Hình ảnh cắt lớp vi tính tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín tại bệnh viện trung ương quân đội 108 giai đoạn 2015 - 2019

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 86 HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH TỔN THƯƠNG GAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỠ GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 GIAI ĐOẠN 2015 - 2019 Nguyễn Văn Quỳnh1; Nguyễn Thanh Tâm2; Nguyễn Trọng Hòe1 TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín (chấn thương gan). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu không có nhóm chứng 67 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn ngay từ đầu từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2019. Kết quả: hình ảnh cắt lớp vi tính: tổn thương thùy gan phải 95,5%; tổn thương gan độ 2: 26,9%, độ 3: 65,7%; hình thái đụng giập - tụ máu trong nhu mô 83,6%, máu tụ dưới bao 61,2%, đường vỡ 49,3%, nhiều bệnh nhân có kết hợp các hình thái tổn thương. Thời gian nằm viện trung bình 10,1 ± 5,2 ngày. 18 bệnh nhân phải truyền từ 2 - 8 đơn vị hồng cầu khối (250 ml/đơn vị). Biến chứng 3%: 1 trường hợp rò mật và 1 trường hợp suy gan. Tỷ lệ điều trị thành công 98,5%. Kết luận: vị trí tổn thương gan hay gặp nhất là thùy gan phải; tổn thương độ 2, 3 theo AAST. Hình thái tổn thương hay gặp nhất là đụng giập - tụ máu trong nhu mô. Tỷ lệ biến chứng thấp, điều trị thành công cao, điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín an toàn, không có tử vong. * Từ khóa: Chấn thương gan; Chấn thương bụng kín; Điều trị bảo tồn; Cắt lớp vi tính. ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ gan do chấn thương bụng kín thường gặp, đứng thứ hai sau vỡ lách và có xu hướng gia tăng. Trong 4 thập kỷ trở lại đây, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ra đời và phát triển đã tạo cơ sở quyết định phương pháp điều trị thích hợp hơn, không những cứu sống tính mạng người bệnh mà còn bảo tồn được tạng bị chấn thương, tránh được một cuộc mổ không cần thiết, nhiều khi làm nặng thêm tình trạng bệnh. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, việc chọn lọc bệnh nhân (BN) chấn thương gan trong điều trị bảo tồn đã tạo ra một bước ngoặt trong điều trị, tuy nhiên chưa được đánh giá và báo cáo. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: Nghiên cứu hình ảnh CLVT tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 7 - 2015 đến 7 - 2019. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 67 BN được chẩn đoán xác định vỡ gan dựa vào CLVT tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2019. 1. Bệnh viện Quân y 103 2. Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Văn Quỳnh (quynh44ahvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/11/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 03/01/2020 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 87 2. Phương pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu không nhóm chứng. - Phân độ vỡ gan theo AAST (1994), điều trị bảo tồn ngay từ đầu. - Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, tình trạng huyết động, triệu chứng lâm sàng, tổn thương phối hợp, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu và siêu âm lúc vào viện; hình ảnh tổn thương nhu mô gan trên phim CLVT: vị trí tổn thương gan, phân độ tổn thương gan, hình thái tổn thương gan; kết quả điều trị bảo tồn chấn thương gan: truyền máu, thời gian nằm viện, biến chứng trong quá trình điều trị, kết quả điều trị chung gồm 2 nhóm thành công và thất bại. - Nhóm thành công: BN đảm bảo tiêu chuẩn ra viện, không có biến chứng tổn thương gan trong suốt quá trình điều trị hoặc có biến chứng nhưng không phải can thiệp ngoại khoa hay can thiệp mạch. Nhóm thất bại: có biến chứng tổn thương gan phải can thiệp ngoại khoa, hay phải can thiệp mạch hoặc BN tử vong trong quá trình điều trị. - Tiêu chuẩn ra viện: lâm sàng hết đau, không sốt, không vàng