Hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đốt u phổi bằng vi sóng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 40 HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT ĐỐT U PHỔI BẰNG VI SÓNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Đỗ Minh Luân1, Cung Văn Công2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đốt u phổi bằng vi sóng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính (CLVT) trên bệnh nhân (BN) ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu 22 BN được đốt u phổi bằng vi sóng từ tháng 8/2018 - 8/2020 tại Bệnh viện Phổi Trung ương. Theo dõi bằng chụp CLVT ngay sau thủ thuật nhằm đánh giá tai biến và theo dõi hiệu quả điều trị khối u sau 3, 6, 9, 12, 24 tháng. Kết quả: Tuổi trung bình là 62 ± 7 (47 - 75 tuổi); thời gian theo dõi trung bình là 13 tháng (3 - 24 tháng). Tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn 63,6%. Kích thước khối u là yếu tố quan trọng liên quan đến khả năng cắt bỏ hoàn toàn khối u. Tỷ lệ tai biến của thủ thuật là 36,3%. Không có tử vong sau 30 ngày. Thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình 11 ngày. Kết luận: Đốt u phổi bằng vi sóng là kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị BN UTPKTBN. * Từ khóa: Ung thư phổi không tế bào nhỏ; Đốt u phổi bằng vi sóng. Efficacy and Safety of CT-Guided Microwave Ablation of Tumors in Non-small Cell Lung Cancer Patients Summary Objectives: To evaluate the efficacy and safety of CT-guided microwave ablation of tumors in non-small cell lung cancer patients. Subjects and methods: 22 patients were treated lung tumors by microwave ablation from 8/2018 - 8/2020. Patients were followed up by computer tomography immediately after the procedure to evaluate complications and monitor the progress of the tumor after 3, 6, 9, 12, 24 months. Results: The mean age was 62 ± 7 (47 - 75 years old); the mean follow-up time was 13 months (ranged from 3 - 24 months). The rate of complete tumor ablation was 63.6%. The size of the tumor is a key factor contributing to complete tumor ablation. The rate of complications of the procedure was 36.3%. The overall 30-day mortality rate was 0.0%. The average time in hospital after procedure was 11 days. Conclusion: Microwave ablation of lung tumors under CT-guided is a safe and effective technique in treatment of non-small cell lung cancer. * Keywords: Non-small cell lung cancer; Microwave ablation; Lung tumors. 1Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Đại học Y Hà Nội 2Bệnh viện Phổi Trung ương Người phản hồi: Đỗ Minh Luân (minhluan199x@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/9/2020 Ngày bài báo được đăng: 28/9/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo GLOBOCAN (2018), trên thế giới có hơn 43,8 triệu người mắc ung thư. Trong đó, ung thư phổi hay gặp nhất và chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất. Tại Việt Nam, có 164.671 ca mắc mới, 114.871 ca tử vong vì ung thư và hơn 300.000 người đang sống chung với ung thư. Ung thư phổi phổ biến thứ 2 sau ung thư gan với 23.667 số ca mới mắc trong năm 2018, chiếm 14,4%. Ung thư phổi cũng là nguyên nhân tử vong thứ 2 trong các bệnh ung thư sau ung thư gan với 20.710 người, chiếm 18% [1]. Đốt u phổi bằng vi sóng là phương pháp xâm lấn tối thiểu hiệu quả và an toàn cho BN UTPKTBN. Bên cạnh việc thay thế cho phẫu thuật, đốt u phổi bằng vi sóng đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị giảm nhẹ những khối u có kích thước lớn đến 14 cm [2, 3]. Bệnh viện Phổi Trung ương mới triển khai và là đơn vị đầu tiên trên cả nước thực hiện kỹ thuật này, do đó chưa có dữ liệu theo dõi lâu dài. Nghiên cứu này được thực hiện với mục đích: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đốt u phổi dưới hướng dẫn của CLVT. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu 22 BN được chẩn đoán UTPKTBN đã được điều trị đốt u bằng vi sóng tại Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 8/2018 - 8/2020. * Tiểu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN theo Hướng dẫn Chẩn đoán điều trị UTPKTBN của Bộ Y tế [1]. Bệnh nhân được chỉ định, chống chỉ định đốt u phổi bằng vi sóng dưới hướng dẫn của CLVT theo hướng dẫn đốt nhiệt khối u phổi nguyên phát, thứ phát [3]. - Chỉ định điều trị triệt căn: (1) Có chỉ định phẫu thuật nhưng không đáp ứng được cuộc phẫu thuật; (2) Từ chối phẫu thuật; (3) Tổn thương tái phát sau điều trị bằng các phương pháp khác; (4) Tổn thương di căn đơn độc sau phẫu thuật hoặc xạ trị toàn thân lập thể; (5) Nhiều u phổi nguyên phát, số lượng ≤ 3 (≤ 5 đối với 2 bên phổi), đường kính ≤ 3 cm, không di căn xa. - Chỉ định điều trị giảm nhẹ: Mục đích của cắt đốt bằng nhiệt giảm nhẹ là giảm các triệu chứng do khối u gây ra và cải thiện chất lượng cuộc sống đối với BN không đáp ứng được các điều kiện điều trị triệt căn. Chỉ định có thể được mở rộng thích hợp so với chỉ định cắt đốt với số lượng khối u > 3 (> 5 đối với 2 bên phổi), đường kính > 3 cm, được thực hiện nhiều lần và nhiều vị trí trong một phiên hoặc kết hợp các phương pháp khác. - Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định đối với cắt đốt bằng nhiệt như sau: (1) BN bị nhiễm trùng vị trí chọc; (2) BN bị xơ phổi nặng, đặc biệt là xơ phổi do thuốc; (3) BN có nguy cơ xuất huyết nặng (tiểu cầu ≤ 50 G/l) và rối loạn chức năng đông máu nghiêm trọng. Liệu pháp chống đông máu và/hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu nên được ngừng lại ít nhất 5 - 7 ngày trước khi cắt bỏ; (4) BN tràn dịch màng phổi ác tính kiểm soát kém ở bên tổn thương; (5) BN bị rối loạn chức năng gan, thận, tim, phổi và não nghiêm trọng, thiếu máu và mất nước T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 42 trầm trọng, rối loạn chuyển hóa dinh dưỡng không thể điều chỉnh hoặc cải thiện trong thời gian ngắn, BN nhiễm trùng toàn thân nặng và sốt (> 38,5°C); (6) BN có di căn ngoài phổi rộng, thời gian sống thêm dự kiến là < 3 tháng; (7) BN có điểm ECOG > 3. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đến khám lại theo hẹn. 2. Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu các trường hợp. * Quy trình thực hiện: Kỹ thuật đốt u phổi bằng vi sóng được thực hiện bởi các bác sĩ X quang can thiệp, BN được làm xét nghiệm máu, đánh giá chức năng tim mạch, hô hấp, chụp phim CLVT lồng ngực tiêm thuốc cản quang, gây mê tĩnh mạch bởi bác sĩ gây mê, lắp máy theo dõi trong suốt quá trình điều trị. BN tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng sau đó được chụp CLVT vùng tổn thương. Dưới hướng dẫn của CLVT, kim đốt được xuyên qua trung tâm khối u, đặt thông số máy phát vi sóng EmprintTM theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Kỹ thuật được thực hiện 1 lần với những khối u đường kính ≤ 3 cm, nhiều lần cho các khối u > 3 cm [2, 6]. * Đánh giá và theo dõi: Sau kỹ thuật, BN được chụp lại CLVT để kiểm tra vùng cắt bỏ có che phủ hết tổn thương không, biểu hiện là đám có tỷ trọng tổ chức rộng hơn diện tích khối u ban đầu. Đánh giá hiệu quả bằng hình ảnh phim CLVT sau 3, 6, 9, 12, 24 tháng thực hiện thủ thuật. Hoại tử hoàn toàn khi không thấy sự tăng ngấm thuốc sau 3 tháng được chụp lại phim. Hoại tử không hoàn toàn khi thấy sự tăng ngấm thuốc ở phần còn lại của khối u. Kích thước tổn thương trên phim chụp CLVT sau mỗi 3 