Hiệu quả trấn an bệnh nhi nha khoa từ 2-5 tuổi với thuốc midazolam theo đường mũi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 218 HIỆU QUẢ TRẤN AN BỆNH NHI NHA KHOA TỪ 2-5 TUỔI VỚI THUỐC MIDAZOLAM THEO ĐƯỜNG MŨI Nguyễn Thị Thúy Lan* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả trấn an của Midazolam (0,3mg/kg cân nặng) khi sử dụng theo đường mũi ở bệnh nhi nha khoa. Phương pháp nghiên cứu: 30 trẻ có độ tuổi trung bình 48 tháng tuổi (23-69 tháng tuổi) có hành vi không hợp tác (điểm số 1 hoặc 2 theo thang điểm Frankl) tham gia nghiên cứu. Thời gian tác dụng, thời lượng tác dụng của midazom được ghi nhận cùng với những thay đổi về ngủ, cử động và khóc của trẻ trước, trong và sau quá trình điều trị theo thang điểm Houpt. Kết quả: Hiệu quả trấn an thành công, hầu hết bệnh nhi đều giảm thiểu khóc và/hay cử động, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,005). Không có tác dụng phụ trầm trọng, quá trình điều trị thành công hoàn toàn. Từ khóa: midazolam, trấn an, đường mũi. ABSTRACT EFFICACY OF INTRANASAL MIDAZOLAM FOR SEDATION OF YOUNG PAEDIATRIC DENTAL PATIENTS (2 -5 YEARS) Nguyen Thi Thuy Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 217 - 222 Objective: To assess the effectiveness of intranasal midazolam (0.3mg/kg) on sedation of young children for dental treatment (2-5 years). Methods: Thirty uncooperative children (rating 1 and 2 from the Frankl Scale), mean age of 48 months (range from 23-69 months) participated in this study. Onset time, working time, the degree of alertness, movement, and crying were assessed before, during and after the operative produres using a rating scale described by Houpt et al. Results: Successful sedation was observed. Most of children showed statistically significant reduce in crying and/or movement (p<0.005). No adverse effects were observed, and all the treatments were completed successfully. Keywords: midazolam, sedation, intranasal. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc kiểm soát hành vi của trẻ khi điều trị nha khoa là một thách thức đối với bác sĩ răng hàm mặt, nhất là ở lứa tuổi trước khi đến trường (2-5 tuổi), độ tuổi khó xử trí nhất. Trẻ thường sợ tách rời khỏi cha mẹ và sự lạ lẫm, sợ đau và sợ nhìn thấy máu. Khóc là một phản ứng bình thường khi sợ hãi, tuy nhiên, trẻ khóc và quẫy đạp thì việc điều trị sẽ không an toàn và không đạt hiệu quả mong muốn. Có nhiều phương pháp xử trí trẻ trong nha khoa bao gồm các phương pháp tâm lý, sử dụng thuốc (trấn an, gây mê,). Trẻ thường đáp ứng tốt với các phương pháp tâm lý, tuy nhiên, với một số trẻ không hợp tác thì phương pháp này chẳng những không đạt kết quả mong muốn mà còn gây sang chấn tâm lý cho trẻ. Do đó, sử dụng thuốc trấn an là một phương pháp thay thế để xử trí trẻ trong điều trị nha khoa nhằm đạt được kết quả điều trị tốt cho trẻ và thuận lợi * Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thúy Lan ĐT: 0916740209 Email: thuylandent@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 219 cho bác sĩ điều trị. Nghiên cứu này thực hiện nhằm các mục tiêu sau: Xác định thời gian đạt tác dụng, thời lượng tác dụng của midazolam (liều lượng 0,3 mg/kg cân nặng) ở trẻ từ 2-5 tuổi. Đánh giá sự thay đổi hành vi của trẻ từ 2-5 tuổi sau khi nhỏ mũi với midazolam (liều lượng 0,3 mg/kg cân nặng) ở các thời điểm: khi thuốc bắt đầu có tác dụng (bắt đầu điều trị), sau 10 phút, 20 phút, 30 phút và 40 phút. Theo dõi sự thay đổi nhịp tim, nhịp thở, lượng oxy bão hòa của trẻ từ 2-5 tuổi trước và sau khi nhỏ mũi với midazolam (liều lượng 0,3 mg/kg cân nặng) ở các thời điểm: khi nhỏ thuốc, khi thuốc bắt đầu có tác dụng (bắt đầu điều trị), sau 10 phút, 20 phút, 30 phút, 40 phút và khi kết thúc việc điều trị. So sánh hiệu quả trấn an giữa nam và nữ, giữa 2 nhóm tuổi (≤ 4 tuổi, > 4 tuổi). Đánh giá tác dụng không mong muốn của midazolam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không nhóm chứng Đối tượng nghiên cứu Trẻ em ở độ tuổi từ 2 - 5 tuổi đến điều trị tại Khu Điều Trị Răng Trẻ Em, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn mẫu Trẻ có tình trạng sức khỏe xếp loại I theo ASA. Trẻ có nhu cầu đến khám tại phòng nha để được điều trị. Trẻ có hành vi không hợp tác (điểm số 1 hay 2 theo thang điểm Frankl): - Phản đối quyết liệt (điểm số 1): từ chối việc điều trị, la khóc, sợ hãi không hợp tác, có biểu hiện quá khích. - Phản đối (điểm số 2): Không tự nguyện chấp nhận việc điều trị, không hợp tác, có những biểu hiện phản đối nhưng không rõ ràng, ví dụ: rầu rĩ, lãnh đạm, Không có chống chỉ định sử dụng midazolam. Phụ huynh đồng ý ký vào giấy cam kết điều trị và tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ có tình trạng sức khỏe xếp loại III, IV theo ASA: + Loại III: Bệnh nhân có rối loạn hay bệnh hệ thống nặng: bệnh tiểu đường có biến chứng mạch máu, thiểu năng phổi, bị tàn tật + Loại IV: Bệnh nhân có rối loạn hay bệnh hệ thống nặng, nguy hiểm đến tính mạng: bệnh tim nặng Bất thường về đường thở: thở khò khè, bất thường sọ mặt, Trẻ có tình trạng viêm đường hô hấp trên. Trẻ có bệnh lý răng miệng cấp tính trầm trọng. Nhỏ thuốc không đạt (thuốc chảy ra ngoài). Cỡ mẫu Mẫu nghiên cứu bao gồm 30 trẻ ở độ tuổi 2- 5 tuổi. Phương pháp nghiên cứu Vật liệu nghiên cứu Thuốc Midazolam-hameln 5mg/ml (hameln pharmaceuticals, Germany). Qui trình nghiên cứu Tiến hành theo các bước như sau: Bước 1: Sàng lọc cá thể nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn mẫu. Bước 2: Lần hẹn đầu tiên: Khám và lập kế hoạch điều trị. Cha mẹ hay người bảo trợ của trẻ được cung cấp đầy đủ thông tin về mục đích nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ, lợi ích của nghiên cứu và đồng ý ký vào giấy cam kết điều trị. Kiểm tra sức khỏe tổng quát của trẻ và đạt tiêu chuẩn xếp loại I ASA. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 220 Chỉ định chế độ ăn cho trẻ trước lần hẹn thứ 2, khám và đưa ra kế hoạch điều trị cho trẻ sẽ thực hiện trong lần hẹn thứ 2. Bước 3: Lần hẹn thứ hai thực hiện kế hoạch điều trị: Trẻ không được ăn hay uống ít nhất là 3 giờ trước khi tiến hành trấn an và không có dấu hiệu hay triệu chứng nào như sốt, chảy mũi hay ho trong nhiều ngày trước hay ngay tại thời điểm tiến hành trấn an. Trước khi tiến hành trấn an, các bác sĩ phải tiến hành đánh giá hô hấp, nhịp tim và oxy bão hoà của trẻ. Sử dụng tấm kềm giữ trẻ không có phần giữ ở đầu để giữ trẻ (tấm kềm giữ trẻ được sử dụng trong điều trị nha khoa cho trẻ em như là một dụng cụ kềm chế tiêu chuẩn cho tất cả các trẻ khi thực hiện trấn an để giữ cho trẻ không bị té). Nhỏ thuốc vào mỗi bên mũi trẻ ở tư thế nằm đầu ngửa (lượng thuốc được chia đều hai bên mũi). Đánh giá sự thay đổi hành vi của trẻ theo thang điểm Houpt bằng cách quan sát cử động chân của trẻ, cử động mắt, quan sát biểu hiện của trẻ sau khi thuốc bắt đầu có tác dụng. Ghi nhận thời gian đạt tác dụng, thời lượng tác dụng của thuốc. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn bằng máy Pulse Oximetry. Kết thúc quá trình điều trị, trẻ được theo dõi trong vòng 30 phút trước khi cho trẻ trở lại với ba mẹ. Hẹn tái khám và đánh giá hành vi, những tác dụng phụ sau khi điều trị 24 giờ. Phân tích ANOVA một yếu tố có lặp kết hợp với phương pháp Bonferroni để giảm thiểu sai số trong những lần đo lập lại. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu được thực hiện trên 30 bệnh nhi có nhu cầu điều trị tại khu điều trị Răng trẻ em Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 06-2008 đến tháng 10-2008. Có sự phân bố đều về bệnh nhi nam và nữ (15 nam, 15 nữ) với độ tuổi trung bình là 48,9 tháng tuổi. Trong nghiên cứu này, bệnh nhi có độ tuổi trung bình tương đương với nghiên cứu của Al-Rakaf (2001)(1) và Shashikiran (2006)(10), nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Fuks Anna B (1994)(4), Hartgraves Phillip M (1994)(5) và Lee-Kim Su Jun (2004)(7). Điều này cho thấy nhu cầu điều trị răng miệng cho trẻ ở độ tuổi mẫu giáo, độ tuổi mà bác sĩ khó xử trí hành vi của trẻ nhất, gia tăng và phản ánh sự cần thiết sử dụng các biện pháp dùng thuốc để trấn an cho trẻ ở độ tuổi này khi điều trị y nha khoa. Sau khi dùng thuốc cần phải theo dõi những biểu hiện thay đổi hành vi của trẻ như: ánh mắt trẻ giảm linh hoạt, đờ đẫn, hết khóc (nếu có), mất đồng vận các cơ, ngồi hay đứng không vững hoặc có thể sử dụng các test đánh giá khả năng định hướng của trẻ. Ngoài ra, tác dụng trấn an của midazolam được mô tả giống như cảm giác say rượu hơn là buồn ngủ nên có một số trẻ ở trạng thái phởn phơ, mỉm cười hớn hở, những dữ liệu của nghiên cứu này phù hợp với những báo cáo khác. Các biểu hiện trên giúp xác định thời gian đạt tác dụng của thuốc. Trong nghiên cứu này, thời gian đạt tác dụng nhanh, trung bình là 16,07 phút (13 – 19 phút) (Bảng 1). Ngay khi thuốc bắt đầu tác dụng, bác sĩ có thể tiến hành điều trị cho trẻ cho thấy khoảng thời gian chuẩn bị cho việc