Hiệu quả và an toàn của giảm đau trong chuyển dạ với gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine nồng độ thấp kết hợp Fentanyl không dùng liều thử

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 101 HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG BUPIVACAINE NỒNG ĐỘ THẤP KẾT HỢP FENTANYL KHÔNG DÙNG LIỀU THỬ Nguyễn Thị Thanh*, Nguyễn Trọng Thắng TÓM TẮT Đặt vấn đề: Liều thử với adrenaline và thuốc tê thường được dùng để kiểm tra catheter trong khoang ngoài màng cứng không đi lệch vào mạch máu hay khoang dưới nhện. Trên sản phụ, việc dùng liều thử có thể gây tác dụng phụ nghiêm trọng cho mẹ và thai nhi. Nhiều bác sĩ gây mê ưa chuộng quan điểm dùng kỹ thuật không liều thử, trong đó”mỗi liều chích là liều thử”. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ bằng bupivacaine nồng độ thấp 0.08% kết hợp fentanyl 2µg /ml, không dùng liều thử. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, thực nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Catheter ngoài màng cứng được đặt cho 1.000 sản phụ từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2010. Quan sát catheter và hút tìm máu và dịch não tủy, đánh giá lâm sàng và monitor trước và trong khi chích ngắt quãng mỗi lần 5 ml/5 phút liều đầu 10 – 12 ml dung dịch bupivacaine 0.08% có fentanyl 2 µg/ml. Sau khi kiểm tra mức độ giảm đau đạt, truyền liên tục 6 – 10 ml/giờ dung dịch thuốc tê trên qua bơm tiêm điện. Kết quả: Có 56 (5,6%) trường hợp chạm mạch, 10 (1 %) trường hợp thủng màng cứng khi đi kim. Hút và quan sát đã phát hiện 4 (0,4%) TH hút ra dịch não tủy, 2 (0,2%) nghi ngờ catheter trong khoang dưới nhện; 04 (0,4%) TH hút ra máu. Tất cả các trường hợp này catheter được rút ra và đặt lại ở vị trí khác. Tỉ lệ giảm đau tốt là 94.4%. Tỉ lệ sản phụ không liệt vận động là 97,2% (Bromage IV). Tỉ lệ tụt huyết áp là 2,2%. Tỉ lệ sanh thường 66,7%, sanh giúp 14,7%, sanh mổ 18,6%. Kết luận: Dùng dung dịch thuốc tê nồng độ thấp kết hợp với thuốc phiện, hút và tiêm ngắt quãng thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng là an toàn và hiệu quả để giảm đau trong chuyển dạ. Từ khóa: giảm đau sản khoa, tê ngoài màng cứng, liều thử. ABSTRACT SAFETY AND EFFICACY OF LOW CONCENTRATION BUPIVACAINE ASSOCIATED FENTANYL IN EPIDURAL LABOR ANALGESIA WITHOUT TEST DOSE Nguyen Thi Thanh, Nguyen Trong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 101 - 108 Background: Epidural test dose with epinephrine and local anesthetics was used to detected intravascular and intrathecal epidural catheter misplacement. The use of these tests dose in pregnant women during epidural labor analgesia may induce significant adverse events for mother and fetus. Many anesthesiologist prefer the approach for no test dose technique in which”every dose is test dose”. Objectives: To evaluate the safety and efficacity of epidural labor analgesia with low concentration of bupivacaine 0.08% associated with fentanyl 2µg/ ml without test dose. Methods: This prospective clinical trial without control group was realized from June 2009 to December * Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Thanh, ĐT: 0918578857, Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 102 2010 in Nhan Dan Gia Dinh Hospital. Epidural catheters were inserted in 1000 laboring women. Catheters were observed and aspirated for blood or cerebrospinal fluide before and during injecting the initial bolus. 