da, huyết động ổn định, ăn uống được, bụng mềm xẹp. - Xét nghiệm: công thức máu, men gan, bilirubin trở về bình thường, siêu âm ổ bụng thấy tổn thương tiến triển tốt, hấp thu. - Thu thập và xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng. - Tuổi: tuổi trung bình 32,9 ± 13,3. Độ tuổi bị tai nạn nhiều nhất từ 10 - 50 (59 BN = 86,6%) là độ tuổi học tập, lao động. - Giới: nam nhiều hơn nữ (64,2% so với 35,8%), đây là đối tượng sử dụng nhiều phương tiện giao thông và hay sử dụng rượu, bia. - Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông: 54 BN (80,6%), tai nạn sinh hoạt: 10 BN (14,9%) và tai nạn lao động: 3 BN (4,5%). - Huyết động ổn định lúc vào viện chiếm tỷ lệ cao (66 BN = 98,5%), do nhiều BN đã được sơ cứu và điều trị ở bệnh viện tuyến trước. - Triệu chứng lâm sàng: đau bụng 100%, bụng chướng 46,3%, tổn thương thành bụng 35,8%. Đau bụng chỉ là dấu hiệu chủ quan của người bệnh, khó đánh giá. Dấu hiệu bụng chướng là một trong những yếu tố tiên lượng mổ cấp cứu cho BN chấn thương gan. - Tổn thương phối hợp: lồng ngực 29,9%, chi thể 19,4%, lách 11,9%. Chấn thương gan đơn thuần 43,3%, chấn thương gan có tổn thương phối hợp 56,7%. Tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng như lồng ngực, chi thể không làm ảnh hưởng đến chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương gan, nhưng gây trở ngại trong điều trị do gây đau, mất máu nhiều và kéo dài thời gian nằm viện. - Men gan lúc vào viện: AST 466,1 ± 352,8 U/l; ALT 421,2 ± 338,4 U/l. Men gan có giá trị giúp chẩn đoán chấn thương gan khi lâm sàng không rõ, siêu âm không thấy tổn thương, nhất là những tuyến cơ sở vật chất không đảm bảo để chẩn đoán, giúp thầy thuốc quyết định chụp CLVT hay chuyển BN lên tuyến trên. - Siêu âm: phát hiện tổn thương nhu mô gan ở 59 BN (88,1%), dịch bụng ở 53 BN (79,1%). Vai trò của siêu âm trong phát hiện tổn thương gan cũng như tạng T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 88 khác trong ổ bụng còn hạn chế, khi siêu âm phát hiện dịch ổ bụng cần chụp CLVT để xác định tổn thương. 2. Hình ảnh CLVT tổn thương gan. * Vị trí tổn thương gan trên CLVT: Vị trí tổn thương gan hay gặp nhất là thùy gan phải với 64 BN (95,5%) (bao gồm 3 BN (4,5%) tổn thương gan ở cả 2 thùy); tổn thương thùy trái 3 BN (4,5%). Gan phải dễ bị tổn thương hơn gan trái, đặc biệt là phân thùy sau, do kích thước lớn và gần với các xương sườn [4, 5]. Chính sự đè ép của xương sườn, cột sống và thành bụng sau dẫn đến tổn thương hạ phân thùy VI, VII, VIII (> 85%) [6]. * Phân độ tổn thương gan trên CLVT: độ 1: 1 BN (1,5%); độ 2: 18 BN (26,9%); độ 3: 44 BN (65,7%); độ 4: 4 BN (6,0%). Coccolini và CS cho rằng hầu hết chấn thương gan là độ 1, 2, 3 [7]. Trong nghiên cứu của Afifi và CS, tổn thương gan độ 2 phổ biến nhất, sau đó là tổn thương độ 1 và độ 3, hầu hết chấn thương gan từ độ 1 đến độ 3 [8]. Bảng 1: Hình thái tổn thương gan trên CLVT. Hình thái tổn thương n Tỷ lệ (%) Máu tụ dưới bao 41 61,2 Đụng giập và tụ máu trong nhu mô 56 83,6 Đường vỡ 33 49,3 Thoát thuốc cản quang 7 10,4 Giảm tỷ trọng quanh cửa 5 7,5 Dấu hiệu đụng giập - tụ máu trong nhu mô gặp nhiều nhất. Theo nhiều tác giả, đụng giập - tụ máu trong nhu mô là dấu hiệu hay gặp nhất trên CLVT [1]. Dấu hiệu máu tụ dưới bao chiếm 61,2%, đứng thứ hai sau dấu hiệu đụng giập - tụ máu trong nhu mô. Trong chấn thương gan độ 4, 5, những đường vỡ lớn thường vào vùng phân chia gan tương đối nghèo mạch máu nên có thể không gây chảy máu lớn, do vậy không phải là yếu tố để chỉ định mổ nếu huyết động ổn định [2]. 