của 2  phác đồ 600μg và 1200μg Misoprostol uống, ở  nhóm liều đơn là 13,6 giờ, liều lặp lại là 14 giờ  (p <0,001)(6). Một số nghiên cứu khác lại có thời  gian  tống xuất  thai  rất ngắn như Nguyễn Thị  Ba  (2009)  trung  vị  là  10,15  giờ  (khoảng  tứ  vị  7,2‐17 giờ)(8), Bùi Thị Thanh Hoàng  (2011) của  phác đồ đặt dưới  lưỡi  là 10,5 giờ  (với khoảng  tin cậy 8,8‐11,8)(2), Rita  thời gian rất ngắn 8,15  giờ  (độ  lệch  chuẩn  2,85)  ở nhóm  đặt  âm  đạo  600μg  Misoprostol,  9,83  giờ  (độ  lệch  chuẩn  2,09) ở nhóm uống 400μg lặp lại mỗi 4 giờ, tối  đa 3 liều (p = 0,01)(14). Thời gian tống xuất thai  hoàn  toàn  rất  khác  nhau  tùy  thuộc  vào mẫu  nghiên  cứu,  tuổi  thai  ngưng  tiến  triển,  liều  Misoprostol  sử  dụng  và  các  tiêu  chuẩn  xác  định thành công của phác đồ.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 81 Thời gian ra huyết âm đạo của phác đồ có  trung vị là 6 ngày (khoảng tứ vị 5‐7 ngày), đa  số  ra huyết nhiều quanh  thời  điểm  tống xuất  thai sau đó ít dần, không khác so với một chu  kỳ kinh bình thường (thời gian hành kinh từ 3‐ 7 ngày), ra huyết âm đạo ngắn nhất là 3 ngày,  dài nhất  là 14 ngày. Các  trường hợp  ra huyết  âm đạo  trên 7 ngày sẽ được  tư vấn cách  theo  dõi  tại  nhà  và  hẹn  tái  khám  tiếp  theo  sau  1  tuần, số bệnh nhân này đều ổn không cần điều  trị thêm. Kết quả trên cho thấy sự khác biệt về  thời gian ra huyết âm đạo của phác đồ đối với  các nghiên  cứu khác  là không nhiều, mặc dù  không hoàn toàn giống nhau về tuổi thai, tình  trạng  thai,  liều  lượng,  đường  sử dụng  thuốc.  Mẫu  nghiên  cứu  ghi  nhận mức  độ  ra  huyết  vừa  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  82,5%,  ở  mức  độ  nhiều chiếm 12,7%, mức độ  ít 4,8%. Khác biệt  so  với  các  nghiên  cứu  khác,  có  thể  do  tiêu  chuẩn đánh giá còn mang tính chủ quan, chỉ so  sánh  lượng máu mất với  chu kỳ kinh nguyệt  hàng tháng nên thiếu tính khoa học, vì vậy rất  khó để đưa ra kết luận chính xác được.  Tác dụng  ngoại  ý  đau  bụng  100%  (72,3%  mức độ vừa, 18,7% mức độ nhiều và 9% mức  độ ít), tiêu chảy 13,4%, buồn nôn‐nôn 7,8% và  ít gặp nhất  là  sốt/lạnh  run  4,2% và không  có  trường hợp nào băng huyết hoặc nhiễm trùng  xảy ra. Đa số triệu chứng chỉ thoáng qua trong  24 giờ đầu, mức độ tăng dần theo số liều thuốc  sử dụng,  tuy nhiên không có  trường hợp nào  phải ngưng điều trị bằng Misoprostol. Kết quả  của mẫu nghiên  cứu  cho  thấy  tương  đối phù  hợp với  các  tác giả khác, nhưng  để  đánh giá  chính xác hơn thì đòi hỏi một nghiên cứu có cỡ  mẫu  lớn và cần khoảng  thời gian dài hơn. Về  biến chứng không có  trường hợp nào bị băng  huyết hay nhiễm  trùng, vì  chúng  tôi  đã  chọn  tiêu  chuẩn  điều  trị  nội  trú  trong  48  giờ  nên  việc  theo  dõi  sát  tổng  trạng,  sinh  hiệu  bệnh  nhân  phần  nào  đã  hạn  chế  được  các  biến  chứng trên và phác đồ chỉ thực hiện ở tuổi thai  ≤9 tuần.  Một  số mặt  hạn  chế  của  đề  tài  như mô  nhau chưa được làm giải phẫu bệnh, đánh giá  lượng máu mất còn mang tính chủ quan chỉ so  sánh  với  chu  kỳ  kinh  nguyệt  bình  thường,  mẫu  chưa  đủ  lớn khiến  cho việc  đánh giá  sự  liên quan giữa tỷ lệ thành công của phác đồ và  thời gian tống xuất thai với các đặc điểm dịch  tễ học, tiền căn của bệnh nhân chưa mang tính  thuyết phục cao.  KẾT LUẬN  Kết quả nghiên  cứu Misoprostol  đặt dưới  lưỡi  với  liều  400μg  sử  dụng  lặp  lại  tối  đa  4  liều,  với  khoảng  cách  giống  nhau  4  giờ  cho  thấy đạt được hiệu quả  tống xuất  thai rất cao  và  tỷ  lệ  tác dụng phụ không  đáng kể. Do  đó  việc  dùng  Misoprostol  đặt  dưới  lưỡi  trong  chấm dứt  thai ngưng  tiến  triển  ≤9  tuần hoàn  toàn có thể thay thế cho điều trị ngoại khoa tại  các cơ sở y  tế có đủ điều kiện hồi sức, cụ  thể  như bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Cần  phải  cân nhắc và  tư vấn  cụ  thể  các  tác dụng  phụ cho bệnh nhân hiểu  rõ  để hợp  tác  tốt và  đạt hiệu quả điều trị cao, hạn chế được các tác  dụng phụ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Blum J, Winikoff B, Gemzell‐Danielsson K, Ho PC, Schiavon  R,  Weeks  A  (2007).  