10 to 12 ml of bupivacaine 0,08% with fentanyl 2 µg/ ml was admisnisted by fractionated injection of 5 ml every 5 minutes with aspirated test. After checking the level of analgesia, the same anesthetic solution was perfused continuously with rate 6 – 10 ml/h via epidural catheter. Results: Aspiration and observation identified 56 (5,61%) bleeding and 10 (1,6%) dural perforations during procedure; 4 (0,4%) case with CSF in the catheter, 2 (0,2%) suspected intrathecal placed catheters; 4 (0,4%) cases with blood in the catheters. These catheters were removed and replaced in other site. The success rate is 94.4%. The ratio of Bromage score IV is 97,2%. The rate of hypotension is 2,2%. The ratio of spontanous vaginal, instrumental and cesarean delivery are 79.1 %, 7.35% and 13.4% respectively. Conclusion: Using dilute solution of local anesthetic and opioid, aspiraion and incremental drug injection via epiduaral catheter is safe and efficace for labor analgesia. Key words: labor analgesia, epidural analgesia,VAS, test doses. ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng là phương pháp giảm đau hiệu quả cho các sản phụ khi sanh. Do hậu quả nghiêm trọng của việc catheter không đúng vị trí, bác sĩ gây mê phải xác định catheter đúng vị trí. Liều thử lý tưởng phải cho phép phát hiện catheter trong mạch máu hay khoang dưới nhện. Các nghiên cứu trên sản phụ cho thấy 15 µg adrenaline không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để loại bỏ khả năng catheter trong mạch máu(7) và việc dùng adrenaline có thể gây các tác dụng phụ có ý nghĩa (giảm lưu lượng máu tử cung-nhau sau chích adrenaline tĩnh mạch hay ngoài màng cứng). Hơn nữa, việc chích liều thử có adrenaline phải thực hiện ngay sau cơn gò tử cung để phân biệt nhịp tim nhanh do adrenaline và nhịp tim nhanh do đau bụng(4). Việc dùng catheter nhiều lỗ làm giảm tỉ lệ catheter trong mạch máu không được phát hiện rất thấp (0,6%) đồng thời với hiệu quả giảm đau của việc dùng liều nhỏ thuốc tê nồng độ thấp có/không kết hợp thuốc phiện truyền liên tục qua catheter NMC, một số tác giả cho rằng việc dùng một cách hệ thống liều thử chứa adrenaline là không được chứng minh. Nếu không đạt giảm đau sau một liều nhỏ thuốc tê là có khả năng catheter nằm trong mạch máu mà không phát hiện được bằng nghiệm pháp hút. Để phát hiện catheter đặt trong khoang dưới nhện, các nghiên cứu tìm phong bế vận động của chân (mức da S1) sau khi tiêm thuốc tê. Hiện nay, không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào cho thấy là lidocaine 45 mg thì hiệu quả hơn các phương pháp khác (bupivacaine 8 mg, ropivacaine 15 mg) trong việc phát hiện catheter trong khoang dưới nhện. Ngoài ra, các biến chứng nghiêm trọng (tê tủy sống toàn bộ với liệt hô hấp, tụt huyết áp nặng và tim thai chậm) đã xảy ra khi dùng các thuốc này làm liều thử ở sản phụ (14). Hiện nay, tại một số trung tâm tổng liều thuốc tê NMC (thí dụ 10 ml bupivacaine 0,08%) trong liều nạp có thể thấp hơn liều có thể gây tê tủy sống cao và đôi khi thấp hơn hoặc bằng liều thử được khuyến cáo. Do đó, nhiều bác sĩ gây mê dùng kỹ thuật”mỗi liều thuốc là liều thử”và liều nạp với thuốc tê nồng độ thấp kết hợp với thuốc phiện có thể xem như”liều thử”. Dựa theo các kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa với bupivacaine nồng độ thấp kết hợp với fentanyl không dùng liều thử. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng với nồng độ bupivacaine 0,08% phối hợp với fentanyl 2 µg/ml. 2. Xác định tính an toàn khi không làm liều thử. 3. Xác định tỉ lệ catheter chạm mạch hay vào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 103 trong khoang dưới nhện ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, thực nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ có yêu cầu giảm đau sản khoa và không có chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng: nhiễm trùng vùng lưng, sốt, rối loạn đông máu, dị dạng cột sống. Phác đồ nghiên cứu được Hội Đồng Khoa Học của bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho phép thực hiện. Các thai phụ tham gia nghiên cứu được bác sĩ sản khoa khám đánh giá khả năng sanh thường, bác sỹ GMHS khám để phát hiện chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng, thai phụ ký giấy tự nguyện làm giảm đau sản khoa. Trong thời gian từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2010, 1.000 thai phụ đã được đặt catheter ngoài màng cứng để làm giảm đau trong chuyển dạ theo phác đồ. Bác sĩ gây mê chọn tư thế thai phụ khi làm tê (nằm hay ngồi) và lối vào (đường giữa hay đường bên). Chúng tôi sử dụng kim Tuohy 18G với catheter 20G có 3 lỗ (BBraun), vị trí gây tê L3-L4 hay L4-L5, xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất sức cản bằng khí hoặc nước muối sinh lý, luồn catheter 3 – 5 cm. Sau khi hút kiểm tra không có máu hay dịch não tủy, tiến hành chích liều nạp bằng dung dịch bupivacaine (Marcaine) 0.08% có fentanyl 2 µg/ml; liều 10 ml cho sản phụ thấp hơn 160 cm và 12 ml với sản phụ cao hơn 160 cm. Liều nạp được chích ngắt quãng 5 ml dung dịch thuốc tê mỗi 3 – 5 phút với test hút, đồng thời theo dõi mạch, ECG, monitor tim thai. Đánh giá mức độ giảm đau và sự đối xứng, đánh giá độ Bromage. Sau đó, truyền liên tục vào catheter ngoài màng cứng 6 – 10ml/giờ dung dịch thuốc tê trên qua bơm tiêm tự động. Khi sổ thai và khâu tầng sinh môn, nếu còn đau, chích thêm 4 – 8ml dung dịch thuốc tê qua catheter NMC. Nếu cần mổ lấy thai: cho thêm 16 – 20ml lidocaine 2% có 50 µg fentanyl. Trong suốt quá trình chuyển dạ, sản phụ được nằm nghiêng hoặc kê gối dưới mông, thở oxy 2 lít/phút, theo dõi mạch, huyết áp 5 phút/ lần trong 20 phút đầu sau đó mỗi 30 phút. Theo dõi tình trạng ức chế vận động hai chân (độ Bromage), tác dụng giảm đau khi có cơn co và tình trạng toàn thân của sản phụ. Thai phụ được theo dõi sản khoa bao gồm cơn co (tần số, cường độ, độ dài), tim thai và tương quan tim thai – cơn co bằng monitor, độ mở CTC, độ lọt thai, trong suốt quá trình chuyển dạ.. Sau khi sanh, ngưng truyền thuốc và rút bỏ catheter sau 2 giờ. Khi hút ra máu hoặc ra dịch não tủy, catheter