tháng được sử dụng để theo dõi tiến triển khối u, nếu phát hiện đường kính tổn thương tăng lên được coi là khối u tái phát tại chỗ. * Đánh giá biến chứng: Biến chứng nặng là các biến chứng xảy ra trong hoặc sau thủ thuật có thể đe dọa tính mạng BN. Biến chứng nhẹ là các biến chứng có thể tự ổn định mà không để lại di chứng. Tác dụng phụ là đau, hội chứng sau đốt u, tràn dịch màng phổi mức độ nhẹ [7]. * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 20.0. A. Hình ảnh trước đốt u. B. Sau đốt u 3 tháng. C. Sau đốt u 6 tháng. Hình 1: Thay đổi khối u trên CLVT sau đốt u phổi bằng vi sóng. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 43 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm bệnh nhân và khối u Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân và khối u. Đặc điểm Thông số Giới tính (n, %) Nam giới Nữ giới 20 (90,9) 2 (9,1) Tuổi, ± SD (Nhỏ nhất - lớn nhất) 62 ± 7 (47 - 75) Kích thước khối u (n, %) ≤ 3 cm > 3 cm 37 ± 17 mm 11 (47,8) 12 (52,2) Phân bố (n, %) Trung tâm Ngoại vi 4 (17,4) 19 (82,6) Ý nghĩa điều trị (n, %) Điều trị triệt căn Điều trị giảm nhẹ 5 (22,7) 17 (77,3) Mô bệnh học (n, %) Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô vảy 20 (90,9) 2 (9,1) Từ tháng 8/2018 - 8/2020, tổng cộng 22 BN được chẩn đoán UTPKTBN với 23 khối u có chỉ định đốt u bằng vi sóng dưới hướng dẫn của CLVT. Khối u có kích thước trung bình 37 ± 17 mm (17 - 77 mm), được phân thành 2 nhóm (≤ 3 cm và > 3 cm) để đánh giá sự khác nhau về mức độ hoại tử của 2 nhóm [6]. Đặc điểm mô học: 90,9% là ung thư biểu mô tuyến, 9,1% là ung thư biểu mô vảy. Đốt u bằng vi sóng với mục đích điều trị triệt căn: 5 BN (17,4%), điều trị giảm nhẹ: 17 BN (77,3%). Nghiên cứu đề cập chủ yếu đến vai trò của kỹ thuật trong điều trị UTPKTBN ở giai đoạn tiến triển mà không có chỉ định phẫu thuật. Trong đó, 2 BN được chỉ định phẫu thuật nhưng từ chối và 1 BN ung thư phổi biểu mô tuyến kèm ung thư thanh quản. Khó khăn của kỹ thuật là điều trị cho các khối u trung tâm nằm gần cấu trúc giải phẫu như mạch máu, khí quản, phế quản gốc, thực quản, màng tim, vì có thể gây tổn thương nhiệt cho các mô xung quanh [4]. 4 BN có khối u trung tâm ghi nhận không xảy ra có tai biến nặng trong và sau thủ thuật. Một số báo cáo đề cập đến việc điều trị cho những trường hợp ở vị trí trung tâm [8]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 44 2. Tính hiệu quả của kỹ thuật Bảng 2: Tính hiệu quả của kỹ thuật. Đặc điểm Thông số Tiền sử điều trị (n, %) Phẫu thuật Xạ trị Hóa trị Điều trị đích Không 2 (20,0) 3 (30,0) 9 (90,0) 4 (40,0) 12 (54,5) Số lần đốt (n, %) 1 lần 2 lần 3 lần 14 (63,6) 7 (31,8) 1 (4,5) Thời gian đốt (phút) ( ± SD) 14 ± 5,5 Hoại tử (n, %) Hoại tử hoàn toàn Hoại tử một phần 15 (65,2) 8 (36,4) Điều trị sau đốt (n, %) Hóa trị Xạ trị Thuốc điều trị đích Không 17 (77,3) 4 ( 18,2) 5 (22,7) 2 (9,1) Trong nghiên cứu có 10 BN (45,5%) được điều trị trước khi thực hiện đốt u phổi, sau đó khối u tiến triển, có chỉ định đốt u phổi bằng vi sóng. Đánh giá bằng chụp CLVT tiêm thuốc cản quang sau 3 tháng cho thấy, 15 khối u (65,2%) được cắt bỏ hoàn toàn. Kích thước khối u là yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả cắt bỏ của kỹ thuật, tỷ lệ hoại tử hoàn toàn của khối u đường kính ≤ 3 cm là 90,9%, > 3 cm: 41,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sau đốt u, 20 BN được điều trị bằng các phương pháp khác, trong đó phương pháp hóa trị chiếm đa số (17 BN = 77,3%). Đốt u phổi bằng vi sóng hứa hẹn là phương pháp điều trị cho BN tiến triển sau phẫu thuật, xạ trị, hóa trị. Trong nghiên cứu, 10 BN (45,5%) được đánh giá là bệnh tiến triển đã được chỉ định đốt u