7 BN có hình ảnh thoát thuốc cản quang và 5 BN có dấu hiệu giảm tỷ trọng quanh cửa trên phim CLVT nhưng trên lâm sàng huyết động vẫn ổn định và điều trị bảo tồn thành công. 3. Kết quả điều trị bảo tồn. Bảng 2: Lượng máu truyền trung bình. Loại truyền máu Số lượng truyền (ml) Min (ml) Max (ml) Hồng cầu khối 240,3 ± 470,8 500 2.100 Huyết tương 116,4 ± 238,9 250 1.000 18 BN phải truyền từ 2 - 8 đơn vị máu (250 ml/đơn vị). Lượng hồng cầu khối truyền trung bình 240,3 ± 470,8 ml/BN. - Thời gian nằm viện: trung bình 10,1 ± 5,2 ngày, tính cả ngày điều trị tổn thương phối hợp ở các khoa khác, dài hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) (8,8 ± 5,3 ngày) và Ngô Quang Duy (2013) (6,35 ± 3,13 ngày) [2, 3]. Mức độ tổn thương gan càng cao, thời gian nằm viện càng dài. Nghiên cứu của A Landau (2006), Nguyễn Ngọc Hùng (2012) cho thấy số ngày nằm viện trung bình của nhóm chuyển mổ dài hơn nhóm điều trị không mổ thành công [2, 9]. - Biến chứng trong điều trị: 2 BN (3%), trong đó 1 trường hợp rò mật phải can thiệp mổ cấp cứu, 1 BN suy gan. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Ngô Quang Duy (2013) với tỷ lệ biến chứng T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 89 17,24% và của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) là 10,96% [2, 3]. Không có trường hợp bị bỏ sót, chẩn đoán muộn tổn thương phải phẫu thuật, một phần do ở bệnh viện tuyến cuối, phẫu thuật viên có trình độ và kinh nghiệm, các phương tiện, trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi hiện đại nên giúp chẩn đoán chính xác hơn, mổ kịp thời những trường hợp có chỉ định. - Kết quả điều trị: 4 BN tổn thương độ 4, 3 BN ổn định trong suốt quá trình điều trị bảo tồn, 1 BN trong quá trình điều trị có biến chứng suy gan được điều trị nội khoa tích cực, không cần can thiệp phẫu thuật, BN ổn định ra viện. Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công 98,5%, thất bại 1,5%, tương đương với kết quả của Nguyễn Ngọc Hùng (2012): tỷ lệ thành công 93,5%, cao hơn nghiên cứu của Ngô Quang Duy (2013) (90,5%) [2, 3]. Trong nghiên cứu của Coccolini và CS, hầu hết chấn thương gan độ 1, 2, 3 đều được điều trị bảo tồn thành công [4]. Những lợi ích của điều trị bảo tồn đem lại là: chi phí nằm viện thấp, ra viện sớm, ít biến chứng trong ổ bụng hơn, giảm tỷ lệ truyền máu [5, 7, 8]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 BN vỡ gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 7 - 2015 đến 7 - 2019, chúng tôi có một số nhận xét: - Về hình ảnh CLVT tổn thương gan: chấn thương gan ở thùy gan phải 95,5%, tổn thương độ 2, 3 theo AAST (1994) 92,5%. Hình thái tổn thương hay gặp nhất là đụng giập - tụ máu trong nhu mô (83,6%). - Về kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín: biến chứng 3%, tỷ lệ điều trị thành công 98,5%. Điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín là an toàn, không có tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Bình Giang. Chấn thương bụng. Nhà xuất bản Khoa học Kỹ thuật. Hà Nội. 2014. 2. Nguyễn Ngọc Hùng. Nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương gan. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2012. 3. Ngô Quang Duy, Nguyễn Văn Hải. Không mổ vỡ gan chấn thương. Hội nghị Khoa học Công nghệ Bệnh viện Nhân dân Gia Định 2013. 2013, 6. 4. Abdallah Mohamed Taha, Ahmed Mohamed Abdallah, Mostafa Mohamoud Sayed et al. Non-operative management of isolated blunt liver trauma: A task of high skilled surgeons. Journal of Surgery. 2017, 5, pp.118-123. 5. Taourel P, Vernhet H, Suau A et al. Vascular emergencies in liver trauma. European Journal of Radiology. 2007, 64, pp.73-82. 6. Sreeramulu P.N, Venkatachalapathy T.S, Anantharaj. Blunt trauma liver-conservative or surgical management: A retrospective study. Journal of Trauma & Treatment. 2012, 1 (8). 7. Federico Coccolini, Giulia Montori, Fausto Catena et al. Liver trauma: WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery. 2015. 8. Ibrahim Afifi, Sheraz Abayazeed, Ayman El-Menyar et al. Blunt liver trauma: A descriptive analysis from a level I trauma center. BMC Surgery. 2018, 42. 9. Landau A, van As A.B, Numanoglu A et al. Liver injuries in children: The role of selective non-operative management. International Journal of the Care of the Injuried. 2018, 37, pp.66-71.