được rút ra và đặt lại ở khe liên đốt khác. Catheter nghi ngờ trong mạch máu khi hút ra máu hoặc không hút ra máu nhưng không giảm đau sau liều nạp. Catheter nghi ngờ trong khoang dưới nhện khi hút ra dịch não tủy hay khi không hút ra dịch não tủy nhưng có mức tê cao hay liệt vận động khi chích liều nạp. Các số liệu của mỗi sản phụ được thu thập trong phiếu thu thập số liệu. Trong đó, chúng tôi ghi nhận các thông tin về sản phụ, độ sâu của catheter, có máu hay dịch não tủy trong catheter, kết quả giảm đau sau liều nạp, các tác dụng phụ, cách sanh, điểm Apgar của trẻ sơ sinh. Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0. Các biến số liên tục có phân phối chuẩn được tình bày bằng số trung bình  độ lệch chuẩn. Các biến số định tính được trình bày bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm (%). KẾT QUẢ Phát hiện catheter không đúng vị trí Trong thời gian từ tháng 6/2009 – 12/2010, chúng tôi đã đặt catheter ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ cho 1000 thai phụ (Bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm của thai phụ Tuổi(năm) 26,5 ± 2,5(16 – 43) Cân năng (kg) 59,7 ± 3,3 (43 – 98) Chiều cao (cm) 155,6 ± 3,9 (136 – 170) Con so/con rạ 770/230 Liên quan đến kỹ thuật gây tê có 56 (5,6%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 104 trường hợp chạm mạch khi đi kim, có 10 (1%) trường hợp thủng màng cứng khi làm thủ thuật. Các trường hợp này được rút catheter và đi kim, đặt catheter lại ở vị trí khác. Có 4 (0,4%) trường hợp nghiệm pháp hút có máu trong catheter, 1 (0,1%) trường hợp nghiệm pháp hút có máu sau khi tiêm liều nạp. Các trường hợp này bác sĩ gây mê rút catheter và đặt lại catheter ở vị trí khác. Trường hợp catheter hút ra máu sau khi làm liều nạp, bác sĩ gây mê quyết định rút bỏ catheter và làm tê tủy sống liều thấp (2,5 mg bupivacaine). Thai phụ này sau đó sanh thường. Có 4 (0,4%) trường hợp hút catheter ra dịch não tủy; 2 (0,2%) trường hợp nghi ngờ catheter nằm trong khoang dưới nhện. Trong đó 1 trường hợp nghiệm pháp hút thử không ra dịch não tủy nhưng khi đang làm liều nạp được 6 ml (4,8 mg bupivacaine) thì ghi nhận sản phụ có tê chân, độ Bromage II. Bác sĩ gây mê nghi ngờ catheter nằm trong khoang dưới nhện nên quyết định rút ra và đặt lại catheter ở vị trí khác, tiếp tục truyền liên tục thuốc tê 6 ml/giờ, sản phụ sanh thường. Có 1 trường hợp nghiệm pháp hút không ra dịch não tủy, khi làm liều nạp được 6 ml thì ghi nhận sản phụ tê chân với độ Bromage II và hết đau hoàn toàn. Bác sĩ gây mê nghi ngờ catheter nằm trong khoang dưới nhện nên ngưng chích thuốc tê. Sau đó, thai phụ sanh hút. (Bảng 2). Bảng 2: Các vấn đề liên quan đến catheter Vấn đề Số lượng Tỷ lệ % Thủng màng cứng khi đi kim 10 1,0 Hút catheter ra dich não tủy 04 0,4 Nghi ngờ thủng màng cứng 02 0,2 Chạm mạch khi đi kim 56 5,6 Hút catheter ra máu 04 0,4 Hút catheter có máu sau khi bolus 01 0,1 Mức tê cao 26 2,6 Tê lệch 12 1,4 Tê bàn cờ 1 0,1 Đặc điểm kỹ thuật tê ngoài màng cứng Chúng tôi thực hiện gây tê ở tư thế ngồi cho 436 (43,6%) thai phụ, tư thế nằm cho 564 (56,4%) thai phụ với 987 (98,7%) trường hợp đi đường giữa. Vị trí gây tê: 4 (0,4%) TH ở L2-L3, 493 (49,3%) TH ở L3-L4 và 503 (50,3 %) TH ở L4-L5. Khoảng cách da-khoang ngoài màng cứng trung bình là 4,121 ± 0,52 cm (2,5 – 8 cm). Độ sâu luồn catheter trung vị là 4 cm. Thời gian từ lúc gây tê đến khi sổ thai trung bình là 2,2 ± 1,2 giờ (0,1 – 8,1 giờ). Tổng thể tích thuốc tê trung bình là 29,7 ± 3.5 ml (8 – 76 ml), tương đương với liều bupivacaine trung bình là 23,7 ± 2,8 mg (6,4 – 60,8 mg). Hiệu quả giảm đau Giảm đau tốt với VAS <3 trong 944 (94,4%) sản phụ, có 47 trường hợp còn đau nhẹ với điểm VAS 4-5; có 19 trường hợp sau tê vẫn đau với VAS > 5. Chỉ có 19 ca sau khi tê vẫn đau với mức đau VAS > 5. Mức phong bế vận động Không có phong bế vận động với độ Bromage IV trong 972 (97,2%) sản phụ. Độ Bromage III có 19 (1,9%) trường hợp; độ Bromage II có 7 (0,7%) trường hợp và có 2 (0,2%) trường hợp có liệt vận động với độ Bromage I. Cách sanh Sanh thường 666 (66,6%) trường hợp. Sanh mổ 187 (18,7%) trường hợp, trong đó có 135 trường hợp do bất xứng đầu chậu, 01 trường hợp song thai, 51 trường hợp do tim thai không bảo đảm. Sanh giúp 147 (14,7%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 105 66.6% 18.70% 14.70% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% sanh thường sanh mỗ sanh giúp sanh thường sanh mỗ sanh giúp Biểu đồ 1. Cách sanh khi làm giảm đau trong chuyển dạ Tác dụng phụ của tê ngoài màng cứng Bảng 3: Tác dụng phụ của tê ngoài màng cứng Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Hạ huyết áp 22 2,20 Buồn nôn - nôn 5 0,5 Đau đầu 2 0,2 Đau lưng 4 0,4 Lạnh run 8 0,8 Bí tiểu 11 1,1 Ngứa 2 0,2 Có 22 (2,2%) sản phụ bị hạ huyết áp. Sau khi xử trí tạm ngưng thuốc, truyền dịch nhanh, thở oxy, kê gối dưới mông phải hoặc nằm nghiêng thì huyết áp hồi phục, không có sản phụ nào phải sử dụng thuốc vận mạch. Có 11 sản phụ bí tiểu sau sanh tự hồi phục trong vòng 2 ngày. Có 2 sản phụ đau đầu sau thủng màng cứng được xử trí nằm nghỉ, thuốc giảm đau paracetamol-codein, không làm bloodpatch. Tác động lên thai nhi 996 trẻ sơ sinh có điểm Afgar sau 1 phút > 7 sau 1 phút và 998 trẻ có điểm Afgar sau 5 phút là 9. Sự hài lòng của sản phụ Có 12 sản phụ không hài lòng với gây tê giảm đau, trong đó có 1 ca phải sử dụng thêm thuốc giảm đau khác. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi dùng liều nạp làm liều thử, với cách hút lập lại và chia nhỏ liều nạp 3 -4 ml, cách nhau 3 – 5 phút. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ catheter nằm trong mạch máu là 0,5% và tỉ lệ catheter nằm trong khoang dưới nhện là 0,6%. Chúng tôi sử dụng liều nạp 10-12 ml bupivacaine 0,08% và fentanyl 2µg/ml chứa bupivacaine khoảng 8 - 9,6 mg và fentanyl khoảng 20- 24 µg, liều này tương đương với liều tê tủy sống thường dùng để mổ bắt con tại bệnh viện. Catheter NMC có thể đặt nhầm vào mạch máu (1 – 10%) hay trong khoang dưới nhện (2%). Thông thường, nghiệm pháp hút catheter có thể phát hiện việc đặt nhầm, tuy nhiên, nghiệm pháp hút đôi khi cũng âm tính giả. Sử dụng catheter NMC 20G nhiều lỗ, Norris và cs đã ghi nhận 60 catheter đặt vào mạch máu nhờ nghiệm pháp hút từ 1.029 catheter NMC đặt cho thai phụ đang chuyển dạ(12). Hai catheter khác cũng bị nghi ngờ trong mạch máu dù nghiệm pháp hút âm tính. Richardson, Lee và Wissler báo cáo 5 trường hợp catheter NMC đặt nhầm vào khoang dưới nhện sau nghiệm pháp hút âm tính với dịch não tủy trong 1.962 catheter NMC đặt trong thời gian 17 tháng (14). Liều thử lý tưởng phải phát hiện đồng thời việc đặt nhầm catheter vào mạch máu và khoang dưới nhện. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 106 Liều thử với adrenaline là phương pháp thông dụng nhất để phát hiện catheter trong mạch máu. Năm 1981, nghiên cứu của Moore và Batra(10) trên 175 người bệnh không có thai, 15 µg adrenaline (1:200.000) làm tăng tần số tim từ 79  14 nhịp/phút lên 111  15 nhịp/phút trong vòng 23  6 giây sau khi chích và về giá trị nền trong vòng 32  33 giây. Năm 1986, Leighton và Norris(9) ghi nhận 15 µg adrenaline làm tăng tần số tim > 25 nhịp /phút trên số nền và kéo dài trên 15 giây chỉ có trong 50% trường hợp. Sử dụng tiêu chuẩn tăng tần số tim > 10 nhịp/phút so với số nền, Colonna(2) phát hiện mọi trường hợp chích vào mạch máu với adrenaline (15 và 10 microgram) với độ nhậy 100% ở sản phụ. Tất cả việc chích thuốc được làm trong lúc tử cung dãn và nhịp tim mẹ được theo dõi bằng máy đo độ bảo hòa oxy theo mạch nẩy. Trên một nghiên cứu sau đó trên 209 sản phụ không dùng thuốc, Colonna và Nagaraj (3) xác định độ nhậy của adrenaline là 100% với độ đặc hiệu là 96%. Trong nghiên cứu này, nếu nghiệm pháp hút catheter NMC là âm tính, liều thử lidocaine 45 mg và adrenaline 15 µg được cho vào lúc tử cung dãn. Một sự tăng đột ngột tần số tim của mẹ 10 nhịp/phút, trong vòng 1 phút sau khi chích, với giai đoạn tăng nhanh trên 1 nhịp/phút. Tất cả trường hợp với liều thử adrenaline dương tính sẽ nhận 5 ml lidocaine là liều thử thứ hai. Nếu ghi nhận ù tai hay /và vị kim loại trong miệng sẽ được xem là nghiệm pháp dương tính. Trên sản phụ, để phát hiện catheter nằm trong mạch máu, adrenaline không phải là nghiệm pháp tốt (vì giá trị dự báo dương thấp) và chưa được nghiên cứu đầy đủ để khuyến cáo sử dụng. Liều adrenaline 15 µg đã được báo cáo là có tác dụng không tốt trên thai nhi (giảm lưu lượng máu tử cung-nhau khi chích tĩnh mạch hay ngoài màng cứng)(6). Do đó, sử dụng liều thử có adrenaline được chỉ định chọn lọc với theo dõi ECG và monitor tim thai. Bác sĩ gây mê phải lưu ý đến độc tính tiềm năng của liều thuốc tê nếu chích nhầm vào mạch máu. Nếu liều thuốc tê dự định cho có thể gây độc tính nếu chích vào mạch máu thì phải chắc chắn là catheter không nằm trong mạch máu. Tuy nhiên, hiện nay sự thay đổi trong thực hành giảm đau sản khoa bằng tê NMC với catheter nhiều lỗ và truyền chậm liều thuốc tê nồng độ thấp có thể chứng minh được việc từ bỏ liều thử với adrenaline nếu nghiệm pháp hút âm tính. Nếu nghiệm pháp hút nghi ngờ, bác sĩ gây mê phải làm liều thử với adrenaline hoặc đặt lại catheter. Nếu tê NMC không đạt độ phong bế cảm giác, bác sĩ gây mê phải cảnh báo về khả năng catheter nằm không đúng vị trí và phải loại bỏ khả năng catheter nằm trong mạch máu trước khi chích liều bolus thuốc tê nồng độ cao (chuyển mổ bắt con qua catheter ngoài màng cứng). Một số liều thử -không dùng thuốc tê đã được đề nghị để phát hiện catheter NMC nằm trong mạch máu. Các triệu chứng