điều trị trong kỹ thuật trấn an còn ý thức nhanh hơn so với những biện pháp tâm lý xử trí hành vi trẻ. Bảng 1: Thời gian đạt tác dụng tác dụng của thuốc. Nam Nữ p*  4 tuổi 16,29±5,21 14,00±5,72 0,46 > 4 tuổi 15,00±6,25 18,11±6,29 0,32 p* 0,67 0,22 _ (*): Kiểm định t cho 2 mẫu độc lập. Không có sự khác biệt về thời gian đạt tác dụng giữa nam và nữ cũng như giữa hai nhóm tuổi (p>0,05). Thời lượng tác dụng của midazolam hay thời gian cho phép bác sĩ điều trị cho trẻ trung bình là 38,90 phút (34,29 – 43,51 phút) (Bảng 3.6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 221 Kết quả này gần giống với nghiên cứu của Hartgraves Phillip (1994)(5), Lee-Kim Su Jun (2004)(7). Với thời lượng tác dụng này, bác sĩ điều trị có khoảng thời gian đủ dài để thực hiện những thủ thuật phức tạp như điều trị tủy. Tóm lại, qua các dữ liệu trên có thể nhận thấy thời gian đạt tác dụng của midazolam nhanh nên làm giảm thời gian chờ đợi của bác sĩ điều trị cũng như phụ huynh và thời lượng tác dụng đủ dài cho phép thực hiện các thủ thuật điều trị phức tạp. Như vậy, với liều lượng 0,3mg/kg cân nặng nhỏ mũi cho trẻ từ 2-5 tuổi thì bác sĩ điều trị có thể xác định thời gian đạt tác dụng của thuốc trong khoảng thời gian 13 – 19 phút sau khi nhỏ thuốc và thời lượng tác dụng hay thời gian cho phép bác sĩ thực hiện điều trị từ 34 - 43 phút với độ tin cậy 95%. Những thay đổi về hành vi (theo thang điểm Houpt) sau khi nhỏ thuốc Những thay đổi hành vi của trẻ được quan sát và đánh giá dựa theo thang điểm Houpt bao gồm: ngủ, cử động, khóc, và hoạt động toàn thể(6). Quá trình điều trị sẽ được tiến hành khi trẻ có biểu hiện lơ mơ, thẩn thờ (điểm số 2 trong phần đánh giá ngủ), trẻ sẽ có biểu hiện mất phương hướng, mất thăng bằng ví dụ như trẻ sẽ chỉ sai vị trí của đỉnh mũi, hay trẻ không thể để chính xác hai đầu ngón tay lại với nhau Bảng 2: Điểm số Houpt qua các thời điểm (khi thuốc bắt đầu tác dụng hay bắt đầu điều trị, sau 10 phút, 20 phút, 30 phút, 40 phút). H0 H10 H20 H30 H40 Ngủ Điểm số 1,93 ± 0,25 2,00 ± 0,37 2,00 ± 0,26 2,12 ± 0,44 1,35 ± 0,50 p* 0,32 0,32 0,05 0,001* Cử động Điểm số 3,37 ± 0,66 3,50 ± 0,68 3,57 ± 0,66 3,44 ± 0,58 3,30 ± 0,73 p * 0,29 0,08 0,45 0,66 Khóc Điểm số 2,97 ± 0,89 3,17 ± 0,74 3,23 ± 0,72 3,56 ± 0,50 3,35 ± 0,58 p * 0,012 0,009 0,001* 0,002* Hoạt động toàn thể Điểm số 4,13 ±1,04 4,63±0,9 9 4,73±0,9 8 4,85±0,7 3 4,40±0,82 p * 0,011 0,003* < 0,001* 0,012 (*): Kiểm định t bắt cặp so sánh với thời điểm thuốc bắt đầu có tác dụng (H0), khác biệt có ý nghĩa khi p<0,005 (Phương pháp Bonferroni) Nhìn chung, sau khi thuốc có tác dụng và đánh giá hoạt động toàn thể của trẻ trong suốt quá trình điều trị cho thấy có 97% trẻ đều trở nên thụ động và việc điều trị đều hoàn tất mặc dù có một số giới hạn như khóc hay giẫy giụa trong quá trình điều trị nhưng không gây khó khăn cho quá trình điều trị. Rõ ràng nhất là sau khi thuốc có tác dụng 20 đến 30 phút (H20, H30), điểm số đánh giá hoạt động toàn thể tăng