Treatment  of  incomplete  abortion  and  miscarriage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet, 99 Suppl 2,  pp. S186‐189.  2. Bùi Thị Thanh Hoàng, Võ Minh Tuấn (2011). So sánh hiệu quả  của Misoprostol ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo trong thai kỳ ngưng  tiến triển nhỏ hơn 12 tuần tuổi thai. Chuyên đề sức khỏe  sinh  sản và bà mẹ trẻ em‐Y học TP. Hồ Chí Minh, 15(1). tr. 34‐40.  3. Creinin MD,  Chen  BA  (2007).  Contemporary Management  of  Early Pregnancy Failure. Clinical Obstetrics  and Gynecology,  50(1). pp. 67‐88.  4. Creinin MD, Moyer R, Guido R (1997). Misoprostol for medical  evacuation of early pregnancy failure. Obstet Gynecol, 89(5 Pt 1).  pp. 768‐772.  5. Dao  B,  Blum  J,  Thieba  B,  Raghavan  S,  Ouedraego  M,  Lankoande  J, Winikoff B  (2007).  Is misoprostol a  safe,  effective  and  acceptable  alternative  to  manual  vacuum  aspiration  for  postabortion care? Results from a randomised trial in Burkina Faso,  West Africa. BJOG, 114(11). pp. 1368‐1375.  6. El‐Refaey H, Hinshaw K., Henshaw R., Smith N., Templeton  A.  (1992).  Medical  management  of  missed  abortion  and  anembryonic pregnancy. BMJ, 305(6866). pp. 1399.  7. John  C  Petrozza  (2012).  Recurrent  Early  Pregnancy  Loss.    260495‐ overview#showall.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 82 8. Ngai  SW,  Chan  YM,  Tang  OS,  Ho  PC  (2001).  Vaginal  misoprostol  as  medical  treatment  for  first  trimester  spontaneous  miscarriage. Hum Reprod, 16(7). pp. 1493‐1496.  9. Ngoc NT, Quan TT, Blum J, Durocher J, Winikoff B (2005). A  randomized  controlled  study  comparing 600 versus 1,200 microg  oral misoprostol  for medical management  of  incomplete  abortion.  Contraception, 72(6). pp. 438‐442.  10. Ngoc NT, Quan TT, Blum J, Westheimer E, Winikoff B (2004).  Medical  treatment  of  missed  abortion  using  misoprostol.  Int  J  Gynaecol Obstet, 87(2). pp. 138‐142.  11. Nguyễn Thị Ba (2009). Hiệu quả của Misoprostol trong chấm dứt  thai ngừng tiến triển ≤12 tuần tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Sa  Ðéc,  Tỉnh Ðồng  Tháp.  Luận  án  tốt  nghiệp  chuyên  khoa  2,  Trường Ðại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 50‐66.  12. Nguyễn  Thị  Như  Ngọc,  Trần  Thiện  Vĩnh  Quân  (2004).  Misoprostol trong điều trị thai lưu. Tạp chí sản phụ khoa, (1‐2).  tr. 73‐77.  13. Phạm Ngọc  Thủy  và  cộng  sự  (2006).  Hiệu  quả Misoprostol  trong đình chỉ thai  lưu ở  tam cá nguyệt  thứ nhất.  thực hiện  tại  Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản Bình Dương.  14. Rita SG, Surender K  (2006). A Randomized Comparison of oral  and vaginal Misoprostol for medical management of first trimester  missed abortion. JK Science, 8(1). pp. 35‐38.  15. Shwekerela  B,  Kalumuna  R,  Kipingili  R,  Mashaka  N,  Westheimer  E,  Clark W, Winikoff  B  (2007). Misoprostol  for  treatment  of  incomplete  abortion  at  the  regional  hospital  level:  results from Tanzania. BJOG, 114(11). pp. 1363‐1367.  16. Weeks A, Alia G, Blum  J et al  (2005). A randomized trial of  misoprostol  compared  with  manual  vacuum  aspiration  for  incomplete  abortion.  Obstetrics  &  Gynecology,  106(3).  pp.  540‐547.  Ngày nhận bài báo      : 30/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 02/12/2013  Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014