chủ quan (buồn ngủ, sảng khóai) có thể phân biệt một cách chính xác chích vào tĩnh mạch fentanyl 100 µg qua catheter NMC ở sản phụ. Nồng độ đỉnh trong máu của fentanyl đạt ngay lập tức và xảy ra 5- 10 phút sau khi chích NMC(11). Leighton đánh giá khả năng dùng khí trời như chỉ điểm của catheter nằm trong mạch máu (8). Chích 1 ml khí trời qua catheter NMC và theo dõi tiếng tim bằng Doppler tim thai đặt trước tim. Kết quả cho thấy chỉ có 2% dương tính giả. Tuy nhiên, khi lập lại nghiên cứu với catheter nhiều lỗ thì chỉ phát hiện được 82% catheter trong mạch máu. Có thể phát hiện được catheter NMC nằm trong khoang dưới nhện sau khi chích liều thử thuốc tê qua sự thay đổi vận động, phong bế giao cảm (huyết áp, châm ấm) và phong bế cảm giác (mức tê, đau khi có cơn gò). Liều thử thuốc tê phải có thời gian khởi phát có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng, có tác dụng lâm sàng nhưng an toàn (nguy cơ tối thiểu bị tê tủy sống toàn bộ). Liều thuốc tê này phải không có độc tính thần kinh. Daoud, Collis và cs đánh giá phong bế vận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 107 động S1 để xác định liều thử tin cậy và an toàn cho giảm đau NMC(5). Dùng các phân tích dữ liệu trên sản phụ mổ bắt con chương trình, họ đã tính ED97,5 của bupivacaine là 9,7 mg với 19,4 µg fentanyl. Các tác giả đánh giá phong bế vận động S1 sau 10 phút. Tương tự, Prince và cs(13) kết luận dấu hiệu xác định duy nhất của catheter trong khoang dưới nhện sau khi chích 7,5 mg bupivacaine là không thể nâng thẳng cẳng chân sau 10 phút. Tuy nhiên, do phải chờ 10 phút mới đánh giá được độ tê cao nên có thể cách này kém giá trị thực hành lâm sàng vì đa số bác sĩ gây mê đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng sau 5 phút. Colonna so sánh hiệu quả của chích vào khoang dưới nhện liều thử NMC 45 mg lidocaine với adrenaline so với 3 ml nước muối sinh lý (3). Tác giả kết luận là phong bế vận động 4 phút sau khi chích có độ nhậy 100% và độ đặc hiệu 93%. Abraham và cs(1), trong mục tiêu tìm liều thử lý tưởng cho việc phát hiện đồng thời việc chích nhầm vào mạch máu và khoang dưới nhệ, dùng 3 ml lidocaine 1,5% ưu trọng pha thêm adrenaline (1:200.000) qua catheter NMC. Tần số tim cuả mẹ tăng từ 76  2 nhịp/phút tăng lên 109  6 nhịp /phút nếu dung dịch chích vào mạch máu, và mức phong bế cảm giác đạt đến mức S2 trong vòng 1,45  0,12 phút nếu dung dịch chích nhầm vào khoang dưới nhện. Liều thử NMC với lidocaine và đánh giá sức cơ của chi dưới có thể là liều thử thuốc tê tối ưu cho phát hiện catheter NMC đặt vào khoang dưới nhện. Hiện nay, việc giảm đau sản khoa bằng tê NMC đã có nhiều thay đổi so với thời kỳ đầu 1980 với sự kết hợp thuốc phiện và dùng nồng độ thuốc tê rất thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi liều nạp chỉ chứa 8 mg bupivacaine và 20 µg fentanyl, thấp hơn liều có thể gây tê tủy sống cao và liều thử được khuyến cáo. Do đó, để phát hiện khả năng catheter nằm trong mạch máu thì sau khi chích hết liều nạp mà sản phụ không mất cảm giác đau chúng tôi nghi ngờ catheter nằm sai vị trí, có thể là trong mạch máu. Để phát hiện catheter trong khoang dưới nhện thì 10 phút sau khi làm