có sự khác biệt có ý nghĩa so với thời điểm khi thuốc bắt đầu có tác dụng (H0) (p<0,005). Những thay đổi về chỉ số sinh tồn Bảng 3: Thay đổi các chỉ số sinh tồn qua các thời điểm ( Trung bình (SD)) TBĐ T0 T10 T20 T30 T40 TT Nhịp tim (lần/phút) 144,13 (24,15) 142,20 (25,54) 143,46 (23,52) 142,20 (25,54) 134,93 (24,02) 134,89 (23,56) 136,53 (23,71) p* 0,009 0,169 0.009 < 0,001* 0,84 0,38 Nhịp thở (lần/phút) 23,43 (1,99) 23,20 (2,44) 23,06 (2,49) 23,20 (2,44) 22,97 (1,93) 22,96 (1,89) 23,13 (2,16) p * 0,25 0,32 0,25 0,08 0,52 0,38 SpO2 (%) 96,90 (1,09) 96,56 (1,47) 97,10 (0,85) 97,27 (0,90) 97,60 (0,89) 97,65 (0,79) 97,73 (1,17) p* 0,23 0,33 0,01 < 0,001* 0,001* 0,001* (*): Kiểm định t bắt cặp so sánh với thời điểm ban đầu (TBĐ), khác biệt có ý nghĩa khi p<0,002 (Phương pháp Bonferroni). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 222 Theo dõi các chỉ số nhịp tim, nhịp thở và lượng oxy bão hòa của trẻ nhờ vào máy Pulse Oximetry. Chỉ số nhịp tim của trẻ trước khi nhỏ thuốc cao có thể do tâm lý sợ hãi, lo lắng và hành động phản kháng của trẻ làm tăng lượng adrenaline nội sinh dẫn đến nhịp tim tăng nhanh. Nhưng sau khi nhỏ thuốc 10 – 15 phút, khi thuốc bắt đầu tác dụng nhận thấy nhịp tim của trẻ bắt đầu giảm theo thời gian và theo sự thay đổi hành vi của trẻ. Tại thời điểm 30 phút sau khi thuốc tác dụng (T30) có 76,66% trẻ có nhịp tim giảm < 134 nhịp/phút so với ban đầu (144 nhịp/phút) và ổn định cho đến khi kết thúc quá trình điều trị, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p<0,002). Mặc dù có một số báo cáo cho rằng chứng thở quá chậm hay giảm lượng oxy bão hòa là những nguy cơ chính khi sử dụng midazolam liều cao, tuy nhiên trong nghiên cứu này, midazolam được sử dụng với liều lượng 0,3mg/kg cân nặng là liều an toàn sử dụng theo đường mũi được đề nghị trong y văn và cho thấy không có trường hợp nào có biểu hiện giảm oxy huyết trầm trọng hay giảm khả năng hô hấp. Trong nghiên cứu của Al-Rakaf, lượng oxy bão hòa của trẻ giảm nhẹ theo thời gian nhưng vẫn duy trì giữa mức 99-97% theo yêu cầu. Trong nghiên cứu này, lượng oxy giảm nhẹ (96,56 ± 1,47%) trong 5 phút đầu sau khi nhỏ thuốc nhưng sau đó tăng dần, sau 30 phút (T30) có 80% trẻ có lượng oxy bão hòa >97%, sự tăng lượng oxy bão hòa co ý nghĩa thống kê (p<0,002). Đánh giá tác dụng phụ và hành vi khi tái khám Có thể nhận thấy thay đổi hành vi của trẻ trong lần hẹn tái khám, điều này có thể giải thích do midazolam có tác dụng gây quên trong cơn, nghĩa là bệnh nhân không nhớ lại các sự kiện xảy ra trong khoảng thời gian thuốc có tác dụng(3,2,9). Năm 1991, Sievers(11) đánh giá các điều kiện an toàn và hồi phục khi sử dụng midazolam theo đường tĩnh mạch trong kỹ thuật trấn an còn ý thức để thực hiện việc truyền hóa chất điều trị ung thư cho trẻ, nghiên cứu đã chứng minh không có bất cứ phản ứng bất lợi nào kéo dài, chứng quên trong cơn xảy ra ở 90% các trường hợp. Đây là một trong những ưu điểm của midazolam kết