phổi bằng vi sóng. Kỹ thuật đốt u phổi bằng vi sóng được chỉ định cho BN có kích thước khối u từ 17 - 77 mm. C Pusceddu và CS mô tả 1 trường hợp đốt khối u có đường kính lên đến 14 cm [4], L Zhong và CS: đường kính khối u 6 cm [5] . Một số nghiên cứu cho thấy một trong những ưu điểm của phương pháp đốt u phổi là có thể sử dụng cùng lúc nhiều kim đốt đề điều trị những khối u kích thước lớn hay thực hiện lặp lại kỹ thuật ở những lần sau [4, 9]. Kích thước khối u là yếu tố quan trọng quyết định đến khả năng cắt bỏ hoàn toàn [4, 9]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 45 3. Tính an toàn của kỹ thuật và theo dõi sau điều trị Bảng 3: Tính an toàn của kỹ thuật. Đặc điểm Thông số (n, %) Phản ứng phụ: Đau ngực Sốt 12 (54,5) 9 (40,9) 3 (13,6) Tai biến: Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Ho ra máu Viêm thành ngực 8 (36,3) 5 (22,7) 1 (4,5) 3 (13,6) 1 (4,5) Tử vong 0 (0,0) Thời gian nằm viện sau thủ thuật (ngày) 11 ± 4,5 (3 - 20 ngày) Mặc dù các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến kỹ thuật có thể xảy ra, nhưng trong nghiên cứu tỷ lệ phản ứng phụ chiếm 54,5%, tai biến 36,3% và không có trường hợp tử vong trong và sau 30 ngày. Một số báo cáo cũng thể hiện tính an toàn của kỹ thuật [9, 10]. Bảng 4: Theo dõi sau điều trị. Đặc điểm Thông số Thời gian theo dõi (tháng) 13 ± 5,7 Tái phát (n, %) Thời gian tái phát (tháng) 4 (18,2) 5 ± 2,7 Di căn (n, %) Thời gian di căn (tháng) 5 (22,7) 7 ± 2,9 Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 18,2%. Nghiên cứu của Zhong và CS ghi nhận tỷ lệ này là 20,5% [5]. Tái phát thường gặp ở những khối u có kích thước lớn. Các phương pháp xạ trị, hóa trị có thể được sử dụng để bổ trợ hoặc có thể lặp lại kỹ thuật cho những trường hợp này. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 46 KẾT LUẬN Đốt u phổi bằng vi sóng là phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu được chứng minh an toàn và hiệu quả, bổ sung vào nhóm điều trị đa mô thức cùng với các phương pháp truyền thống như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị nhằm đạt hiệu quả cao nhất cho BN UTPKTBN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế. Quyết định số 4825/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” 2018. 2. Bộ Y tế - Bệnh viện Phổi Trung ương. Quyết định số 224/QĐ-BVPTƯ về việc Ban hành Quy trình kỹ thuật điều trị các khối u bằng vi sóng (Microwave ablation - MWA) 2018. 3. WHO. Global cancer observatory 2018. https://gco.iarc.fr/. 4. C Pusceddu, et al. Usefulness of percutaneous microwave ablation for large non-small cell lung cancer: A preliminary report. Oncol Lett 2019; 18(1):659-666. 5. L Zhong, et al. Clinical analysis on 113 patients with lung cancer treated by percutaneous CT-guided microwave ablation. J Thorac Dis 2017; 9(3):590-597. 6. X Ye, et al. Expert consensus workshop report: Guidelines for thermal ablation of primary and metastatic lung tumors (2018 edition). J Cancer Res Ther 2018; 14(4):730-744. 7. M Ahmed, et al. Image-guided tumor ablation: Standardization of terminology and reporting criteria - a 10-year update. Radiology 2014; 273(1):241-260. 8. AWP Maxwell, TT Healey, DE Dupuy. Microwave ablation of lung tumors near the heart: A retrospective review of short-term procedural safety in ten patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2017; 40(9):1401-1407. 9. F Cao, et al. Safety and efficacy of thermal ablation for subpleural lung cancers. Thorac Cancer 2019; 10(6):1340-1347. 10. A Zheng, et al. Major complications after lung microwave ablation: A single-center experience on 204 sessions. Ann Thorac Surg 2014; 98(1):243-248.