liều nạp mà sản phụ liệt vận động (không giơ cẳng chân lên được) và hết đau nhanh hoàn toàn thì chúng tôi nghi ngờ là catheter trong khoang dưới nhện. Với cách làm này, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận ca nào bị ngộ độc thuốc tê, không trường hợp nào bị tê tủy sống toàn thể. Tuy nhiên, nếu cần dùng catheter NMC này để chuyển mổ bắt con, chúng tôi sử dụng 5 ml lidocaine 2% để làm liều thử và thêm adrenaline vào liều thử này nếu không có chống chỉ định (tiền sản giật, bệnh mạch vành, bẹnh hẹp van tim, tăng cơn gò tử cung). KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiện trên 1.000 catheter NMC trên sản phụ trong thời gian 18 tháng cho thấy dùng bupivacaine nồng độ thấp 0,08% kết hợp với fentanyl 2 µg/ml, không dùng liều thử là an toàn và và hiệu quả để giảm đau trong chuyển dạ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AbrahamRA, Harris AP, Maxwell LG, Kaplow S (1986),”The efficacy of 1.5% lidocaine with 7.5% dextrose and epinephrine as an epidural test dose for obstetrics”, Anesthesiology, 64(1): 116- 119. 2. Colonna –Romano P, Lingaraju N, Godfrey SD, Braitman LE (1996),”Epidural test dose and intravascular injection in obstetrics: sensitivity, specificity, and lowest effective dose”, Anesth Analg, 76(5): 1174-5. 3. Colonna –Romano P, Nagaraj L (1998),”Test to evaluate intravenous placement of epidural catheters in labouring women: a prospective clinical study”, Anesth analg, 87(1): 923-5. 4. Colonna –Romano P, Salvage R, Lingaraju N, Seitman DT (1993),”Epinephrine-induced tachycardia is different from contraction-associated tachycardia in laboring patients”, Anesth Analg, 82(2): 294-6. 5. Daoud Z, Collis RE, Ateleanu B, Mapleson WW (2002),”Evaluation of S1 motor block to determine a safe reliable test for epidural analg”, Br J Anaesth, 89(3): 442-5. 6. Guay J (2006),”The epidural test dose: a review”, AnesthAnalg, 102(3): 921-929. 7. Leighton BL, Norris MC (1993),”Epidural test dose and intravascular injection in obstetrics: sensitivity, specificity”, Anesth Analg, 76(5): 1174-1175. 8. Leighton BL, Norris MC, Dessimone CA, Roko T, Grosse JB (1990),”The air test as a clinically useful indicator of intravenously placed epidural catheters”, 73(4): 610-613. 9. Leighton BL, Norris MC, Sosis M (1986),”Limitations of an epinephrine epidural anesthesia test dose in laboring patients Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 108 (abstract)”, Anesthesiology, 65: 403. 10. Moore DC, Batra MS (1981),”The components of an effective test dose prior to epidural block”, Anesthesiology, 55:693-96. 11. Morris GF, Gore-Hickman W, Lang SA, Yip RW (1994),”Can parturients distinguish between intravenous and epidural fentanyl?”, Can J Anesth, 41(8): 667-72. 12. Norris MC, Fogel ST, Dalman H et al (1998),”Labor epidural analgesia without an intravascular”test dose”“, Anesthesiology, 88 (6): 1495-501. 13. Prince G, McGregor D (1986),”Obstetric epidural test dose: a reappraisal”, Anaesthesia, 41: 1240-1250. 14. Richardson MG, Lee AC, Wissler (1996),”High spinal anesthesia after epidural test dose administration in five obstetric patients”, Reg Anesth, 21 (2): 119-23.