hợp với khả năng làm giảm lo âu của thuốc sẽ giúp cho bệnh nhi cảm thấy dễ chịu hơn hoặc không nhớ đến quá trình điều trị nha khoa, qua đó gián tiếp làm giảm cảm giác đau đớn cho bệnh nhi, không chỉ về mặt thể xác mà còn làm giảm những sang chấn về mặt tinh thần. Trong nghiên cứu này, chỉ có 1 trẻ bị hắt hơi sau điều trị, còn lại không có sự than phiền nào từ cha mẹ trẻ tham gia nghiên cứu về tình trạng ho, buồn nôn hay nôn trong suốt 24 giờ sau khi điều trị. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của Hartgraves Philip (1994)(5), Fuks Anna (1994)(4), Park Heon-Dong và Lee Chang-Seop (2004)(8), Lee-Kim Su Jun (2004)(7), cho thấy midazolam trấn an hiệu quả, có mức độ an toàn cao, tác dụng phụ ít nhất. KẾT LUẬN Midazolam có thời gian tác dụng nhanh, thời lượng tác dụng đủ dài cho phép thực hiện quá trình điều trị ngắn cho bệnh nhi nha khoa. Hiệu quả trấn an tốt, trẻ trở nên thụ động tạo điều kiện an toàn cho việc điều trị trẻ. Midazolam có mức an toàn cao và ít tác dụng phụ nên các chỉ số sinh tồn đều ổn định trong suốt quá trình điều trị. Midazolam có tác dụng gây quên trong cơn, điều này giúp cho trẻ không nhớ đến quá trình điều trị sẽ không tạo nên nỗi ám ảnh hay thái độ bất lợi cho những lần tái khám sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Rakaf H, Bello LL, et al (2001). Intra-nasal midazolam in conscious sedation of young paediatric dental patients. Int J Paediatr Dent, 11: 33-40. 2. Bộ môn Tâm Thần Học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2005). Triệu chứng tâm thần học, Tâm Thần Học. NXB Y Học, 7-20. 3. Bộ Y Tế. Midazolam, Dược Thư Quốc Gia Việt Nam. Hội Đồng Dược Điển Việt Nam, 700-702. 4. Fuks AB, Kaufman E, Ram D, Hovav S, Shapira J (1994). Assessment of two doses of intranasal midazolam for sedation of young pediatric dental patients. Pediatric Dentistry, 16: 301-305. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 223 5. Hartgraves PM, Primosch RE (1994). An evaluation of oral and nasal midazolam for pediatric dental sedation. Journal of Dentistry for Children, 175-181. 6. Houpt MI, Kupietzky A, Tofsky N, Koenigsbergs (1996). Effects of nitrous oxide on diazepam sedation of young children. Pediatr Dent, 18: 236-241. 7. Lee-kim SJ, Fadavi S, et al. (2004). Nasal versus oral midazolam sedation for pediatric dental patient. J Dent Child (Chic), 71(2): 126-320. 8. Park HD, Lee CS, Lee SH (2004). Comparative Evaluation of Intranasal and Oral Midazolam. J Korean Acad Pediatr Dent, 31(3): 431-438. 9. Roth T, Roehrs T, Witting R, et al (1984). Benzodiazepines and memory. Br J Clin Pharmacol, 18: 45-49. 10. Shashikiran ND, Subba Reddy VV, Vavagal CM (2006). Conscious Sedation-An artist’s science! An India experience with midazolam. J Indian Soc Redod Prev Dent: 7-14. 11. Sievers TD, Yee ID, Foley ME (1991). Midazolam for conscious sedation during pediatric oncology procedures: safety and recovery parameters. Pediatrics, 88: 1172-1179.